Skip to main content

Full text of "Specielle Pathologie und Therapie v. 12 pt. 1 no. 2, 1904"

See other formats


This is a digital copy of a book that was preserved for generations on library shelves before it was carefully scanned by Google as part of a project 
to make the world's books discoverable online. 

It has survived long enough for the Copyright to expire and the book to enter the public domain. A public domain book is one that was never subject 
to Copyright or whose legal Copyright term has expired. Whether a book is in the public domain may vary country to country. Public domain books 
are our gateways to the past, representing a wealth of history, culture and knowledge that 's often difficult to discover. 

Marks, notations and other marginalia present in the original volume will appear in this file - a reminder of this book's long journey from the 
publisher to a library and finally to you. 

Usage guidelines 

Google is proud to partner with libraries to digitize public domain materials and make them widely accessible. Public domain books belong to the 
public and we are merely their custodians. Nevertheless, this work is expensive, so in order to keep providing this resource, we have taken Steps to 
prevent abuse by commercial parties, including placing technical restrictions on automated querying. 

We also ask that you: 

+ Make non-commercial use of the file s We designed Google Book Search for use by individuals, and we request that you use these files for 
personal, non-commercial purposes. 

+ Refrain from automated querying Do not send automated queries of any sort to Google's System: If you are conducting research on machine 
translation, optical character recognition or other areas where access to a large amount of text is helpful, please contact us. We encourage the 
use of public domain materials for these purposes and may be able to help. 

+ Maintain attribution The Google "watermark" you see on each file is essential for informing people about this project and helping them find 
additional materials through Google Book Search. Please do not remove it. 

+ Keep it legal Whatever your use, remember that you are responsible for ensuring that what you are doing is legal. Do not assume that just 
because we believe a book is in the public domain for users in the United States, that the work is also in the public domain for users in other 
countries. Whether a book is still in Copyright varies from country to country, and we can't off er guidance on whether any specific use of 
any specific book is allowed. Please do not assume that a book's appearance in Google Book Search means it can be used in any manner 
any where in the world. Copyright infringement liability can be quite severe. 

About Google Book Search 

Google's mission is to organize the world's Information and to make it universally accessible and useful. Google Book Search helps readers 
discover the world's books white helping authors and publishers reach new audiences. You can search through the füll text of this book on the web 



at |http : //books . google . com/ 



SPEZIELLE 

Pathologie und Therapie 

beraoagegeben von 

HOFRAT PROF. D" HERMANN NOTHNAGEL 

nnter Mitwirkung von 

Geh. San.-R. Prof. Dr. E. Aufrecht in Magdeburg, Prof. Dr. V. Babes in Bukarest, Prof. Dr. 
A. Baginsky in Berlin, Geh. Med.-R Prof. Dr. M. Bernhardt in Berlin, Hoft, Prof. Dr. 
0. Binswanger in Jena, Prof. Dr. F. Blomenthal in Berlin, Prof. Dr. L. Brans in Hannover, 
Hoff. Prof. Dr. R. Chrobak in Wien, Prof. Dr. G. Comet in Berlin, Prof. Dr. M. CoSto 
in Rio Janeiro, Geh. Med.-R. Prof. Dr. H. Corschmann in Leipzig, Dr. £. Eggebrecht in 
Leipzig, Geh. Med.-R. Prof. Dr. P. Ehrlich in Frankfurt a. M., Geh. Med.-R. Prof. Dr. 
C. A. Ewald in Berlin, Dr. E. Flatau in Warschau, Prof. Dr. L. ▼. Frankl-Höchwart 
in Wien, Prof. Dr. S. Freud in Wien, Reg.-R. Prof. Dr. A. v. Frisch in Wien. Geh. Med.-R. 
Prof. Dr. F. Fürbringer in Berlin, Prof. Dr. D. Gerhardt in Jena. Geh. Med.-R. Prof. 
Dr. K. Gerhardt (f), Geh. Med.-R. Prof. Dr. A. "Goldscheider in Berlin, Prof. Dr. 
K. Hirsch in Leipzig, Geh. Med.-R. Prof. Dr. E. Hitzig (f), Geh. Med.-R. Prof. Dr. F. A. 
Hottmann in Leipzig, Prof. Dr, A. Högyes in Budapest, Prof. Dr. G. Hoppe-Seyler in Kiel, 
Prof. Dr. R. v. Jaksch in Prag, Prof. Dr. A. Jarisoh (f), Prof. Dr. H. Ixnmermann (f), Prof. 
Dr. Th. ▼. Jürgensen in Tübingen, Dr. Kartulis in Alexandrien, Prof. Dr. Th. Kocher in 
Bern, Prof. Dr. F. ▼. Kor&nyi in Budapest, Hofr. Prof. Dr. R. ▼. Krafit-Ebing (f), Prof. Dr. 

F. Kraus in Berlin, Prof. Dr. L. Krehl in Heidelberg. Doz. Dr. A. Lazarus in Charlotten- 
burg, Geh. Öan.R. Prof. Dr. 0. Leichtenstem (f), Prof. Dr. H. Lenhartz in Hamburg, Geh. 
Med.-R. Prof. Dr. E. ▼. Leyden in Berlin, Prof. Dr. K. v. Liebermeister (f), Prof. Dr. M. Litten 
in Berlin, Prof. Dr. H. Lorenz in Graz, Prof. Dr. J. Mannaberg in Wien, Prof. Dr. 0. Minkowski 
in Greifswald, Dr. F. J. Möbius (f), Prof. Dr. C. v. Monakow in Zürich, Geh. Med.-R. Prof. 
Dr. F. Mosler in Greifswald, Doz. Dr. H! F. Müller(t), .Prof. Dr. B Naunyn in Baden-Baden, 
Hofr, Prof. Dr. L v. Neumann (f). Hofr. Prof. Dr. E. v. Neusser in Wien, Prof. Dr. 
K. V. Noorden in Wien, Hofr. Prof. Dr. H. Nothnagel (f), Prof. Dr. H. Oppenheim in Berlin, 
Hofr. Prof. Dr. L. Oser in Wien, Prof. Dr. E. Feiper in Greifswald, Dr. F. Finkus in 
BerUn, Dr. R. Föch in Wien, Hofr. Prof. Dr. A. Fribram in Prag, Geh. Med.-R. Prof. Dr. H. 
Quincke in Kiel, Prof. Dr. E. Remak in Berlin, Geh. Med.-R. Prof. Dr. F. Riegel (f), 
Prof. Dr. 0. Rosenbach (f), Hofr. Prof. Dr. A. v. Rosthom in Wien, Prof. Dr. 
H. Schlesinger in Wien, Geh. Med.-R. Prof. Dr. H. Schmidt-Rimpler in Halle a. d. S., Dr. 
H. Schottmüller in Hamburg, Hofr. Prof. Dr. L. v. Schrötter in Wien, Geh. Med.-R. Prof. 
Dr. F. Schnitze in Bonn, Geh. Med.-R. Prof. Dr. H. Senator in Berlin, Prof. Dr. V. Sion in 
Jassj, Prof. Azövedo Sodrö in Rio Janeiio, Prof. Dr. M. Stemberg in Wien, Prof. Dr. 

G. Sticker in Köln a. Rh., Prof. Dr. K. Stoerk (f), Prof. Dr. H. Vierordt in Tübingen, 
Hofr. Prof. Dr. 0. Vierordt (f). Prof. Dr. R. WoUenberg in Straßburg, Prof. Dr. 0. 

Zuckerkandl in Wien. 



XX. BAND. 

DIE EKKRANKUNGEN 

DER 

WEIBLICHEN GESCHLECHTSORGANE. 

YON 

Hofr. Prof. Dr. R. CHROBAK und Hofip. Prof. Dr. A. v. ROSTHORN in Wien. 

MIT 276 ABBILDUNGEN UND 2 TAFELN. 



WIEN UND LEIPZIG. 
ALFRED HOLDER 

K. U. K. HOF- UND UNIVERSlTlTS-BüCHHÄNDLEE, 
BUCHHÄNDLER DER KAISERLICHEN AKADEMIE DER WISSENSCHAFTEN. 

1908. 



DIE ERKRANKUNGEN 



DEK 



WEIBLICHEN GESCHLECHTSORGANE. 



VON 



HOFRAT PROF. D« R. CHROBAK 



UN'D 



HOFRAT PROF. D^ A. v. ROSTHORN 



IN WIEN. 



MIT 275 ABBILDUNGEN UND 2 TAFELN. 



WIEN UND LEIPZIG. 
ALl^RED HÖL13ER 

K. U. K. HOF- U^D UNIVERS1TÄT3-BUCHHÄXDLER, 
BÜCHHÄNDLER DER KAISEKIjrHEN AKADEMIE DER WISSENSCHAFTEN. 

1908. 



ALLE RECHTE, INSBESONDERE AUCH DAS DER ÜBERSETZUNG, VORBEHALTEN. 



DRÜCK VON FRIEDRICH JASPER IN WIEN. 



DIE ERKRANKUNGEN 



DER 



WEIBLICHEN GESCHLECHTSORGANE. 



VON 

HOFRATH PROF. D« R. CHROBAK IN WIEN 

UND 

PROF. D«- A. V. ROSTHORN IN GRAZ. 
1. riiKi I.. 



MIT 185 ABBILDUNGEN. 



WIEN 1900. 
ALFRED HOLDER 

K. U. K. HOF- UNI) UNIVKKSITÄTS-BUCHHANDLER 

I. ROTIIF.NnilUMSTKASSE 15. 



ALLE RBCHTB, INSBRSONDERB AUCH DAS DER ÜBERSETZUNG, VORBEHALTEN. 



Druck von Friedrich Jasper In Wien. 






Inhaltsverzeiclinis. 



I. TJEIL. 

Seite 

Vorwort V 

I. Kapitel 1 

Einleitung 1 

II. Kapitel 13 

Die gynäkologische Untersuchung . 13 

1. Die Erkundigung bei der Kranken 13 

2. Untersuchnngslagen und Körperstellungen 16 

3. Die äußere Untersuchung 17 

4. Die innere Untersuchung 21 

5. Die Untersuchung der inneren Geschlechtsteile durch das Gesicht ... 30 

6. Die Untersuchung mittels der Sonde 36 

7. Die Erweiterung der Gebärmutter 40 

8. Die künstliche Lageveränderung 48 

9. Die Gewinnung von Untersuchungsmaterial 50 

III. Kapitel 51 

Allgemeines über Behandlung 51 

1. Einleitung 51 

2. Die Wundbehandlung 59 

3. Die Narkose 76 

4. Das ärztliche Spreciizimmer 78 

5. Allgemeines über Hygiene 81 

6. Die örtliche Behandlung der Scheide und des Mutterhalses 90 

7. Die Einbringung von Arzneimitteln in die Gebärmutter 102 

8. Die Ausschabung 109 

9. Die Anwendung von Pessarien 113 

10. Die gynäkologische Massage 121 

11. Die elektrische Behandlung 127 

12. Bauchverbände 131 

Literatur 134 

IV. Kapitel 137 

Anatomie und Physiologie 137 

Einleitende Bemerkungen 137 

1. Die Lagerungsverbältnisse der Beckeneingeweide 139 

2. Das Beckenbindegewebe 163 

3. Das Lymphgefäßsystem 173 

4. Äußere Geschlechtsteile, Vorhof, Bymen 182 

5. Scheide, Gebärmutter, Eileiter, Eierstock 201 

6. Das Blutgefaßsystem 241 



42798 



VI Inhaltsverzeichnis. 

Seite 

7. Das Nervensystem 253 

8. Beekenboden (Muskeln, Faszien), Damm 268 

9. Harnröhre, Blase, Harnleiter . . 287 

Zar Histologie 297 

Bildung, Reifung und Austritt des Eies (Ovulation) 351 

Tatsächliches und Hypothetisches über den zeitlichen und kausalen Znsammen- 
hang von Menstruation und Ovulation 367 

Die klinischen Erscheinungen bei der Menstruation, Menarche und Menopause 382 

Gebilde im Ligamentum latum 418 

Über Konzeption 419 

Zur Bakteriologie 451 

Literatur 466 



Vorwort. 



Irsprünglich als Leitfaden für unsere Schüler gedacht, in welchem 
der gesararate Stoflf der Frauenheilkunde in möglichst gedrängter Form 
eine Bearbeitung mehr subjectiven Charakters erfahren sollte, hat das 
vorliegende Buch nunmehr eine wesentlich andere Bestimmung erhalten. 
Da es einen Theil des von Nothnagel herausgegebenen Handbuches 
der Pathologie und Therapie der inneren Krankheiten bilden sollte, 
wurden wir vor die Aufgabe gesteUt, den internen Aerzten durch das- 
selbe mehr als einen blossen Leitfaden zu bieten, aber auch den Zu- 
sammenhang der Gynäkologie mit der gesammten inneren Medicin, 
welcher leider in Folge übei'wuchernden Specialistenthums in bedauer- 
licher und bedenklicher Weise gelockert erscheint, ganz besonders hervor- 
zuheben. Hiedurch wurde nothwendigerweise der ursprüngliche Plan, 
möglichst kurz zu sein, in mancher Hinsicht geändert. 

Es schwebte uns bei Abfassung eines den Anforderungen der 
Gegenwart entsprechenden Lehrbuches als ein anstrebenswerthes Ziel 
vor. die einzelnen Erkrankungsformen nicht mehr, wie dies bisher regel- 
mässig zu geschehen pflegte, nach den anatomischen Bezirken abzuhandeln, 
sondern hauptsächüch von ätiologischen Gesichtspunkten ausgehend, die 
KrankheitsV)ilder als solche, das ganze Organ mehr oder minder be- 
treffende, in einheitlicher, zusammenfassender Form zur Darstellung, und 
>o die Zusammengehörigkeit aller einzelnen Abschnitte alsTheile eines 
Ganzen zum Ausdruck zu bringen. 

Welcher Schwierigkeiten man in Verfolgung dieses Zieles bei An- 
ordnung des Stoffes gewärtig sein konnte, war von vorneherein klar und 
es bedarf kaum hervorgehoben zu werden, dass wir mit der Vorstellung 
vertraut sind, wie ferne wir bei Durchführung dieses Prineipes von der 
Vollkommenheit geblieben sind. Es mag eben die Wahl dieses Ein- 
theilungsgnmdes als erster Versuch angesehen und die Durchführung 
nachsichtig beurtheilt werden. 



VI Vorwort. 

Um Wiederholungen im speciellen Tlieile zu vermeiden, wurde 
die allgemeine Diagnostik und Therapie mit Berücksichtigung einzelner 
wichtiger und neuerer Capitel etwas ausführlicher behandelt, als dies 
bisher bei Büchern gleichen Umfanges zu geschehen pflegte. 

In wesentlich von dem Gangbaren abweichender, d. h. eingehenderer 
Art ist die Anatomie behandelt. Wir glauben einem lange gefühlten 
Bedürfnisse der Lernenden zu entsprechen, wenn wir denselben jene 
Capitel der Anatomie des weiblichen Beckens, welche praktisches Interesse 
darbieten, in einer besonderen Bearbeitung vorführen. ^Mannigfach war 
dabei die Verlockung gegeben, sich in den Gegenstand, der ja so sehr 
zu fesseln vermag, zu vertiefen, doch musste man sich mit Rücksicht 
auf den gebotenen Raum entsprechende Einschränkungen auferlegen. 
Dieses Capitel ist an etwas ungewohnter Stelle eingeschoben. Wir wollen 
jedoch gerade den allgemeinen Theil vorangestellt haben, da ja aus der 
Beekenanatomie nur einzelne wichtigere Abschnitte herausgegriffen 
werden sollten, dai'in also nichts abgeschlossenes geboten werden kann, 
anderseits die Anatomie einen guten Uebergang zur pathologischen 
Anatomie des speciellen Theiles zu vermitteln vermag. Bei der Wahl der 
Bezeichnungen war es selbstverständlich, dass wir die neue anatomische 
Nomenclatur berücksichtigt haben. Den Bestrebungen Kossmann's 
jedoch durch Dick und Dünn zu folgen, war uns trotz der Anerkennimg, 
welche wir. seinen Beanständungen philologisch-etymologischer Natur 
zollen müssen, insofern nicht möglich, als die von ihm vorgeschlagenen 
Ersatznamen als zumeist unaussprechlich wenig Aussicht auf allgemeine 
Einbürgerung zu bieten vermögen. 

Der geradezu erstaunUche Entwicklungsgang der operativen 
Gynäkologie hat es unmöglich gemacht, alle die verschiedenen Me- 
thoden und Müdilicationen der enizelnen Operationen, die ja an sich 
einen dicken Band füllen würden, anzuführen oder gar des Genaueren 
zu schildern. Wir haben uns darauf beschränken müssen, nur auf Grund 
jahrelanger eigener Erfahrung selbst Erprobtes etwas ausführlicher zu 
beschreiben. Im üebrigen müssen wir auf das noch immer classische 
Werk von He gar und Kaltenbach, sowie auf die der Neuzeit mehr 
angepasste Operationslehre Hofmeier's verweisen, welch' Letzterer es 
gerade zum Ausdruck gebracht hat, dass es heute nicht mehr möglich 
ist, die gynäkologische Operationslehre in ein Lehrbuch mit einzubeziehen. 

Es wurde von vorneherein nicht daran gedacht, bei den Literatur- 
angaben Anspruch auch nur auf einige Vollständigkeit erheben zu 
wollen. Es sollte durch die Anführung mehrerer der bekanntesten Quellen 
unserer Literatur für jedes Capitel dem Suchenden Gelegenheit ge- 
boten werden, sich über einen Gegenstand ausführlicher zu orientiren. 
als dies durch die knapi)en Andeutungen eines Lehrbuches möglich ist. 



Vorwort. VII 

In dem deutschen Handbuche für Frauenkrankheiten (Billroth-Lücke), 
sowie in einigen Lehrbüchern (v. Winckel, Pozzi, zum Theil auch 
Schröder) finden sich recht vollständige Verzeichnisse. Wir waren jedoch 
bemüht, besonders jene Fortschritte, wie sie unser Fach durch die 
Arbeiten der deutschen Gesellschaft für Gynäkologie so vielfach erfahren 
hat, entsprechend za verwerthen. Seit dem Erscheinen von Fromm eis 
Jahresberichten, d. i. für die Zeit der letzten zehn Jahre, werden der- 
artige eingehende Literaturangaben in Lehrbüchern immer weniger 
nothwendig. 

Anfänglich von dem Grundsatze ausgehend, nur thatsächlich 
Feststehendes in den Text aufzunehmen. Hypothetisches, sowie die An- 
frihrung von Autorennamen möglichst zu vermeiden, mussten wir diesen 
bald wieder verlassen und sahen uns gezwimgen, hier und dort solche 
Namen in Klammern einzufügen. 

Mit Zeichnungen und Abbildungen wurde nicht gespart in der 
gewiss richtigen Erkenntniss, dass bildliche Darstellungen für die Auf- 
fassung morphologischer Verhältnisse zumeist wesentlich geeigneter sind 
als selbst die vomiglichsten Beschreibungen. Der Herr Verleger hat 
uns in dieser Hinsicht keinerlei Schwierigkeiten bereitet, was an dieser 
Stelle als ganz besonders anerkennenswerth hervorgehoben werden möge. 
Nach Möglichkeit wurden nur originelle Abbildungen benützt. Es ergab 
sich aber selbstverständlich wiederholt die Nothwendigkeit, bewährte 
Musterbilder anderer Autoren in Ven\endung zu nehmen. 

In sehr entgegenkommender Weise wurden uns für die Herstellung 
von Originalaufnahmen von den Vorständen der Wiener und Prager 
anatomischen, pathologisch-anatomischen und gerichtlich-medicinischen 
Institute die reichhaltigen Sammlungen derselben und auch frisches 
Material zur Verfügung gestellt, wofür an dieser Stelle besonders 
Dank abgestattet werden soll. Die Originalzeichnungen wurden von dem 
akademischen Bildhauer und Zeichner Fritz Meixner in Wien und dem 
Mediciner Adolf Kaspar in Prag mit grösster Sorgfalt ausgeführt: die 
Holzschnitte besorgte die hinlänglich anerkannte Firma Matolony in Wien. 

In gerechter Würdigung des Umstandes, dass unsere deutsche 
Fachliteratur keineswegs Mangel an guten Lehrbüchern und Nach- 
schlagewerken leidet, ist es Sitte geworden, bei Vermehrung derselben 
Worte der Entschuldigung an die Spitze zu stellen. Diese sind bereits 
in jenen Motiven gegeben, welche, wenn auch in sehr kurz gefasster 
Form, in den eingangs gemachten Darlegungen zum Ausdruck gebracht 
worden sind. Eines der wesentlichsten war das Bestreben, den Ideengang 
d^^r Lernenden auch bei Beurtheilung der Frauenleiden an Bahnen zu 
gcwöluinn, für welche die ätiologischen Oesichtspunkte die niass- 
^^ebcnden sind. 



VIII Vorwort. 

Dieser Standpunkt ist ja Dank der Errungenschaft der neueren 
Medicin der allgemein herrschende geworden. Wir müssen ihn daher 
auch für uns als Eintheilungsprincip zu wählen versuchen. Dass es ein 
Wagniss sei, den Stoif in einer ganz ungewohnten und unerprobten 
Weise anzuordnen, niuss zugegeben werden. Doch wollen wir durch ein 
besonders sorgfältig gearbeitetes üebersichtsverzeichniss den Schwierig- 
keiten der Orientirung, die sich vielfach bei der neuen Eintheilung 
geltend gemacht haben, nach Möglichkeit zu ))egegnen trachten. Trotz 
des guten Vorsatzes, sowohl unseren internen Collegen, als auch unseren 
Schülern nur sorgfältig Ausgereiftes und gut Durchdachtes zu bieten, 
sind uns die Mängel, welche unserer Arbeit anhaften, genügend zum 
Bewusstsein o:ekommen. 



I. Capitel. 

Einleitung. 

(Allgemeines zur Symptomatologie und Aetiologie.) 

Die Anfange der Gynäkologie gehen in die frühesten Zeiten der 
medicinischen Literatur zurück. In Hippokrates' und den Schriften 
Susrüta's sind Beobachtungen niedergelegt, deren Eichtigkeit uns heute 
noch staunen macht. Von Soranus existiren ganz richtige, dann wieder 
vergessene, in letzter Zeit durch Uebersetzung ins Deutsche Allen zu- 
ganglich gewordene Angaben über die anatomischen Verhältnisse des 
weiblichen Genitale, über Sonden und Specula, und im Museum Over- 
beck in Neapel befindet sich ein dreiblätteriger Mutterspiegel, welcher 
der Construction nach dem Weiss' sehen Mastdarraspiegel entspricht. 
Die nüchterne Beobachtung Soranus' begründete aber hier so wenig, 
wie in der ganzen Medicin ein weiteres Bauen auf Thatsachen und es 
ist kaum begreiflich, dass selbst bis in die Mitte dieses Jahrhunderts 
die philosophirende Eichtung, welche die Naturwissenschaften beherrschte, 
in unserem Fache die objective Wahrnehmung getrübt und unmöglich 
gemacht hat. 

Erst in der Mitte des XVIII. Jahrhunderts wurde die Geburts- 
hilfe, in welcher bis dahin von Männern nur operative Hilfe geleistet 
worden war, dem Studium derselben zugänglich und von da aus wurden 
wichtige, aber noch immer nicht gehörig gewürdigte Beobachtungen ge- 
macht, so z. B. von Puzos und Schmitt über die bimanuelle Unter- 
suchung. Im Beginne dieses Jahrhunderts aber lebte die Gynäkologie 
auf. Die Wiedereinführung der Sonde, des Speculum und der Curette 
bezeichnet den Wendepunkt, von dem ab die ersten Anfänge der Selbst- 
ständigkeit des Faches datiren. In der Mitte dieses Jahrhunderts waren 
es in Deutschland vor Allem Geburtshelfer, welche sich der Frauenheil- 

Chrobftk and Rosthorn, Brkr. d. weibL Geschl.-Org. 1 



Z Einleitung. 

kiiudtf zuwiiiuiü»«, 80 Kiwisch, E. Martin, Scanzoni, Veit, dann 
Jl S. Hrjjultyj'. i). V. lirauu und viele Andere, welche Gynäkologie be- 
tii«*l>cii und soN^olil in diagnostischer als therapeutischer Beziehung Vor- 
mi^llrUi'h lfiht<*l**n. 

Zw«*i (Jhirurgt'ji, t'inrüi Amerikaner und einem Deutschen, war es 
\oiijfljalLi»n, dit» luMiti^»» Hiihtunjr der Gynäkologie zu inauguriren. An die 
Nanu'n Sims und Simon knüpft sich der Beginn des Einflusses der 
<'liiruj'^i«' auf uns4»r Fiu'h. Nach einigen vorangegangenen PubUcationen 
*rh<liirn im Jahre 1866 die > Gebärmutter-Chirurgie« von Sims. Nicht 
dii' Küllo von licobachtungen, auch nicht die darin geschilderten Opera- 
tionen, «»inen so grossen Fortschritt sie bedeuteten, haben die Umwälzung 
der Gynäkologie erzeugt: es war die nüchterne, doch packende Schilderung 
dv\' mtu-hanischen Auffassung so vieler Verhältnisse, die uns alle begeisterte 
datVn-, FortschiitU* in der chirurgischen Richtung zu suchen. Dieses un- 
v«»j'^änti> liehe Verdienst von Sims wird keineswegs geschmälert dadurch, 
duss wir heute vieles, was Sims beschrieben, nicht mehr für wahr halten, 
so z. H. die Auffassung von Conception und Steriütät, die Wichtig- 
keit, die t»j' dem Nahlmaterial zuschrieb. Ziemlich zu gleicher Zeit hat 
Simon, damals in Rostock, später in Heidelberg, sich mit ähnlichen 
Aufgubi'ij befasst. Die Operation der Blasenscheidenfistel, deren Gelingen 
Sims dem Silberdraht zuschrieb, vollführte er nicht minder glücklich durch 
die Siudennaht; ebenso bewiesen die Resultate anderer plastischer Opera- 
ti4>nen, der Kolporraphie, Amputatio colli uteri etc. die NebensächUchkeit 
<ies Nahtmatt^ials, dagegen die Wichtigkeit der Congruenz der Wund- 
lliulien und deren genauer Vereinigung. 

Zu gleicher Zeit kamen die Berichte über die in England durch 
Speneer Wells. Ch. Clav, Keith u. s. w., ferner in Amerika und Prank- 
reieh dureh Mac Dowell. Lizars, Koeberle u. A. operirten Abdominal- 
tumoren, speciell Ovariencysten. So ablehnend sich anfangs ein 
'J'heil der Gynäkologen dagegen bis in die Mitte des VIT. Jahrzehntes 
verliieh, so musste bald ihr Widerstand verstummen, im Hinbück auf die 
sieh immer verbessernden Resultate dieser Eingriffe, welche seit Lister s 
grossei' Kntdeekung sprungweise Fortsehritte machten. 

Der Entfernung der Eiersto<-ksgesehwülste folgte jene der soliden 
l'lerustumoren, wol)ei Pean und Trdy bahnbrechend gewirkt haben, 
und jene des eareinonuitösen ItiTus (Freund, Czerny, Billroth, 
Sehrötier u. A.|. Hingerissen ujid begeistert filr den segensreichen Eiu- 
lluss der Chirurgie auf unser Faeli, begann nuui nach dem Muster der 
eliirurgiseheii Openitionslehre ilen l'nterrielit in der opemtiven Gynäkologie. 
In Wien wunlen die ersten g\niiki»logi.selien Operation.scurse an der Leiche 
1871 gelesen, und 1S74 er>ehien ila.> elassisehe Lehrbuch der operativen 
(ivnukologie \ou He gar unii Kalteiibaeli, das heute noch imerreicht die 



Einleitung. 3 

Wege weiteren Fortschrittes weist. Freilich hat in dieser Zeit die Gynäkologie, 
wie jedes neue Fach, ihren Sturm und Drang erlebt, und sind wir heute 
noch nicht ganz aus dieser Periode herausgekommen; so manche Fragen 
harren der endgiltigen, auf lange Beobachtung der Erfolge gestützten 
Entscheidung. Die Castration, die Operationen an den Adnexen, die unter 
der Führung von Hegar, Battey, A. Martin, L. Tait u. A. begonnen 
und auf einen verhältnissmässig hohen Grad von Sicherheit gebracht 
worden sind, haben auf der einen Seite zu extremster Begeisterung, auf 
der anderen zu extremstem Skepticismus geführt, und mühevoll suchen 
wir den Weg zur Ergründung der Wahrheit. 

Doch abgesehen von den directen Heilerfolgen, haben uns all diese 
Operationen grösstentheils erst den Pfad gewiesen für die Erkenntniss 
der pathologisch-anatomischen und ätiologischen Verhältnisse und die- 
selbe wesentlich gefördert. Müssen wir es als feststehend betrachten, 
dass alle jene Fälle, in welchen operative Hilfe geleistet werden kann, 
einer rascheren und sichereren Heilung zugeführt werden können, als dies 
auf dem Wege anderer Behandlungsarten mögUch ist, so ist doch zu 
bedauern, dass diese conservativen Methoden heute über Gebühr vernach- 
lässigt werden. Gerade die Heilung so vieler schwerer, nervöser Störungen 
kann auf nicht operativem Wege erzielt werden. Wohl ist der Weg 
länger und mühevoller, wenige wollen sich dem unterziehen, und auch dem 
Arzte erscheint es bequemer, einmal eine grössere Operation auszuführen, 
als Wochen und Monate in immerwährenden Untersuchungen und EingriflFen 
die feinsten Details der Erkrankung zu studiren und zu behandeln. 

Dass wir aber auch hiedureh zufriedenstellende Resultate bei er- 
haltener Integrität aller Organe erzielen können, beweisen so viele 
unserer früheren Elrfolge. Wenn die Chirurgie in letzter Zeit grosse 
Triumphe in consen^ativer Richtung gefeiert hat, so darf auch die Gynäko- 
logie — unter gewissen Umständen nicht vor den grössten und 
schwersten Eingriffen zurückschreckend — diese Richtung nie aus dem 
Auge verlieren, immer die beiden Hauptgrundsätze festhaltend: 
1. nicht schaden und 2. nicht früher das Heil in der Operation suchen, 
als sieh ein anderer, und zwar der erhaltende Weg, nicht als der un- 
genügende erwiesen hat. 

Die operative Richtung und die glänzenden Erfolge derselben haben 
es leider bei der jungen Generation dahin gebracht, dass auch der An- 
ßchluss der Gynäkologie an die Gesammtmedicin ein lockerer geworden 
ist. Eine geschlechtskranke Frau ist eine überhaupt, oft auch 
geistig kranke Frau, und das zu verstehen, zu erkennen und zu heilen 
braucht es oft mehr als eine Laparatomie machen zu können. Nie darf 
man vergessen, dass es sich für uns nicht um die Heilung einer Krank- 
heit, sondern immer um die Heilung des kranken Menschen handeln 

1* 



4 Einleitung. 

muss, und erfolglos werden die therapeutischen Bestrebungen jener 
sein, welche den Zusammenhang mit der Gesammtmedicin ver- 
loren haben. 

Nun gibt es gerade unter den Anomalien der Genitalien wenige, 
welche nicht in directer Beziehung zu dem Gesammtorganismus stünden, 
ebenso wie viele Erkrankungen anderer Organsysteme auf die GenitaUen 
und ihre Function Einfluss nehmen. Wie sehr ist das Genitale functionell 
mit anderen Organen verknüpft, wie viele scheinbare Anomahen der Ver- 
dauung hängen vom Genitale ab, wie regelmässig nimmt dasselbe an den 
Veränderungen der abdomuiellen Organe theil, wie sehr hängen z. B, Lage- 
veränderungen des Genitalapparates mit solchen der anderen Bauchorgane 
zusammen, ein Verhalten, auf das erst in letzter Zeit genügend geachtet 
wird (Hysteroenteroptose), ebenso wie auch jetzt das Verhältniss des 
Genitale zu den anderen Organen und deren Function, selbst mit den 
scheinbar ganz weit abgelegenen (z. B. Haut, Augen, Nase) der richtigen 
Würdigung zustrebt. Die Diagnose ist aber nur dann fertig, wenn 
alle diese Combinationen richtig erkannt werden. Wie oft wurden Er- 
brechen und üebelkeiten, Magenbeschwerden auf eine nicht vorhandene 
Magenerkrankung bezogen, fruchtlos behandelt, bis erst die gynäkologische 
Untersuchung den richtigen Weg wies; wie oft ist wieder das Gegen- 
theil der Fall! Wie oft hat erst die Diagnose der Tuberculose der Tuben 
für die Allgemeinerkrankung Erklärung gebiiicht, wie oft führt um- 
gekehrt die Tuberculose zunächst zu Veränderungen des Genitale, zur 
Atrophie des Uterus, nicht zu sprechen von jenen Erkrankungen, welche 
auf genitale Infection zu beziehen sind und sich dann in anderen Organen 
äussern (z. B. Tripperrheumatismus). Wie gross, wenn auch noch nicht 
genügend gekannt, ist der Einfluss der genitalen Aflfectionen auf das 
Centralnervensystem ! 

Das Studium der Gynäkologie ist wesentlich schwieriger als 
das der meisten anderen Fächer. Hier ist es immer möglich, einer 
grösseren Zahl von Hörern jene Wahrnehmungen zu demonstriren, welche 
entscheidend sind, wir können die Farbe, den Ton, also die Wahr- 
nehmung des Gehör- und des Gesichtssinnes in allgemein verständlicher 
Weise beschreiben. Bei den Wahrnehmungen des Tastsinnes — und das 
sind in der Gynäkologie die wichtigsten — geht das nicht an. Wir 
haben keine Scala filr verschiedene Stufen der Consistenz, der eine fühlt 
das hart, was der andere weich fühlt u. s. w. Hieraus folgt, dass der 
wesentlichste Theil des diagnostischen Unterrichtes immer nur einem 
ertheilt werden kann, oder dass der Lernende auf autodidaktischem Wege 
— und in dieser Beziehung ist er der richtigere — zur Erkenntniss gelangt. 

Nur wer in der Lage ist, oft Kranke untersuchen, und dann seine Unter- 
suchungsergebnisse bei Operationen controliren zu können, oder dadurch, dass. 



Einleitung. 5 

er den Autopsien beiwohnt und die Leichentheile oder die ausgeschnittenen 
frischen Tumoren palpatorisch untersucht, wird sieh selbst eine Scala der 
Empfindungen aufstellen können, die ihm viel sicherer haftet, als wenn 
ihm einfach gesagt wird, das sei weich, hart, elastisch. Eine weitere 
Schwierigkeit liegt darin, dass die weiblichen Genitalien einem fort- 
währenden Wechsel unterworfen sind. In der Nähe der Menstruation 
sind die inneren Organe succulenter und blutreicher, eine Steigerung der 
Absonderung ist normal, Geschwülste können grösser sein, als nach 
Ablauf derselben u. s. f. Viele unserer diagnostischen Massnahmen setzen 
ftir sich schon eine Abnormität in der Gonsistenz und BlutflQlle, so erzeugt 
der Gebrauch des Spiegels häufig passive Hyperämie, die Dilatation ftihrt 
zur Auflockerung, die bimanuelle Untersuchung zur Lageveränderung. Die 
grösste Schwierigkeit aber liegt darin, dass die gynäkologische Unter- 
suchung, selbst die peinlichste Reinlichkeit vorausgesetzt, eine Quelle von 
Gefahren in sich birgt, die umso grösser sind, je weniger untersuchungs- 
geübte Hörer zu unterrichten sind. Bestehende Entzündungen können 
gesteigert, Infectionskeime in früher intacte Organe gebracht, Adhäsionen 
zerrissen, Flüssigkeit haltende Tumoren gesprengt werden, wodurch 
Blutungen oder Entzündungen zu Stande kommen. Ausserdem kann 
jede Untersuchung Eeizungszustände nervöser Art erzeugen, welche 
durch Summirung bedenkliche Grade zu erreichen im Stande sind. Das 
Alles sind Gründe genug, welche es geradezu verbieten, eine Knvnke 
von so viel Studirenden untersuchen zu lassen, wie wir dies bei den 
meisten anderen Erkrankungen thun können. 

An manchen I^ehranstalten hat man, um über einen Theil der 
Schwierigkeiten hinwegzukommen, die Einrichtung getroffen, dass die 
kranken Frauen behufs Untersuchung seitens der Studirenden narkotisirt 
werden: wir können uns dem in der Allgemeinheit nicht anschliessen, 
weil wir die Kranken einer, wenn auch geringen Gefahr aussetzen, weil 
der Untersucher, der doch zu einem praktischen Arzte erzogen werden 
soll, nicht leicht in die Lage kommt, der Diagnose halber zu narkoti- 
siren, eines höchst wichtigen Momentes entbehrt — der subjectiven 
Schmerzäusserung der Kranken — und weil er sich leicht ein zu 
wenig zartes Tasten, nicht die nöthige Bücksichf auf Scham haftigkeit, 
Vermeidung von ßeizung empfindlicher Theile, z. B. der Clitoris an- 
gewöhnt. Dabei soll natürlich nicht der Werth der Untersuchung hi 
der Narkose geschmälert, die oft absolute Nothwendigkeit derselben ge- 
leugnet werden. 

Auch der Ersatz der Untersuchung Lebender durch Phantomübungen 
(v. Winckel) ist kein ausreichendes Mittel. Dieselben sind selbstverständlich 
höchst werthvoU und es sollen immer schon Phantomübungen wenigstens in 
der Geburtshilfe vorausgegangen sein, bevor ein Studirender an die Unter- 



6 Einleitang. 

sachimg des kranken Genitale geht, da sie sowohl den Tastsinn als die 
körperliche Vorstellungsgabe schärfen; aber die innere Untersuchung des 
Menschen zu ersetzen sind solche üebungen doch nicht im Stande. 

Aus diesen Gründen erscheint es durchaus nöthig, dass mit allen 
möglichen Mitteln das Material zu gynäkologischem Unterricht vermehrt, 
dass auch ambulatorischer und poliklinischer Unterricht herangezogen 
werde und schon aus diesen Gründen wäre die Trennung des geburts- 
hilfüchen vom gynäkologischen Unterrichte als schwerer Nachtheil zu 
bezeichnen, eine Ansicht, welche besonders in England, aber auch in 
Prankreich heftige Gegner gefunden hat. 

Ebenso wichtig ist es, dass der angehende Arzt es erlerne, die 
Erhebung der Symptome und der ätiologischen Momente in einer der 
psychischen Beschaffenheit der Frau entsprechenden Weise vorzunehmen. 
So sehr man streben muss, die Diagnose einer Krankheit auf rein ana- 
tomische Basis zu stellen — einige der Fächer der Medicin: Dermato- 
logie, Ophthalmologie u. A. sind nicht weit von diesem Ziele entfernt — 
so dürfen wir uns nicht verhehlen, dass wir eine ganze Menge von Dingen 
unerforscht lassen müssen, entweder weil sie überhaupt noch nicht er- 
forschbar sind oder weil die Erforschung den Kranken Nachtheil bringen 
kann, oder weil dieselbe erst in einer gewissen Zeit möglich ist. Die Viel- 
gestalt der Erscheinungen, unter denen Frauenkrankheiten verlaufen, bringt 
es mit sich, dass wir der Erhebung der Symptome mehr Aufmerksamkeit 
schenken müssen als es grösstentheils geschieht. Das genaue Studium der 
Symptome, vielleicht auch die mehr gepflegte symptomatische Behandlung 
hat es wohl veranlasst, dass viele ältere Aerzte in einer grossen Beihe 
von Krankheiten bessere Heilerfolge hatten, als es heute der Fall ist. Vor 
Allem gilt dies für chronische Krankheiten, bei deren Behandlung wir 
es auch nicht entbehren können, durch den Hinweis auf ein oder das 
andere durch die Behandlung beseitigte Symptom die Geduld und das 
Vertrauen der Kranken in die Behandlung zu heben oder doch wenigstens 
zu erhalten. 

Die Erhebung der Symptome kranker Frauen aber ist für 
den Anfänger schwierig. Es ist überflüssig, darauf hinzuweisen, dass das 
Wesen einer Frau ergründet werden soll in einer sie nicht verletzenden 
Weise, dass dem Schamgeftlhle möglichst Rechnung getragen werden 
muss, dass fast jede Frau eine andere Behandlung erheischt. In allen 
Fällen ist es gut, sich ein gewisses Schema in der Fragestellung an- 
zueignen, um nicht Wichtiges zu übersehen, dann aber auch, um durch 
das Fortschreiten mit den Fragen und durch immer näher werdendes 
Eindringen die Frauen gewissermassen auf jene Fragen vorzubereiten, 
welche ihnen peinlich sind, wenn sie unmotivirt und von vorneherein 
gestellt werden. 



Einleitung. 7 

Kaum eines anderen menschlichen Organes Erkrankungen erzeugen so 
vielerlei nervöse Symptome in so weit abgelegenen Organen, als jene der 
weiblichen Genitalien. Kann man auch sicher nicht mehr die Bomberg'sche 
Hypothese, die > Hysterie« sei eine von den Genitalien ausgehende Reflex- 
neurose, gelten lassen, so steht es doch fest, dass eine grosse Zahl von 
solchen Erkrankungen, dieser Geissei des weiblichen Geschlechtes, auf 
genitalen Affectionen beruht. Ohne auf das Wesen der Hysterie eingehen zu 
können, die wir heute als psychische Alienation betrachten, müssen 
wir die unzähligen ßeflexneurosen, welche wir von der Hysterie 
auseinandergehalten wissen wollen, gruppiren nach den Alienationen, 
welche die Functionen der sensiblen, der motorischen und der trophischen 
Nerven aufweisen, und ihnen die so ungemein schwer in ihrem Zu- 
sammenhang zu deutenden psychischen Anomalien anschliessen. 

Die Entscheidung über die letzte Frage, zu der fast öfter der Gynäko- 
loge als der Psychiater herangezogen wird, gehört zu den schwierigsten 
Aufgaben. Wohl wird heute in dieser Richtung oft zu weit gegangen und 
vielfach geglaubt, man könne auch solche psychische Alienationen, ja selbst 
Epilepsie, Chorea durch gynäkologische Behandlung, speciell durch die 
Castration, heilen. Dem gegenüber verhalten wir uns ablehnend und auch 
die Mehrzahl der Autoren entschliesst sich nur mehr dann zu operativen Ein- 
griflfen, wenn sichere anatomische Veränderungen der Genitalien vorhanden 
sind. Andererseits steht es fest, dass wir durch eine richtige gynäko- 
logische Behandlung in geeigneten Fällen die glänzendsten Resultate erzielen 
und in dem Maasse, als wir anatomisch und experimentell den nervösen 
Zusammenhang des Genitale mit anderen Organen ergründen, wird uns 
dies mehr und mehr begreiflieh. Die schwersten asthmatischen Anfälle 
schwanden mit einem Schlage, wenn der retrofleetirte Uterus aufgerichtet 
wurde, die hartnäckigsten Magenbeschwerden, welche allen internen 
Mitteln und Badecuren getrotzt hatten, hörten nach Heilung einer un- 
scheinbaren Endometritis auf, das Einlegen eines Pessariuni bei leichtem 
Descensus brachte uns eine Kranke, die viele Jahre im Bette gelegen, 
sofort wieder auf die Beine, ein andermal gab dieselbe Procedur einer 
Frau, die vollkommen vergesslich geworden war, das Gedäehtniss wieder 
und jedesmal stellte sich das Unvermögen der Erinnening wieder ein, 
wenn das Pessarium entfernt wurde u. s. f. Eine reiche Zahl solcher 
Fälle ist jeder erfahrene Frauenarzt anzuführen im Stande. Freilich ist 
es oft schwer, bei solchen Individuen den Zusammenhang sieher zu 
stellen, das auszuschHessen, was auf Suggestion zu beziehen ist, und 
es erfordert die Beurtheilung der Glaubwürdigkeit solcher Angaben 
Mensehenkenntniss, Wahrheitsliebe und das Aufgeben jeder persönlichen 
Eitelkeit. Oft aber genügt die genaueste Diagnose und eingehendste 
Erhebung der Symptome nicht, oft bleibt uns nichts Anderes übrig, als 



S Emleitniig. 

deo Prüfstein der Therapie za versnehen und dann erst einen Bück- 
schlofls ZQ machen. 

Die Symptome, welche die Genitalien and die ihnen be- 
nachbarten Organe betreffen, sind angemein zahhreich. 

Im normalen Zustande zeigen die Genitalien keine besondere 
Empfindlichkeit; vom Scheideneingange abgesehen ist aaeh tiie 
f'ntersachung des Genitale nicht srrhmerzhaß: selbst der Uteras ist 
wenigstens theilweise gegen äussere Einwirkungen unempfindlich. Wie 
viele Proceduren können an der Portio vorgenommen werden, ohne 
das« dftf geringste Schmerz entsteht, wie starke Dislocationen des CtenLs 
werden ohn« Beschwerden zu machen durch Geschwülste erzeugt, wie 
^ut vertrügt f»r oft das Wachsthum solcher in seiner Wand. Ganz anders 
iiUor \M. PH, wenn es sich um entzflndliche Vorgänge handelt, dann 
roagirt dpr {'t^rm auf die leiseste Berührung, dann entstehen oft dif» 
fjmllpndKf^n Hr-hmfrzen sogenannter entzündlicher Natur: 
di»» Empfindung der Schwere, der Völle, des Klopfens und Hämmems. 
«•in dumpfe-H f Unbehagen, Stechen, Geflihl der Hitze, des Brennens. 
w«'l«'h«'. Empfindungen \m Bewegimg, Athmung, Husten, Drängen. 
(ülhn^Mi, bei [>rnck von aussen oder innen sich auf das höchste steigern 
konn«Mi. 

Eine /wnite Gruppe von Schmerzen, welche dem Uterus eigenthümlich 
^ind. piiUf^ht. wenn derselbe durch Einwirkimg von aussen oder darch 
M<M»MMi fnhHJf. /ur Zusammenziehung angeregt wird. Medicamente, locale 
l'rf^lMindlnri^ den Endometrium, das Vorhandensein von Flüssigkeit in 
^it'Uwf \\nU\r. oder Geschwülste, Schleimpolypen, Myome etc. erzeugen 
r/>fi«r,«#iio!i«^Ti -?ejner Wand, wie auch der Uterus auf die Gegenwart von 
KtiMiwlk/ir^icrn diir'h Zu.Hammenziehung reagirt, so wird z. B. der in den 
II*« »'11« n\ui/rMir\^ JfxJofonnstift herausgestossen; femer Beize, welche 
n,u fh'u Niwbharoriranen od»-r auch vom Centralnervensystem her die 
vloioi'nfi 'l"n l.U'Vm treffen < Myelitis). Sie alle bringen den Uterus zur 
r'>h(f'i"iif»ri. wt'U'hi' aU wehenartiger Schmerz das einemal weniger, das 
«f,.l«if'/-n»«l lind daK b«!MonilerM wenn die Wand entzündet ist, heftig 
. Miirf'Mtd«!) wird (f^teruAkoIik). Hei diesen Schmerzen ist das Organ 
,f. M.'-Ifi drurk<'m|.nndlieh, e« entst^ihen Schmerzen, welche im Kreuz 
IM.» ^Imm»!*«'! .HM^iruhli-n, in Inngeren oder kürzeren Pausen wiederkehren 
n '( '',u Ki'.HMMi yßfU-Uir Mehon geboren haben, direct als wehenartig 
I,' /*;*■), iM'i Jvi^f'U'n h/»rh <U'ht nieht immer die Intensität der Schmerzen 
.M, ./. »M»!*.», V"f'b;illrii«»« zur MaH«*« der sich contrahirenden Fasern. Er- 
,.»h. ♦»,./. ••//■IM. i.'M i,ii |»i / |{ dir Krhigeburt oft schmerzhafter als die 
,. /•»♦/';♦ f. /r /*/.l»iM'i Kk/ii *;ind Irrner noch jene Schmerzen zu rechnen. 
/ 1' t». itt i/,iif-/ 1.» '.liffMidrr Wrhi«! bei (ienitalaffectionen auftreten, Kreuz- 
'*•,„.' f/'M. tt-'U-tr <iif' ^ut^r.imtiutvti I senden marksymptome u. s. f. 



Einleitung. g 

Neben den Sensationsanomalien kommen solche der Seeretion and 
Eieretion in Betracht, die Störungen der menstruellen Function bezüglich 
der Begelmässigkeit ihres Eintretens, der Quantität und Qualität und der 
damit verbundenen Empfindungen. 

Innig im Zusammenhang hiemit steht auch die Frage nach der 
Sterilität, bei welcher allerdings vielfach der Einfluss der üterusaffectionen 
überschätzt wurde, liegt doch sicher sehr häufig die Ursache jener in 
Erkrankungen der Eileiter und der Eierstöcke. 

Bezüglich der Absonderung aus dem Genitale muss erhoben 
werden die Menge, die BeschaflFenheit, die Art der Entleerung. Wir finden 
da oft die verschiedenartigsten Angaben. Der > weisse Fluss« ist das 
häufigste Symptom, — oft auch klagen die Frauen über übehnechenden 
Ausfluss, der durch Zerfall und Zersetzung von Neubildungen, Blut- 
gerinnseln entstehen kann, oft aber in unschädlichen Ursachen seinen 
Grund hat — dieser Ausfluss wird gewöhnlich fälschlich auf die Secretion 
der Scheide bezogen. Das Scheidensecret ist de norma spärUch, sauer, 
leicht milchig getrübt, allerdings kann es von da bis zum dicken, 
rahmigen, bröckligen Eiter verändert sein. Das Cervixsecret, welches eine 
fast wasserklare, fadenziehende Flüssigkeit schwach alkalischer Eeaction 
darstellt, zur Zeit der Menstruation vermehrt abgesondert wird, entleert 
sieh auch physiologischer Weise sub cohabitatione. Dieser CeiTixschleim 
kann durch Beimischung von Eiter, Epithelien, Mikroorganismen etc. viel- 
fach verändert werden, das eine Mal dünnflüssig, ist er das andere Mal 
so dick, dass er nur mit der Komzange und da schwer entfernt werden 
kann. Wichtig ist die Art der Absonderung, die Frage, ob ein fort- 
währendes Abfliessen oder ein stossweiser Abgang von Secret stattfindet; 
das letztere, oft die einzige Erscheinung, die uns auf die Gegenwart von 
Affectionen der Körperhöhle des Uterus hinweist, findet sich gewöhnlich 
bei Behinderung des freien Abflusses, sei diese durch die Qualität des 
Seeretes oder durch die Enge des zu passirenden Canals gegeben. 

Von besonderer Bedeutung sind die genitalen Blutungen, 
welche zumeist aus dem Uterus stammen: Steigerung der Blutausschei- 
dung zur Zeit der Menstruation (Menorrhagien), Blutungen ausser der 
Zeit (Metrorrhagien), atypische Blutungen, wohin auch die sogenannten 
präklimakterischen Blutungen gehören, u. s. w., Anomalien der Be- 
schaffenheit dieser blutigen Ausscheidung und die Art derselben. Während 
die menstnielle Blutabsonderung gewöhnlich keine Gerinnsel enthält, finden 
sich bei verschiedenen Krankheiten grössere und kleinere Gerinnsel, oft 
auch grössere Blutklumpen, deren Abgang abnorme Sensationen erzeugt, 
andere Male ist der blutige Abgang dünnflüssig, fleischwasserähnlich, 
bedingt durch Gehalt von Schleim und seröser Flüssigkeit, die aus den 
erweiterten Capillaren der erkrankten Schleimhaut stammt. Eine be- 



10 Einleitung. 

sondere Bedeutung kommt den Blutungen sub cohabitatione und im Cli- 
macterium zu. 

Ebenso wie der Uterus sind die Tuben unempfindlich, während die 
Ovarien oft eine gewisse Druckempfindliehkeit selbst im normalen Zu- 
stande zeigen. Schmerzhafte Sensationen in denselben, die sich wieder 
als Gefühl der Völle, eines dumpfen Schmerzes, des Herabdrängens, des 
Stechens oder Brennens, des Tobens finden, deuten immer auf krank- 
hafte Beschaffenheit derselben. Die Hauptsymptome, die sie aber machen, 
sind auf die so häufig damit verbundenen entzündlichen Erkrankungen 
des Beckenbauchfelles und des Zellgewebes zu beziehen. Es findet sich 
dabei oft intensiver Schmerz, bei schwereren Vorgängen ganz be- 
sonders heftig und andauernd. Auch in den Tuben als musculären 
Organen können Zusammenziehungen, ähnlich jenen des Uterus, vor- 
kommen (Tubenkoliken), ferner schwere nervöse Symptome durch 
Reize, welche durch Zug oder Druck seitens eines verlagerten Organes 
oder durch entzündliche Infiltration, Narbenbildung, Adhäsionen zu Stande 
kommen. 

Auch die Nach bar Organe werden oft in Mitleidenschaft gezogen; 
Functionsstörungen des Darmes gehören zu Alltäglichem. Acute Hyper- 
ämien des Genitale erzeugen auch solche des Darmes, während chronisch- 
entzündliche Zustände oft zu den hartnäckigsten Verstopfungen Ver- 
anlassung geben. Es entstehen passive Hyperämien, Erweiterungen 
der in ungünstigen Entleerungsverhältnissen befindlichen Beckenvenen, 
lähmungsartige Zustände (Atonie, Parese) der Darmmusculatur auch durch 
mechanischen ßeiz (Zug und Dnick, Abknickung); dabei ist aber nicht 
zu vergessen, dass auch der umgekehrte Fall stiitthaben kann. Wie oft 
werden Frauen gynäkologisch die längste Zeit fruchtlos gequält, sind 
doch alle Symptome z. B. abhängig von einem chronischen Dickdanu- 
katarrh, der unter dem Bilde einer chronischen Perioophoritis oder Sal- 
pingitis verläuft oder von einer Gonorrhoe des Mastdarmes; wie oft finden 
wir Verwechslung von Blinddarmaffectionen mit Erkrankung der rechts- 
seitigen Adnexe. 

Beschwerden im Bereiche des uropoetischen Systems gehören 
ebenfalls zu den gewöhnlichen. Die Harnleiter werden verzerrt, com- 
primirt mit consecutiver Stauung bis ins Nierenbecken (Hydronephrose). 
Die Blase wird direct gedrückt oder vielfach verzogen (Cystocele). Fremd- 
körperverletzuugen des Genitale treffen ebenfalls Blase und Harnröhre 
(Pessarien), nicht zu gedenken der zahlreichen Infectionen, welche beiden 
Organen gleichzeitig zukommen. Harndrang, das Unvermögen zu uriniren 
(Incontinentia, Ischuria paradoxa), wie auch entzündliche Erkrankungen 
ascendirenden Charakters (Cystitis, Pyelitis, Nephritis) sind nicht selten 
zu beobachtende Dinge. 



Einleitung. 1 \ 

Von hohem Interesse sind die consensuellen Erscheinungen, die 
wir. in den Brustdrüsen finden. Steht ein solcher Zusammenhang för die 
Schwangerschaft fest, so finden wir bei den verschiedensten Erkrankungen 
des Genitalapparates Schmerz, Anschwellung, Absonderung aus den Brust- 
cbUsen und besonders häufig tritt solches im Verlaufe der chronischen 
Endometritis, femer bei Secretstauung im Uterus auf. 

Von hervorragender Wichtigkeit sind die allgemeinen 
ätiologischen Momente. Abgesehen von der Vererbung, der Dis- 
position zu gewissen Krankheiten, soCarcinom, Tuberculose, Myom u. s. w., 
vielmehr noch zu nervösen Erkrankungen finden wir bei Kindern schon 
oft gewisse physiologische Eigenthümlichkeiten, welche die Eltern hatten. 
Treten vor Entwicklung der Pubertät die genitalen Functionen kaum her- 
vor, so ist doch auch den Erkrankungen dieser Zeit Aufmerksamkeit zu- 
zuwenden, besonders den acuten Infectionskrankheiten, in deren Gefolge 
Ulcerationen, Gangrän auftreten können (Noma), ferner Knochenerkran- 
knngen, Bachitis, Tuberculose etc. Hervorzuheben wäre noch die Be- 
deutung, welche dem Zurückbleiben des Organismus auf infantiler Stufe, 
speciell der Sexualorgane, zukömmt (Virchow, Freund). 

Nach dem Climacterium sind direct auf die Genitalien wirkende 
Schädlichkeiten seltener, obwohl selbst da sogar noch Infectionen vor- 
kommen. Dagegen bringt die senile Atrophie Erschlaffung, gewisse 
Lageveränderungen mit sich (seniler Vorfall, Eetroversio), die Gefässe 
werden leichter zerreisslich (präklimakterische Blutungen, Ekchyinosen), 
es treten eigenthümliche entzündliche Veränderungen der Schleimhaut auf 
(Catarrhus vaginae vetularum, Kolpitis senilis), die Schrumpfung und die 
Verklebung führen zur Verengerung der Scheide und der Orificien des 
Uterus (Hydrometni); andererseits kann aber dieser Rückbildungsprocess 
zur Involution gewisser Neubildungen (regressive Metamorphose der 
Myome) Veranlassung geben, während in anderen Fällen wieder aus uns 
bisher unbekannten Ursachen manchmal unglaublich rasches Wachsthum 
solcher beobachtet wird. 

Dem Eintritt des > Wechsels« bringt man vielfach die Furcht ent- 
gegen, es entwickelten sich gerade zu dieser Zeit eine Menge von Erkran- 
kungen, und speciell hat man, obwohl grösstentheils mit Unrecht, das vom 
Myom und Carcinom behauptet. Ist diese Anschauung, die erstertr'n 
anlangend, sicher ungerechtfertigt und der Anfang derselben bestimmt 
in weitaus frühere Zeiten zurückzuverlegen, so triflFt dies auch bei den 
Carcinomen nicht zu, finden wir doch solche leider oft genug im 
frühen Alter. Doch liegt immerhin im Klimax eine gewisse Prädisposition 
zu verschiedenen Störungen, was umsoweniger merkwürdig erscheint, 
wenn man bedenkt, wie vielfache, meist nervöse Störungen auch mit dem 
Eintritte der Pubertät auftreten; um wie viel grösser ist doch die Ver- 



12 Einleitung. 

ünderung im Organismus zur Zeit der Menopause, nachdem derselbe 
durch 30 — 35 Jahre an gewisse periodische Vorgänge gewöhnt war. 

Inder geschlechtsreifen Zeit beherrschen die Situation die 
geschlechtliche Thätigkeit und das Fortpflanzungsgeschäft: 
die Menstruation, die Oohabitation, Ck)nception, Gravidität, die Geburt und 
das Wochenbett, wobei Infection die grösste Rolle spielt. 

Schon der Eintritt der Periode ist oft mit vielen Schwierigkeiten 
verknüpft (Dysmenorrhoe und Menorrhagien); haben sich einmal die 
Functionen entwickelt, so bleiben die monatlich eintretenden Hyperämien 
der Genitalien durch 30 — 35 Jahre bestehen, welche in der menstru- 
ellen Blutung ihren Ausgleich gewinnen. Störungen in diesem Aus- 
gleiche können durch eine ganze Reihe von Schädlichkeiten bedingt sein, 
unter denen nervösen Einflüssen und sicher auch den vielgeschmähten 
Erkältungen ein Platz gebührt. Besonders schwer kommen solche Aus- 
gleichsstörungen zur Geltung, wenn Krankheiten von vorneherein 
abnorme Hyperämie erzeugen und unterhalten. Solche Krankheiten 
müssen nicht gerade genitale sein, häufig sind es solche weit abge- 
legener Organe, welche die Energie der Circulation beeinflussen (Herz- 
fehler, Chlorose, Anämie, chronische Obstipation, Gehirn-, Leberkrank- 
heiten etc.). 

Der Einfluss der Cohabitation wird vielfach unrichtig beurtheilt; die 
physiologischen Functionendes weiblichen Geschlechtsapparates sind wesent- 
lich an die Cohabitation, Conception und Gestation geknüpft, und so 
sicher es ist, dass Schädlichkeiten durch die erstere, hauptsächlich durch 
Infection entstehen können, so sicher ist es, dass unter normalen 
Verhältnissen die Cohabitation jenes Mittel darstellt, welches die sich 
summirenden sexuellen Reize zum Ausgleich zu bringen im Stande ist 
(Excesse, Abstinenz). 

Die wichtigste Rolle aber in der Aetiologie aller Frauen- 
erkrankmigen fällt dem Fortpflanzungsgeschäfte, der Geburt und 
dem Wochenbette zu. Kein anderes Organ des menschlichen Körpers 
zeigt so gewaltige Veränderungen seiner Textur als das weibliche Genitale, 
die Involution desselben, die Rückbildung zur Norm, erleidet Störungen 
in der verschiedensten Weise (Subinvolutio, Hyperinvolutio, »Metritis 
chronica« etc.), der complicirte Befestigungsapparat der Beckenorgane wird 
insufficient, und ganz bestimmt datirt die ungeheuere Mehrzahl der 
Lageveränderungen von einem Puerperium her, in welcher Richtung auch 
die so ungemein häufigen Geburtsverletzungen eine wesentliche Rolle spielen. 
Noch viel bedeutsamer aber sind die Wundinfectionskrankheiten, denen 
das weibüche Genitale während der Geburt und im Puerperium ausgesetzt ist; 
vor Allem entstammt die Parametritis, eine der häufigsten Frauenerkran- 
kungen, dem Wochenbette, und ihr reihen sich die Perimetritis, die puer- 



Die gynäkologische üntersaohimg. — Die Erkundigung bei der Kranken. 13 

penüen Entzündungen des Uterus und der Adnexe an. Berücksichtigt man zu 
dem Allen noch den Einfluss der Lactation in ihrer sicheren Beziehung zu 
der Ernährung des Genitale, die verschiedenen allgemeinen Erkrankungs- 
zustände, welche dem Wochenbette ihre Entstehung verdanken, so er- 
scheint es wohl richtig, dem Fortpflanzungsgeschäfte des Weibes die 
vollste Aufmerksamkeit zuzuwenden und die Prophylaxe der genitalen 
Erkrankungen ganz vorzugsweise in der richtigen Diätetik desselben 
zu erblicken. 

Schliesslich ist auch jenes Einflusses zu gedenken, welchen andere 
chronische und acute Erkrankungen auf den Geschlechtsapparat ausüben. 
In besonderer Weise gilt das von den acuten Infectionskrankheiten, unter 
diesen auch der Influenza, welche eine deletäre Wirkung auf das Genitale 
einmal auf du-ectem Wege, das anderemal auf dem Umwege der 
Schwächung der Herzthätigkeit, der Ernährung, der Nierenfunction etc. 
ausüben. So wenig dies immer zu erklären, so viel weniger erklärlich 
ist es noch, wenn auch von anderen Seiten auf die günstige Einwirkung 
von fieberhaften auf manche Krankheiten hingewiesen wird, dass genitale 
AnomaUen durch acute fieberhafte Processe in günstigem Sinne beein- 
flusst werden können. Solches haben wir z. B. wiederholt bei chro- 
nischer Parametritis, wie auch in Fällen von Sterilität, zu deren Er- 
klärung uns jeder Grund abging, und in denen z. B. nach Ablauf eines 
schweren Scharlachs Conception eintrat, zu beobachten Gelegenheit gehabt. 



II. Capitel. 

Die gynäkologische Untersuehung. 

L Die Erkundigung bei der Kranken. 

Das Krankenexamen besteht aus der Erhebung der anamnestischen 
Daten und jener der Symptome. Aus dem Vorhergegangenen ergibt es 
sich von selbst, in welcher Eichtung sich diese Erforschung zu bewegen 
hat, die ftir gewöhnlich der eigentlichen Untersuchung vorausgehen soll. 
Ausnahmsweise nur führt man zuerst die Untersuchung aus und erhebt 
dann aus der Anamnese die zur Feststellung der Diagnose wichtigen 
Daten, wie es z. B. Schröder gethan. Vor Allem der junge Arzt 
aber lasse sich die Leiden der Kranken und ihre Geschieht« von ihr 
selbst in der von ihr gewählten Anordimng erzählen, sie wird 
sonst leicht verwirrt und vergisst auf das Wesentliche. Zwischendurch 
kiUin man immerhin durch leicht verständliche, eingeworfene Fragen der 



14 Die gynäkologische Untersuchung. 

Erzählung eine bestimmte Eichtimg geben. Dabei werden schon wichtige 
Wahrnehmungen zu machen sein aus der Art der Erzählung, der 
schlichten Schilderung oder der offenbaren üebertreibung und der Auf- 
fassung, welche die Kranke der Frage entgegenbringt, aus dem ganzen 
Benehmen, der Dreistigkeit oder Schüchternheit derselben. 

Der Arzt muss es eben verstehen, aus dem oft grossen Wortschwall 
jene Kömchen herauszusuchen, die ihm wichtig sind, er muss sich 
auch aus dem Auftreten seiner Kranken rasch eine Ansicht über die 
Wahrhaftigkeit derselben bilden, er muss aber auch zwischen den Worten 
lesen können, und jene Dinge, welche kranke Frauen oft gar nicht be- 
rühren, wie die Verhältnisse der Cohabitation, der Conception, die vielleicht 
verborgen bleiben soll, errathen und nur durch discret und schonend ge- 
stellte Fragen klarzustellen suchen. 

Sind nach Beendigung des Krankenberichtes noch, wie gewöhnlich, 
wichtige Dinge unerwähnt geblieben, so fragt man jetzt selbst um 
dieselben, und macht seine Notizen in einer gewissen Reihenfolge, wozu 
sich am besten vorgedruckte Protokolle eignen. Nur zu leicht vergisst 
man im Drange der praktischen Thätigkeit Wichtiges und eine solche 
Vergesslichkeit wird nicht nur dem Arzte zur Last gelegt, sie bringt 
auch oft Irrthümer in die Diagnose und hiemit schwerwiegende Fehler 
bei der Behandlung. 

Ueberhaupt kann die Verwendung solcher Notizen und Protokolle 
nicht genug empfohlen werden, ganz besonders aber die graphische 
Darstellung der anatomischen Verhältnisse, die, mit wenigen Strichen 
ausgeführt, nicht blos weniger Zeit kostet, als die Beschreibung, sondern 
uns viel rascher über die Verhältnisse orientirt. 

Zu diesem Behufe sind vielfach Schemata angegeben worden, 
als deren empfehlenswertheste jene von Schultze zu nennen sind. 

Um sich an die vorbeschriebene Ordnung in der Erhebung aller 
Dat(»n zu halten, dürfte es gut sein, etwa nach beifolgender Skizze vor- 
zugehen, eventuell zu protokolliren: Alter, Stand, Wohnort, erbliche 
Verhältnisse, vorausgegangene Krankheiten, Hauptklage; Beginn der 
jetzigen Erkrankung, speciell bei Tumoren Ort der Entstehung, Dauer 
und Art des Wachsthuras; Menstruation: Zeit des Eintrittes, Typus, 
Qualität, Quantität, Dauer, Ausfluss davor oder darniich, Schmerzhaftig- 
keit und wenn ja, zu welcher Zeit, Intermenstrualschmerz, letzte Periode, 
erwarteter Eintritt der letzten Periode. Störungen in der Menstruation 
durch Verheiratung, Geburten, Krankheiten etc. Geburten: Zahl derselben, 
Schwangerschafts- und Geburtsverlauf, eventuelle Kunsthilfe, Verlauf der 
Wochenbetten, Erkrankungen in denselben, erstes Aufstehen nach der Geburt, 
Eintritt der ersten Periode darnach, ob und wie lange gestillt wurde. Fehl- 



Untersuchungslagen und Eörperstellungen. 15 

gebarten: Zahl, veranlassende Momente, Dauer der Schwangerschaft, Ver- 
lauf des Wochenbettes etc. 

Secretion: Angenommene Ursache und Art des Ausflusses, Be- 
schaffenheit (Farbe, Geruch etc.), Menge, ob mit abnormen Sensationen 
verbunden, Einfluss verschiedener Momente darauf. 

Schmerzen: Ort, Art derselben, Intensität, Periodicität, Beeinflussung 
durch Bewegung, Buhe, Lage, Cohabitation, Menstruation, Darm- und Harn- 
entleerung. Speciell: Senkungsbeschwerden, zerrende Schmerzen, Stechen, 
Brennen, Toben, Klopfen, Kreuz-, Rücken-, Lenden-, Höftschmerzen, Ovari- 
algie. Uterin-, Tubenkoliken; ausstrahlende Schmerzen irgendwelcher Art. 

Blutungen: Typus, Menge, Abgang von Blutgerinnseln, Sen- 
sationen dabei, Verstärkung derselben durch verschiedene Momente etc. 

Digestionsapparat: Appetenz, Magen-, Verdauungs-, Stuhlbe- 
schwerden, dyspeptische Erscheinungen, Erbrechen, Tympanites, Obsti- 
pation, Diarrhöen, Hämorrhoiden etc. 

Harnapparat: Art der Entleerung, Dysurie, Tenesmus, Brennen 
beim Elarnlassen etc. 

Erscheinungen nervöser Natur, Psyche, Stimmung, Schlaf etc. 
Allgemeinzustand, Arbeits- und Genussfähigkeit. 

Bisherige Behandlung, besonders örtliche und operative etc. 

Muss man aus den gepflogenen Erhebungen die Annahme machen, 
es handle sich um eine Sexualerkrankung, so erklärt man bestimmt, 
aber schonend, die Nothwendigkeit der Vornahme einer Untersuchung. 
Je bestimmter und ernster die Aufforderung, desto seltener die Weigerung. 
Man muss davon ausgehen, dass eine solche einerseits nicht ohne Noth 
gemacht werde, so wird man z. B. nicht bei jedem »Ausflusse« einer 
chlorotischen Virgo die Indagation der Scheide vornehmen, anderseits 
soll die erste Untersuchung schon die möglichst grosse Summe von 
Wahrnehmungen liefern, um dieselbe nicht gleich wiederholen zu müssen. 
Doch erscheint es oft geboten, sich mit theilweisen Resultaten zufrieden 
2u stellen, und die Ergänzung derselben einer neuerlichen Untersuchung 
Torzubehalten. Häufig z. B. erreicht man das erstemal kein genügendes Re- 
sultat wegen des abwehrenden Benehmens der Kranken, welches vielleicht 
schon bei der nächsten Untersuchung geschwunden ist. Ausserdem mache 
man es sich zur Regel, bei halbwegs schwierigen Diagnosen, sowie immer 
bei Tumoren, die Ergebnisse der ersten Untersuchung durch eine zweit(^ 
zeitlich getrennte, zu controliren. 

2. Untersuchungslagen und Körperstellungen. 

Die Organe, welche, im Abdomen befindlich, untersucht werden 
sollen, stehen unter einem positiven intraabdominalen Drucke (Schatz), 
der in aufrechter Körperstellung am höchsten ist, während er auf Null 



16 Die gynäkologische üntersuchimg. 

sinkt, ja negativ wird bei flacher Rückenlage, dann bei sogenannter Sims- 
scher Seiten- oder bei der Knieellenbogenlage, kurz bei allen Lagen, bei denen 
das Becken höher gestellt wird als der Thorax (Beckenhochlagerung). 

So wichtige Anhaltspunkte die Betrachtung des aufrecht stehenden 
Körpers bezüglich des Baues des Skeletes, der Becken Verhältnisse 
gehen kann, so eignet sich diese Stellung filr die innere Untersuchung 
doch nur wenig, da der behauptete Vortheil des Tiefertretens der Genitalien 
für die innere Untersuchung meist illusorisch und dabei die bimanuelle 
Tastung unmöglich ist. Deshalb wird die Exploration im Stehen 
wohl nur vorgenommen, wenn es sich um die Untersuchung eines Hänge- 
bauches, von Hernien, Varicen u. dgl. handelt, wenn der Einfluss des ge- 
steigerten Intraabdominaldruckes z. B. auf Lageveränderungen (Wander- 
organe) festgestellt werden soll, wenn man beurtheilen will, ob Leib- 
binden, Bauchbinden, Pessarien gut passen oder nicht. Li neuester 
Zeit hat besonders Freund jun. darauf hingewiesen, dass man im Stehen 
die Abtastung des Beckens durch die Foramina ischiadica, also durch 
das Gesäss hindurch, vornehmen könne. 

Jene Körperstellungen, welche die grösste Summe von Wahrneh- 
mungen ermöglichen, sind die Rückenlagen, und zwar die einfache (flache) 
Rückenlage, eventuell mit angezogenen, im Knie gebeugten unteren 
Extremitäten, und die sogenannte Steissrückenlage, bei welcher die eben- 
falls im Knie gebeugten unteren Extremitäten gegen die Brust hinauf- 
geschlagen werden. 

Für die Untersuchung in liegender Stellung bedarf es eines 
üntersuchungslagers; als solches genügt jedes feste, nicht zu niedrige 
Sopha mit flacher Rückenlehne, doch benützen heute die meisten Fach- 
ärzte eigene Untersuchungsstühle oder Tische. 

Es ist nicht zu leugnen, dass für manche Untersuchungen solche 
Apparate bequemer sein können, da hiebei der Untersucher stehen oder 
auf einem gewöhnlichen Stuhle sitzen kann, andererseits muss in Rech- 
nung gezogen werden, dass sich viele Frauen scheuen, die doch immer 
höheren Untersuchungsapparate zu besteigen. Auch hier gilt die Regel: das 
einfachste das beste. An vielen dieser Tische sind Beinhalter oder wenigstens 
Fussstützen angebracht (Fr it seh), welche besonders fQr Operationen den 
Vortheil schaffen, dass die Assistenten beide Hände frei haben. 

Andere verwenden Beinhalter, welche an dem Tische nicht befestigt 
sind (Ott, Sänger, Schauta u. A.), sie alle haben den Nachtheil, dass 
die Kranke seitliehen Schwankungen unterliegt. 

Auf solchen Untersuchungstischen kann in jeder, auch in der so- 
genannten Sims'schen Seitenbauchlage, untersucht werden. 

Behufs Herstellung dieser legt sich die Kranke mit dem Becken 
an den Längsrand des Tisches auf eine Körperseite, so dass die Bnist 



Die äussere Untersnchnng. 17 

der Tischfläche zugekehrt, der Kopf auf einem flachen Polster etwas tiefer 
gelagert ist. Die jener Seite zukommende Hand, auf welcher die Kranke 
liegt, befindet sich an dem Bücken, die Beine werden, im Knie gebeugt, 
gegen die Brust angezogen, das obere starker als das untere. 

Bei dieser Position besteht negativer intraabdominaler Druck, die 
Baucheingeweide sinken nach vorne; zieht man den Damm ab und 
öfi&iet man die Vulva, so tritt Lufl in die Scheide, die vordere Wand der- 
selben bewegt sich isochron mit der Bespiration und man überblickt fast die 
ganze Vagina mit der Portio. Trotzdem steht diese Lage behufs Unter- 
suchung im Allgemeinen den Bückenlagen nach, weil eine vollkommene 
bimanuelle Untersuchung unmöglich ist. 

Derselbe Einwurf trifft die reinen Bauchlagen, als deren Prototyp 
die Knieellenbogenlage anzusehen ist, die sich sowohl zur Untersuchung 
als zur operativen Behandlung der Defecte des Septum vesicorvaginale 
vorzüglich eignet. Die Hauptsache bei der Herstellung dieser Lage bleibt 
das starke Einsenken des Bückens, nur dann gewinnt der negative Litra- 
abdominaldruck seine volle Wirkung. Bozeman hat hieftir einen eigenen 
Tisch construirt, auf welchem die Narkose ausfahrbar ist. 

Die sogenannte Beckenhochlagerung wird wohl zu Operationen, 
doch selten zu Untersuchungszwecken verwendet. 

Aus naheliegenden Gründen sollen die Untersuchungstische nicht 
zugleich Operationstische sein. 

Die geeignetste Zeit zur Untersuchung ist der Morgen bei möglichst 
leeren Bauchorganen. Kommt es nicht darauf an, die Verhältnisse der- 
selben bei gefüllten Nachbarorganen zu studiren, so müssen die Blase 
und der Mastdarm vor der Untersuchung entleert werden. 

Behufs Untersuchung werden die Körpertheile immer nur so viel 
entblösst, als eben zur Besichtigung nöthig ist; bei Kranken, die im 
Bette liegen, werden die unteren Extremitäten bis ans Genitale in Lein- 
tücher geschlagen, so dass nur dieses frei liegt. Jede unnöthige Ent- 
blössung wird von den meisten Frauen unangenehm empfunden. 

Wünschenswerth wäre die Hinzuziehung einer dritten Person, sowohl 
um Hilfe bei der Hand zu haben, als auch im Interesse der Unbeseholten- 
heit des Arztes; denn schon treten öfler Beschuldigungen desselben seitens 
der Kranken auf, denen auf diese Weise die Spitze abgebrochen werden 
würde. Leider stösst dies heute, bei uns wenigstens, nicht so in England, 
bei vielen Kranken auf Widerstand. 

3. Die äussere Untersuchung. 

A. Die Adspection des Körpers bezieht sich auf die allgemeinen Ver- 
hältnisse des Skelets, den Ernährungszustand, die Grösse, Beschaffen- 

Chrobak and Rosthorn, Erkr. d. weibl. 0eschl«-0rg. 2 



18 Die gynäkologische Untersuchung. 

heit der Brüste, des Thorax und Abdomen, seiner Haut (so kann das Ver- 
halten der Gefösse derselben, z. B. ein Geftsskranz um den Nabel herum, 
Schlüsse auf Störungen im Gebiete des Pfortaderkreislaufes gestatten), 
auf die Gegenwart oder Abwesenheit von Sehwangersehaftsstreifen 
oder -Narben, Einziehung oder Vorwölbung des Nabels, gleichmässige 
oder ungleichmässige Beschaffenheit des Bauches, auch unter Einfluss 
der Respiration, wobei sich schon oft aus dem Verhalten der Bauch- 
organe unter diesen Bewegungen Schlüsse ziehen lassen; femer wird 
die Beschaffenheit der Linea alba geprüft, eine eventuelle Diastase der 
Mm. recti dabei erkannt, besonders unter Zuhilfenahme der will- 
kürlichen Zusammenziehung dieser Muskeln; ebenso entdeckt man Inguinal- 
oder Cruralhernien u. dgl. m. 

B, Der Adspection anschliessend wird die Mensuration vorge- 
nommen. Die wichtigsten Maasse sind jene um den Nabel und den 
grössten Umfang des Abdomen, der Abstand vom Nabel zur Symphyse, 
zum Schwertknorpel, zur Spina anterior superior oder bis zur Mitte des 
Poupart'schen Bandes jederseits. 

C. Durch die Palpation erhebt man die Beschaffenheit des Inhaltes 
der Bauchhöhle. Man tastet mit nebeneinander gelegten Fingerspitzen beider 
Hände, zart und vor Allem jeden plötzlichen Stoss vermeidend, syste- 
matisch von oben nach abwärts, von rechts nach links. Man erfahrt 
dabei den Grad der Empfindlichkeit, man prüft die Resistenz des Ab- 
domen, man fühlt die verschiedenen Organe, so Leber, Milz, Nieren; 
im Vereine mit der Percussion kann man auch die Grenzen einzelner 
Abschnitte des Digestionstractes feststellen. Man fiihlt unter normalen 
Umständen nichts von den Organen des kleinen Beckens, bei Ver- 
grösserung dieser Organe aber werden dieselben der Tastung zugänglich, 
ebenso wie Geschwülste, deren Grösse, Gestalt, Consistenz, Oberfläche, 
Beweglichkeit, Empfindlichkeit und Zusammenhang mit den Nachbar- 
organen man bestimmen kann. 

Alle dem Genitale angehörenden Organe und Tumoren erheben 
sich von unten her ins grosse Becken und sind demnach den respira- 
torischen Bewegungen des Zwerchfelles nicht oder nur undeutlich unter- 
worfen. Wenn aber diese Tumoren gestielt sind und nach unten freie Beweg- 
lichkeit haben, zeigen sie die Eigenschaften intraperitonealer Geschwülste. 

Die Palpation wird meist in der Rückenlage der Kranken vor- 
genommen, doch bietet für einzelne Fälle die Seitenlagerung, wohl 
auch die Knieellenbogenlage Vortheile. 

Man gewinnt durch die Palpation ferner Wahrnehmungen über 
Fluctuation, Ballotement, Hydatidenschwirren, Reiben, welch' letzteres auf 
Rauhigkeiten der aneinander sich verschiebenden Serosaflächen zu be- 
ziehen ist; man erkennt oft den Zusammenhang mit dem Darme, indem 



Die luisere Unter eucb äug. 



19 



maiidesgea MTandungen direct fliblt oder dadnrch,dass sieh die für denselben 
eharakteristisehen, gurrenden Inhaltsbewegungen wahmehmeii lassen. 

So wichtig die Resultate der Palpation sind, so leicht unterliegt 
man dabei Irrthlnnern, 

Die gew*öhnliehen Hindernisse der ITntersuchung sind starke Span- 
nung, Hyperästhesie dK-rBauchdeeken, Fettreiehthum derselben, Füllung der 
Blase oder des Darnies, Meteorismus. Demnach müssen zuvor Blase, Mast- 
darm entleert, eventuell die später zu erörteniden Mittel angewendet werden* 

Aber auch dann sind Irrthümer möglieh. Kann man z. B. aus der Art 
der Fluctuation oft einen Sehluss darauf machen, ob der Inhalt dick- oder 
dünntltlssig, ob in einem Räume Septa vorhanden oder nicht, so filhlt man 
anderseits wieder keine Fluctuation über sehr stark gespannten Cysten und 
glaubt sie zu änden über weichen Myomen, Lipomen u.s Jl (Pseudofluctuation). 

Das eine Mal erscheint uns ein Tumor hart — der Wechsel der 
Consistenz deutet auf die Gegenwart contractiler Elemente — das andere 
Mal zweifelt man daran und er erscheint uns weicher oder man kann 
eich nur eine unbestimmte Resistenz anzunehmen entsehliessen* 

Die Palpation kann auch Schaden bringen, Entzündungen können 
gesteigert, Adhäsionen zerrissen, FU^ssigkeit haltende Säcke können ge- 
sprengt werden, bei sehr nervösen Frauen erlebt man oft auch allerlei 
Zufälle, z. B, Anti Peristaltik des Darmes u. dgl 

D. Die Percnssion hat zu entscheiden, ob das unter dem Finger 
befindliehe lufthaltig ist oder nicht. Häufig macht man bei der Finger- 
percussion noch wichtige palpatorische Wahrnehmungen, weshalb diese 
der Plessimeterperenssion vorzuziehen ist. 

Da unter normalen Verhältnissen nur der Verdauungseanal lufthaltig 
ist, entscheidet die Percussion zumeist über die Lage und raumliche Aus- 
dehnung desselben. Am häufigsten hat die Percussion zu ermitteln, ob 
freie oder abgeschlossene Flüssigkeit in der Bauch bohle vorhanden ist. In- 
solange das Mesenterium normal ist und keine pathologischen Verkürzungen 
oder Adhüsionen desselben bestehen, schwimmt der Darm auf der freien 
Flüssigkeit, welche immer die tiefsten Punkte der Bauchhöhle eiimimint. 

Oft hat die Percussion för die Palpation einzutreten, wenn es sich 
um die Abgrenzung von Organen handelt, z. B. um die Fechtstellung 
einer lufthaltigen Zone zwischen Tumor und Lebermnd, der Milz etc. 

Wichtige Daten gibt femer die Percussion, wenn sie an einer Stelle, 
an der sich Fluctuation findet, Darmton nachw^cist* 

Irrthümer hiebei werden begründet durch beschränkte Beweglichkeit 
des Darmes (zu kurzes Mesenterium, Adhäsionen, abgesackte Flüssig- 
keitsansamnilung), ferner dadurch, dass der flüssige Massen enthaltende 
Darm, welcher bei grösserer Beweglichkeit, bei Verlängerung seines Me- 



20 ^^6 gynäkologische Untersnohnng. 

senterium als Ganzes den Gesetzen der Schwere folgt, sich so wie freie 
Flüssigkeit verhalten kann, dass übermässige Ausdehnung des Abdomen 
z. B. die Grenzen durch Percussion nicht mehr feststellen lässt, dass sich 
auch in anderen Organen als im Darm Gase finden, z. B. in jauchenden 
Myomen, mit dem Darme communicirenden Cysten etc. 

E. Die Auscultation ist hauptsächlich wichtig, um die Schwanger- 
schaft zu erkennen; Kindesherztöne, Nabelschnurgeräusche, femer jene, 
welche durch Kindesbewegungen entstehen, sind fiir dieselbe beweisend. 
Das Auftreten von Gefassgeräuschen — welche man auch über Myomen, 
seltener über Ovarial-, Netz- und Lebergeschwülsten hört — sind ebenso 
wie Darmgeräusche für uns weniger werthvoUe Wahrnehmungen. 

F. Die Adspection der äusseren Genitalien wird der inner- 
lichen üntei-suchung zweckmässig vorausgeschickt, da durch diese die 
diagnostisch wichtigen Secrete weggestreift werden können, und es auch 
im Interesse des Untersuchers liegt, zu wissen, ob an der Vulva Ver- 
änderungen, so Geschwüre, Fissuren oder eiterige Stoffe vorhanden sind. 

Zu dem Behufe werden in der Rückenlage die Kniee gebeugt, so 
dass Ober- und Unterschenkel einen rechten Winkel bilden, die Füsse 
sind einander genähert, die Kniee möglichst weit von einander ent- 
fernt. Bios die äusseren Genitalien sollen unbedeckt sein. Man 
besichtigt so den Mons veneris, die grossen Labien, man greift dann 
von oben her mit einer Hand an die Vulva, bringt sie durch Spreizen 
der Finger zum Klaffen, besichtigt dieselbe, dann die kleinen Labien, die 
Clitoris, die Harnröhrenmündung, den Hymen oder seine Beste, die 
hintere Commissur, man entdeckt so und während des Fressens der 
Kranken Dammrisse, Lageveränderungen der Scheidenwand, Hämorrhoidal- 
knoten, man forscht nach dem Ausflusse, nach der Beschaffenheit der 
Mündung des Ausführungsganges der Bart hol in'schen Drüse — 
schliesslich streift man von der Scheide her die Harnröhre aus, um das 
Secret derselben zu Gesicht zu bekommen. 

Besondere Vorsicht erheischt die Untersuchung des Hymen bei 
der Frage nach der Virginität. Der freie Band desselben muss deutlich 
sichtbar gemacht werden; Einrisse in denselben sind oft schwer von den 
normalen Auszackungen, die z. B. beim Hymen fimbriatus vorkommen, zu 
unterscheiden, doch finden sieh im ersten Falle immer Narben. Auch 
die Beschaffenheit der ganzen hyraenalen Zone gibt in dieser Eichtung 
Aufschluss; ist dieselbe schlaff, welk, so deutet das wenigstens auf öftere 
Dehnung oder Berührung, während eine rasch entstehende, oft nur geringe 
ödematöse Schwellung in Folge der Untersuchung der zarten Membran 
dagegen spricht. *) 



*) Bezüglich der verschiedenen Formen siehe das betreffende Capitel der Anatomie 



Die innere Untersuchung. 21 



4. Die innere Untersuchung. 

Eine nothwendige Voraussetzung für die innerliche Untersuchung ist 
die Zugänglichkeit der inneren Genitalien oder jener Organe, durch 
welche untersucht werden soll. Enge, hochgradige Empfindlichkeit des 
Scheideneinganges, des Hymen, Tumoren machen die Untersuchung nicht 
unmöglich, doch erschweren sie dieselbe wesentlich. 

Es ist selbstverständlich, dass man bei Jungfrauen nur unter 
zwingenden Umständen die Vaginalexploration vornimmt, man kann 
dieselbe oft völlig ausreichend durch die Mastdarmuntersuchung ersetzen. 
Der Hymen ist übrigens oft so nachgiebig, dass ein Finger ohne 
Schaden passiren kann, besonders wenn man den Druck auf den freien 
Hymenrand dadurch zu verringern trachtet, dass man den Pinger an den 
Hamröhrenwulst andrangt und die Kranke während der Untersuchung 
pressen lässt. Am besten hilft über alle Schwierigkeiten die Narkose, 
welche bei der Untersuchung von Jungfrauen schon aus psychischen 
Gründen angezeigt ist. 

Weitere Hindemisse der Untersuchung sind gegeben durch Fissuren, 
Geschwüre der Vulva imd des Anus, narbige Verengerungen, Ver- 
wachsungen, Missbildungen und acute Entzündung. Femer ist es noth- 
wendig, dass die Wandung der Scheide weich, dehnbar sei; schon eine 
kurz vor der Untersuchung unternommene Vaginalinjection kann durch 
Zusammenziehung und Eauhwerden der Seheiden wand die Wahrnehmungen 
wesentlich behindem. 

Man untersucht mit einem oder mit zwei Fingern. Bei engen 
Genitalien ist es oft unmöglich oder doch schwierig und schmerzhaft, 
zwei Finger einzuführen und deshalb ist es unbedingt nothwendig, in 
der Untersuchung mit einem Finger — dem Zeigefinger — geübt zu seia. 
Bei Frauen aber, die schon geboren haben, besonders aber bei Sehwan- 
geren und Gebärenden unterliegt es meist keiner Schwierigkeit, auch zwei 
Finger in das Scheidenrohr einzuschieben. Man reicht immerhin, mit 
zwei Fingem untersuchend, mit der Spitze des Mittelfingers um 
Vo — 1 cm höher hinauf, doch liegt der Hauptgewinn dieser Untersuchung 
in der mehrfachen, gleichzeitigen Wahrnehmung, ferner ist die Aus- 
dehnbarkeit des Scheidengewölbes besser bestimmbar. Uebrigens finden 
Untersucher mit nicht zu kurzen Fingern nur wenige Fälle, in denen 
sie mit einem Finger nicht ausreichen würden. 

Zur Seite der Kranken stehend, wählt man jene Hand, welche 
der Seite der Kranken gleichnamig ist. Steht oder sitzt man vor der 
Kranken, so richtet sich die Wahl der Hand darnach, dass man die 
Seitenwände des Utems mit der ungleichnamigen, die Beckenwand mit 



12 Einleitung. 

änderung im Organismus zur Zeit der Menopause, nachdem derselbe 
durch 30 — 35 Jahre an gewisse periodische Torgänge gewöhnt war. 

Inder ge schlechtsreifen Zeit beherrschen die Situation die 
geschlechtliche Thätigkeit und das Fortpflanzungsgeschäft: 
die Menstruation, die Cohabitation, Oonception, Gravidität, die Geburt und 
das Wochenbett, wobei Infection die grösste Bolle spielt. 

Schon der Eintritt der Periode ist oft mit vielen Schwierigkeiten 
verknüpft (Dysmenorrhoe und Menorrhagien); haben sich einmal die 
Functionen entwickelt, so bleiben die monatlich eintretenden Hyperämien 
der Genitalien durch 30 — 35 Jahre bestehen, welche in der menstni- 
ellen Blutung ihren Ausgleich gewinnen. Störungen in diesem Aus- 
gleiche können durch eine ganze Beihe von Schädlichkeiten bedingt sein, 
unter denen nervösen Einflüssen und sicher auch den vielgeschmähten 
Erkältungen ein Platz gebührt. Besonders schwer kommen solche Aus- 
gleichsstörungen zur Geltung, wenn Krankheiten von vorneherein 
abnorme Hyperämie erzeugen und unterhalten. Solche Krankheiten 
müssen nicht gerade genitale sein, häufig sind es solche weit abge- 
legener Organe, welche die Energie der Circulation beeinflussen (Herz- 
fehler, Chlorose, Anämie, chronische Obstipation, Gehirn-, Ijeberkrank- 
heiten etc.). 

Der Einfluss der Cohabitation wird vielfach unrichtig beurtheilt; die 
physiologischen Functionendes weiblichen Geschlechtsapparates sind wesent- 
lich an die Cohabitation, Conception und Gestation geknüpft, und so 
sicher es ist, dass Schädlichkeiten durch die erstere, hauptsächlich durch 
Infection entstehen können, so sicher ist es, dass unter normalen 
Verhältnissen die Cohabitation jenes Mittel darstellt, welches die sich 
summirenden sexuellen Beize zum Ausgleich zu bringen im Stande ist 
(Eicesse, Abstinenz). 

Die wichtigste Bolle aber in der Aetiologie aller Frauc'u- 
erkrankungen fällt dem Fortpflanzungsgeschäfte, der Geburt und 
dem Wochenbette zu. Kein anderes Organ des menschlichen Körpers 
zeigt so gewaltige Veränderungen seiner Textur als das weibliche Genitiile, 
die Involution desselben, die Bückbildung 7mv Norm, erleidet Störungen 
in der verschiedensten Weise (Subinvolutio, Hyperinvolutit^, ^Metriüs 
chronica« etc.), der complicirte Befestigungsappamt der B^ekciiorgaiu* wird 
insufficient, und ganz bestimmt datiit die ungeheuer** M**hrcflhl d«r 
Lageveränderungen von einem Puerperium her, üi welclierEichtiaigMefc 
die so ungemein häufigen Gebortsverlet ;en eine wesenti idie Bolle »fielm* 
Noch viel bedeutsamer aber sind undinfi^ioiisknuikheitai, dejiea 

das weibliche Genitale wfthrend de ■ '" '"^ mm^^^^^^^^^^^ 

vor Allem entstammt die Pv 
kungen, dem Wochenbette 



Die innere Untc^rsuehnng. 



23 



auf die Clitoris — die anderen Finger werden in die Hohlliand ge- 
schlagen, oder auch nur gestreckt stark abgezogen* 

In bestimmter Reihenfolge erhebt man dureU das einfache Tasten 
die Beschaffenheit des Scheidenein ganges, der Scheide, ihre Weite, Nach- 
giebigkeit, Dehnbarkeit, ihre Kichtiing, Länge, Oljerfläehe; entlang der 
vorderen Wand tastet man die Harnröhre und Blase, an der hinteren 
Wand den öfters mit Kothmassen gelullten Mastdarm, welch* letztere sieh 

[durch die Beweglichkeit innerhalb des Darmrohres, die Uneinpfiodltchkeit 
und tladurfh kennzeiehnpii, dass sie, von teigiger Consisten^, den 
Fiiig<*rdnick annehmen. Man findet da schon Tumoren, Indurationen, 
Inliltmtionen des Septum reetovaginale. Im Seh eidenge wölbe gelangt man 
an die Portio, deren Gestalt, Länge, Consistenz, Eichtung, Stellung, Be- 
sehafift^nheit der überk leidenden Schleimhaut erhoben wird. Das Merk- 
mal der Portio ist der Muttermund, dessen Grösse, Gestalt, dessen Bänder 
(Einrisse oder Narben) geprfift werden, !^Ian ftüirt dann den Finger um 
die Portio benmi, ffihlt so das ganze Scheidenge wölbe, pröft dessen 
Weite, gleich- oder ungleichmässige Ausdehnung; man findet dabei meist 

^icbon jene Kesi.^tenz, welche den Ge!>ärrnutterkörper anzeigt, Driingt man 
den untersuchenden Finger etwas starker an, so kann man durch Einstülpen 
der Scheidenwand auch den supravaginalen Theil des Collum tasten, seine 
Seiten wand, unter günstigen Umständen auch die Harnleiter, zu deren 
AidTSndung das Ligamentum interureterieum fbhrt. Schliesslich prüft 
man die Beweglichkeit und Empfindlichkeit des Uterus, eventuell die hei 
der Untersuchung eintretende Spammug der Seheide, speciell der Liga- 
menta recto-nterina» die so oft verdickt und schmerzhaft sind. In den 
seitliehen Antheilen des Scheidengewölbt^s findet man jetzt schon viel- 
leicht ancb die dislocirten Adnexe, Tumoren, harte orler weichere In- 
tiltrationen. 

//, i>(V comifimrie UnterJtuchung, 



Erst wenn die einfache Fingeruntersuchung beendet ist, darf raan 
dieselbe durch Palpation von aussen zur comhinirten gestalten. Ohne den 
Finger aus der Scheide zu entfernen, sucht man mit der zweiten nun auf die 
Baucbdeeken aufgelegten Hand die zu untersuchenden Beckenorgane, anfangs 
immer den Uterus, herabzudrängen und so zwischen die Finger beider 
Hände zu bekommen, dass man denselben vollkommen gut abtasten kann. 

Hiezu ist nicht nur Nachgiebigkeit der Scheide, sondern auch eine 
solche der Bauchwaud nöthig, oft behindert Fett mid Spannung der 
Banehdecken die Untersuchung sehr wesentiieh; oft wird die Tastung 
gehindert durch Verkürzung der Parametrien, durch narbige Ketraction, so 
dass m der Starrheit des Beckenbindegewebes halber schlechterdings un- 



24 ^^^ gynäkologische Untersuchimg. 

möglich wird, die darüber gelegenen Gebilde zu fühlen. Mittel, die Spannung 
der Bauchdeeken aufzuheben, sind Ablenkung der Aufmerksamkeit der 
Kranken durch Gespräch, eingeworfene Fragen, Aufforderung tief und 
ruhig zu athmen, zu seufzen; man ersehlafil die Bauchwand dadurch, 
dass man die Kranke selbst ihre Hand eindrücken lässt, ferner durch Ent- 
leerung der stark gefüllten Blase unmittelbar vor der Untersuchung, 
durch das stetig fortgesetzte Eindrücken der untersuchenden Hand 

Fig. 1. 




Binumuelle Untersuchung durch die Scheide. 

während der Exspiration, Beugung der Lendenwirbelsäule, Neigung der 
Kranken nach einer Seite, besonders durch massirende Bewegungen mit 
der palplrenden Hand in Form von ZirkelreibuDgen. Versagt alles das, 
so bleibt noch die Narkose. 

Auch die Scheidenwandungen können nachgiebig gemacht werden 
durch rasches Entleeren der vorher gefüllten Blase, oder durch voraus- 
geschickte ausgiebige Tamponade. 

Gelingt es mit der äusseren Hand in die Tiefe zu dringen und den 
Uterus zwischen beide Hände zu bekommen, so tastet man mit der einen 



Die innere Untersuchung. 25 

Hand die Hinterfläche des Uterus, während die in der Scheide befind- 
lichen Finger die Vorderfläche bestreichen. 

Ist dies geschehen, so drängt man den üteruskörper nach hinten, 
indem der Pinger in der Vagina die Portio nach vorne schiebt \md die 
aussen palpü^nde Hand über den Fundus an die Vorderfläche gleitet. 
Man hat nun den Uterus wieder zwischen den beiden Händen, controlh-t 
den Befund dadurch, dass jede Fläche des Uterus sowohl von der 
Scheide als vom Abdomen aus betastet wird, man orientirt sich so über 
die Grösse, Gestalt, Consistenz, Beweglichkeit, EmpfindUchkeit und die 
BeschafiFenheit der Seitenränder des Uterus. Hier findet man von seinem 
Home abgehend die gegen die Ovarien und die Beckenwand hinziehenden 
Tuben. Diese, normaler Weise kaum tastbar, stellen im erkrankten Zustande 
drehrunde oder auch knotige, glatte oder höckerige, dickere, verschlungene, 
röhren- oder wurstförmige Gebilde dar, welche seitlich, zumeist nach rück- 
wärts vom Uterus herabgeschlagen und da beweglich oder fixirt sein können. 

Die Ovarien findet man, wenn normal, als mandelförmige, oft mit klein- 
höckeriger Oberfläche versehene, eine gewisse Empfindlichkeit aufweisende, 
doch nicht geradezu schmerzhafte Körper wechselnder Grösse an der 
Seitenwand des Beckens mehr weniger hoch gegen die Linea innominata 
oder auch darüber hinaufreichend. Eine gute Leitung für ihre Auffindung 
gibt der Band des Musculus ileopsoas (Schnitze). Auch bei dieser Unter- 
suchung sind die früher erwähnten Qualitäten zu erheben, besonders Dis- 
location, Fixation an andere Organe.') 

Die Seitenränder des Uterus werden in derselben Weise untersucht, 
die Beschaffenheit der Peritonealduplicaturen, der Ligamente (ihre Ver- 
dickung, Verkürzung, straffe Spannung, Erschlaffung) und ihr Einfluss 
auf die Stellung und Beweglichkeit der Beekenorgane geprüft. 

Häufig finden sich geringe oder auch weit ausgedehnte Infiltrationen 
des Beckenzellgewebes, wodurch die Beckenhöhle wie mit Gyps aus- 
gegossen erscheint und eine Differenzirung der Adnexe vom Uterus oder 
von Tumoren unmöglich wird. 

Auch Neubildung, speciell das Carcinom, kann unter einer solchen 
Form auftreten und die Entscheidung der Art der Infiltration — ob 
Entzündung oder Neoplasma — sehr schwierig, ja unmöglich werden. 

Die combinirte Untersuchung ist geradezu unerlässlich und durch 
nichts anderes zu ersetzen, wenn es sich darum handelt, das Verhältniss 
der Beckenorgane untereinander, besonders aber zu Geschwülsten fest- 
zustellen. Nur so erfährt man den Zusammenhang derselben mit anderen 
Organen, indem man mit den untersuchenden Fingern, z. B. zwischen 
Uterus und Geschwulst eindringt, wobei die Art des Zusammenhanges 



^) Siehe das Capitel über Lagerungsverhältnisse des anatomischen Abschnittes. 



26 ^^^ gynäkologische Untersuchung. 

und das gegenseitige Verhältniss dieser erkannt wird. So findet man 
z. B. eine eigenthümliche Federung des Uterus bei Hydrosalpini (Landau). 
Man sucht Organ und Geschwulst von einander zu entfernen; oft ist es 
unmöglich, eine vollkommene Trennung dieser beiden zu erzielen, dann 
muss die Art der Aneinanderlagerung entscheiden, man findet eine Nische 
zwischen den Organen, in die man mehr weniger tief eindringen und 
die Continuität oder Contiguität der untersuchten Theile feststellen kann. 
Während die Mehrzahl der Geschwülste den Uterus nach der ihrem Sitze 
entgegengesetzten Richtung verdrängt, seltener eine Ortsveränderung durch 
Zug zu Stande kommt, solange die Geschwulst in keiner oder nur 
geringer Verbindung mit dem Uterus steht, sind die Verhältnisse bei 
intraligamentöser Entwicklung anders. Der innige Zusammenhang mit 
dem Uterus allein ist hieflir nicht beweisend, wir werden ausser diesem 
noch nachweisen müssen, dass der fragliche Tumor innerhalb der Platten 
des Ligaments liegt, an dessen Basis dieselben breit auseinander treten, 
was besonders gegen die Beckenwand hin sehr deutlich werden kann. 
Auch das Verhalten des Ligamentum rotundum, welches sich als runder 
dünner Strang präsentirt, kann wichtige Aufschlüsse geben, wenn dasselbe 
in mehr weniger grossem Bogen über die Geschwulst verläuft und sich 
in diesem Verlaufe verbreitert, zerfasert, wobei man dieses leicht mit 
dem Eileiter verwechseln kann. 

Sehr schwierig kann es werden, den Zusammenhang der übrigen 
Beckeneingeweide mit der Blase und dem Darme nachzuweisen. Es 
kann die Blase, die ungemein dehnungsföhig ist, alle Bewegungen eines 
Tumors oder des Uterus mitmachen, aber auch, wie zumeist bei tief ins 
Beckenbindegewebe hinein entwickelten, subserösen Geschwülsten, un- 
gemein hoch hinaufgezogen sein. Das gleiche Verhalten zeigt da auch 
der Uterus, der, über einen solchen Tumor entfaltet, auf das zwei- und 
dreifache seiner Länge gedehnt erscheint. Auch der Darm wu:d durch 
solche unter der Serosa entwickelte Tumoren verschoben, was leicht als 
peritoneale Verwachsung gedeutet werden kann. 

Bewegungen, welche man während der Untersuchung mit der 
Geschwulst selbst vornimmt oder durch einen Assistenten vornehmen 
iässt, wohl auch die Anwendung der Hakenzange, führen meist zu sicheren 
Wahrnf^hraungen. 

Bei der Untersuchung des Beckens werden mehrere Muskeln wahr- 
nehmbar, die zu Täuschung Veranlassung geben können. Diese Muskeln 
sind der Pyriformis, der contrahirt in Form einer flachen Geschwulst 
erscheint, der Obturatorius internus und der Psoas. Bewegungen der 
Oberschenkel klären meist darüber auf. 

Alle diese Untersuchungen sind auf die Erzielung eines positiven 
Resultates zu richten. Nie darf man z. B. aus der Abwesenheit des Uterus- 



Die innere Untersocbuug, 



27 



körpers im vorderen Seheiflengewulbe auf eine Retrode?iatioii sehliesseiit 
irajiier muss der üteruskörpor selbst sieher erkannt sein. Dagegen be- 
rechtigt der Mangel oder die Gegenwart eines Organes oft zu sicheren 
Schlüssen — so schliesst z* B, der Nachweis beider Ovarien nahezu 
mit Sicherheit den orariellen Ursprung einer Geschwulst aus — die 
allerdings nur dann gezogen werden dürfen, wenn das Becken mit allen 
seinen Organen abgetastet werden konnte* 



B, Die Unterauchnng durch den Mastdarm. 

Wenn die vaginale Untersuchung nicht oder nicht genügend möglieh 
ist, ferner jedesmal, wenn es sich um die genaue Untersuchung des 
hinteren Beckenraunies, um Retrodeviationen des Uterus, kleine Ovarien- und 
l'ubentumoren handelt, ist die Untersuchung durcli den Mastdarm aus- 
zufTihren. Hiezu liegt die Frau entweder mit stfü*k erhöhtem Steisse auf 
dem Kücken oder auf einer Seite, in welchem Falle die der Lage ungleich- 
namige Hand zur Untersuehung verwendet wird, wobei allerdings die 
Oefiihlstiäche nach hinten gerichtet ist. Det' Darm wird vor der Unter- 
suchung durch eme lauwarme Irrigation entleert und der Finger wulil 
beult unter Leitung des Auges eingefilhrt. Nur bei Gegenwart von Fissuren 
und tiützündlichen Processen ist diese Proeedur so schuierzhaft, dass 
die Narkose angewendet werden muss. 

Diese schon von Holst, dann hauptsächlich von He gar und Schrö- 
der geftjrderte üntersuchungsmethode wurde von Simon dahin erweitert, 
dass er die Untersuchung mit der halben und ganzen Hand empfahh 

Ist die erstere nur äusserst selten nöthig» so verwenden wir die 
zweite Methode wegen ihrer Gelahrlichkeil gar nicht mehr. Zerreissungen 
des Sphineter, wie auch schwerere, ja tiidtliche Verletzungen sind darniieh 
vorgekomjnen. Dagegen lassen sich zwei Finger in den Dann oll ohne 
Schwierigkeit einlMiren, wenn man mittelst des einen Fingers eine aus- 
giebige Dehnung des Sphineter ani eit unternommen hat. 

Bei der Eeetalexplomtion tastet man entlang der vorderen Wund des 
Mastdarmes zunächst die auflallend dick und gross erscheinende Portio, 
welche bei normaler Stellung jene Wand vorstülpt und oft ii\v den Ge* 
bärmutterkörper gehalten wird, vor welcher Verwechslung man sich durch 
den Nachweis des Muttermundes und durch Bewegungen, welche man mit 
der aussen palpirenden Hand atisfilhrt, sichert. Grossen Vortheil bietet 
auch die gleiebzeitige Untersuchung mittelst des Daumens derselben Hand 
durch die Scheide. 

Auch Skybala können zu Täuschungen Veranlassung geben, wenn 
man sieh mit dem Finger in eine der an der vorderen Wand constant 



28 



Die gynäkologische üntersuehnng. 



vorkommenden Schleimhautfalten föngt, so dass der Inhalt des Mast- 
darmes als ausserhalb seiner Lichtung liegend gedeutet wird. 

Man tastet ferner die hintere Wand des Uterus, des Ligam. latnm, 
die Ligam. recto-uterina, die Tuben und Ovarien unter Umständen weit 
deutlicher als bei der vaginalen Untersuchung und kann in der EOckenlage 
auch vollkommen ausreichend bimanuell palpiren. 

Ganz besonders wichtig erscheint die Indagation durch das Rectum 
zur Erforschung der Parametrien, des hinteren Beckenraumes überhaupt 

Fig. 2. 




Bimanuelle Untenaohang durch den Mastdarm. 

und der vorderen Fläche des Kreuzbeines. Geschwülste des letzteren 
haben den Mastdarm immer vor sich, während derselbe bei Tumoren des 
Genitale zwischen diesen und dem Kreuzbeine verläuft, also an der Hinter- 
wand dieser Geschwülste liegt. Die hiedurch gemachten Wahrnehmungen 
sind so wichtige, dass ohne diese Untersuchung das Parametrium als 
nicht genügend erforscht betrachtet werden muss. Von höchster Wichtig- 
keit ist dieselbe, wenn es sich um die Frage der Ausbreitung einer In- 
filtration im Beckenbindegewebe handelt, z. B. bei der Frage, ob eine 
Totalexstirpation des Uterus bei Carcinom noch durchführbar sei. 



Die innGre ünterBnchungp 



29 



I 



Nach Beendigung der Untersuchung werden eventiielle Verletzungen 
der Afteröffmmg, die sieh nur selten bei der üntersuebtmg mit einem, 
üfter bei jener mit zwei Fingern ereignen, durch die Naht versorgt. 

C. Die Untersuchung durch Harnröhre-Blase* 

Weit seltener als die Mostdarmuntersuehung wird jene duri^h die 
Harnröhre-Blase nothwendig. Ausnahmsweise ist die Harnröhre so weit, dass 
man sie mit dem Finger passiren kann. Behufs stärkerer Erweiterung hat 
Simon eigene Hamröhrendilatatorien angegeben, doch genügen hiem 
alle konischen Instrumente, die man aueh bei der Utenisdilatatiün ver- 
wendet, vor Allem die He gar' sehen Zapfen. Man beginnt mit einem 
Instrumente von etwa 5 mm Durchmesser und schiebt nach und nach 
immer dickere Instrumente ein, bis tu einem Durchmesser von etwa 
12 — ^15 mm. Sollte sich der Band der Harnröhrenmündung zu stiirk 
Spannen oder einÄureissen drohen, so wird derselbe nach rechts und links 
tun eingeschnitten» welche Einschnitte nach Beendigung des Yerfahrens 
durch die Naht vereinigt werden müssen. Nur ganz ausnahmsweise ist 
diese Erweiterung so wenig schmerzhaft, dass man der Narkose ent- 
behren kann. Nach geschehener Erweiterung dringt man mit dem Zeige- 
finger drehend vorsichtig durch die Harnröhre in die Blase imd tastet 
nun die Verhältnisse des vorderen Beckenraumes, speciell der vorderen 
ütertiswand, in ungeahnt klarer Weise. 

Den Haupt wer th besitzt die Erweiterung der Harnröhre flir Ano- 
malien des uropoetisehen Systems selbst. Fissuren, Concremente, Divertikel» 
Geschwülste der Blase sind so direct wahrzunehmen, wohl aueh gleich dem 
nothwendigen therapeutischen Eingriflfe zu unterwerfen* Auch itir die Son- 
dirung der Ureteren ist die Blasenaustastung von grossem Vortheil, gelangt 
man doch unter der Leitung des Fingers, welcher das Ligamentum inter* 
uretericum flihlt, leicht in die Btasenuffnung der Harnleiter, deren Son- 
dirung jetzt fast allgemein unter Leitung des Auges durch das Endoskop 
vorgenommen wird. Die gleichzeitige Untersuchung durch die Harnröhre- 
Blase einerseits und Scheide andererseits ermittelt die Besehaffenheit des 
Septum vesieo-vaginale. Nach der Erweiterung der Harnröhre bleibt hie 
imd da eine vorübergehende Incontinenz» doch sind schwerere Ver- 
letzungen bei nicht geradezu rohem Verfahren nicht zu befürchten. 



Ftir die Eruirung mancher Verhältnisse des Beckenbodens und des 
knöchernen Beckens haben Skutsch und Freund jun. die Untersuchung 
durch Scheide oder Mastdarm, combinirt mit der Tastung durch das Foramen 
isehiadicum majus oder vom Damme aus empfohlen, eine Untersuchungs- 
methode, die speciell bei Anomalien des Steiss- und Kreuzbeines vor- 
theilhaft angewendet wird- 



30 Die gynäkologische üntersachang. 

Die gut uQd von geübten Tastorganen ausgeführte Untersuchung 
gibt zwar die höchstmögliche Sicherheit der Wahrnehmung, doch sind 
auch da Irrthümer nicht auszuschliessen, und zwar umsoweniger, unter 
je ungünstigeren Verhältnissen die Untersuchung ausgeführt wird. Dabei 
ist oft dem genauen Tasten ein Ziel gesetzt durch die Empfindlichkeit, 
wohl auch durch die Rücksicht auf die Gefahren, welche ein irgend 
stärkerer Druck, jede Bewegung, besonders bei frischen Entzündungen 
und Blutungen erzeugen kann. Wie leicht wird ein Hydrosalpinx oder 
eine andere cystische Geschwulst zum Platzen gebracht, wie ungemein 
zart darf man nur bei der Untersuchung eines extrauterinen Frucht- 
sackes vorgehen und wie viele solche Eupturen haben sich dennoch 
ereignet. Wie häufig kann man aber auch ein subseröses Myom nicht 
von einem Ovarientumor, oder von der zusammengebackenen wand- 
starren Tube unterscheiden, falls es nicht gelingt, neben dem Tumor 
noch sicher das Ovarium oder den Abgang der Tube vom Uterus zu 
entdecken. 

Demgemäss müssen alle Wahrnehmungen auf ihre Sicherheit 
geprüft und jedesmal muss die Frage aufgeworfen werden, welche ver- 
schiedene Deutung dieselben zulassen. 

Alle durch die Untersuchung gewonnenen Resultate werden in 
ein Beckenschema eingezeichnet und mit dem Datum versehen; wenige 
Striche sagen mehr, als eine lange Beschreibung. 

5. Die Untersuchung der inneren Geschleehtsfheile durch das 

Gesicht 

Die Specula lassen sich in drei Gruppen theilen: Röhrenförmige, 
mehrblätterige und Löfiel- oder Rinnenspiegel. Die ersteren — auch 
Recamier's Spiegel war ein solcher — sind cylindrische Röhren, welche 
an dem einen Ende das Segment eines Trichters tragen (Fricke), am 
anderen Ende schräg abgestutzt sind. 

Für gewöhnlich genügt es, wenn die Länge des Spiegels an seiner 
kurzen Seite 10 cm beträgt. Für gewisse therapeutische Verrichtimgen 
sind auch noch kürzere Instrumente vortheilhaft (Bandl). 

Bezüglich der Helligkeit des Bildes stehen in erster Linie die 
Fergusson sehen Spiegel (Glas mit Spiegelfolie belegt und mit Lack 
überzogen). Dieselben sind aber sehr gebrechlich, der Lack des Bandes 
bröckelt leicht ab und hiemit wird die Desinfection unmöglich. Dieser 
Nachtheile halber stehen Instrumente aus Buchsholz, Milchglas, Celluloid, 
Elfenbein, Hartkautschuk im Gebrauche, von denen die letzteren (Braun) sieh 
durch Dauerhaftigkeit, Billigkeit so auszeichnen, dass sie vor allen em- 
pfohlen zu werden verdienen, doch bed(u*fen dieselben etwas stärkeren 
Lichtes. 



DU Ünleri(]<»hung der inneren Gesehloolit&theik duruk das U est cht* 



31 



Die Einfiiliriing des R5hrenspiegnls gesehidit la Rüekoalage der 

kranken. Mau Bpaniit bei ge-spreiaten ß**lüeii mit der einen Hand die 

bmiere Comuiissnr, fasst mit der anderen Hand das Speeulum so, dass d^r 

Z^^igefioger der köi"zeren Wand dm vorlier genan desinficirten und niir 

Vaseün bestrichenen Instrumentes auflf^gL setzt den Sehnabel des 

Spiegel^ inif die Connnisisnr, (irnekt dieselbe benib und führt ~ olim* 

zu dn*hen ~ das Specukm in die Vagina, Ist der Scheideneingrtng 

!lb»n*wnndon, so kann man unter 

drehenden Bewegungen tiefer drin- 

gejj, und die j^chon fr aber ihrem 

Stande nach bestimmte Portio 

einstellen. Durch das EinlTdiren 

des In^trainentes ilrängt inan die 

Scheidenwände auseinander, bis 

man znr Portio gelangt, welche 

jiieh durch die rosarothe Farbe der 

faltentosen Sehleinihaut und durch 

den Mnttermund kenntlich macht. 

Tn^rfabrniien kann es geschehen, 

dass sie die Spalte zwischen der 

forderen und hinteren Scheiden- 

watid fi]r den ^luüermutid nehmen, 

ein Irrthnm, der ölch bei weiterem 

Dr^*ben des Spiegels sofort auf- 
klärt 

Bf i empfindlichen Affectionen 

*li!r Hanirühre untl ihrer Umgebung. 

wie Äueh bei jungfrüiilichen Per- 

isonen kann es vortheilhaft sein, den Spiegel so einzufiilirent dass derselbe 
lit seineni längeren Tbeile - — dem Schnabel — über die Harnruhren- 

mflndting gelegt wird und man dann mit einer Lalbkreisforniigen Be- 
legung der einföhrenden Hand den kürzeren Theil von oben herab 

lb**r die Commissur gleiten hissst. 

Ktmn man den Muttenuuad nicht einstellen, so fasst man die 

Portio mit einem Häkchen oder der Kugelzaiige, oder man retrovertirt 

wler anrcFertirt Rch <ien Uterus mit einem Instrumente. Uns Speeulum über 

tintt in dieser Absicht irQher in den Uterus eingeJUihrte Sonde zu applieiren, 

ist sm widerrathen. Viel besser ist a*?^ vor der Einföbruug des Spiegels 

Am antevertirten Uterus zu retroverttren und denselben etwa durch die 

JiiEüke selbst, durch Druck ober der Symphyse, in dieser Lage tu erhalten* 
Der Ktdjrfnspiegi'l deckt bei der Einfidirung die Scheidenwände, 

fm da«s man dieselben nie in irgend grösserer Ausdehnung zu (i<^?iicht 




HAnjEmatAcbnkf pli'gel . FDr^utton 'tclii^ Spif g^^ 



32 



Die gynäkologische Untersuchung. 



Fig. 5. 



bekommt, es drückt im Scheidengewölbe die oberflächlichen Gefässe, so 
dass die Portio oft hyperämisch erscheint, es evertirt aber auch die Mutter- 
mundslippen, was zwar einen Einblick in die Cervicalhöhle schaffen kann, 
doch die ursprüngliche Gestalt der Portio nicht unwesentlich verändert 
Ist die Portio eingestellt, so reinigt man das Gesichtsfeld mit auf einem 
Holzstäbchen aufgewickelter Wolle, oder mit in einer langen Kornzange 
gefasstem Tupfer und unterzieht das Secret gleich der bacteriologischen, 
eventuell chemischen Untersuchung. 

Ein weiterer Nachtheil der Eöhrenspiegel 
ist, dass sie bei weitem Scheideneingange leicht 
herausfallen, was besonders bei derenVerwendung 
zu therapeutischen Zwecken stört. Doch kann 
man sich wohl, falls man beide Hände braucht, 
den Spiegel von der Kranken selbst halten lassen. 
Man erleichtert sich dies, wenn man an dem 
Trichterende des Spiegels eine Oese anbringt, 
durch welche ein Faden gezogen wird, den man 
der Kranken in die Hand gibt. 

Mehrtheilige Spiegel sind in grosser Zahl 
angegeben, viele derselben werden nur von ihrem 
Erfinder gebraucht. Sie haben alle den Vortheil, 
dass sie von selbst in der Scheide halten, und 
eine grössere Partie derselben zur Ansicht 
bringen, wohl auch den Uterus etwas tiefer 
stellen, so dass man oft im Spiegel die Portio 
betasten kann. 
Wenn Jemand das Bedürfniss hat, ein solches Speculum zu gebrauchen, 
so ist unter den vielen von Bozeman, Neugebauer, Nott, Meadows u. A. 
angegebenen das zweitheilige von Cusco wohl das empfehlenswertheste. 
Es gestattet gute Uebersicht, lässt sich 4n geschlossenem Zustande 
schmerzlos einführen, es hält so fest, dass man kleine Eingrifie, Aetzen, 
Pinseln, Scarificiren ohne Assistenz ausführen kann. Bei der Entfernung 
des Spiegels muss man darauf achten, dass nicht Scheidenfalten oder 
Schamhaare zwischen den Blättern des Spiegels eingeklemmt werden. 

So verwendbai' dies Speculum für den allein arbeitenden Arzt ist, 
so sind doch alle diese Instrumente in den Schatten gestellt worden durch 
die Löffel- oder Kinnenspiegel, deren Einführung in die gynäkologische 
Praxis durch Sims und Simon und in gewissem Sinne schon 1865 
durch Neugebauer einen ebenfiills wesentlichen Fortschritt bedeutete. 
Nur unter Verwendung dieser Spiegel ist es möglich, die Genitalien 
in ihrer wirklichen Lage und Beschaffenheit zu sehen, und den grössten 
Theil derselben auf einmal zu überblicken. 




Cnseo'sohes Specalam. 



Die LJntereucliung der inneren GeaebtecbtstheUe durch diu Gesiolit. 



33 



Diese Spiegel werden in versehiedp-npn Ki')rperste]lungen angewendet, 
in solchen mit negativem intraabdominnlen Drucke (Seitenlage, meist die 



Fig. 7. 



Fig. 6. 




Slmt^icb«* Spceultini, 



Fig. 8. 



&3peenlmtQ. 




SitnQB^ftehBB 6|}«etiliim» 



linke oder Knieellenbogenlage), oder bei positivem Drucke (Steinsehnitt- 
oder erhöhte KreunüekeDlage), 

Die Gnmdforin des Spiegels ist die des Löffels. Man benöthigfe 
weDigsteus drei verschieden grosser LöfTeK die entweder einzeln an einem 



34 ^^^ gynäkologische Untersuchung. 

GriflFe befestigt oder zu zwei so mit einander verbunden sind, dass das 
Verbindungsstück zugleich als Griff dient (Sims'sches, Z-Speculum). 

Die Einführung des Sims'schen Spiegels, statt dessen jeder Löffel- 
spiegel verwendet werden kann, geschieht meist in der Seitenlage. An 
der Rückenseite der Kranken stehend, hält man mit einer Hand die 
Labien auseinander, spannt die Gommissur und leitet den Löffel in die 
Scheide, sich in der Richtung der Einführung an deren hintere Wand 
haltend. Ein häufiger Fehler der Anfanger besteht darin, dass sie nicht 
orientirt über die Richtung der Scheide, mit der Löffelspitze an die 
vordere Scheiden wand anstossen und da nicht weiter können. Man zieht 
mittelst des Spiegels den Damm ab, die Scheidenhöhle wird ge- 
öffnet, die nun einströmende Luft bläht die Scheide soweit auf, dass 
man ihre Wandungen mit Ausnahme des durch das Instrument ge- 
deckten Theiles übersehen kann, man findet die Portio in normalem 
Situs, nur manchmal ist man genöthigt, den Uterus mit einem Depressor 
(auch einem mit einer Zange gefassten Wattebausch) in seiner Lage zu 
rectificiren oder eine Muttermundslippe mit einem Häkchen anzuhaken. 

Mutatis mutandis verfährt man ebenso bei der Einführung des. 
Spiegels in der Knieellenbogenlage. 

Für die Untersuchung in der Rückenlage eignet sich der Sims- 
sehe Spiegel nicht. Man verwendet das Z-Speculum, den Löffel 
(Simon'scher Löffelspiegel), verschieden gestaltete Scheidenhalter, Seiten- 
hebel und Spatel, da sich Falten der Scheide ins Gesichtsfeld drängen. 

Von solchen fiir die hintere Scheiden wand bestimmten Simon' sehen 
Löffelspiegeln muss man verschieden lange und breite »besitzen, auch 
kurze filr die Totalexstirpation des Uterus, wie die Spiegel von Fritsch 
und Martin. 

Auch hier gilt die Regel, das Einfachste das Beste. Die com- 
plicirten Irrigationsspecula, solche, die mit Feder- und Schrauben apparaten 
versehen sind, kann man nur umständlicher Weise desinficiren. Dagegen 
ist es vortheilhaft, die Griffe so einzurichten, dass sie der haltenden Hand 
gute Stützpunkte abgeben, weil dieselbe bei lange dauernden Operationen 
leicht ermüdet. 

Die Seitenhebel sind meist rechtwinklig vom Griffe abgebogene 
Platten von verschiedener Breite und Länge, mit denen man die vordere 
und die seitlichen Scheidenwände vom Gesichtsfelde abdrängt (Hegar). 

Alle diese Löffelspiegel haben den Nachtheil, dass sie nicht selbst 
halten, sondern die Hilfe von Assistenten bedingen. Wohl sind zahlreiche 
Apparate zur Fixirung der Spiegel angegeben worden, so von Emmet- 
Foveaux, Ulrich, Kraus, Massari etc., doch sind das alles viel zu 
eomplicirte Apparate, und können dieselben die Assistenz, welche ja hier 
auch leicht von Nichtärzten geleistet werden kann, in keiner Weise ersetzen. 



Di£ Unt^saehung der inneren 6#scbkchtstheile durolx dfts Geaiclil. 



35 



Ebensowenig wie iVif^svi Apparate, haben jene Spiegel Eingang ge- 
wonnen, mit denen man in die Höhle des Uterns sehen solh In die 
Cer^-iealhöhle karm man sich allerdings direet Einblick verschaffen durch 
das Abziehen ihrer Wände, oder durch Einftihmng von kurzen geraden 
Endoskoprrdiren, doch föhrt mau auch in flieser Hinsicht besser mit der 
Erweiterung. 

Die beste Beleuchtung gibt zweifellos Ta^esüeht, doch ist man 
hantig genug gezwungen, mit künstlicher Beleuchtung zu arbeiten. In 
erster Linie stellt das elektrische (ilühHcht mit einem Keflector, welches 



Fig. ^. 



Fig. 10. 



Fig. 11- 



S«ttfiiihebcl. 




T<irdtni SpAtal 



M ftrti ü'iclicrSpiFgfü mit 

HftDd^rifT fUr die AjiI- 

ii«iu von der ItnkeD SeiVB 

her. 



lange nicht so heiss macht, als die sonst auch 
gut brauchbaren Gasrundbrenner oder Petro- 
lemnlampen. Ausserdem sind eouiplicirtere Be- 
leuchtungsapparate von Gärtner, Caspar; Ott, 

Madden etc. angegeben. Stinibinden mit elektrischem Lichte und 
ßetieeton oder Glühlichter am 8peciihmi befestigt (Fürst, Madden), 
sind nnnöthige Spielereien. 

Ebenso hat die seinerzeit von Schramm angegebeae Durchleuchtung 
der Körperhuhlen, die in letzter Zeit auch zur Gastrodiaphanie (Hirschler, 
Jacobson u. A.). wie zur Durchleuchtung vom Mastdarm her (Lob in g er) 
flShrte, keine Verbreitung gefunden. Dagegen sind andere zur Endo- 
skopie speciell der Blase verwendete Beleuchtungsappnntte, als deren 
huchststebende wohl jene von Nitze und Leiter gehen können, geradezu 
notliwendig. 

3* 



36 ^i^ gynäkologische üntersucliung. 

Häufiger als zur Diaguose werden die Speeula in therapeutischer 
Absicht verwendet. 

Auch bei der Untersuchung mit dem Spiegel unterliegt man 
manchen Irrthtimern. Das Cylinderspeculum erzeugt, wie schon erwähnt, 
passive Hyperämie der Portio, die sogar zu Blutungen führen kann, die 
Muttermundslippen werden oft evertirt, die Portio erscheint regehnässig 
zu lang, weil man ein Stück Scheide auf dieselbe hinaufstolpt. Die 
Scheidenwände sind, beim Zurückziehen des Spiegels betrachtet, anämisch 
durch den Druck des Instrumentes, die Scheide ist meist in die Länge 
gedehnt, während sie durch den Cusco' sehen Spiegel verkürzt, die Portio 
tiefer gestellt wird. 



6. Die Untersuchung mittelst der Sonde. 

Nur ausnahmsweise und unter ganz bestimmten Verhältnissen ist 
man im Stande, mit dem Finger ohneweiters in die Gebärmutterhöhle zu 
dringen; diese zu erforschen verwendet man die Sonde und die dia- 
gnostische Aufechliessung. Die Sonde, welche schon Paulus v. Aegina 
und Soranus bekannt war, kam erst in diesem Jahrhunderte, zu einer 
Zeit, in welcher die bimanuelle Untersuchung noch nicht geübt wurde, 
hauptsächlich durch Simpson, Sims, Huguier, Kiwisch u. A. in all- 
gemeine Verwendung. 

Hatte man früher die Sonde zu häufig gebraucht, so fiel man 
jetzt in das Gegentheil und verwendete dieselbe aus übertriebener Furcht 
oft nicht selbst in Fällen, in denen sie wichtige Aufschlüsse zu geben 
geeignet gewesen wäre. 

Die üterussonde — es sind deren zahllose angegeben — stellt ein 
20—22 cm langes Stäbchen aus Metall, Kautschuk, Celluloid, Elfenbein etc. 
dar, welches an einem Ende ein Knöpfchen, am anderen Ende einen 
flachen Griff trägt. 

Da man der Sonde verschiedene Krümmungen geben muss, ver- 
wendet man am besten Feinsilber oder geglühtes Kupfer, vernickelt oder 
versilbert. Starre Sonden sind zu verwerfen. 

Man besitzt Sonden verschiedener Knopfdicke, wenigstens solche von 
2— 5 mm. Flache Knöpfehen am Griffe zeigen die Dicke der Sonde und 
die Richtung ihrer Krümmung an. 7 cm vom Sondenknopfe entfernt findet 
sich eine an der convexen Seite vorspringende, glatte, deutlich fühlbare 
Anschwellung. Einkerbungen, welche behufs Messung angebracht sind, 
müssen ganz flach und glatt sein, da sie sonst die Eeinhaltung erschweren. 

Zum Gebrauche wird die Sonde am besten durch rasches Erhitzen 
desinficirt: das Genitale, speciell der Scheidentheil und der Muttermund 



Die Untersuchong mittelst der Sonde. 



37 



werden unter Freilegung in einem Spiegel mit desinficirenden Watts- 
bänschchen kräftig abgewischt und abgerieben und dann wird die Sonde 
durch das Orificium extemum in den Cervixcanai eingeführt. Ein Eöhren- 
spiegel eignet sich für das weitere Vorschieben der Sonde nicht, da der- 
selbe dem gekrümmten Instrumente zu wenig Freiheit der Bewegung bietet; 
man verwendet deshalb einen mehrtheiligen oder Löfifelspiegel, oder man 



Fig. 12. 



f 



Fig. 13. 




Fig. 14. 



/ 



(Schultze'sche Sonde.) 



Sonden. 



sondirt, aber nur ausnahmsweise, unter Leitung des Fingers, in welchem 
Falle selbstverständlich das ganze Genitale sorgtaltigst desinficirt sein muss. 

Hat die Sonde den äusseren Muttermund passirt, so gleitet sie 
durch den Halscanal, in dessen Falten sie sich leicht fangen kann, 
weshalb man anfangs möglichst dicke Sonden verwendet, bis zum inneren 
Muttermund, wo sich meist ein Widerstand findet, der vorsichtig über- 
wunden werden muss. 

Die Sonde soll womöglich blos durch ihre eigene Schwere ein- 
dringen, was besonders dann gelingt, wenn man derselben früher die 
dem Verlaufe der Gebärmutterhöhle entsprechende Biegung gegeben hat. 
Ist der innere Muttermund eng, so wird seine Passage von der Kranken 



38 ^'^^ gynäkologische üntersachtmg. 

oft SO empfunden, als wenn die Menstruation einträte. Ist der innere 
Muttermund passirt, so gleitet die Sonde ohne Schwierigkeit bis an den 
Gebärmuttergrund, was die Kranken als »Anstossen« empfinden. 

Gelingt es nicht, mit der Sonde den inneren Muttermund zu durch- 
dringen, so fasst man die Portio mit der Hakenzange und streckt den 
üteruscanal durch leichten Zug. Oft genügt es auch, mit dem Finger den 
abgeknickten Körper des Uterus zu heben. 

Während der Einftlhrung bewegt man die Sonde mit ihrer Spitze 
tastend, um den Canal zu treffen, man hebt und senkt den Griff, nimmt 
auch ein dünneres Instrument von anderer Krümmung; ist man in die 
Gebärmutterhöhle gelangt, so achtet man auf die Kichtung, welche die 
Sonde genommen hat, und welche der Sondengriflf anzeigt, man bewegt 
die Sonde drehend um ihre Längsachse, man tastet die Höhle, speciell 
die Tubenecken, ab, sucht Unebenheiten zu entdecken. Beim Herausziehen 
fixirt man mit einem Finger jenen Theil der Sonde, welcher am Orificium 
externum gestanden war, um die Länge des Cavum uteri zu messen. 

Durch die Sonde sind folgende Verhältnisse zu ermitteln: 

1. Die Weite des äusseren Muttermundes, die Durchgängigkeit 
oder Undurch gängigkeit des Halscanales. So leicht der äussere Mutter- 
mund gemessen wird, so schwierig ist die Unterscheidung, ob es sich 
am inneren Muttermunde um eine wirkliche Verengerung oder eine Ab- 
knickung, Drehung des Canales handelt. Bei wirklicher Verengerung 
steckt die Sonde im Cervixcanal, wie der Katheter in einer callösen 
Strictur — man kann die Sonde mit dem Uterus auf und ab bewegen. 

2. Die Bestimmung der Länge der Höhle des Utei-us, und zwar ist es 
vermöge des erwähnten Widerstandes am Os intemum möglich, sowohl 
die Länge des Halses, als jene des Körpers zu bestimmen. Hat man durch 
combiuirte Untersuchung die Totallänge des Uterus ermittelt, so ist man 
im Stande, die Dicke der Wand im Fundus zu schätzen. 

3. Die Bestimmung der Weite der Gebärmutterhöhle. Hier laufen sehr 
leicht Irrthttmer unter, da es sich oft schwer sagen lässt, ob sich der 
Widerstand an der Spitze oder im Verlaufe der Sonde vorfindet. 

4. Die Entscheidung über den Inhalt des Uterus. Man tastet 
Kauhigkeiten und Unebenheiten, man gleitet auch über eine Geschwulst, 
doch sind diese Befunde schwer zu deuten und Irrthümer nur zu häufig. 

5. Die Ermittlung der Kichtung des Uteruscanales. Man erkennt 
dieselbe daran, dass sich die Sonde mit dem Griffe nach der einen oder 
anderen Seite dreht, oder in den Uterus nur mit nach hinten oder vorne 
gerichteter Concavität eindringt. Oft genug gelingt es überhaupt nicht, mit 
dem starren Instrumente den Krümmungen der Gebärmutterhöhle, welche 
z. B. durch Gesehwülste erzengt sind, zu folgen. In solchen Fällen nimmt 
man elastische Sonden. Kann man von dem Genitale oder vom Abdomen 



Die üntersuchang mittelst der Sonde. 39 

aus die Sonde durchfühlen, so lässt das einen Sehiuss zu, ob sich die 
Sonde vor oder hinter einer Geschwulst befindet, ob die eine oder die 
andere Wand dicker ist. 

Oft bringt nur die Sonde Aufschluss, wie der Uterus in Geschwulst- 
oder Exsudatmassen eingelagert ist. Auch Bildungsanomalien des Uterus 
(Uterus septus, bicomis etc.) werden so erkannt. 

6. Die Bestimmung der Beweglichkeit des Uterus. In dieser ge- 
fahrlichen Absicht wird die Sonde wohl nur von ungeübten Untersuchen! 
gebraucht; doch ist nicht zu leugnen, dass manchmal, aber selten, die 
Aufrichtung des verlagerten Uterus mit der Sonde schonender geschieht 
als anderswie. Bedenklich ist es femer, durch die Sonde die Empfindlichkeit 
des Uterus zu prüfen und nach den Sjrmptomen, Schmerz und Blutung, 
die Diagnose Endometritis zu stellen. 

Da die Sondirung wiederholt Gefahren mit sich gebracht hat, 
sind die Gegenanzeigen ihres Gebrauches immer im Auge zu behalten. 
Solche sind: 

1. Die Schwangerschaft, welche durch die Sondirung leicht unter- 
brochen werden kann, obwohl zahlreiche gegentheilige Beobachtungen 
vorliegen. Auch sind Verletzungen des weichen schwangeren Uterus leicht 
möglich; bei Extrauteringravidität ist die Sondirung höchst bedenklich, 
weil hiedurch Contraction und Ruptur des Fruchtsackes entstehen können. 

2. Alle Zustände, bei denen die Wand des Uterus weich und matsch 
wird. Der puerperale Zustand, die nach demselben bleibende Marcidität, 
Neubildungen, welche die Wand des Uterus verdünnen, weil die Gefahr 
der Durchbohrung vorliegt. 

3. Acute und subacute Entzündung des Uterus und seiner Adnexe, 
Perimetritis und Parametritis, Blutergüsse im Beckenraurae, wegen Gefahr 
der Steigerung der Entzündung und Blutung. 

4. Gegenwart infectiöser Endometritis colli, weil die Sondirung das 
inficirende Secret in die Gebärrautterhöhle und von da in die Eileiter 
bruagen kann. 

Die Gefahren der Sondirung liegen vor Allem in der Infection; es 
sind uns genügend Fälle bekannt, wo nach einmaliger Sondirung Metritis, 
Parametritis, Perimetritis mit tödtlichem Ausgange eingetreten sind. 
Seltener sind Verletzungen der Uteruswand und bemerkenswerth selten 
ist einer Perforation des Uterus mittelst der Sonde eine schwerere Er- 
krankung gefolgt. 

Oft sind solche Durchbohnmgen als Sondirung der Tuben gedeutet 
worden. Von Taylor Smith behufs Therapie empfohlen, wird dieselbe 
aber so gut wie nicht angewendet; über unbeabsichtigte Sondirungen 
liegen Beobachtungen von Bischoff, Hildebrandt, Gönner u. A. vor. 
Begünstigt kann das Eindringen der Sonde in die Tube werden durch Weite 



411 Int gj^iabi^sAt 

ifö Off TiGk>rjiniii. s4^ däisdcsr^h eü IntruiCiefiDip<ssu-iHildebrandt). oder 
■vztt (CirrdutLiLL b*»7kfLi:i^ durch die Entwkklimg d«es Eies im oterinen 

JSmuin b*ti 4er rotietscehoDg das lastnonenc bis ans Heft in den 
Tdamfi rmd vt^ii^rEia «es dabei stark nach einher Seite ab. so mnss man die 
VHitfyjffhir^ m^^ Ams^t £is§ea. d&s die Sonde in die Tnbe eingedrungen sei. 

DtH- EinT'^tiCkiiäse di^ Sondenontersaehimg sind sehr Torsiehtig zu 
usuKfl.. ir«^f^ d£e ii]K>mentane Weite der C^riäeien intbrmirt sie sicher, 
litiät: rmmr ühki? dk Lange und Biehtnng der Hohle, da man oft nicht 
iifMCmmc ^Asv^ kacm. der Sondenkopf sei bis an den Fimdus Torgedrungen, 
HC iiuüL 'S^ HväJe banäg so verzc>gen. dass die Sonde nicht folgen kann. 
isuLBi uLXifiiybie&fae Anfsehiösse gibt der negative Betund der Höhlenunter- 
miäiuur. A.ijtk »irr Geübteste äbe^^ieht die Gegenwan von Schleimpolypen, 
kkiiii^ Nj'CGü^dEb. ja selbst von Früchten und ihren Besten, so dass mit der 
bundinrLr ^ Gebarmmterhohle als nicht völlig erforscht gelten kann. 

Aufii M iherapeutisehen Zwecken wurde die Sonde verwendet. 
AiigbstdHSD vom Blasensprengen benützt man dieselbe, um den Uterus 
zu smiek^iL seinen Canal zu erweitem, einen Beiz auf den Uterus aus- 
zuül^euL den rückwärts gebeugten Uterus aulzurichten. Die sonden- 
fiirmigeii Eleratoren sind hiezu überflüssig: will man die Sonde zur 
Aufriditimg verwenden, so wird dieselbe nach Basch mit nach abwärts, 
respeetiv** hinten sehender Concavität in den Uterus eingeführt, man 
leitet daim den Griff älinlieh wie bei der Tour de maitre um 180^ herum, 
nun sieht die C-oncavität der Sonde nach vorne, d. i. oben. Man legt 
dann den Finger knapp am äusseren Muttermimde imter die Sonde und 
liebelt durch Senken des Griffes den Uterus in antevertirte Stellung. 

7, Die Erweiterung: der Gebirmutter. 

I>je mangelhaften Walirnehmungen durch die Sc»nde. wie auch 
ctikr tntini}»euij>cbe Bedürfniss haben schon vor einigen Deeennien dazu 
^etUiin.. die Uierushöhle zu erweitem i Simpson Pressschwamm). Un- 
»ütüijc'ämhi*' ergab dann die digitale Untersuchung des erweiterten Uterus, 
ttUttii wem: Si'iide und Curette einen neg^tiiven Befund annehmeü liessen. 
Aiiitmfairt!L de* Gebärmutterinhaltes < Polypen. Fruchtresie. Myome u. dgl.). 

iM^jLiiht'ii muss es als Regel gehen, bei Vorhandensein eines solchen 
V^rrdb^-ii*»^ dir Erweiterung auszuiuhren. felis nicht bestimmte Gegen- 
umieiireii. fai? welche irgend frischere Entzündungen der Beckenorgane, 
'jiegeuwan jauchiger oder infei^:ir»ser Stoffe, Brüchigkeit des Gewebes, 
i/'j^r at.»ii.»riijt- Siarrheit «Carcinvmt. Bildungijanomaiien des Uterus, welche 
ZI WLLa^rrdimuung Anlas> ir^heri. und Svlbsiversiändlich die Schwanger- 
^*\uu*' i'^'.'iei:. TC'riiaiidrD siL-i. 



Die Erweitenmg der Gebärmutter. 41 

Jede Erweiterung des Uterus setzt gewisse Veränderungen desselben, 
die nach der Wahl der Methode verschieden sind. Die Lage und Gestalt 
des Uterus wird anders, er steift sich auf, der oberhalb des inneren 
Muttermundes gelegene Theil wird verlängert, die Schleimhaut durch 
den Druck des Erweiterungsmittels verändert, ja es können sogar kleine 
Geschwülste (Myome und Schleimpolypen) durch den Druck zum Ver- 
schwinden gebracht werden. 

Die Erweiterung wird entweder in brüsker Weise durch die ver- 
schiedenen Dilatatoren unternommen, oder durch Spaltung des Halses, 
ferner durch Verwendung von Quellstiften oder die Tamponade der Höhle. 

A, Die unblutige Erweiterung. 

Von quellenden Substanzen war in früherer Zeit hauptsächlich der 
Pressschwamm, die Gentiana, der decalcinirte Elfenbeinstift und manches 
Andere im Gebrauche. So vorzüglich der Pressschwamm erweitert, ist 
seine Verwendimg doch heute von fast Allen aufgegeben, weil die asep- 
tische Herstellung desselben ungemein schwierig ist. 

Wir erweitem heute ausschliesslich mit Laminaria- und Tupelostiften 
(Thallus der Laminaria digitata und Wurzelholz der Nyssa aquatica). Die 
Laminaria, in Form von durchbohrten Stiften verwendet (Greenhalgh), 
quillt langsam, daför aber mit sehr viel grösserer Litensität als der 
Tupelostift; sie wird daher nach der Einführung leichter von dem Uterus 
ausgestossen. Sie ist aber auf verschiedene Weise, am besten durch Kochen 
in öVoig^r Carbolsäure (Schnitze) sicher zu desinficiren. Bonnet 
empfiehlt das Aufquellenlassen in Sublimat und darauffolgende Trock- 
nung, während der Tupelostift, einmal in Flüssigkeit getaucht, rasch 
quillt und auch durch Trocknen seine frühere Gestalt nicht annimmt. 
Man muss denselben, wie Liachnitzky angibt, in 150 — 160^0. trocken 
sterilisiren, oder man taucht ihn wenigstens in eine Jodoformätherlösung. 

Diese Stifte werden, mit einem festen Faden versehen, im Sims- 
oder Simon' sehen Spiegel nach genauester Desinfection, wenn nöthig unter 
Fixation der Portio mit Häkchen oder Kugelzange, mittelst einer langen 
Kornzange in den Halscanal und so fort weiter bis über den inneren 
Muttermund geschoben. Der am schwersten zu erweiternde Theil ist 
jener, welcher dem sogenannten unteren üterinsegmente entspricht, 
welches sich auch, wie wir wiederholt beobachtet haben, unter der Dila- 
tation fbrmUch entfalten kann. Versäumt man dies, so erweitert sich die 
Höhle des Halses, der innere Muttermund zieht sich zusammen und es 
kann recht schwer werden, denselben zu finden. 

Der eingeführte Stift muss etwas aus dem äusseren Muttermunde 
hervorragen, da er sich sonst leicht im Collum spreizt, da^?.selbe verletzt , 
and schwer zu entfernen ist. 



42 



Die gynäkologische üntersuchuog. 



Noch während der Stift festgehalten wird, schiebt man Jodofonn- 
gazestreifen in die Scheide, welche das Herausgleiten verhindern, indem 
man zuerst das Scheidengewölbe ausstopft, dann den Streifen so über 
das hervorragende Ende des Stiftes fahrt, dass er sich darin fängt und 
das Ende des Streifens in die Scheide legt. 

Die Kranke muss ins Bett gebracht und beobachtet werden, bei Eintritt 
von Fieber und heftigeren Schmerzen ist die Dilatation zu unterbrechen. 



Fig. 15. 



Fig. 16. 



Fig. 17. 



Fig. 18. 





LaminAria 
trocken gequollen. 



Tnpelo 
trocken gequollen. 



Der Laminariastift kann 24, der Tupelostift 12 Stunden im Uterus 
bleiben, dann muss derselbe entfernt, eventuell ein neuer im Spiegel 
eingelegt werden. 

Mehr als eine zweimalige Anwendung des Stiftes ist nur selten nöthig, 
um den Hals für den Finger passirbar zu machen. Zur digitalen Unter- 
suchung der Gebärmutterhöhle föhrt man, nach vorgängiger Desinfection 
derselben, einen Finger durch den Cervixcanal und den inneren Mutter- 
mund in das üteruscavum. Hiezu ist schon behufs der Erschlaffung der 
Bauchwand meist die Narkose nöthig. Durch kräftigen von aussen an- 
gebrachten Druck stülpt man sich den Uterus wie einen Handschuh auf 
den Finger, der unter günstigen Umständen bis zum Fundus uteri und 
in die Tubeneeken vordrin^^en kann. 



Die Erweiterung der Gebärmutter. 



43 



Fig. 19 



Fig. 21. 



Geht es so nicht, so fasst man den Scheidentheil möglichst hoch oben 
mit Kugelzangen und zieht den Uterus herab, dem untersuchenden Finger 
entgegen, wobei immer noch das Herabdrücken von aussen durch einen 
Assistenten Yortheilhaft ist, da man durch den Zug allein den 
durch die Quellung weich gewordenen Uterus verlängert und 
hiedurch das üntersuchungsobject, den oberen Antheil der 
Gebärmutterhöhle, von dem Finger entfernt. 

Nach beendeter Untersuchung, der man vielleicht gleich 
den therapeutischen Eingriff folgen lässt, spult man die Gebär- 
mutter aus, schiebt Jodoformgaze in die Scheide und lässt die 
Kranke ein bis zwei Tage, falls nicht der therapeutische Eingriff 
eben anderes erfordert, zu Bette 
liegen. 

Eine von Vulliet angegebene 
und warm empfohlene Methode ist 
die Erweiterung des Uterus durch 
die Tamponade. Man stopft zu diesem 
Zwecke gewebte und sterilisirte Jodo- 
formgazestreifen ebenfalls im Spe- 
culum in den Uterus, welcher darauf 
durch Zusammenziehung und Eröff- 
nung der Hals- und Körperhöhle ant- 
wortet. Auf diese Weise soll man 
sogar die Innenfläche dem Gesichte 
zugänglich machen! Die Streifen 
müssen täglich gewechselt werden. 

Diese recht zeitraubende Me- 
thode empfehlen wir nur, falls man 
hohe Grade von Erweiterung erzielen 
will, wenn es sich um gleichzeitige 
Einwirkung auf das Endometrium 
handelt (Therapie der Endometritis), 
oder wenn wir die blutstillende 
Wirkung der Tamponade mit der 
Erweiterung corabiniren wollen. 

Bei langem und starrem Collum, engem Os externuin, ist die Quellmittel- 
erweiterung zeitraubend und schwierig, und es ist besser, das Os externum 
blutig zu erweitem und erst nach einigen Tagen die Quelhnittel zuappliciren. 

Aus der Menge von Instrumenten zur brüsken Erweiterung seien 
nur die wichtigsten genannt: 

Konische Instrumente, die in steigender Stärke verwendet werden 
(Hegarsche Hartkautschuk- oder Glasstifte, Fritsch'sche Dilatatorien ). 




HegAr*8cber 
H&rtkautschukstift. 



Hegar'scber 
GlasMift. 



FrltBch'sches 
Dilautorinm. 



44 



Die gynikologisdie üntenuehiiiig. 



Fig. 22. 



und Instrumente, die geschlossen eingeführt, auseinandergespreizt werden 
fEllinger, Sehultze). In der Mitte zwischen beiden steht der Metra- 
noiaucter Yon Sehatz, der durch Federdruck dilatatorisch wirkt. Die 

Erweiterung durch Spreizung wird kaum je ge- 
nügen, um einen engen Cervti für die Austastung 
genügend zu dilatiren, dagegen verwenden wir sie 
öfter, um therapeutischer Zwecke halber den 
Halscanal zu erweitem. 

Die Erweiterung mit konischen Instrumenten 
wird so vorgenommen, dass man in ßöcken- 
oder Seitenlage der Kranken die Portio mittelst 
Häkchens oder Kugelzange fiiirt, und nach vor- 
gangiger Desinfection — wenn es sich um voll- 
konmiene Erweiterung und Austastung der Uterus- 
höhle handelt, in Narkose — einen dünnen Stifl 
einfilhrt, jedesfalls so tief, dass seine Spitze etwa 
2 cm oberhalb des Os internum steht. Man schiebt 
nun mit wohl berechneter und sanfter Gewalt 
immer dickere Instrumente, die um 1 mm Durch- 
messer ansteigen, durch den Cervixcanal, so 
lange, bis die Dilatation genügend ist. Meist reicht 
eine Erweiterung auf 16 — 18 mm Durchmesser 
aus. Der Entfernung des letzten Stiftes folgt die 
Einführung des Fingers. 

Während die Gefahren der Quellmitteler- 
weiterung zumeist in der Infection liegen, wozu 
durch die zahlreichen kleinen Schleimhautver- 
letzungen bei Gegenwart infectiöser Stoffe Ver- 
anlassung gegeben wird, liegen jene der brüsken 
l)ilati\tion in der Zerreissung des Gewebes. Je 
starrer und unvorbereiteter das Gewebe, desto 
leichter eine solche Zerreissung, und sehr viel 
öfter, als man es erkennt, kommen seichtere oder 
tiefere Risse im Halse vor. Deshalb schicken wir 
der brüsken Erweiterung fast immer eine Quell- 
mitteleinlage voraus. Speciell bei den Hegar- 
schen Zapfen haben wir sowohl Zerreissung der 
M/ hlxlinhiMil, uU Hi»lrho der Muscularis auch ohne erstere beobachtet, 
,,l,,,nMl MiM'li «^Ino tödtlicho Verletzung — Verblutung aus einem zer- 
,l.;oi.MMH ^^U^ dnr Art. iit(»riua. Die Verhältnisse waren die gleichen, wie 
h/,) (1/.) |:h<niMni|itiir mib partu -- es trat eine Dehnung des ober dem 
0«! Ihli^MMim K'^lt^K«*!»«'»» (iehilrmutterabschnittes so auf, dass sich ein 



Ht,UH I UK'*««ltM IMUUUtrIulii. 



Die Erweiterung der Gebärmutter. 45 

wirkliches unteres üterinsegment bildete. Zweimal waren wir auch in der 
Lage, dies bei vaginalen Totalexstirpationen nachzuweisen. 

Kann ein solches Platzen des Uterus bei der Erweiterung ohne 
Verschulden des Untersuchers geschehen, so sind Durchbohrungen des 
Gebärmutterkörpei-s und Grundes durch den Stift immer auf Fehler des 
Operateurs zu beziehen. 

Aber auch solche Perforationen sind wiederholt geheilt. Bei tief- 
gehenden Zerreissungen des Collum ist die Bissstelle blosszulegen (an 
der vorderen Wand durch Ablösen der Blase), und durch die Naht zu 
schliessen. Unter Umständen wäre die vaginale Totalexstirpation vorzu- 
nehmen, wozu wir einmal wegen Kuptur eines Uterus bilocularis ge- 
zwungen waren. 

Ist die Gebärmutterhöhle vollkommen erweitert, so gewinnt man 
häufig sehr beweisende Wahrnehmungen; doch sind auch da Irrthümer 
nicht ausgeschlossen, wie aus jenen Veränderungen hervorgeht, w^elche vor 
Allem das Quellmittel erzeugt. Oft aber ist es schlechterdings unmöglich, 
genügend hoch in den Uterus zu gelangen. Man tastet dann den un- 
erforscht gebliebenen Theil des Uterus mit der Curette oder der Kom- 
zange aus, welch letztere sich umso besser dazu eignet, als man sofort 
Gewebspartikel fassen und abdrehen, und die Verbindung von kleinen 
Geschwülsten mit dem Mutterboden erfahren kann. Verletzungen oder 
gar Durchbohrungen mit der Komzange sind wiederholt vorgekommen, 
doch bei zartem Vorgehen immer zu vermeiden. 

Schliesslich sei erwähnt, dass Schnitze die Laminariadilatation 
verwendet hat, um mittelst des in den erweiterten Uterus eingeführten 
Fingers die Reposition des retroflectirten Uterus auszuführen. 

B, Die blutige Erweiterung des Gebärmutterhalses. 

Schröder, A. Martin u. A. haben, um die Gebärmutterhöhle 
rasch zugängUch zu machen, empfohlen, den Hals so tief zu spalten, 
dass man mit dem Finger eindringen könne. Hiezu war unter Um- 
standen die vorgängige Umstechung der Arteria uterina vom Scheiden- 
gewölbe her noth wendig, und Pean wie Pozzi üben diese Methode behufs 
Entfernung von Geschwülsten. In Rücksicht auf die Grösse des Ein- 
griffes, die Möglichkeit der Unterbindung der Harnleiter bei der Ligatur 
der Art. uterina und darauf, dass die durchschnittenen oberen Cervix- 
partien bei der Passage mit dem Finger sehr leicht tief ein- oder auch 
durchreissen, beschränken wir die blutige Erweiterung auf den unteren 
Theil des Collum. 

In dieser Weise wird sie als typische oder atypische Operation 
ausgeführt, als erstere dient sie auch therapeutischen Zwecken (Diseissio). 



46 ^i® gynäkologische Untersachung. 

Behufs Diagnose oder auch als Vorbereitung zu Operationen im 
Uterus wird die Discission nur selten typisch gemacht. Meist handelt 
es sich darum, durch Einschnitte in den Mutterhals nach anderweitiger 
Dilatation noch etwas Baum zu gewinnen. Man schneidet dann nach 
rechts und links, dort wo der Muttermund spannt, mittelst Messer oder 
Scheere ein, macht wohl auch zahlreiche radiäre Einschnitte, wie es 
Fehling fllr den inneren Muttermund empfiehlt. 

Leicht aber reissen auch diese Einschnitte durch den eindringenden 
Finger weiter, wodurch heftige Blutungen zu Stande kommen können. 
Nach Beendigung der Untersuchung müssen dieselben durch die Naht 
geschlossen werden. 

Viel häufiger wurde und wird auch heute noch die Incision in 
therapeutischer Absicht zur Behebung der Dysmenorrhoe und Sterilität 
geübt, und erst in den letzten Jahren beginnt man den Missbrauch, 
der mit derselben getrieben wurde, einzusehen und zu beschränken. 

Zuerst wohl von Simpson und Jobert ausgeführt, kam diese 
Operation hauptsächlich durch Sims, dann E. Martin, 0. v. Braun, 
(t. Braun, Greenhalgh u. A. so rasch in Schwung, dass dieselbe eine 
Zeit lang die gynäkologische Therapie beherrschte. 

Man discindirt den äusseren oder den inneren Muttermund, oder 
beide. Die Discission des inneren Muttermundes ist nur äusserst selten von 
Erfolg wegen der darnach regelmässig eintretenden Narbenschrumpfimg. 
Man ist dann wohl, wie Fehling, Madden u. A. gezwungen, einen 
kurzen Intrauterinstift tragen zu lassen. 

Die Discission des äusseren Muttermundes kann eine bilaterale, 
unilaterale, sagittale sein. Sicherer ist der Erfolg, wenn man, wie 
Gusserow, Fritsch u. A. m., die Muttermundslippen kreuzweise spaltet 
und die vier so entstandenen Zipfel abträgt (Fritsch). Auch kann man 
den Muttermund vielfach radiär einschneiden, wonach aber nur selten 
eine symmetrisch gestaltete Oeffhung zurückbleibt. 

Alle die vielen, oft sinnreichen Instrumente (Simpson, E. Martin, 
Greenhalgh etc.) sind zum wenigsten unnöthig; manche Todesf&lle sind 
uns nach dem Gebrauche des schwer zu desinficirenden Greenhalgh- 
sehen Instrumentes bekannt geworden. 

In Bücken- oder Seitenlage der Kranken desinficirt man die Vagina 
und Portio, man fasst mittelst einer Hakenzange die vordere Lippe — 
gleichmässiger wird der Schnitt, wenn man zwei Hakenzangen sym- 
metrisch ansetzt — und spaltet, wenn man bilateral oder sagittal dis- 
eindirt, mittelst einer Scheere oder eines lang gestielten Messers die 
Portio bis in die Nähe des Seheidenansatzes. 

Macht man mehrere kreuzweise oder radiäre Einschnitte (siehe Fig. 23), 
so genügt es, wenn die Schnitte 1 — 172^^ ^^^? sind. Man fasst dann 



Die Erweiterung der Gebärmutter. 47 

mit einer längeren Hakenpincette die freien Enden der Zipfel, und setzt 
sie mit je einem Scbeerenschlage ab. 

Hierauf drückt man Jodoform- oder Jodoformtanningaze in die 
Wmide, entfernt die Kugelzange und tamponui; die Scheide fest mit einem 
zweiten langen Streifen Gaze. 

Die Kranke wird ins Bett gebracht, muss 24 Stunden ruhig liegen, 
dann entfernt man den vaginalen Verband, in einigen Tagen löst sich 
auch der intracervicale Gazestreifen und liegt lose in der Scheide. Nach 
4 — 5 Tagen kann die Operirte das Bett verlassen, nach 10 — 12 Tagen 
sind die Wundränder gewöhnlich vernarbt. 

Chirurgisch richtiger ist es, und einen viel schöneren Muttermund 
erhält man, wenn man die Wundränder dadurch deckt, dass man die 

Fig. 23. 






a \ i ff / .'^ 




c 

a Matterarnnd. a Mattermand, h vordere Mattermnnds- 

lippe, e geschlossene Naht. 

Schleimhaut der Portio über der Wunde mit der Schleimhaut des Mutter- 
halses durch die Naht vereinigt, wie wir es und Kehrer, Küstner u. A. m. 
thun. Doch ist diese kleine Operation oft recht schwierig, wenn die 
Schleimhaut nur wenig verschieblich ist. 

Am sichersten ist der Erfolg, wenn man die Simon-Marckwald- 
sche kegeltrichterförmige, discindirende Amputation (siehe Fig. 24) macht. 
Man discindirt zuerst bilateral, dann excidirt man durch zwei convergirende 
Schnitte sowohl aus der vorderen, wie aus der hinteren Muttermundslippe 
ein Segment eines Kegelmantels. Hiedurch entstehen jederseits zwei Lappen, 
einer mit Portio-, der andere mit Cervixschleimhaut bekleidet. Diese 
beiden Lappen werden durch eine sorgfältige, doch immer leicht auszu- 
fiihrende Naht vereinigt. Nach 6 — 7 Tagen entfernt man die Nähte. 

Die Indication zur Discission geben sowohl absolute, als relative 
Verengerungen des Os externum, seltener functionelle Anomalien be- 
sonders bei Deviationen des Uterus. 

Wenn man von der Gefahr absieht, welche durch Infeetion ent- 
steht, die leicht abzuhalten ist, so sind es vor Allem Blutungen, die 



48 ^^6 gynäkologische Untersuchung. 

nicht selten auftreten. Besonders bei tieferen Einschnitten werden Zweige 
des unteren Astes der Art. uterina getroffen, die, wenn der Länge nach 
angeschnitten, recht heftig bluten können. Längeres festes Andrücken des 
Jodoformbäuschchens mit dem Finger genfigt meist zur Blutstillung, sonst 
verwendet man styptische Gaze, oder man bindet durch zwei durch die 
vordere und hintere Muttermundslippe gezogene Fäden das styptische 
Bäuschchen fest. 

Ist die Blutung so nicht zu stillen, so werden einzelne Umstechungen 
gemacht, da die Gefässe im starren Cervixgewebe meist nicht zu fassen 
sind, im schlimmsten Fall näht man die Schnittwunden ganz oder theil- 
weise wieder zu. 

So nöthig nach der kleinen Operation Bettruhe ist, um den intra- 
cervicalen Verband sich nicht lockern zu lassen, so kann man doch auch 
ambulatorisch den Muttermund spalten, entweder mittelst des Paquelin 
oder des Galvanokauter, oder durch Verwendung der elastischen Ligatur. 
Man führt rechts und links einen Kautschukfaden durch die Portio und 
schnürt denselben durch ein durchbohrtes Schrotkom, doch verwachsen 
auch da die Wundränder häufig. 

In sehr vielen Fällen geht der Erfolg der Operation durch solche 
Wiederverwachsung und durch die Narbenbildung verloren, welche durch 
Verzerrung den neuen Muttermund missstalten kann. Deshalb sind die 
plastischen Operationen der einfachen Discission vorzuziehen. 



8. Die künstliche La^veränderung. 

Der normale Uterus befindet sich in stabilem Gleichgewichte, er 
besitzt einen hohen Grad von Beweglichkeit und nach dem Aufhören 
der dislocirenden Gewalt schnellt er wieder in seine ursprüngliche Lage 
zurück. Dieses Verhalten, welches schon Lisfranc, Lebert u. A. bekannt 
war und von ihnen zu operativen Zwecken ausgenützt wurde, setzt uns 
in den Stand, unsere diagnostischen Wahrnehmungen wesentlich zu ver- 
vollkommnen. 

Man fasst zu diesem Zwecke mittelst einer Hakenzange, welche 
das gefasste Gewebe nicht quetscht, eine Muttermundslippe, zieht den 
Uterus herab, schiebt ihn hinauf; man kann ihn nach allen Bichtungen 
bewegen und auch um seine Längsachse drehen. Hiedurch prüft man 
die Beweglichkeit des Uterus, man hebt denselben von Geschwülsten ab, 
was der in der Vagina oder im Eectum befindliche Finger erkennt, 
man ermöglicht so z. B. dem tastenden Finger das Erreichen des Fundus. 
Man erkennt den Zusammenhang mit Geschwülsten, auch wird öfters 
hiedurch die Reposition des retroflectirten Uterus wesentlich erleichtert. 



Die künstliche Lageveränderung. 



49 



Viel häufiger wird dieser künstliche Deseensus verwendet, um 

Operationen am Uterus und an der Vagina auszufllhren. Nach Beendigung 

der Untersuchung entfernt man die Zange, spült aus und schliesst 

eventuell bei stärkerer Blutung die durch die Hakenzange entstandenen 

Verletzungen durch die Naht, meist genügt 

aber ein tamponirender Jodoform gazestreifen. Fig. 25. 

Statt der Hakenzange kann man gestielte 

oder an einem Faden befestigte, mehrkrallige 

Häkchen verwenden, die, an einem elastischen 

Faden befestigt, die Anwendung eines stetigen ; 

Zuges gestatten, doch reissen die Häkchen 

leicht aus und geben zu Fingerverletzungen 

Anlass. Um Platz zu sparen, kann man auch 

einen oder mehrere Fäden durch die Portio 

ziehen und daran den Uterus herabziehen, wie 

es bei Operationen häufig geschieht. 

Bei normalen Genitalien ist ein solcher 

vorsichtig angebrachter Zug, der oft die Portio 

bis in die Vulva hinableitet, schadlos. Von 

allen Befestigungsmitteln des Uterus sind die 

Ligamenta recto-uterina jene, welche dabei 

am meisten gespannt werden. Krankhafte 

Fixation des Uterus aber, angeboren, z. B. 

durch Kürze der Ligamente, oder erworben 

durch Entzündung des Beckenbauchfells oder 

-Zellgewebes machen die Dislocation gerade- 
zu gefährlich, oft auch unmöglich. Es 

kommt zu Zerreissung, Blutung, zu neuer- 
licher Entzündung, weshalb alle entzündlichen 
AflFectionen, speciell Erkrankungen der Adnexe, 
Contraindicationen dieser Methode abgeben. 
Bei der Anwendung des Zuges wird 
der Uterus an sich verlängert, und zwar desto 
mehr, je weicher sein Gewebe und je Hakenrange. 

schwerer derselbe beweglich ist. Demgemäss 

ist ein Schluss auf Grösse und Gestalt desselben nicht mehr gestattet. 
Auch erschwert dieser Umsüind das Austasten seiner Höhle, weshalb 
man zu solchem Zwecke den Hals möglichst hoch oben mit der Haken- 
zange fassen muss. 

Im Gegensatze zu dem künstlichen Prolaps wird auch die Elevation 
(durch das Einlegen eines Tampons oder des Kolpeurynter, Ullmann) 
in Anwendung gezogen; hiedurch wird die Seheide gedehnt, der Uterus 

Cbrobak and Roithorn, Erkr. d. weibl. Ge«chl.-0rg. 4 




50 ^i® gynäkologische Untersnchong. 

erhoben, von anderen Beckenorganen entfernt, die Ligamente werden 
der Betastung näher gertickt. 

9. Die Gewinnung von Untersuchiingsmaterial. 

Die grundlegenden Untersuchungen von C. Buge und Veit haben 
den Anstoss gegeben, dass die früher nicht regelmässig ausgeführte 
mikroskopische Untersuchung der Gewebe sehr an Boden gewann und 
unsere Diagnose auf den richtigen anatomischen Boden stellte. Sowohl 
in dieser Absicht, als auch um Secrete der Prüfung zuzuführen, wird die 
Ausschabung, das Aussaugen, das Auswischen des Uterus, die Excision 
A^erdächtiger Gewebstheile und der Probetampon in Anwendung kommen, 
falls uns die gewöhnlichen Untersuchungsmethoden keine positiven Ee- 
sultate lieferten. 

Die Ausschabung des Uterus, deren Technik mit jener zusammen- 
fallt, welche in therapeutischer Absicht unternommen wird, liefert uns 
Schleimhaut- oder Geschwulstpartikel, welche sofort oder gehärtet unter- 
sucht werden. Schon das makroskopische Aussehen, das Verhalten der- 
selben gegen die Curette berechtigt zu gewissen Schlüssen; während 
z. B. die durch Entzündung veränderte Schleimhaut durchscheinend, oft 
gallertartig aussieht, liefert das Carcinom, in welches der Löffel leicht 
eindringt, meist grössere, härtere, krümlige Massen. Doch darf man nicht 
vergessen, dass die Neubildung vielleicht nur einen kleinen Kaum ein- 
nimmt, und hiedurch der Curette leicht entgehen kann. Als sicher er- 
forscht kann deshalb die Gebärmutterhöhle in dieser Sichtung doch nur 
gelten, wenn man sie austastet oder ganz ausschabt. Festsitzende Bil- 
dungen werden mit der Sc hu Uze' sehen Löffelzange, gestielte mit der 
Komzange entfernt. 

Bei der Excision von Gewebsstücken, die nach allgemein gelten«- 
den chirurgischen Eegeln zumeist an der Portio wegen Verdachtes auf 
beginnende maligne Erkrankung ausgeführt wird, ist darauf zu sehen, wo- 
möglich ein grösseres Stück sammt seinem Mutterboden zu gewinnen; oft 
hat die Vernachlässigung dieser Kegel zu falschen mikroskopischen Deu- 
tungen des Bildes und zur Dlscreditirung der ganzen Methode gefiihrt 
Nach der Excision, die mit Messer oder Scheere ausgeföhrt wird, schliesst 
man die Wunde durch die Naht. 

Um Secret aus der Gebärmutterhöhle zu gewinnen, saugt man das- 
selbe mittelst einer Braun'schen Spritze an, oder man wischt sie mit 
einem Wattepinsel aus, was unter Verwendung einer kurzen offenen Köhre 
oder eines Trichttirs geschehen kann; auch das Ausstopfen der Höhle 
mit Gazestreifen liefert oft gutes Material. Aehnlich ist der von Schnitze 
angegebene Probetampon zu verwenden, besonders in Fällen, wo wenig 



Die Behandlung. — Einleitung. 51 

Secret entleert wird: Nach Ausspülung und Auswischen der Scheide 
legt man eine in SOVo^g^s Tanninglycerin getauchte Baumwollscheibe 
auf das Os eitemum, fixirt sie dort durch weitere Tampons. Nach 
24 Stunden wird der Verband im Löffelspiegel entfernt — auf der Woll- 
scheibe hat sich entsprechend dem Os externum ein Klümpchen Secret 
gesammelt, dessen Untersuchung Aufschluss geben kann (siehe Endometritis). 

Der Probetampon soll vorzugsweise dort Anwendung finden, wo 
bei der Besichtigung kein Secret nachweisbar ist und man bezüglich 
einer etwa vorhandenen Endometritis Aufschluss gewinnen will. 

Die anderen diagnostischen Eingriffe, wie die Probepunction, auch 
während einer Operation unternommen, die explorative Incision (Barden- 
heuer gab auch eine solche extraperitoneale an) fallen unter die all- 
gemeinen chirurgischen Gesichtspunkte. 



III. CapiteL 

Allgemeines über Behandlimg. 

1. Einleitung. 

Zwei Grundsätze sind bei unserem therapeutischen Handeln die 
leitenden. Es ist unsere erste Aufgabe und für das Menschenwohl eine 
höchst wichtige Sache, Krankheiten zu verhüten; sind diese aber 
entstanden, dann muss unser Bestreben darauf gerichtet sein, bei der 
Herstellung möglichst normaler Verhältnisse in erster Linie nicht zu 
schaden. 

So gut diese Grundsätze in der ganzen Medicin die leitenden sein 
sollten, so gibt es ja auch keine blos gynäkologische Therapie und wenn 
der Gynäkologe den Zusammenhang mit der ganzen Medicin verloren 
hat, dann ist er der gedankenlose Specialist der modernen Zeit, höchstens 
ein guter Koutinier, doch kein Arzt geworden. Da aber die Erkenntniss, 
noch mehr die Behandlung der Frauenkrankheiten, gewisse Eigenschaften 
seitens des Arztes, besonders die Beherrschung gewisser Technicismen ver- 
langt, die Erwerbung derselben jedoch den Eigenthümlichkeiten des weib- 
lichen Organismus entsprechend schwierig ist, so bedarf es eben auch der 
speciellen Abhandlung derselben. Dabei sei ganz ausdrücklich hervor- 
gehoben, dass diese Kenntniss zu erwerben auch für den sogenannten 
> allgemeinen praktischen« Arzt unerlässlich ist. Die meisten begabten 

4* 



;^> Die Behandlung. 

lÄliUftwii Xnne wenden sich mehr dem Studium von Speciallachern zu, sie 
itlnhftf. tüif Siellong des »Hausarztes« entwürdigend und das nicht ganz 
tinl; (I rwnf^hu wird doch heute fast bei jedem Katarrh gleich nach dem 
■>}ni»;<ifclfe5iMi geschickt. Das muss und wird anders werden, denn das 
lf»i/>l>?:<Äm wird zur Erkenntniss gelangen, dass die erste Aufgabe des 
iftM^ir^tfor^^ die Verhütung der Krankheiten ist, es muss demnach auch 
^ih(f^ \\>n den Specialfächem so viel verstehen, dass er die Prophylaxe 
l>vft-rt(r>vlil und nicht immer gleich auf den Specialisten zu greifen 
'^v^/xnwn^ni ist. Es wird Niemand von dem Hausarzte die vollendete 
X^AsItihruag schwieriger Operationen verlangen, aber die sogenannte > kleine 
Vii>uakologie« muss sogar der Stadtarzt verstehen, der sich ja ohnedies in 
vi,U\'i^ loii'hteren Stellung befindet als der Arzt auf dem Lande, der alles 
Iksuuu'U soll. Das tiberwuchernde SpeciaUstenthum hat trotz oft mangelnder 
lAUgouioiner medicinischer Bildung vielleicht in Manchem das Specialfach 
^vIluHlert, ob — von den Operationen abgesehen — die Kranken mehr 
Hoil davon haben, bleibe dahingestellt. Gibt es einen schlagenderen Be- 
weis l\ir die Wichtigkeit der Prophylaxe, als die Geschichte der Geburts- 
hilte der letzten Jahrzehnte und muss diese nicht auch Sache des all- 
gt5uu<inea Arztes sein! Ist es doch ein erfreuliches und bemerkenswerthes 
ZiMrhen, dass so Manche, die in operativer Hinsicht Epochales geleistet 
haben, wie Spencer Wells, Hegar, Sänger u. A. nunmehr der Ver- 
hütung der Krankheiten ihr Augenmerk zuwenden. 

Nicht die leichteste Aufgabe ist es, zu bestimmen, welche Leiden 
und wann dieselben einer örtlichen Behandlung unterzogen werden sollen. 
Nur lange und vorurtheilslose Beobachtung bringt uns in die Lage, die 
Wahrheit über unsere Erfolge zu erfahren, frei von persönlicher Eitel- 
keit, die so oft zu Ueberschätzung des von uns Erreichten föhrt. Es 
iät leider unleugbar, dass auch in der Gynäkologie oft behandelt wird 
zum »Wohle« des Arztes, nicht zu jenem der Kranken. Kaum eine andere 
Hpecialität öffnet dem ärztlichen Schwindel und Betrüge in solchem Masse 
Thür und Thor. Niemand kann sehen und wissen, was der Frauenarzt 
tliut, die Conti'ole eines anderen Arztes ist dabei umso unwahrscheinlicher, 
als sich ja Frauen nicht leicht, so lange sie Vertrauen zu ihrem Arzte haben, 
von einem zweiten untersuchen lassen. 

So wird leider oft genug fort und fort behandelt, sicher nicht zum 
(iedeihen der Kranken. 

Verhehlen wir es uns nicht, dass wir häufig nicht in der Lage 
sind, völlig normale Verhältnisse zu schaden, dass selbst unsere sogenannten 
vollen Erfolge zumeist noch nicht die Herstellung des physiologischen 
Zustaudes bedeuten. 

Verhehlen wir es uns weiter nicht, dass die gynäkologische Be- 
handlung ein Ding ist, dtus Nutzen bringen soll, das aber sehr oft Schaden 



Einleitung. 53 

stiftet Nicht umsonst hebt Lucas Championniere wiederholt hervor, die 
nervösen Folgezustände nach gynäkologischen Operationen seien zu wenig 
beachtet, melden doch z. B. Werth und Thomas von je sechs Fällen 
von Melancholie nach Operationen und gibt Baldy an, der achte Theil 
der Inwohner der Irrenhäuser von Pennsylvanien sei laparatomirt worden. 
Nicht umsonst bemüht man sich, bei den verstümmelnden Operationen 
Theile des Genitalsystems, z. B. der Ovarien, zu erhalten (Schröder, 
Martin u. A.), obwohl es noch keinesfalls feststeht, ob der Verlust 
der Ovarien schwerer empfunden wird, als jener des Uterus (Graily 
Hewitt). Und wie Viele nehmen es heute noch sehr leicht mit der 
Indication zu jenen Operationen, welche das Geschlechts- und damit das 
psychische Leben der Frauen so schwer beeinflussen. Hat man denn 
bei dem weiblichen Geschlechte weniger darauf Rücksicht zu nehmen, als 
bei dem männlichen? Wie viele jener Operateure, welche leichthin Indi- 
cationen zur verstümmelnden Operation finden, >vürden sich denn dazu 
hergeben, auch wegen schwerer entzündlicher Erkrankung die Entfernung 
der Testikel vornehmen zu lassen? 

Oft mehr als die Operationen, bei denen es sich ja meist um einen 
einmaligen Eingriff handelt, schadet die gewöhnliche topische Behandlung, 
das Aetzen, Pinsehi u. dgl. m.; die oft wiederholte Untersuchung allein 
kann die verschiedensten nervösen Störungen zu Stande bringen, die sich 
bis zur Psychose steigern können. Im Allgemeinen kann man dies zwar 
bei »nervöse veranlagten Kranken am ehesten erwarten, doch kommen 
auch ruhige und sonst gesunde Frauen in einen Zustand von Erregung, 
der oft gebieterisch die sofortige Unterbrechung der Behandlung fordert. 
Bromkali, beruhigende Proceduren, laue und kühle Bäder, hydriatische 
Curen, welche gerade da aber sehr vorsichtig gebraucht werden müssen, die 
verschiedenen Badecuren, Orts- und Luftwechsel, die Herstellung richtiger 
äusserer Verhältnisse werden sofort anzuwenden sein. Dagegen ist vor 
dem nicht streng indicirten Gebrauche der Narcotica dringendst zu warnen. 

Aber auch die behandelten Organe reagiren sehr verschieden. Sie 
gerathen in einen oft an sich bedenklichen Reizzustand, welcher der 
Heilung abträglich ist. Wie oft sehen wir z. B. Erosionen oder entzünd- 
liche Erkrankungen der Adnexe trotz oder wegen der immer fortgesetzten 
Behandlung nicht besser werden, indess die Unterbrechung der 
letzteren rasch zur Heilung führt; es ist uns deshalb zur Kegel ge- 
worden, die Behandlung solcher Kranken, welche, bevor sie zu uns kamen, 
schon eine Zeit lang verschiedene örtliche Curen durchgemacht haben, 
damit zu beginnen, dass wir jede Behandlung aussetzten und oft hat das 
allein zur Heilung genügt. 

Diese Enivägungen müssen dahin führen, dass man in jedem Falle 
die Indication zur Behandlung, respective Operation, gewissenhaft stelle. 



54 ^^^ Brhäzidlanz. 

Dir Kranken wollen ron uns die Beseiiignnir ihrer Leiden und es ist 
nasere Pflicht, diesem V^-rlangen nachzukommen. Dabei müssen wir uns 
aber jedesmal die Frage vorlegen, ob wir auch das wirklich zu leisten 
im Stande sind und oft genug wird der gewissenhafte Arzt der Kranken 
^agen müssen, sie möge lieber die Leiden ertragen, weil die Behandlung 
aussichtslos oder bedenklich wäre. Wie vielen chronisch Kranken leistet 
man viel mehr dadurch, dass man >ie nicht local misshandelt, sondern 
sie durch moralische Einwirkung in einen Zustand bringt, in welchem 
sie die so vieles heilende &it ruhig einwirken lassen. 

Doch wäre es ganz gefehlt, nur auf Symptome hin zu be- 
bandeln. Auch Krankheiten ohne solche müssen in Angriff genommen 
werden, wenn wir der Ueberzeugung sind, dass hiedurch schwerere 
Leiden oder Gefahren entstehen. Hierhin gehören viele Lageveränderungen, 
Entzündungen. Geschwülste, selbstverständlich alles maligne. Es gibt aber 
wieder Anomalien, wie z. B. manche uncomplicirte Betrodeviationen. die 
gar keine Beschwerden oder Störungen verursachen. Hier erachten wir 
es flir besser, die damit behafteten Frauen in Buhe zu lassen. 

Bezüglich der Frage, ob operirt werden soll oder nicht, feilen ins 
Gewicht die Grösse und Gefährlichkeit des Ix'idens, die Wahrscheinlich- 
keit oder Sicherheit der Heilung desselben und die Gefahren der Operation. 
Bei einem schweren Leiden ist auch die schwere Operation berechtigt : 
wegen eines ungefährlichen Leidens eine gefahrliche Operation zu machen 
ist iasolange nicht gestattet, als nicht die Lebensführung, die Arbeits- 
fähigkeit, der Lebensgenuss der Kranken darunter schwer leidet. Be- 
greiflicherweise spielt da die sociale Stellung derselben eine hervor- 
ragende Bolle. 

In vielen Fällen ist man nicht im Stande, von vorneherein zu sagen, 
ob gewisse Symptome durch das örtliche Leiden veranlasst sind oder 
nicht, und da niuss bei der Unsicherheit der Vorhersage oft der Prüf- 
stein der Therapie entscheiden. 

Aber aucli in solchen Fällen muss der Arzt der Kranken gegen- 
über wahr sein und ni*' mehr versprechen, als er halten zu können glaubt. 
Die Einwilligung zu einer Behandlung oder (.Operation durch das Ver- 
sprechen sicheren Erfolges zu erlangen, ist gewissenlos und meist auch 
unpolitisch, denn wenn der Erfolg ausbleibt, so entstehen entweder Zweifel 
am Können des Arztes, oder, was noch schlimmer, die Kranken halten 
sich für schwerer krank und verlieren die Hoffnung auf Genesung. 

Im Ganzen ist es richtig, der Kranken beiläufig den Plan der 
Behandlung mitzutheilen und jener Eventualitäten zu gedenken, welche 
sich während der B»/handlung einstellen können. Ebenso nothwendig ist 
es, der Kranken mitzutheilen, welche Veränderungen im Organismus 
durch die Operation erzeugt werden, was speciell von jener gilt, bei 



Einleitung. 55 

der die Ovarien, die Tuben, der Uterus ganz oder tlieil weise entfernt 
werden. 

Hiemit hängt auch die Frage zusammen, ob man der Kranken 
immer den wahren Namen der Krankheit mittheilen solle oder nicht. 
Muss diese Frage im Allgemeinen bejaht werden, so gibt es doch als 
imheilbar bekannte Krankheiten, welche eine Ausnahme bedingen, bei 
denen es inhuman wäre, den Kranken die Wahrheit zu sagen. Haben 
sich die Anschauungen des Publicums über das radical zu operirende 
üteruscarcinom geändert, so bleiben noch immer viele Fälle, bei denen 
die Zustimmung zur Operation nur durch die Mittheilung des wahren 
Namens zu gewinnen, eine Barbarei ist, die auch immer beweist, dass 
der Arzt ein gefühlloser Mensch sei oder dass- er zum wenigsten das 
unbedingte Vertrauen seiner Kranken nicht besitze. 

Dagegen ist es schwer gefehlt, wenn man nicht wenigstens einer 
vertrauenswürdigen Person aus der Umgebung der Kranken die Wahrheit 
mittheilt, wie wir auch selbst die kleinsten Eingriflfe an einer Frau nicht 
ohne Wissen und ohne die Einwilhgung ihres Mannes vornehmen. 

Die Vorbereitung der Kranken zu einer Operation oder topischen Be- 
handlung sichert sehr oft allein den Erfolg. Die Herstellung richtiger und 
günstiger äusserer Verhältnisse, Gemüthsruhe, Hintanhaltung von häuslichen 
Sorgen, Regelung der Körperfunctionen, Reinlichkeit, Desinfection sind 
ungemein wichtig und oft unterbleibt der Erfolg nur wegen mangelhafter 
Vorbereitung, so z. B. misslingen Plastiken wegen nicht früher behobener 
Obstipation u. dgl. 

Für Behandlung und Operation ist die Zeit zwischen zwei Menstrual- 
perioden zumeist die günstigste; es können zwar alle Operationen auch 
während der Menstruation ausgeführt werden, ja Manche bevorzugen diese 
Zeit wegen des grösseren Blutreichthums, der grösseren Vitalität der Ge- 
webe, doch ist gerade dieser Blutreichthum wieder eine Quelle von Blu- 
tungen, es besteht zu dieser Zeit eine grössere Reizbarkeit, Neigung zu 
Infection und ist es für die Kranken auch peinlich, während derselben 
Eingriffe vornehmen zu lassen. 

Man hat früher die Schwangerschaft als unbedingte zeitliehe Gegen- 
anzeige betrachtet. Unterdess hat sich die Zahl selbst der in der 
Schwangerschaft vorgenommenen Laparatomien ohne Unterbrechung der- 
selben so gesteigert, dass hiefür wenigstens die Contraindication nicht 
aufrecht erhalten werden kann. Dagegen führen Eingriffe am Gebärmutter- 
halse, wie an den äusseren Genitalien öfter zur Fehl- oder Frühgeburt, 
Ereignisse, welche den Verlauf der Wundheilung stören, auch den Erfolg 
ganz vereiteln können, abgesehen davon, dass für die Infection günstigere 
Verhältnisse bestehen. 



56 ^ie Behandlung. 

Auch während des Wochenbettes und des Stillgeschäftes vermeidet 
man meist die Vornahme aufschiebbarer Operationen; das Genitale ist 
weich, schlaflF, es entstehen leicht Verletzungen (Perforation durch Sonde 
und Löflfel, Zerreissung durch die Hakenzange), Nähte schneiden leicht 
durch. Eine absolute Contraindication ist jedoch durch den puerperalen 
Zustand fftr keine Operation gegeben. 

War früher fast ausschliesslich die »interne« Therapie bei der Be- 
handlung der Frauenkrankheiten im Schwünge, so haben uns die Fort- 
schritte unseres Faches dahin geführt, dass wir heute diese Erkrankungen 
topisch zu behandehi im Stande sind und keinem Vorurtheilslosen kann 
es entgehen, dass hiemit erst der Boden fiir eine erfolgreiche Therapie 
gewonnen ward. 

Wir bedürfen aber, wie aus dem Früheren ersichtUch, einer Reihe 
von Unterstützungsmitteln. Abgesehen von jenen Medicamenten, denen 
eine gewisse Wirkung auf das Genitale zukommt, demErgotin, derHydrastis 
canadensis, dem Gossypium herbaceum, der Piscidia, dem Viburnum, dem 
Salipyrin, Chinin etc., den kaum mehr gebrauchten Emmenagogis, der 
Sabina, ßuta, Thuja, den Canthariden etc., stehen uns Heilverfahren zu 
Gebote, welche den allgemeinen Ernährungszustand mächtig beeinflussen. 
Zumeist handelt es sich ja bei unseren Kranken um anämische, herab- 
gekommene, oft »hysterische« Individuen. 

Für die Letzteren leistet das »Traitement moral« das meiste. 
Hypnose und Suggestion gelingen gerade dem Frauenarzte aus nahe- 
liegenden Gründen am leichtesten, bedarf doch die kranke Frau vor 
Allem der festen moralischen Stütze ihres Arztes und gewinnt dieser 
über die Kranken oft nur zu leicht unumschränkte Macht. Man hüte 
sich diese zu missbrauchen oder auch nur den Schein des Missbrauches 
zu erwecken. Aus diesen Gründen rathen wir, obwohl wir gelungene 
Versuche mit Hypnose schon vor fast 30 Jahren angestellt haben, diesen 
Dingen möglichst ferne zu bleiben. 

Ganz vorzügliche Mittel, herabgekommene Individuen wieder hinauf 
zu bringen, sind verschiedene diätetische Curen, die in der Weyr- 
MitchelTschen (siehe Burkhardt) gipfeln, die allgemeine Massage, Gym- 
nastik, die Hydrotherapie, Fluss- oder Seebädercuren, oder auch nur der 
Aufenthalt an der See, im Hochgebirge. Fällt die Entscheidung hierüber 
unter allgemeine Gesichtspunkte, so sei doch hier erwähnt, dass wir 
häufig Misserfolge beobachten, weil die erste Eegel aus dem Auge 
gelassen wurde. Anämischen dürfe nicht Wärme entzogen werden. Die 
Hydrotherapie gebietet über regulirende Proeeduren, die bei dem Ge- 
))rauche kalter Bäder meist fehlen und speciell diese, in zu langer Dauer 
und mit zu geringen Temperaturen gebraucht, erzeugen oft schweren 
Schaden. 



Badecuren. 57 

Einen alt begründeten Ruf geniessen die verschiedenen Curorte nnd 
die Kenntniss derselben ist dem Frauenarzte unerlasslieh. 

Ist auch die wissenschaftliche Erklärung der Wirkungsweise der 
verschiedenen Bäder und ihrer Heilpotenzen trotz der Untersuchungen 
von Lieberraeister, Winternitz, Jürgensen, Keinl, Hamburger, 
Keller u. v. A. noch ausständig, so kann es doch keinem Zweifel unter- 
liegen, dass sie für uns ein höchst wichtiges Heilmittel darstellen. 

Sehen wir von den Veränderungen ab, welche den Stoffwechsel 
und die Wärraeproduction betreffen, so erblicken wir den Hauptwerth 
derselben in der empirisch wohl festgestellten Steigerung der Besorptions- 
fahigkeit durch Anregung der Circulation in den Blut- und Lymph- 
gefassen, wozu noch der Einfluss der Reizung der cutanen Nerven und 
die mechanische Wirkung des Medium (Moor-, Schlammbäder) kommt. 
Hiedurch mag die verschiedene Wirkung der Bäder entsprechend ihrem 
verschiedenen Gehalte an gasförmigen und festen Stoffen genügend er- 
klärt sein. 

Dagegen ist die Aufnahme der in den Bädern enthaltenen Stoffe 
durch die unverletzte Haut wohl nur insoweit gelten zu lassen, als die re- 
sorptionsfahige Schleimhaut mit denselben in Berfihruug kommt, und 
ilass solche Resorption stattfindet, ist genügend erwiesen, doch kann 
diesem Momente wesentliche Bedeutung nicht beigemessen werden. 

Wenn wir von den sogenannten Trinkcuren, denen ein Effect nicht 
abzusprechen ist, absehen, so handelt es sich zumeist um warme Bäder, 
welche zu Zwecken der Resorption, des zu beschleunigenden Stoffwechsels 
vembreicht werden. Hiebei nehmen die chronischen Entzündungen und 
ihre Folgen den ersten Platz ein. Auf Neubildungen, selbst solche ent- 
zündlicher Natur, falls sie nicht genügend vascularisirt sind, haben Bäder 
keinen oder auch schädlichen Einfluss. Als weitere Gegenanzeigen gelten 
ÜHljerhafte Zustände, Herztehler. Tuberculose, die Schwangerschaft, fiir 
manche besonders aufregende, kohlensäurereiche Bäder das Climacterium; 
do<h ist auch hier die Grenze schwer zu ziehen, bis zu welcher man bei 
<len verschiedenen Erkrankungen mit den Bädern gehen kann. 

Keine Badecur darf ohne Leitung eines Arztes ge- 
braucht werden, doch ist ein grosser Theil der Aerzte auf dem besten 
Wege, die Heilbäder völlig zu discreditiren. Die Polypragmasie, die sich 
bleute in den Badeorten in Form von Einspritzungen, dem Gebrauche 
lies Badespiegels, von Aetzungen, Massage, Elektricität etc. breit macht, 
schadet oft, und es muss erste Regel sein, dass der Badearzt nur nach 
der Anweisung jenes Arztes vorgeht, der allein zu beurtheilen im Stande 
ist, ob überhaupt local behandelt werden darf oder nicht. Gilt der Arzt 
in den meisten Heilbädern viel, so ist das noch mehr der Fall bei den 
hvdriatischen Anstalten. Ob das Wasser 1 oder 2 Grade kälter ist oder 



58 ^^6 Behandlung. 

nicht, ob dasselbe mehr oder weniger feste und gasförmige Bestandtheile 
enthält, all das ist gleichgiltig: die Anstalt ist eben so viel werth, als 
ihr ärztlicher Leiter es ist. Auch hier ist die Schablone Gift, das Indivi- 
dualisiren erstes Gebot. 

Die Heilwirkung fallt allerdings grossentheils nicht den Bade- 
mitteln zu — es ist vielmehr eine Reihe von anderen Momenten, die zu 
kennen dem Arzte Pflicht ist, und welche die Wirkung des Badegebrauches 
hauptsächlich bedingen. 

Viele Bäder besitzen die gleichen Heilpotenzen und doch sind ihre 
Wirkungen höchst verschiedene. In dem einen Bade herrscht heiteres 
Leben, Unterhaltung, die schöne L^mgebung lockt zu Spaziergängen, 
Ausflügen, wohl auch deshalb, weil relativ viele Gesunde hinkommen. 
Im anderen Bade mit denselben Heilmitteln fehlt air das, dort lebt man 
luhig, vielleicht langweilig, die Umgebung ist nicht so schön, dass sie 
Gesunde dahin lockte. 

Senden wir eine schwache, anämische Kranke, oder eine Frau, die 
vielleicht nach einer angestrengten Wintersaison Erholung braucht, dahin, 
so ist das der Ort ftir sie, während sich dieselbe Kranke in dem ersteren 
Badeorte den gesellschaftlichen Schädlichkeiten nicht entziehen kann oder 
will, und keinen oder nur mangelhaften Erfolg ihrer Cur aufweist. 

Diese Verhältnisse in den verschiedenen Badeorten zu kennen ist 
wichtig. Ebenso muss man aber auch die klimatische Lage, die Einrich- 
tungen der Bäder, die Art ihrer Heizung, ihren Gehalt an festen und gas- 
förmigen Stoffen, die Beschaffenheit der Kost, den Charakter der Gesellschaft 
im Bade kennen, um die richtige Wahl für die Kranke, treffen zu können. 

Im Ganzen werden bei noch bestehender Empfindlichkeit, Neigung 
zu entzündlichen Rückfällen, bei nervös erregten Personen indifferente 
Thermen nicht zu hoher Temperatur in erste Linie zu stellen sein, 
während bei älteren Processen die Sool- und Moorbäder vorzuziehen 
sind. Aber auch da ist genau nach der Temperatur, nach der Dauer des 
Bades — es wird wohl oft durch zu kurze Dauer gefehlt — nach seinem 
Gehalte an gasförmigen Stoffen zu individualisiren. So regen z. B. kohlen- 
säurereiche Bäder anämische, reizbare Frauen auf, während sie filr torpide 
Naturen vorzüglich geeignet sind. 

Nicht wesentlich von den indifferenten Thermen verschieden sind 
die Schwefelthermen, für welche noch andere Indicationen bestehen. 
Als die ersteren sind zu nennen: Badenweiler, Schlangenbad, Wild- 
bad, Pfafers, Ragaz, Monsummano, Daruvar, Gastein, Krapina-Töplitz, 
TepHtz-Schönau. Neuhaus. Römerbad, Tüffer, Topuszko, Villach, Johannisbad, 
Tobelbad, Vöslau, während Aachen. Baden. Bareges, Landeck, Schinznach, 
Harkiiny. Herkulesbad. Budapest, Ilidze. Pystian u. A. zu den schwefel- 
haltigen Bädern zählen. 



Die Wundbehandlung. 59 

Speciell resorbirende Wirkung wird den Sool- und Jodsool- 
b ädern zugeschrieben, worunter auch die Kochsalzthermen zu rechnen 
sind: Baden-Baden, Wiesbaden, Berchtesgaden, Bex, Dürkheim, Ems, Hom- 
burg, Taman, Kissingen, Kosen, Nauheim, Oeynhausen, Reichenhall, Bhein- 
felden. Salzungen, Soden, Aussee, Ischl, Gmunden, Ebensee, Hall in 
Tirol, ferner die Jod Wässer und Soolen: Heilbronn, Castrocaro, Goczalko- 
witz, Kreuznach, Königsdorff-Jastrzemb, Krankenheil, Suderode, Münster 
am Stein, Hall in Oberösterreich, Luhatschowitz, Darkau, Lippik u. A. 

Eine ganz hervorragende Stellung nehmen für den Frauenarzt die 
Eisenbäder, Tor Allem die Eisenmoorbäder ein, deren Wirkung 
weniger erklärt als feststehend ist, welche zumeist in Verbindung mit 
Trinkcuren angewendet werden. Unter diese sind zu zählen: Pyrmont, 
Schwalbach, Elster, Alexandersbad^Antogast, Brtickenau, Cudowa, Driburg, 
Liebenstein, Eeinerz, Rippoldsau, St. Moriz, Stehen, Spaa, Franzensbad, 
Marienbad, Königswart, Neudorf, Karlsbrunn, Korytnica, Krynica, Bart- 
feld, Szliacs (heisse Eisenquelle), Parad (Alaun und Eisen), Buzias, Tatz- 
mannsdorf, Domawatra, Elöpatak, Szavnica, Levico, Roncegno (beide arsen- 
haltig) u. A. 

Vielfach werden in neuerer Zeit als Ersatz von wirklichen Bade- 
curen künstliche Eisen-Sool-Jodbäder angewendet. In erster Linie stehen 
da die Eisenbäder, welche durch Zusatz von Moorsalz, Moorlauge, wohl 
auch nur durch Mischung einer Lösung von Eisenvitriol und Soda (von 
jedem etwa V2 kg für ein Bad), hergestellt werden. Man kann den- 
selben wohl nicht jede Wirkung absprechen, doch stehen sie aus den 
früher erwähnten Gründen selbstverständlich weit hinter den eigentlichen 
Badecuren, ja man muss behaupten, dass öfter hiedurch geschadet wird, 
wenn man Frauen während einer angestrengten häuslichen Beschäftigung 
auch noch den Gebrauch von Bädern auferlegt, ohne dass sie der so 
nöthwendigen Ruhe darnach theilhaftig werden können. 



2. Die Wundbehandlung. 

Ist der leitende Gedanke aller unserer Heilbestrebungen die Ver- 
hütung der Erkrankung, so hat dieses Bestreben hinsichtlich der Operationen 
seinen Ausdruck gefunden in dem Uebergange der Antiseptik zur 
Aseptik. Werden unsere Anschauungen sich auch sicher entsprechend 
den Forschungen der Bacteriologie und Chemie ändern, so kann man 
doch heute sagen, dass von dem vielen, was getlian worden, sich das am 
meisten bewährt hat, was prophylaktischer Xatur ist. 

Wir haben durch Erfahrung und Versuch gelernt, dass gewisse 
Organe des Körpers, in erster Linie das Bauchfell und das Blut, im 



60 ^ie Behandlang. 

Stande sind, Krankheitserreger, die ja in Form ubiquistischer Keime nie 
fehlen, unschädlich zu machen, ja sie zu vernichten. Bevor wk diese 
Kenntniss erlangt hatten, war unser Äugenmerk darauf gerichtet, entweder 
die eindringenden Keime während der Operation durch Einwirkung 
diflferenter StoflFe zu zerstören, ihre Entwicklung zu hemmen, oder die 
Wundflächen zur Eesorption ungeeignet zu machen — das war die Zeit der 
Antiseptik. Heute trachten wh- Keimfreiheit herzustellen, dieselbe, wo 
sie besteht, zu erhalten, wir vertrauen den obgenannten Schutzorganen 
des Organismus und setzen folgerichtig diese Schutzorgane nicht mehr 
durch chemisch diflferente StoflFe ausser Action, wir hüten uns sorgfältig 
davor, durch mechanische oder chemische Insulte, bei denen auch die 
toxische Wirkung ins Gewicht fällt, die Vitalität der Gewebe zu schä- 
digen — das ist Aufgabe der Aseptik. 

Ungeahnte Erfolge haben diese Bestrebungen nicht blos hinsichtUch 
der Wundheilimg gelohnt; das subjective Befinden der Operirten zeigt, 
dass wir auf dem richtigen Wege sind, es ist ein ganz anderes, als es 
bei Anwendung der antiseptischen Methode war, und dies erkennen wü: 
besonders an der nicht geschädigten Herzthätigkeit, an der ungemein 
viel selteneren Entstehung des Shock, der, wenn er auch oft acuteste 
Sepsis gewesen sein mag, doch mit Eecht zu den gefiirchtetsten Ereig- 
nissen nach länger dauernden Operationen gehörte und heute fast nicht 
mehr zur Beobachtung gelangt. 

Freilich ist eine solche aseptische Wundbehandlung vorläufig nicht 
ohne Antiseptik möglich. Wir können nur dann von der ersteren Erfolg 
erwarten, wenn wir, den Zustand der Keimfreiheit des Gewebes voraus- 
gesetzt, durch die Hände, Instrumente, Tupf- und Verbandmittel keinerlei 
lufectionsstoflFe an die Wunde bringen; — dies zu erreichen, können 
wir der Desinfection, die mit der Sterilisation identisch ist, der verwen- 
deten Gegenstände und jener Theile des Gewebes, die nicht keimfrei 
sind, nicht entbehren, ebensowenig als wir heute im Stande sind, an 
Orten, die nicht sicher keimfrei zu machen sind, aseptisch zu operiren. 

Es ist wohl begreiflich, dass bei grossen, zumeist also den ab- 
dominalen Operationen, die aseptischen Regeln auf das gewissenhafteste 
befolgt werden müssen, doch ist es keinesfalls zu entschuldigen, wenn 
bei kleineren Operationen, z. B. bei Plastiken, die Handhabung dieser 
Regeln eine laxere ist. Rächt sich die Vernachlässigung im ersteren Falle 
so oft durch Tod an Sepsis, so kann dieses Ereigniss ja auch bei kleinen 
Eingriflfen eintreten — es sind uns zwei Todesfälle nach je einer ein- 
maligen Untersuchung von Jungfrauen mit nicht desinficirtem Finger be- 
kannt, — ungemein häufig schliessen sich Entzündungen, speciell des 
Beckenbindegewebes an, zum wenigsten aber bleibt die prima reunio 
und danjit (hv Erfolg ktiiwr Plastik aus. 



Die Wundbehandlung. 61 

Besteht die Hauptaufgabe der modernen Wundbehandlung 
darin, dass nur Iceimfreie Gegenstände mit der von vorneherein keimfreien 
Wunde in Berührung kommen, und der Organismus in seinen abwehren- 
den Organen möglichst wenig geschädigt wird, was nicht blos durch Ver- 
meidung differenter Einwirkungen, sondern auch durch die Berücksichtigung 
der Herz- und Nierenthätigkeit, der ganzen Ernährung der Gewebe ge- 
schieht, so ist es nicht weniger wichtig, Continuitätstrennungen genau 
zu vereinigen, um nicht Bäume entstehen zu lassen, in denen das Secret 
sich ansammehi könnte, obwohl diese Gefahr vielfach überschätzt wird. 
Solche Hohlräume müssen ausgefüllt, das Wundsecret abgeleitet (Drainage) 
und schliessUch die Wunde vor nachträglicher Eeizung und Infection 
geschützt werden (Verband). 

Ist die sogenannte Luftinfection nicht vollkommen in Abrede 
zu stellen, so kann es keinem Zweifel unterliegen, dass diese fast bedeu- 
tungslos ist gegenüber der Contactinfection. Von vorneherein sind 
Hände, Verbandstoffe, Instrumente, die Haut der Kranken als nicht keimfrei, 
sondern als »septisch« zu betrachten. Ueberall lauern solche Keime, zu den 
schlimmsten gehören aber jene, die an uns selbst durch Eitererreger ent- 
stehen. Furunkeln, Panaritien, jede Aknepustel, die kleinste eiternde Ver- 
letzung der eigenen HiLnd sind die allerbedenklichsten Quellen der Infection. 

Man kann zwar jede Operation in zu diesem Zwecke eigens be- 
handelten Privatzimmern ausfiihren, mit Aufwand von Zeit, Mühe und 
Geld lassen sieh die günstigsten Verhältnisse schaffen, doch ist es besser 
und bequemer, Operationen nur in eigens hiezu bestimmten Operations- 
loealen vorzunehmen. Man bedarf wenigstens zweier solcher, in deren einem 
keinerlei septische Operationen auszuführen sind. Noch besser ist es, flir 
Laparatomieen ein eigenes Zimmer zu haben. Ausserdem bedarf man eines 
Vorraumes för Narkose und Vorbereitimg der Kranken, je eines solchen für 
Sterilisation mid zur Vorbereitung des Operateurs. 

Die Operationszimmer, gut zu ventiliren. am besten nach Norden 
gelegen, haben Seiten- und Oberlicht, Aj)parate zur künstlichen Beleuch- 
tung (elektrische oder Siemens-Lampen). Der Fussboden, Asphalt oder 
Tarazzo, muss gegen die Mitte oder eine Ecke geneigt sein, so dass 
alle Waschflüssigkeit rasch ablaufe, die Wände müssen mit heller Oelfarbe 
wiederholt gestrichen sein, um tüchtiges Abwaschen zu vertragen. 
Alle vorspringenden Ecken an den Thürstocken und Fenstern müssen 
vermieden sein, auch dürfen Boden und Wand nicht im scharfen Winkel 
zusammenstossen, sondern abgerundet in einander übergehen, nirgends 
dürfen Vorsprünge Staubfönger abgeben, nirgends darf sieh in Nischen 
Sehmutz ansammeln können. 

In diesem Baume sollen sich möglichst wenige Gegenstünde be- 
finden, der Operationstisch, einige kleine Tischchen für die Instrumente, 



«2 



Die Behandlung. 



Tupfer und Verbände, dann Apparate zur Verwendung von Spülflössigkeit 
tf5!!«iMiiDat, Lysol, Carbolsäure etc., sterilisirtes Wasser, 0*6Voig^ Kochsalz- 
iOöjiig); es müssen Waschbecken mit Sublimat, Alkohol und sterilem 
Wi^iner (oder Kochsalzlösung) vorhanden sein, um während der Operation 
4ir Hände desinfieiren und abspülen zu können. 

Alle diese Gegenstände sind aus Glas oder Porzellan und Eisen, 
ida« letztere mit Oel färbe gestrichen). 

Fig. 26. 




OperationiitiBoh aas GIm und Eisen. 

^lan bedarf wenigstens zweier Operationstische, da der Laparotomie- 
tisch zu nichts anderem gebraucht werden soll. Es liegt im Belieben 
des Operateurs, einen Tisch zu verwenden, auf welchem jede Lagerung 
hergestellt werden kann (Beckenhochlagenmg, Trendelenburg' scher 
Tisch), oder fllr jede Lage einen eigenen Tisch zu haben. Allerdings 
bi(»tct CS einen Vortheil, während der Operation ohneweiters die Tisch- 
platte» wiilcliM in diesem Falle in einem Chamiergelenke gebrochen sein 
iniiHM, heb(»n und senken zu können, doch kann man dem durch Verwen- 
dung. (Ipm KritHcirschen Uockes auch auf dem ebenen Tische abhelfen. 

In neben dem Operationszimmer gelegenen Bäumen befinden sich die In- 
Miiiinienten- und Verbandkasten, ferner die Sterilisations- und Waschapparate. 



Die WmnJbehandlitng^ 



63 



Die Waselitisdie sind so eiDgeriehtpt, dass man die Hähne nicht 
lit tlnü Händen zu berühren brauebt, sie tragen also lanjre Hebel mi 
ikn Hühnen, oder man besorgt alles, Ab/bjss, Zufluss kalten und 
hebsen Wiissers mittelst eines Pusses. Auf den Wtischtiseben liegen 
die BOrslen (•oniinnirlicb in Sublimat, neben denselben Mehen Wasch- 
becken mit Alkuhül, Subiimat und sterilisirtem Wasser oder Kochsalz- 
lösung. 

SelbstTerstandlieh darf man diese Bflrsten nur zu einem Zweck ge- 
branelien — also zum wenigsten eigene Laparutoiniebflrsten — nnd 

F\g. 27 




Wft*clilif«lt. 



mrtssen dieselben nach jeii^rn iTebmuche neuerlieh durch Aaskochen 
sterili«irt werden, was wiederholt zn geschehen hat. falls es sieh um 
ttiirein*» O|^emtionen bandelte. 

Die Instrumente «ollen nicht im Sterili-sationsraume selbst auf- 
bewahrt werden, weil j^ieh da fortwährend Wa-sserdänipfe entwickeln. 
weif he das Metall schikligen* 

1 , c. '■ ari,,n^fip|iai-at^fi bi^darf man eines Heissluft-, besj^er einef> 
DaiiJi - (Rubrbeck. Laute nschlä^er, Baumann. Tliurs- 



64 ^ie BchandluDg. 

fit-ldetc). ferner eines Koehapparates (Schi mm elbu seh) und mehrerer 
t»rentuell mit einer Kühlschlange versehener Kessel (Fr it seh) zur Sterili- 
sation des Wassers. 

Die Tücher, mit denen der Operationstisch und die Kranke bedeckt 
werden, die Operationsmäntel, das gesammte Verband- und Tupfmaterial 
wird in durchbrochenen Blechgefassen (am besten Nickel) in diesen 
Apparaten steril isirt. 

Es unterliegt keinem Zweifel, dass man eine völlige Keimfreiheit 
herstellen kann, wenn man alle Gegenstände vor dem Gebrauche durch 
10 — 15 Minuten in Wasser oder Sodalösung auskocht: es ist dies be- 
stimmt das sicherste, wenn die Sterilisationsapparate nicht ganz ver- 
lässlich sind, und ist zu erwarten, 
Fig. 28. dass hiedurch die Desinfection 

wesentlich vereinfacht werden wird. 
Den Spray haben wir seit 
Ijangem ganz verlassen, es werden 
der Boden und die Wände des 
Operationsraumes abgespült, die 
darin befindliehen Gegenstände 
mit Sublimat abgewaschen — wird 
in oder neben dem Operationsraume 
feucht sterilisirt, so liefert das aliein 
schon reichlieh Feuchtigkeit für 
die Wände. 

BleehbQolue zur SieriUuUioo. Die häufigSteü Tfägef 

der Infectionsstoffe bleiben 
die Hände des Operateurs und seiner Assistenten. Mit jedem 
Assistenten mehr wächst die Gefahr, und demgemäss bestreben wir uns, 
mit mögliehst wenig Gehilfen auszukommen. 

Alle BegeUi, welche der Operateur behufs Sterilisirung zu befolgen 
hat, gelten selbstverständlich für jeden, der bei der Operation direct be- 
schäftigt ist. 

Der Operateur und die Assistenten bekleiden sieh mit sterilen Leinen- 
kitteln, die bis an die Knöchel reichen. Die Aermel werden bis über den 
Ellenbogen hinaufgeschlagen. Vorerst werden in mögliehst warmem Wasser 
mit Bürste und Kaliseife die Hände und Vorderarme durch wenigstens jRlnf 
MinuU.'n abgerieben, dann folgt eine oberflächliche Abtrocknung mit 
hterilisirt<;r (iaze, dann werden Nägel, ünternagekäume und Kagelfalze, 
deren Bedeutung Kj>eciell in letzter Zeit eingehende Würdigung gefiinden 
hat. mit denj S<:|jabinslrijinente gereinigt, die ersteren auch geglättet, dann 
folgt «'ine Ui'\iH'\it'\u' crH'rgis^.'he Bürstung von wenigstens drei Minuten 
J>au<T. Hii-raiil Wi'ViU'ii die Hände und Vorderarme in dO^/^igem Alkohol 




£>ic Wundbebandlistif* 



65 



ii?j0^|jnlt, gebadet, abgerieben (entfettet, Pürbringer), und dann badet 
maji die^e Theile in Subümatlösung 1 : 1000 cItJtTh wenigstens drei 
Kiiiiiieti. wobei man die Hände und Arme wieder mit ebeni Gazelappen 
abreibt Während dieser Procedur wird dem Operateur eine lauge Sehürze 
von Kaotsehuk oder BilU^othbattist. die in Sabliinat gelegen oder wenigstens 



Fig. 29 




Fig. 30, 




A WwwergieflMf welflliem bei a ff«f1tl1t« b«l c nnU 
|E«ri, durch den BretitKMf r «fhtui wkdi. B Stertll' 
4«tlqn«raiitDf in trelch«!!} iler D^iapf Knfl / anfitflBt. 
'j Djli Rohr in dem W»««i}rbRtiIlt«r lur CondcnA^ttati, 
f GflebrenDtirt mitlctHt de^cn naeh Be^nillfiitnf der 
>LerilJiAlloii dlo In It t>cfkbdlli5b«n OervoUiad« «ti** 

Tu Flg. 29: C T>««k»l mit Vt^nebltiii A, i Tbtr* 
moiu«trT^ li CTi>n4im«ailoiiig«lii«. 



i h*««hef 0«Qit»&terlUj«.tör^ 



mit deniKelben abgewaseben ist^ umgehängt, inul daniber kommt eine 
'weis«ie* sterili^ifte LeinensehQrze, 

Nach dem letzten Sublimatbade werden die Hände in sterilem WassiT 
h oder mit steriler Gaze abgetrocknet. Aitt-h Kopf- nnd Builhaare 
....„ orlier rait Alkohol- und Siiblimatlösung behanddt. d« h, gebadet 
oder wenigstens mit triefenden 8iibHinateompres.Hen abgewai5ehen werden. 
Selbätver^tiindliüb darf, sobald die Sterilisiniug der 
Hände rolUogen ist, nichts mehr bernhrt werden, was nicht 
steril isu 



gg Die Behandlung. 

Den Eesultaten dieser bis nun als beste bekannten Methode der Des- 
infection hat Bein icke insoferne einen Stoss versetzt, als er mehr den 
energischen und intensiven Gebrauch des Alkohols befürwortet, was mit 
unseren Erfahrungen im Einklänge steht. Uebrigens können die Eegeln 
bezüglich der Dauer der einzehien Desinfectionsmomente nur nach dem 
Durchschnitte angenommen werden. Bissige, rauhe Hände z. B. werden 
einer längeren Bearbeitung bedürfen, als glatte und weiche, und in diesem 
Sinne kann es immerhin gut erscheinen, färbende Medien für die Hände 
zu verwenden. Auch kommt selbstverständlich viel dai'auf an, ob das 
Bürsten rasch und energisch geschieht, oder ob diese Bewegungen lang- 
sam ausgeführt werden. Es möge hier bemerkt werden, dass der Arzt 
der Pflege seiner Hände mehr Aufmerksamkeit zuwende : sorgfaltige Ver- 
hütung von Verletzungen, von Berührung mit chemisch differenten Stoffen, 
genaues Abtrocknen, Verwendung von Glycerin und Vaselin-Lanolin nach 
dem Waschen und während der Nacht. 

Hat man mit septischen Stoffen, ganz besonders mÄ Erysipel, Diphtherie, 
jauchenden Neoplasmen, eiternden Wunden zu thun gehabt, so erachten wir 
die oben beschriebene Eeinigung für nicht genügend; man muss jedesfells 
ein warmes, am besten ein Dampfbad nehmen, und die Desinfectionsproce- 
duren mehrmals vdederholen. Wenn irgend möglich — und in grösseren 
Krankenanstalten, in grösseren Städten wird ja dies fast immer der Fall sein 
— unterlässt man die Ausführung von Laparatomien und grösseren 
Operationen zwei Tage lang. 

Ausser der Sublimatlösung, welche in der Koeh'schen Scala weit- 
aus den ersten Bang einnimmt, verwendet man noch Carbolsäure, Creolin, 
Lysol, Cresol, Toluol, Kalium hypermanganicum, Salieylsäure, Thymol etc., 
doch ist ihre Wirkung eine weniger sichere. 

Ein ganz vorzügliches Mittel, die grobe mechanische Beinigung 
der Hände vorzunehmen, ist sterilisirter (stark erhitzter) Sand, den man 
mit flüssiger Seife verreibt. Damach müssen aber die Nägel und Nagel- 
falze noch besonders mit der Bürste bearbeitet werden. 

Die Vorbereitung der Kranken geschieht in folgender Weise: 

Dieselbe nimmt zum wenigsten am Abende vor der Operation ein 
warmes Bad mit Zusatz von Seife oder Soda, in welchem der Körper, be- 
sonders aber die äusseren Genitalien und ihre Umgebung mittelst Seife und 
weicher Bürste oder lioofah energisch abgerieben werden, nachdem die 
behaarten Theile rasirt worden. Hierauf wird eine feuchte Carbol- oder 
Sublimatcompresse auf das Abdomen gelegt, welche die Nacht über liegen 
bleibt. Erst unmittelbar vor der Operation (Laparatomie) wird dieselbe 
entfernt und das Operationsfeld neuerdings mit Seife und Bürste behan- 
delt; darauf wird die Haut mit Aether und Alkohol abgerieben — 
besondere Sorgfalt erfordert der Nabel — dann folgt eine neuerliche 



Die Wundbehandlung. g7 

energische Waschung mit Sublimat und endlich eine Abspülung mit 
sterilisirtem Wasser. 

Eine sichere Sterilisirung des Genitalschlauches ist viel 
schwieriger zu erzielen. Man lässt vor der Operation wiederholt Ausspü- 
lungen mit Sublimat, Creolin, Lysol vornehmen, und wischt unmittelbar 
vor der Operation unter dem fortwährenden Strahle der Desinfectionsflüssig- 
keit die Vagina mit den Fingern oder besser mit in eine Komzange gefassten 
Gazebauschchen aus. Nur oft wiederholte Ausspülung kann, wie Steffeck 
bewiesen, die Vagina fast keimfrei machen. Zur energischesten Desinfection 
verwenden wir Sublimatalkohol (1 : 100), welche Lösung übrigens schon 
ätzend wirkt Nach jeder SublimatappUcation muss reichlich mit sterilem 
Wasser ausgespült werden; schliesslich stopft man die Scheide mit Jodo- 
formgaze aus, die erst unmittelbar vor der Operation entfernt wird. Auch 
kann man dieselbe mittelst eines Gebläses mit Jodoform bestreuen. 
Allerdings ist das Jodoform kein Antisepticura, es scheint mehr durch 
Eeduction der sich bildenden Pfcomaine zu vdrken (Behring). 

Scheide und Mutterhals sind vor Allem (Winter), aber auch die 
Gebärmutterhöhle, besonders wenn unreine Manipulationen vorgenommen 
wurden (Sonde) oder wenn die Menstruation, zerfallende Neubildungen u. s. w. 
einen günstigen Nährboden schafifen, nicht als keimfrei zu betrachten. 
Der Cervicalcanal vrird ebenfalls durch Ausspülung, besser durch Aus- 
wischen mit Sublimatlösung desinficirt, imd dasselbe geschieht, wenn 
möglich, mit der Körperhöhle, in welche noch ein Jodoformstäbchen ein- 
geschoben werden kann. Hieher ist auch die lange dauernde Ausspülung zu 
zählen und das Curettement. Besonders exact müssen diese desinficirenden 
Proceduren unternommen werden, wenn es sich um von vorneherein inficirte 
Sehleimhäute handelt, oder wenn eine Erweiterung vorgenommen wurde. 

Die Instrumente müssen ausnahmslos so beschaffen sein, dass sie 
leicht und vollständig sterilisirt werden können. Je complicirtere Instnimente 
angewendet werden, desto grösser die Gefahr. Der tüchtige Operateur kömmt 
mit sehr wenigen Arten von Instrumenten aus, und auch diese müssen 
möglichst einfech construirt sein. Alle gekreuzten Instrumente sind im 
Schlosse auseinanderzunehmen, so Scheeren, Klemmen, Kugelzangen; 
die Messer, Schabeinstrumente müssen durchwegs aus Stahl sein, oder 
metallisirte Griffe besitzen (galvanischer Ueberzug von Kupfer und ver- 
nickelt), Unebenheiten am Griffe sollen vermieden sein. 

Alle metallenen und gläsernen Instrumente werden durch Kochen 
in IVoigcr Sodalösung oder durch trockene Hitze von 140^ C, welcher 
dieselben aber wenigstens eine halbe Stunde ausgesetzt sind, desinficirt. 

Schon sechs Minuten langes Kochen reicht hiezu aus, es sei denn, 
dass die Instrumente mit septischen Stoffen in Berührung waren, in 
welchem Falle wir durch eine halbe Stunde kochen. Sublimat ist zu all 



68 



Die Behandlung. 



diesen Proceduren nicht zu verwenden, weil es sowohl das Metall angreift, 
wie es auch selbst der Eeduction halber nicht mehr antiseptisch wirkt. 
Zum Auskochen genügt jeder reine Topf, doch verwendet man meist 
Kochapparate, wie jenen von Schimmelbusch (s. Fig. 33). Manschlägt 
die zu sterilisirenden Instrumente in eine Compresse, — die Messer müssen 

aber för sich sterilisirt werden — 



Fig. 32. 




schliesst diese durch eine Sicher- 
heitsnadel und legt das ganze 
Paket in die kochende l^oige Soda- 
lösung. Nach zehn Minuten hebt 
man dasselbe mittelst einer krafti- 
gen steriUsirten Kornzange heraus, 
legt es in eine Tasse, die mit 
sterilem Wasser gefüllt ist, hier 
öflFnet man die Compresse und 
ordnet die Instrumente zum Ge- 
brauch, oder man benützt besser 
den S.'schen Apparat mit geloch- 
tem Einsätze, welcher sammt den 
Instrumenten herausgehoben wird. 
Nicht schneidende, metal- 
lische Instrumente werden durch 

Fig. 31. 




SehUteaer der gekreosten Initramente. i 

Erhitzung in der Spiritus- oder Gasflamme rasch sterilisirt und in 
Carbolglycerin oder Alkohol aufbewahrt. 

Nicht metallische Geräthschaften müssen je nach ihrer BeschaflFen- 
heit mit Sublimat oder Carbolsäure abgerieben und in solcher Lösung 
aufbewahrt werden, es sei denn, dass sie Dampf- oder trockene Sterili- 
sation vertrügen. 



Dk Wundbehandlung« 



69 



Ist maü während der Opi^mtiun gezwungen, etwas aieht Desinfieittas 
in berühren, so darf d&s nur mittelst einer mehrfach lusamraengelegton 
sterilen Gazecon] presse geschoben, so wird z* B. der Griff des Paquelin 
lit einer solehen ümgebf'n. 

Die Messer und NadelE werden entweder in einer Gazeeompresse 

in gelochten Bleehkitstehen, die ersteren auch aöf t'iJiem Messer- 
jSkehen aufgelegt, in den Koehapparat hineingpthan und dami in eine 
besondere, mit sterilem Wasser geJl^llte Tasse gebniclit. 

Hat man früher der Beschaffenheit des Nahtmateriales zu viel 
Anfinerk.sarnkeit zti gewendet, so hat sich heiito di«* chinesische Seide den 
anbestriUeuen Vurrang erworben* Dieselbe wird auf durf^hbrochene Glas* 
rolIeD, besser nocli auf 



eine aus vier Glasstäben 
estehende Spule lose 
fge wickelt, um einer* 
seits die allseitige Be- 
ruh mng der Seide mit 
deni koehendi^a Walser 
herbeizuTühren, anderer- 
seits das ZHToissl ich- 
werden der Seide zu ver- 
meiden und dann durch 
Wfem'g§tens eine Stmide 
in Wasser gekocht. 

Es ist zwoifrllos, 
das« dnndi genügend 
langes Kochen in Wasser 
äie Seide sicher steril 



Pfg. 33. 




Stallt LuitloiuapfiAnt lUr Iflctnifaeutiä tnJt KlbuiU. 



tmacht werden kann, doch ziehen wir das Kochen in 5%iger Carbol- 
ßiure oder in P/nfjigem Sublimat vor, in welcher Lösung die Seide auch auf- 
bewahrt wird. Zum Gebrauche wird die voraussichtlich noth wendige Anzahl 
fon Spulen in steriles Wnsser gelegt, aus den treiben gereicht^ doch darf 
eine solche Spule nicht mehr ohne neuerliehe Desinfeetion gebraucht werden- 
Silberdraht und Silkworm wird in Carbolsänre gekocht, in Alkohol 
aufbewahrt und vor dem Gebrauche, wie die Seide, in Wasser abgespült* 
(*atgut, welches sich weiter Anwendung erfreut, weil es als resorbirbar 
aicht entfernt zu werden braucht, und sieh desbalb vor Allem zu ver- 
tlen Nähten eignet, wird in verschiedener Weise zubereitet. Zu ver- 
lerfeii ttit das gew^uhnliche käufliche, welches zumeist iu Carbulöl auf- 
bewahrt ist. Man muss das Catgut selbst sterilisiren und imprägniren. 
Man wäs(*ht dits R*>braaterial energisch mit Seife und Bi^rste, sterllisirt 
dasselbe trocken bei 140" (Keverdin, D öder lein, Kammeyer), legt 



70 ^^6 Behandlung. 

es flir 24 Stunden in Oleum Juniperi, dann 24 Stunden in Glycerin und 
schliesslich in absoluten Alkohol. Dieses, wie das Chrorasäurecatgut 
(48 Stunden in lOVoig^m Carbolglycerin, dann 5 Stunden in O'^^/^iger 
wässeriger Chromsäure und in absolutem Alkohol aufbewahrt), zeichnet 
sich vor dem gewöhnlichen Sublimatcatgut, welches durch vierzehn- 
tägiges Liegen in einer Lösung von 1 Sublimat, 800 Aq. dest., 200 Al- 
kohol, gewonnen wird, durch Geschmeidigkeit, Festigkeit aus, und wird 
dasselbe auch nicht so rasch resorbirt; doch besteht keinesfalls Verläss- 
lichkeit bezüglich der Zeit der Eesorption, wie Zweifel hervorhebt und 
wir bestätigen können. 

Den Gebrauch von Schwämmen haben wir ganz verlassen. Die Um- 
ständlichkeit ihrer Sterilisirung hat es mit sich gebracht, dass wir seit 
vielen Jahren ausschliesslich sterilisirte Gazecompressen verwenden. Die 
gewöhnliche Verbandgaze (Mull) wird in kleine (ftr Tupfer) oder grössere 
Stücke (als Darmcompressen) zerschnitten, am Bande gesäumt, und in 
getrennten Gefässen sterilisirt. Jene Operateure, welche die Berührung 
der Därme und des Bauchfells durch trockene Tupfer fürchten (Sänger), 
werden die Gaze auskochen und aus sterilisirtem Wasser reichen. Wir 
haben von der Verwendung trockener Gazetupfer keinen Nachtheil gesehen. 

Der Bedarf für eine aseptische Operation gestaltet sich dem- 
nach sehr einfach: Kochen der Instrumente, subjective und objective Des- 
infection, Sterilisation sämmtlicher zur Verwendung gelangenden Gegen- 
stände, des Nahtmateriales und der Gazetupfer. Die Instrumente liegen 
trocken, in sterilem Wasser oder 0*67oiger Kochsalzlösung. Ein Gefäss 
mit Sublimat steht bereit zum Eintauchen der Hände, welche sonach in 
einem zweiten Gefass mit Wasser abgespült werden. 

Womöglich wird während der Operation alles mit den Fingern 
gemacht (Fritsch), speciell der Darm nur im Nothfalle mit Instrumenten 
gefasst. Die Verwendmig von Flüssigkeit ist möglichst einzuschränken; 
reizt auch die Kochsalzlösung sehr wenig, so schadet doch die Imbibition 
der zarten Gewebselemente mit derselben. 

Ergiesst sich während der Operation infectiöser Inhalt auf das 
Operationsfeld, so wird derselbe rasch mit Tupfern weggewischt. Das Aus- 
spülen der Bauchhöhle mit desinficirenden Flüssigkeiten bietet die Gefahr 
der Schädigung des Gewebes, ohne doch mit Sicherheit Sterilisation zu 
erzielen, im Gegentheile, die Infectionsstoffe werden erst recht mit dem Darm 
in Berührung gebracht. Hiezu kommt auch die Gefahr der toxischen Wir- 
kung; ist man doch nicht im Stande, die Flüssigkeit aus der Bauchhöhle 
wieder ganz zu entfernen, bleiben selbst bei dem sorgfältigsten Ausdrücken 
noch 150— 500 g Flüssigkeit in der Bauchhöhle (Vuillet). 

Auch das Ausspülen der Bauchhöhle mit sterilem Wasser, welches 
zur Vermeidung des Shok empfohlen worden ist (Flushing der Eng- 



Die Wundbehandlung. 71 

länder), ist nicht unbedenklich, hat Poiaiilon doch nach Anwendung 
grösserer Mengen sterilisirten Wassers Ohnmächten, Athemnoth und ein- 
mal den Tod eintreten gesehen. 

Die Furcht vor den sogenannten todten Bäumen ist unter dem 
segensreichen Einflüsse der Aseptik grösstentheiis geschwunden. Ist 
nur die Wunde aseptisch geblieben, so schadet das Zurücklassen von Blut- 
gerinnseln nichts, wie die von Lister, Schede u. A. empfohlene »Tam- 
ponade durch den Blutschorf« beweist. Hiebei darf allerdings nur Blut, 
nicht Blut und Luft in der Höhle zurückbleiben. GewöhnUch besorgt der 
intraabdominale Druck das allseitige Aneinanderliegen der Organe, nur Höhlen 
mit starren Wänden und von sinuöser Gestalt machen eine Ausnahme. 

Ganz anders gestaltet sich die Operation, wenn antiseptisch operirt 
werden muss, sei es, dass es sich von vorneherein um nicht aseptische 
Gewebe handelt, sei es, dass unter der Operation etwa durch Euptur 
eines Tubensackes, durch Platzen einer Abscesshöhle infectiöses Material 
in die Wunde gekommen ist. Auch da ist sorgfaltiges rasches Austupfen 
und Schutz der Umgebung durch Gazecompressen die Hauptsache. Nur 
bei nicht peritonealen Wunden entfernt man die InfectionsstoflFe unter der 
Operation durch Abspülen mit schwachem Sublimat, Carbolsäure, in der 
Hoffnung, die Keime hiedurch entwicklungsunfahig zu machen. 

Hat man Grund anzunehmen, dass solche infectiöse Stoffe vorhanden 
sind — eventuell durch die sofort ausgeführte bacteriologische Unter- 
suchung (Wertheim, Schauta) — so kann man das Bauchfell mit der 
Wand des Eiterherdes entweder vernähen und später — auch nach einigen 
Tagen — eröfihen (zweizeitige Operation), oder man schliesst das Peri- 
tonealcavum gegen denselben überhaupt ab. Bei der grossen Verschieb- 
lichkeit des Bauchfells unterliegt das meist keiner Schwierigkeit. 

Haben wir bei aseptischen Wunden auch Hohlräume nicht berück- 
sichtigt, insolange dieselben durch Blut zu füllen, oder die Wandungen 
nicht starr waren, so müssen wir im gegentheiligen Falle, wie auch 
dann, wenn solche Höhlenwunden nicht aseptisch sind, die Wundsecrete 
welche nun infectiös sind, nach aussen leiten, und das geschieht durch 
die Drainage. Die Höhlenwunden im Abdomen werden mit Jodoformgaze 
ausgefüllt und diese entweder im unteren Winkel der Bauchwunde oder 
durch die Scheide herausgeleitet. Hieran halten wir unseren Erfahrungen 
gemäss entgegen Zweifel, Martin, Veit u. A. fest. 

Wir bevorzugen, sobald es sich um die Herstellung einer Communication 
mit der Bauchhöhle handelt, im Allgemeinen das erstere Verfahren, da 
von der Scheide leicht infectiöse Stoffe in die Bauchhöhle gelangen können. 

Häufiger aber als die Drainage wird wegen Blutungen die Ausstop fung 
angewendet. Mit der Vervollkommnung der Technik wird das zwar immer 
seltener, doch gibt es Fälle, in denen Flächenblutungen, solche aus zer- 



72 ^ic Behandlung. 

rissenen und nicht fassbaren Adhäsionen, Parenchymblutungen nicht 
anders gestillt werden können. 

Da stopft man nun Jodoforragaze entweder im Mikulicz'schen 
Beutel oder in Form einzelner Streifen, welche durch eine Jodoformgaze- 
couUsse gegen die Därme abgeschlossen werden, in die Höhle und com- 
primirt dadurch ihre Wände. Wesentliche Unterstützung bietet bei 
Blutungen in der Tiefe des Beckens die gleichzeitige feste Tamponade 
der Scheide und die straflFe Einwicklung des Bauches. 

Man verfolgt wohl auch den Zweck, durch die Jodoformgaze- 
stopfimg eine Einwirkung des Medicaments auf die Höhlenwände herzu- 
stellen und zweifellos gewährt uns das Jodoform so, oder in Form der 
Einblasung angewendet, einen vorzüglichen Schutz, da es vermöge seiner 
langsamen Zersetzbarkeit ein Dauerantisepticum ist, welches die chemi- 
schen Producte der Spaltpilze zerstören kann. 

Die eigentUche Drainage wurde grösstentheils in falscher Voraus- 
setzung ausgeführt, indem man annahm, dass jedesmal eine gewisse Menge 
Wundsecretes »herauszuleiten« sei. Da wurde Ursache mit Wirkung ver- 
wechselt ; die Serosa exhalirt desto mehr Flüssigkeit, je mehr sie gereizt 
wird und zweifellos ist in der Mehrzahl der Fälle die starke Flüssigkeits- 
absonderung die Folge der Drainage. 

Selten wird diese noch mit Gummidrains, Glasröhren (Bantock 
u. A.), durch welche ein Streifchen Jodoformgaze gezogen wird (Boi- 
leux, Sänger), ausgeführt, es legt sich der Darm oder die Höhlen- 
wand leicht in die Fenster des Drains und verschUesst dieselben, ausser- 
dem besteht die Gefahr des Decubitus, besonders am Darme, durch 
die mehr weniger starren Bohren. Man verlässt sich demnach lieber 
auf die Capillarwirkung des Stoffes, mit dem man ausstopft — der Jodo- 
formgaze oder des von Kehre r zuerst verwendeten Jodoform-Baumwoll- 
dochtes. ♦ 

Will man sich durch das Einführen eines Bohres die Möglichkeit 
sichern, Einspritzungen in die Wundhöhle zu machen, so muss das 
Bohr allenthalben durch Gaze umgeben sein, so dass es nirgends dem 
Darme oder der wandständigen Serosa anliegt. Ganz ausnahmsweise nur 
wird übrigens von solch antiseptischen Injectionen Gebrauch gemacht. 

Handelt es sich aber darum, eine Eiterhöhle durch die Scheide 
nach aussen zu entleeren, und ein Drainrohr darin zu belassen, so wird 
ein solches in die Höhle geführt, welches einen kurzen Querbalken trägt, 
um das Herausgleiten zu verhindern. 

Die möglichste Vermeidung von Blutverlust liegt nicht nur in dem 
directen Interesse der Kranken, sie nimmt auch einen hervorragenden 
Antheil an der Sicherung eines günstigen Wundverlaufes. Es gilt als 
erste Begel, jede Blutung zu stillen, bevor weiter operirt wird und 



Die Wundbehandlung. 73 

das wird erzielt entweder durch Ligatur der mit Klemmzangen gefassten 
Gefasse oder gefösshaltenden Gewebsbündel (Massenligatur), oder durch 
ümstechung. Durch die letztere kann man auch in einer solchen Tiefe Ge- 
fasse noch schliessen, in welcher es nicht mehr möglich ist, eine Schlinge 
Aber einer Elemmzange zu knoten; bei starrem Gewebe bleibt die Um- 
stechung das sicherste Mittel. Hiebei muss man sich aber besonders in 
der Tiefe des Beckens hüten, andere Gebilde, speciell die Harnleiter mit- 
zufassen oder grössere Gefässe anzustechen. Das Liegenlassen von Klemm- 
zangen, welches von Bichelot, Jakobs, Kocher, Landau u. v. A. 
empfohlen wird, ermöglicht eine sehr rasche und prompte Blutstillung, 
doch haften diesem Verfahren üebelstände, wie Gefahr des Decubitus, 
Schwierigkeit der Beinhaltung u. s. w. an, so dass wir uns nur im Noth- 
falle dazu entschliessen. Flächenbafte Blutungen stillt man auch durch 
Bestreichen mit dem Glüheisen (Paquelin); sie stehen übrigens gewöhn- 
lich, wenn eine Zeit lang ein Gazetupfer aufgedrückt wird. Irgend grössere 
Blutungen aber stammen immer von einem Gefässe her, welches gefunden 
werden muss. Hat auch eine ganz leichte Blutung bei aseptischer Operation 
wenig Bedeutung, so muss doch im Allgemeinen dahin gestrebt werden, 
jede Blutungsquelle zu verschliessen, jeden Blutpunkt exact zu fassen 
(Zweifel). Das gilt besonders fllr Plastiken, bei denen oft der Nichterfolg 
durch Bluterguss unter die Naht veranlasst ist. Unter Umständen geben 
solche Hämatome der Bauchwand Anlass zur Entstehung von Abscessen. 
Wenn die Blutung durch Naht, Ligatur, Aetzung nicht zu beherrschen 
ist, tritt die Xothwendigkeit des Ausstopfens ein. 

Eine weitere Bedingung des aseptischen Wundverlaufes ist die exact 
ausgeführte Naht und ein grosser Theil unserer Erfolge hängt nur von 
ihr ab. Scharfer, reiner Schnitt, Congruenz der zu vereinigenden Par- 
tien, genaue Adaptirung derselben, Vermeidung starker Spannung und 
übermässigen Zuges bei dem Anlegen des Knotens sind hier die wichtigsten 
Momente. 

Als Eegel gilt, möglichst dünne Fäden zu verwenden und nur so viele 
Nähte anzulegen, als eben zur genauen Vereinigung nöthig sind; jede Naht 
mehr kann die Blutzufuhr schädigen, die Prima intentio durch Anämisirung 
oder gar Nekrose des Gewebes vereiteln. Am häufigsten wird die Knopf- 
naht angewendet. Für rein gynäkologische Zwecke bedarf mau compli- 
cirter Nahtmethoden nicht; dagegen ist die fortlaufende Naht entweder 
als einfache Kürschnemaht oder besser mit Schlingenbildung nach jedem 
Stiche sowohl als versenkte, wie oberflächliche Naht sehr viel gebraucht, 
da man ungemein viel rascher vorwärts kommt, als mit der einfachen 
Knopfhaht. 

Friiher scheute man sich bei gewöhnlicher Zimmertemperatur zu 
operiren und erwärmte wenigstens bei Laparatomien den Operationsraum 



74 ^i^ Behandlung. 

bis zu einer dem Operateur unerträglichen Höhe. Heute wird eine solch 
hohe Temperatur kaum mehr angewendet, der Sterilisationsapparat, falls 
er im Operationssaale steht, das heisse Wasser, die heissen Tücher er- 
halten ohnedies die Luft feucht und warm. Die Gefahren länger dauernder 
Abkühlung sind durch Wegener klargestellt; auch stinunt die Erfahrung 
dafür, dass wenigstens für grosse und langdauemde, besonders Operationen 
in der Bauchhöhle, Wärmeentziehung schädlich ist. Heizbare Operations- 
tische entsprechen nicht, ebenso können wir es heute nicht mehr gut 
finden, die Extremitäten in eigene Flanellkleider zu stecken, sondern 
wir hüllen einfach die zu Operirende allenthalben in heisse, sterilishie 
Leinentücher, die von Zeit zu Zeit gewechselt werden. Alle verwendeten 
Flüssigkeiten müssen warm sein. Wärmezufuhr unter der Operation wird 
durch Auflegen frischer heisser Tücher, auch durch Begiessen mit 
heissem Wasser (Pritsch) erzielt. Heisse Darmirrigationen sind, ein so 
vorzügliches Mittel sonst warme Kochsalz- oder Weinklysmen abgeben, 
während der Operation der Verunreinigung halber zu vermeiden. 

Nach Beendigung der Operation wird der Verband angelegt. Der- 
selbe hat den Zweck, einmal die operirten Theile ruhig zu stellen, dann 
aber hauptsächlich die Verunreinigung der Wunde hintanzuhalten. Wir 
legen fiist immer nach Laparatomien einen vollen Bauchverband an: 
sterile Gaze auf die Wunde, darüber ein Watte- oder Holzwollekissen, 
Heftpflasterstreifen oder eine Scultet'sche vielköpfige Binde. Besonderen 
W^erth hat letztere dann, wenn es sich um die Herstellung eines kräftigen 
Druckes, z. B. bei Blutung handelt, sowohl weil dieselbe dadurch gestillt, 
als auch weil verhindert wird, dass sich viel Blut in die jetzt vom Drucke 
entlasteten Bauchgefasse ergiesst. 

Nach vaginalen Operationen wird zumeist eine leichte oder feste 
Jodofomigazetamponade ausgeführt, eventuell wird dieselbe durch eine 
T-Binde fixirt. Das Gleiche geschieht bei Operationen in der Umgebung 
der äusseren Genitalien, doch muss der Verband so eingerichtet sein, 
dass er behufs Urin- und Stuhlentleerung leicht zu öffnen ist. Gewisse 
plastische Operationen erfordern auch nachher die Buhigstellung der 
Beine. 

Vielfach drohen uns Gefahren von Seite des Herzens. Wie oft 
führt Herzschwäche zum Tode im CoUaps, wie sehr beeinflusst die ge- 
schwächte Herzthätigkeit die Circulation und hiemit die Eesorptionsfahig- 
keit der Gewebe, wie leicht widersteht das schwache Herz nicht mehr 
dem septischen Gifte, auf welches es mit Sicherheit reagirt. Bestimmt 
sind eben viele jener Fälle, die als Collapstod beschrieben werden, ein- 
fach Fälle von Sepsis. 

Demgemäss ist die Beurtheilung des Zustandes des Herzens von 
grossem Werthe. Weniger hat man den Herzklappenfehler zu fürchten, als 



Die Wundbehandlung. 7Ö 

die mangelhafte Ernährung und Energie des Organes, also ganz be- 
sonders die Herzfleiseherkrankungen. Hieher sind auch nervöse Einflüsse 
zu rechnen, Aufregung, vor Allem grosse Angst vor der Operation. 

In nicht geringerem Grade ist der Zustand der Nieren zu berück- 
sichtigen, daher vor jeder Operation der Urin zu untersuchen; die Gegen- 
wart von Eiweiss oder gar von Cylindern im Harne trüben die Prognose 
selbst der leichtesten Laparatomie wesentlich. 

Gleiche Sorge leitet uns auch bei der Nachbehandlung, welche 
im Allgemeinen nach aseptischen Operationen einfach geworden ist. Der 
Herzschwäche kann man oft noch durch Beize, Alkohol, besonders in 
Form von Wein- und Cognacklystieren (Kochsalzlösung mit Alkohol), 
durch Wärmezufuhr, durch Aether und Campher begegnen. In den ersten 
24 Stunden ist womöglich keinerlei Nahrung zu geben; selbst kleine 
Quantitäten Flüssigkeit, oft schon das Mundausspülen erzeugen Brechreiz. 
Als man noch antiseptisch operirte, waren die Schmerzen und die Unruhe 
der Kranken entschieden grösser, man kam nicht leicht ohne Narcotica 
aus, welche gewöhnlich das Erbrechen und die Uebelkeiten und hiedurch 
Inanition und Herzschwäche steigerten. Auch in dieser Bichtung zeigt 
sich der Segen der Aseptik. Die Kranken haben verhältnissmässig wenig 
Schmerz; oft genügt das Zureden allein, um sie über die geringen un- 
angenehmen Sensationen der ersten Tage ohne Narcoticum hinüber- 
zubringen und so kann man die Morphiuminjection sparen. 

Dagegen hat es keinen Zweck, die Operirten durch lange Zeit 
hungern zu lassen. Flüssige Nahrung bis zur ersten Entleerung, dann 
leichte, feste Speisen können ohne Sorge gegeben werden. Ebenso ist es 
bedenklich, die Operirten zu lange auf dem Bücken unbeweglich liegen 
zu lassen. Sie werden dadurch unruhig, weil sie trotz bester Lagerung 
alle möglichen Schmerzen bekommen, schliesslich droht, besonders bei 
alten und fetten Leuten, die Gefahr der Hypostase. Dagegen sei man mit 
dem Aufsetzen imd Aufstehen wegen der Gefahr einer Embolie vorsichtig. 
Ausnahmen bilden unter Anderem einige Plastiken, z. B. die Operation 
des completen Dammrisses, nach welcher active Bewegungen längere Zeit 
zu vermeiden sind. 

Die ürinentleerung hat in Bücksicht auf die Infectionsgefahr 
durch den Katheterismus womöglich spontan zu geschehen, es ist 
nicht einzusehen, warum selbst am Abende nach einer Laparatomie das 
Unterschieben der Bettpfanne Schaden bringen müsse und dasselbe gilt 
fast für alle Operationen. Ebenso ist man davon zurückgekommen, lange 
dauernde Obstipation zu erzeugen, es ist unter allen Verhältnissen besser, 
bald leichten Stuhl zu erzielen, als nach vielen Tagen die erste Entleerung 
des nun fest gewordenen Darminhaltes zu Stande zu bringen. Leichte, 
nicht drastische Abführmittel sind da am Platze: Bheum, Oleum Bieini, 



76 Die Behandlang. 

kleine wiederholte Dosen Bitterwasser, Magnesia eitrica, am besten Darm- 
eingiessungen und Klysmen mit Oel oder Glyeerin. ^) 



3. Die Narkose. 

Wenn es sich um die Ermittlung wichtiger Verhältnisse bei der 
Diagnose handelt, und Hindemisse der Ausfllhrung der hiezu nöthigen Mass- 
nahmen bestehen, so ist die Verwendung der Narkose zu üntersuchungs- 
zwecken gerechtfertigt. Wir werden sie demgemäss bei intactem Hymen, 
grosser Empfindlichkeit, starker Spannung der Bauchdecken, bei der Unter- 
suchung durch die Blase, den erweiterten Mutterhals und den Mastdarm 
(mit mehreren Fingern), femer bei ungeberdigen Kranken anwenden. 

Häufiger wird die Narkose bei Operationen nöthig, die Mehrzahl 
derselben erfordert sie geradezu. Sind auch manche EingriflFe, so das 
Ausschaben, die Operationen am Collum, an der Vagina nur wenig 
empfindlich, oder durch locale Anästhetica schmerzlos zu machen, so 
wird doch auch da gewöhnlich narkotisirt, weil sich die Ejranken vor den 
Vorbereitungen, dem grossen Apparate und den Assistenten scheuen, 
und weil ihnen die nöthige Körperposition peinlich ist. Für den Operateur 
liegt der Vortheil darin, dass er nicht durch sein Mitleid zur Eile ge- 
drängt ist, die sich oft sowohl durch mangelhafte Sorgfalt der Ausführung 
als durch Fehler in der Aseptik rächt. 

Alle Regeln, welche för die Narkose gelten, unterscheiden sich 
in nichts von jenen, die in der Chirurgie gelehrt werden. Man ver- 
wendet hier wie dort hauptsächlich Chloroform, Aether oder Mischungen 
beider, auch wohl eine solche mit Alkohol oder man gebraucht die ge- 
mischte Narkose (Chloroform und Morphluminjection). Wenn man auch 
als richtig anerkennen muss, dass der Aether weniger Gefahren ftr das 
Herz, das Chloroform weniger Gefahren für die Bespirationsorgane mit 
sich^bringe, so hat doch die Mehrzahl das Chloroform beibehalten. 

Jedesfalls ist es höchst wichtig, dass ein verlässlicher 
Arzt die Narkose besorge; es ist nichts peinlicher, als wenn der 
Operateur jeden Augenblick durch Zufölle während der Narkose gestört 
wird. Nach unseren Erfahrungen wäre es von hohem Werthe, immer 
denselben Arzt mit der Narkose zu betrauen. In der Privatpraiis, wo 
dieser Forderung leichter als an der Klinik bei dem stets wechselnden 
Personal derselben genügt werden kann, beobachtet man weit seltener 
solche unangenehme Störungen und gefahrvolle Momente. Wir er- 
achten deshalb die V^'rwendung der Billrot h'schen Mischung (Chloro- 
form, Alcoh. ab«, und Aeth. sulf. 3:1:1) speciell an klinischen An- 

') I{<'/ilgli«'li der lictHÜH Hiolic das Capitel über Ovariotomie. 



Die Narkose. 77 

stalten für empfehlenswerth, da das langsamere Eintreten der Narkose 
es dem Anfanger wesentlich leichter macht, der Asphyxie und Herz- 
paralyse zu begegnen. Ganz besonders erfordern Operationen in der Bauch- 
höhle eine tiefe und ruhige Narkose, um mit dem Darme nicht fort- 
während in Coliision zu gerathen, und Asphyxieen sind unter solchen 
umständen doppelt bedenklich, weil ungemein leicht, bei der Noth- 
wendigkeit raschen Eingreifens der LebensgeMr halber, Fehler in der 
Aseptik vorkommen. Selbstverständlich muss bei Asphyxie die Operation 
unterbrochen, die geöffnete Bauchhöhle oder der freiliegende Darm sorg- 
fältig durch Compressen gedeckt und die künstliche Athmung eingeleitet 
werden. Hiebei ist es fast unvermeidlich, dass der Operateur oder seine 
Assistenten nicht desinficirte Körpertheile oder Gegenstände berühren, 
und deshalb muss, bevor weiter operirt wird, eine neuerliche subjective 
und oft auch objective Desinfection stattfinden. 

Im Interesse der ruhigen Narkose liegt die entsprechende Vorbereitung 
der Kranken: Entleerung des Darmes, der Blase, moralische Behandlung, 
Vermeidung von Nahrungsaufnahme. Die Narkose möge nicht auf dem 
Operationstische, sondern in einem eigenen Baume, oder auch im Zimmer 
der Kranken, von wo sie mit einem Rollwagen in den Operationsraum 
gebracht wird, vorgenommen werden. 

Wäre die Narkose vollkommen ungefährlich und ohne üble Nach- 
wirkung, so würde wohl jeder EingriflF unter derselben vollzogen werden, 
so aber erleben wir doch noch immer, selbst unter Beobachtung aller 
Gegenanzeigen der Narkose, als welche besonders Herzfleischerkran- 
kungen, hochgradige Anämie, atheromatöse Processe, Struma, wie auch 
Nierenerkrankungen gelten, hie und da einen Todesfall. 

Schon deshalb gebraucht man auch in der Gynäkologie manchmal 
wenn auch selten die locale Anästhesie. Man verwendet die Kälte: 
Aether wird mit dem Eichardson'schen Apparate zerstäubt, andere 
empfehlen Bromäthyl, Aethylchlorür; doch ist der Schmerz, welcher durch 
ilie int*^nsive Kältewirkung entsteht — und nur eine solche wirkt an- 
iisthesirend — oft kaum geringer, als der Schmerz eines raschen Schnittes. 
Ohne Vergleich günstiger gestaltet sich die Verwendung des urspninglich 
von den OcuHsten benützten Cocain. Man injicirt, wie Wölfler an- 
gegeben hat, eine halbe Spritze einer sterilen ö^/^)igeJl Cocainlösung in 
die Haut und erzeugt hiedureh eine im Umkreise von etwa 2 — 2V2 cm 
Halbmesser nach wenigen Minuten eintretende, oft bis zu 10 — 15 Minuten 
dauernde Anästhesie. Durch mehrere solche Injectionen kann eine so grosse 
Hautpartie unempfindlich gemacht werden, dass selbst ausgedehntere 
Plastiken schmerzlos auszuführen sind. Doch auch Cocain ist nicht ganz 
unbedenklich, auch wir haben schon nach seinem Gebrauehe schweren 
und andauernden Collaps eintreten gesehen. 



78 ^^6 Behandlang. 

Auch für Schleimhäute ist die o%ige Cocainlösung anwendbar. 
Man legt kleine, mit der Losung getränkte Wattebäuschchen an den 
Scheideneingang, an die Hamröhrenmündung, man applieirt den Tampon 
an die Portio und führt vor dem Ausschaben in die Gebärmutter eme 
mit Cocain getränkte WoUwieke. 

4. Das ärztliche Sprechzimmer. 

Die Mehrzahl der kranken Frauen sucht den Eath des Arztes in 
dessen Wohnung, können dieselben doch meist herumgehen, und sind 
sehr viele Krankheiten ambulatorisch zu behandeln. Es liegt das im 
Interesse der Kranken, wie in jenem des Arztes, weil im gut einge- 
richteten Sprechzimmer die Untersuchung vollständiger, vorsichtiger 
und rascher ausgeführt werden kann, als in Privatwohnungen oder gar 
in Gasthäusern, wo es oft an Licht, an einem passenden Unter- 
suchungslager, an Waschapparaten u. dgl. mangelt. Auch kann der viel- 
beschäftigte Specialarzt seine Zeit nicht mit dem Herumfahren verlieren, 
um doch schliesslich keine ordentliche Untersuchung fertig zu bringen. 

Dasselbe gilt noch mehr fiir die Behandlung von Krankheiten. 
Allerdings hat der Arat, welcher seine Kranken nur vom Sprechzimmer 
her kennt, schlechtere Heilerfolge, als jener, der in das Haus der Ej-anken 
kommend, die Lebensführung derselben kennen lernen und regeln kann, 
wodurch es einestheils möglich wird, die günstigsten Verhältnisse für die 
Heilung zu schaffen, aber auch der Prophylaxe gerecht zu werden. 

Hierin liegt wohl der Grund, dass jüngere, weniger beschäftigte 
Aerzte diesen Krankheiten gegenüber günstigere Erfolge erzielen, als 
ältere, übermässig beschäftigte, eine Thatsache, die das PubUcum heute 
noch nicht anerkennt. 

Für die ambulatorische Behandlung eignen sich vor Allem 
j(Mio Krankheiten nicht, bei denen Bewegung schädlich ist, 
also in orstor Linie irgend frische Entzündungen und Blutungen. Dem- 
naoh wird dio grosse Menge der geeigneten Fälle immer aus chronischen 
KiitÄÜndungs/.uständon bestehen, ferner aus Lageveränderungen, seltener 
wordon Nouluhhm^oii der ambulatorischen Behandlung unterzogen (Elek- 
trioill\t, suhrutuno lujeotioiO. Fast alle in den nächsten Capiteln be- 
s|nH>oliouon lhon\poutischen Massnahmen werden da vorgenommen werden 
krtimou» wobei wir alior die Erweiterung und die Ausschabung ausdrCbcklich 
au8pononnuon winsou wollen. 

Der lluupt^rtiiui der Hesohnlnkung der ambulatorischen Behandlung 
lit^gi tlariii, duHH «»Im» wirklieho IVsinleotion der Genitalorgane fast aus- 
^ifYv^iohKMNoh Ut: wir dorlpti uns tiioht einbilden, hier vollkommen aseptisch 
m \oilahrt»ii, und In Konnlniss dessen sind jene Eingriffe, die leicht zur 
InlWiion Ihhron. nnt he^ion t\\ numUxn. 



Das ärztliche Sprechzimmer. 79 

Das Sprechzimmer des Arztes muss möglichst bequem flQr Arzt 
mid Kranke eingerichtet sein, denn nur zu leicht führt die angeborene Träg- 
heit, vielleicht auch die Uebermüdung des Arztes zur Vernachlässigung 
des richtigen Vorgehens, welches Zeit und Mühe kostet. Grossen Vortheil 
bietet es, zwei Sprechzimmer zu haben, die gleich eingerichtet sind, in 
deren jedem auch ein ErankenprotokoU aufliegt, da so am besten der 
Zeitverlust, welcher durch An- und Auskleiden entsteht, vermieden wu-d. 

Geht das nicht an, so sei wenigstens ausser dem Wartezimmer 
noch neben dem Sprechzimmer ein Raum für die Toilette der Kranken 
vorhanden, aus welchem sie, ohne das Wartezimmer wieder zu betreten, 
direct fortgehen können. 

Die noth wendigen Einrichtungsstücke des Sprechzimmers sind: ein 
Untersuchungslager oder ein Untersuchungstisch. Unterliegt es keinem 
Zweifel, dass man fast alle im Sprechzimmer gestatteten Untersuchungen 
und Behandlungen auf einem festen höheren Sopha ausführen kann, so 
hat doch fast jeder seinen eigenen Untersuchungstisch, auf welchem 
die Desinfection und Behandlung bequemer ausgeführt werden kann. Hat 
man zwei Zimmer zur Verfügung, so kann in dem einen ein Sopha, 
welches doch noch vielen Frauen weniger unangenehm erscheint, in dem 
zweiten der Untersuchungstisch stehen. 

Das Untersuchungslager muss so gestellt sein, dass es mit dem 
Fussende gegen ein Fenster gerichtet ist, und das Licht über die Schulter 
des Arztes einfallt. Einen genügenden Ersatz des Tageslichtes geben 
Gas- und Petroleumlampen mit Beflectoren versehen, das Beste bleibt 
das elektrische Licht in mattem Glase. Alle die verschiedenen Be- 
leuchtungsapparate, welche an den Instrumenten (Spiegeln), an Stirn- 
binden angebracht sind, verwenden wir nicht. 

Li nächster Nähe des Tisches befindet sich ein Waschkasten und 
nebenan ein zweiter mit mehreren grossen Glasgefössen, die mit des- 
inficirender Flüssigkeit gefüllt sind, um die Hände und Instrumente zu 
baden, und die gebrauchten Gegenstände abzulegen. 

Oberhalb des Tisches oder auf einem verschiebbaren Gestelle be- 
festigt, sind Glasirrigatoren angebracht, von denen einer etwa mit Sublimat, 
der andere mit Lysol, Carbolsäure etc. gefiillt ist, das gläserne Scheiden- 
rohr taucht in ein an dem Gestell angehängtes Gefäss mit Sublimat. 

Die Instrumente müssen in solcher Zahl vorhanden sein, dass eine 
Reinigung derselben während der Sprechstunde nicht nöthig wird. 
Dieselben werden vor der Sprechstunde sterilisirt — in einem eigenen 
Apparate oder auch nur in Sodalösung ausgekocht — vor dem Gebrauche 
in Sublimat oder Alkohol getaucht und mit Watte abgerieben, die me- 
tallenen Instrumente (Sonden, Katheter, Kugelzaugen, Häkehen, Korn- 
zangen) befinden sich in einem breiten, nicht zu hohen Gylinderglase 



gO Die Behandlang. 

in Carbolsäure oder Alkohol aufbewahrt, eventuell werden sie vor dem 
Gebrauche in der Spiritusflamme erhitzt. 

Auf demselben Tische, auf welchem die Instrumente befindlich 
liegen, leicht erreichbar, in einer Glas- oder Porzellanschale Tupfer, am 
besten Watte auf Holzstäbchen aufgewickelt, die nach dem Gebrauche 
entfernt (verbrannt) werden, femer die nöthigen VerbandstoflFe, Jodoform-, 
Sublimatgaze etc., am besten in Streifen gewebt, fertig zur Tamponade. 

Die Desinfection des Arztes geschieht in der gewöhnlichen Weise; 
vor und nach jeder Untersuchung müssen die Hände gewaschen und in 
der Desinfectionsflüssigkeit gebadet werden. Wie unzähligemale begegnet 
man auch heute noch der in der Sprechstunde entstandenen Infection, 
wie oft unheilbarem Siechthum, erzeugt durch die Behandlung einer 
leichten Erkrankung. 

Sehr viel schwieriger ist die Desinfection der Kranken. Man muss 
sich meist darauf beschränken, die äusseren Genitalien, und ihre Um- 
gebung mittelst Watte, Gazetupfern zu reinigen, auch spült man die 
Scheide mit dem Desinficiens aus und reibt ihre Wandungen während 
der Ausspülung mit Wattetupfern sanft ab. 

Würden doch endlich die Frauen einsehen, dass es in ihrem eigensten 
Vortheile liege, wenn bei der Untersuchung und besonders bei der Be- 
handlung noch eine dritte Person zugegen wäre, alle diese Proceduren 
könnten leichter und demgemäss viel sicherer gemacht werden. 

Die meisten üblen Ereignisse im Sprechzimmer fallen auf Rechnung 
der Infection und sehen wir dieselbe heute schon viel seltener nach 
Sondirungen, Aetzungen, Einspritzungen, während sie früher zu dem 
Alltäglichen gehörte. Doch können auch ohne Infection Verletzungen, 
wie alle möglichen Fehler zu Stande kommen. Man mache es sich zur 
Begel, die Untersuchung und vor Allem die Behandlung mit der mög- 
lichsten Vorsicht zu beginnen. Kranke, deren Empfindlichkeit man noch 
nicht kennt, dürfen anfangs nur manuell und mit dem Speculum unter- 
sucht werden. Nach der Sondirung, dem Herabziehen, der Erweiterung, 
ganz besonders aber nach intrauterinen Eingriffen treten oft Schmerzen 
(üterinkoliken), Schwindel, Ohnmächten, Uebelkeiten, Erbrechen auf, Er- 
scheinungen, welche ganz bedenklich aussehen können und im besten 
Falle dadurch peinlich werden, dass man die Kranke längere Zeit bei sich 
behalten und beobachten muss. 

Gegen solche Zufälle muss man Riechmittel, Analeptica bei der 
Hand haben, ebenso wie Narcotica, Chloralhydrat und Cocain, die man 
mittelst Scheidentampons oder -Kugeln in Anwendung zieht. 

Ein ganz unangenehmes Ereigniss sind Blutungen. Oft kommen 
Frauen in die Sprechstunde, die kaum mehr gehen können, sie werden 



AlJgemeincs über Hygiene. 81 

blatend hereingebracht, oft entsteht selbst durch die vorsichtigste Unter- 
suchung eine Blutung, wie z. B. bei Carcinoin. 

Meist bleibt da nichts übrig, als die schleunige Tamponade der Scheide 
mit Jodoform-Tanningaze, mit Penghawar Djambi, am sichersten mit in 
Liquor ferri getränkten, dann getrockneten und zwischen Fliesspapier auf- 
bewahrten Gazestreifen oder Watte. Doch waren wir schon gezwungen, 
nach fruchtloser Tamponade wiederholt grössere Eingriffe in der Sprech- 
stunde auszuführen, so die Enucleation eines submucösen ]Myoms u. dgl. 

5. Allgemeines über Hygiene. 

Die Verhütung der Krankheiten ist, wie allgemein anerkannt 
und hier mehrfach betont, wichtiger als die Heilung der schon ent- 
süindenen. Mit grossem Unrechte ist Belehrung des Arztes in dieser 
Hinsicht versäumt worden, und wenn man auch heute der Hygiene 
den gebührenden Platz einzuräumen beginnt, so bezieht sich die Be- 
lehrung darin fast nur auf Allgemeines, so dass in den einzelnen medi- 
cinischen Fächern viel nachzuholen ist. Speciell die Hygiene des weib- 
lichen Geschlechtes ist arg vernachlässigt und viele Aerzte lernen sie 
erst aus der Erfahrung bei ihren eigenen Frauen und Kindern. Ihr 
Studium bietet grosse Schwierigkeit; da hat man mehr als in einem 
anderen Fache mit Aber- und Irrglauben, mit alt eingewurzelten Vor- 
urtheilen zu thun, nicht leicht gewinnt zumal der junge Arat einen Ein- 
blick in die Verhältnisse, die in dieser Bichtung im Hause der Kranken 
herrschen. Wird da überhaupt Jemand gefragt, so ist das eine Hebamme, 
(irossmutter oder Tante. Will man sieh etwas genauer in die Lebens- 
gewohnheiten und die Auffassung eines grossen Theiles der Kranken 
vortiefen, so ist es von Werth, die vielen, theilweise auch reclit schlechten 
Bücher zu lesen, welche sich bei dem Publicum oft grosser Beliebtheit 
♦-rfreuen, um dessen diesbezügliche Anschauungen kennen zu lernen. 

Ganz besonders wichtig wird dieses Studium aber fiir den Arzt, 
der auch der Berather der Familie sein soll, zumal heute die Frauen- 
frage durchgreifende Veränderungen der Lebensflihrung bedingt. Es ist 
jedes Arztes Aufgabe, dieser Frage gegenüber sein selbstständiges Urtheil 
zu haben, aber auch jene Stellung in der Familie zu gewinnen, die ihn 
berechtigt, zu verlangen, bei der Art der Erziehung, bei dem Eingehen 
von Ehen, bei der Berufswahl ein entscheidendes Wort sprechen zu können. 

Die heute brennendste Frage, die Frauenemancipation, liegt ausser- 
halb des Bereiches dieses Buches. W^enn sich gerade ein sehr grosser 
Theil der Aerzte, deren Leben im Studium der Frauen und in der Arbeit flir 
ihr körperliches und geistiges Wohl aufgegangen ist, abwehrend dagegen 
verhält, dass jeder vom Manne ausgeübte Beruf auch der Frau zugänglich 
gemacht werde, weil sie derselben nicht jene intensive körperliche und 

Cbrobak nnd Rosthorn, Rrkr. d. weibl. Go'cbl.-Orf:;. ^ 



82 I>ie Behandlung. 

geistige Arbeitsleistung und jene schulmässige (leistesbildung zumuthen 
können und wollen fllr jene Berufszweige, welche eine gänzliche Veränderung 
des Gemtithslebens der Frau mit sich bringen, wie z. B. die Rechtspflege, 
in gewisser Richtung die Medicin, so gibt das immerhin zu gewichtigen 
Bedenken Veranlassung. Wohl mag eben jenen Aerzten durch ihren fort- 
währenden Verkehr mit Frauen, durch die genaue Kenntniss und Schätzung 
ihrer der Aussenwelt nicht bekannten Eigenschaften und Vorzüge noch 
ein gut Theil jener idealen Auffassung der Stellung der Frau erhalten 
geblieben sein, die sich damit in grellem Widerspruche befindet, dass 
alle die Mühen und die Arbeit, welche der Mann um der Frau willen 
auf sich nimmt, nun durch deren Kraft geleistet werden sollen. Aber die 
heutige Zeit ist den Idealen abhold, unsere schwierigen socialen Ver- 
hältnisse bringen es dahin, dass viele Berufsarten von Frauen vei^sehen 
werden müssen, und es kann einem Zweifel nicht unterliegen, dass den 
Frauen noch viele solcher Berufsarten zufallen können und werden. Die 
moderne Landwirthschaft, manche Zweige der technischen Industrie, die 
erweiterte Krankenpflege, das Apothekergewerbe und vieles andere gibt 
der Frau sicher eine ihrer Eigenart entsprechende Beschäftigung, 
umso wichtiger ist es filr den Ai-zt, zu sorgen, dass auch hier die 
körperliche Entwicklung den gesteigerten Anforderungen an die geistigen 
Kräfte entspreche, und es genügt keinesfalls, heute es als das einzige 
Ziel der Mädchenerziehung zu betmchten, dieselben flir den Mann be- 
gehrenswerth und allenfalls filr die erste Zeit der Ehe geeignet zu macheu. 
Führen wir die Mädchen zu jeder ihnen zustehenden Geistesbildung, be- 
wahren wir ihnen aber jene durch häusliche, in der Familie geleistete 
Erziehung gewonnene Gemüthsbildung, welche dem Knaben immer mehr 
verloren gehen muss in dem Masse, als der Staat und dessen Aufgaben 
zwingend auf Erziehung und Unterricht Einfluss nehmen. 

Es muss hier genügen, auf die häufigsten SchädUchkeiten im Leben 
der Frauen aufmerksam zu machen. Für den Arzt erwächst die Pflicht, 
den Eltern bei der Ausbildung der Mädchen zu rathen, die Schädlich- 
keiten des Schulbesuches, des langen Sitzens auf schlecht construirten 
Bänken, die Anstrengung der Augen u. s. w., so gut es geht, durch 
kräftige, doch reizlose Kost, Bewegung im Freien, Gymnastik und Bäder 
zu paralysiren, der unmässigen oder gar ausschliesslichen Fleischkost in 
jedem Lebensalter ebenso entschieden als dem leider so verbreiteten Genuss 
des Alkohol, wie anderer starker Reizmittel (Thee, Kafiee) entgegenzutreten: 
ganz besonders gilt dies ftlr solche Frauen, die an sogenannter Plethora 
abdominalis leiden. Auf regelmässige Darmfunction ist aufmerksam 
zu achten; schon die Mädchen mögen in dieser Richtung informirt werden: 
ebensowohl als Obstipation durch Frauenleiden erzeugt wird, ebenso wirkt 
diese schädlich auf das Genitalsystem. Nur keine Angewöhnung an 



Allgemeines über Hygiene. g3 

Medicamente! Es muss durch die Lebensweise, Diät, durch saure Milch, 
Obst, Honig, Grahambrot u. dgl., etwa auch durch massiges Tabak- 
rauchen, durch Bewegung, Massage, Gymnastik etc. gelingen, der 
mangelnden Thätigkeit des Darmes aufzuhelfen. Sind durchaus Mittel 
nöthig, so sind Darmeingiessungen (»Lavements«) in erster Linie und 
ferner solche Mittel angezeigt, welche nicht auf das Genitale schädigend 
wirken, so ist z. B. jedes Drasticum (Aloe, Jalappa) während des 
Geschlechtslebens zu widerrathen. Ordnung in den körperlichen 
Functionen, welche durch Gewöhnung geschafft werden kann, ist 
anzustreben, und zwar sowohl des Darmes, als der Blase, deren Ent- 
leening oft aus gesellschaftlichen Rücksichten versäumt wird, ein Ver- 
saumniss, welches sich durch Entstehung und Verschlimmerung genitaler 
Lage Veränderungen so oft straft. Ist es von Nachtheil, die Mädchen 
friihe aus der Kinderstube in die Gesellschaft der Erwachsenen zu 
bringen, sie mit den Erzeugnissen der modenien realistischen Literatur 
zu filttem, auf solche Weise die Frühreife der Mädchen zu veranlassen, 
so sind es in den weniger gut situirten Bevölkerungsschichten der zu 
freie Umgang mit dem anderen Geschlechte, besonders aber die schweren 
körperlichen Anstrengungen, welche das Genitale schädigen, ja 
selbst Beckenanomalien eraeugen können (Pseudoosteomalacie). Auch in 
späterer Zeit, während des Frauenlebens, ist die arbeit- und pflichten- 
iose Existenz ein Greuel und ein Uebel. In zwecklosem Dahinträumen. 
in der Reizung, welche so oft Gesellschaft und Lecture schaffen, liegt 
häufig nicht nur der Grund der Immoralität, sondern auch der V(T- 
schiedonsten Neurosen. 

Im Ganzen brauchen Frauen mehr Schlaf als Männer, wenn sie 
auch die Unterbrechung desselben oft besser als diese vertragen: vor 
Allem ist bei geschwächten, anämischen, nervösen Frauen der Mangel 
des Schlafes in der Nacht von üblen Folgen, wenn man auch gerade da 
die Perversität häufig trifft, dass die Nacht zum Tage gemacht und bei 
Tag geschlafen wird. Besonders bei geschlechtskranken Frauen ist eine 
Ruhepause in der Mitte des Tages, auch ohne Schlaf, von grossem Werthe. 
Schlimm wird heute verfahren mit dem Gebrauch von Schlafmitteln: 
Bromkalium, Chloralhydrat, Sulfonal, Trional oder gar Morphium, das 
Hysterischen zu geben, zu den schwersten ärztlichen Missgriffen gehört. 
Bewegung des Abends. Zimmergymnastik, Vermeidung erregender Speisen 
und Getränke, übermässiger Nahrung, aufregender Leetüre und Geselischalt, 
der Genass von etwas Bier, leichte hydriatische Proceduren (kalte Sohlen- 
bäder, Wadenbinden etc.) werden oft helfen. 

Bezüglich der Bekleidung wollen wir der vielen so äusserst un- 
zweekmftssigen Moden gar nicht gedenken, aber als Schädlichkeit in erster 
ünie das Schnüren hervorheben, durch welches, wie die Arbeit von 

6* 



^4 ^^^ Behandlung. 

Paul Hertz iiouerdinjrs beweist, die weitgehendsten V^eriagerungen und 
Verunstaltungen der abdominellen Organe erzeugt werden: dagegen ist 
gegen den Gebrauch des nicht fest geschnürten Mieders nichts einzuwenden, 
es bietet dem Körper und der Brustdrüse Halt : doch sieht man nur selten 
hygienisch richtig geformte Mieder, und viele Veninstaltungen der Brust- 
warzen sind darauf zu beziehen, dass der obere Band des Mieders die 
Warze andauernd hineindrückt. Bei allen Erchlaffungszuständen des Unter- 
leibes leistet eine Bauchbinde, welche der Richtung des abdominalen 
Dnickes in aufrechter Korperstellung entgegenwirkt, Gutes. Vielfach sieht 
man noch, dass Frauen gar keine oder nicht geschlossene Beinkleider 
tragen; bedenkt man. da«s dann die Genitalien freiliegen, dem durch die 
Kleider aufgewirbelten Strassenstaub und verschiedenen anderen Schädlich- 
keiten ausgesetzt sind, so kann man sich niclit über von da ausgehende 
Infectionen besonders dann wundern, wenn die äusseren Genitalien klaffen 
und die Schleimhaut zu Tage tritt. 

Regelmässige Circulation ist ein Haupterforderniss: nicht blos das 
beengende Glieder, auch die zu fest gebundenen Röcke und Strumpfbänder 
behindern den Kreislauf und erzeugen Staiiungshyperämien in den 
betreffenden Körpertheilen. Statt des Bindens der Röcke können Achsel- 
träger verwendet werden, ebenso sollten die neu(?ren Strumpfhalter mehr 
gebraucht werden. Weiter sind als Schädlichkeiten zu nennen die zu hohen 
Haken, Absätze an den Stiefeln, welche die Sicherheit des Trittes beein- 
trächtigen (irmkippeii des Fusses, Fallen), und die Beckenneigung ver- 
ändern, welches die Entstehung von Lageveränderungen bedingen kann. 
Alles, was den intraa))dominellen Druck, die venöse Biutfülle des Beckens 
wesentlich und dauernd steigert, wie auch häufige und heftige Korper- 
erschütterung, wirkt besonders bei erschlafftem Beckenboden nachtheilig. 
Ist solches nicht zu vermeiden, wenn es sich um Arbeit handelt (Näh- 
maschinen, schwere Feld-, Fabriks- und Bauarbeit), so sollte das doch 
wenigstens vermieden werden bei Unterhaltungen, unter denen Uebenuass 
im Tanzen, Springen, Reiten, Rudern, Fahren in schlechten Wagen und 
auf schlechten Strassen, auch das vielbeliebte Lawn-tennis Spiel in 
erster Reihe zu nennen sind. 

Die Erkundigung schon nach der Pflege der allgemeinen 
Reinlichkeit, ganz besonders aber nach jener der Genitalien, 
wird oft als eine Art von Beleidigung empfunden, und doch sieht der 
Arzt da, auch in höheren Ständen, geradezu Unglaubliches. Wie oft sind 
nicht enden wollende Entzündungen der Vagina und Vulva, fortgeleitete 
Katarrhe der inneren, Pruritus und andere Hautaffectionen der äusseren 
Genitalien, nur die Folge mangelhafter Reinlichkeit, z. B. des durch 
das in den Falten haftenden Smegma bedingten Reizes. Tägliche 
Waschungen der äusseren Genitalien und ihrer Umgebung 



Allgemeines über Hygiene. g5 

dürfen nicht versäumt werden, för gewöhnlich mit kühlem Wasser, 
von Zeit zu 2ieit auch mit nicht reizender Seife, am besten mit einem 
Wollbäuschchen, das weggeworfen wird, oder mit einem immer auszu- 
waschenden Leinenlappen. Auch hiezu ist der Gebrauch der Schwämme 
nicht empfehlenswerth, die ja nie ohne langwierige Proceduren rein zu 
bekommen sind. 

Nach dem Waschen sind die Genitalien sorgfaltig zu trocknen, 
wobei starkes Beiben zu vermeiden ist; bei fetten, zu Schweissbildung 
neigenden Personen empfiehlt es sich, dem Wasch wasser Alkohol in Form 
von Franzbranntwein, Kölnischwasser zuzusetzen, und darnach die Theile 
mit Amylum zu bestreuen, wobei ausdrücklich vor Missbrauch mit Par- 
füms gewarnt werden soll. Bei normalen Genitalien, insbesondere bei vir- 
ginalen Personen, genügt diese äusserliche Beinigung und sind Ein- 
spritzungen in die Scheide nicht noth wendig, ja eher schädlich; freilich 
sind die Genitalien nur selten normal. Der Gebrauch von kalten 
Bädern oder Abwaschungen macht die Beinigung der Genitalien keines- 
falls überflüssig. Auch während der Menstruation, bei deren Pflege 
die haarsträubendsten Dinge, besonders bezüglich des Wechsels der 
Wäsche beobachtet werden, hat dieselbe Beinigung. nur mit etwas 
warmem Wasser, zu geschehen, selbst vaginale Injectionen sind zu 
dieser Zeit gestattet, oft sogar angezeigt, und so mancher Katarrh 
kam nicht früher zur Heilung, als bis auch während der Menstruation 
Ausspülungen gemacht wiu-den. Jedesfalls ist der festgewurzelte Glaube 
an die Schädlichkeit der letzteren während der Menstruation zu bekämpfen. 

Die Menstruation ist ein physiologischer Vorgang, und wir können 
uns demnach nicht jenen anschliessen, welche auch unter völlig normalen 
Verhältnissen die menstruirenden Frauen als Kranke betrachten und sie 
ins Bett stecken; dagegen sind durch die physiologischen Veränderungen — 
die allgemeine Gefäss- und Nervenerregung, Hyperämie der Beckenorgane 
— vielfach begünstigende Umstände für die Entstehung einer Krankheit 
gegeben und demgemäss müssen die allgemein giltigen Begeln der Hygiene 
zu dieser Zeit verschärft werden. Man wird also mit besonderer Sorgfalt 
auf reizloses Verhalten, regelmässige Darmentleerung, normale Haut- 
thätigkeit, auf Vermeidung äusserer Schädlichkeiten, enger Mieder, vielen 
Stehens, Hebens. Tragens, Springens, Turnens, kurz Alles dessen, was den 
intraabdominellen Druck steigert, achten, und bei der geringsten Störung 
.sofort theilweise oder völlige Körperruhe eintreten lassen müssen. 

Jene Frauen, die während dieser Function herum gehen, sind ge- 
zwungen, sieh irgendwie gegen das abfliessende Blut zu schützen, und dies 
wird am besten durch sogenannte Periodenbinden bezweckt. Gewöhn- 
lich wird ein mehrfach zusammengelegtes Tuch nach Art einer T-Binde 
zwischen den Beinen befestigt oder man verwendet eigens hiefür con- 



gg Die Behandlang. 

^friiirte Hhwhgv.n, Boidfs orhitzt die Theile stark, und deshalb sind jene 
Binrifjn« wftlfhf! lockere Stoffe, Gaze, Holzweile enthalten, am empfehlens- 
v9f'(flhPHU^u, l)U*iM\ Binden dürfen aber nicht zu breit sein (7 — 8 cm), sie 
hft>>#^» ftfi ibn»ri Hchiimlen Enden Bänder zur Befestigung an einem Leibgurt. 
y^phrfiU'h wind nmh verschieden construirte Beinkleider empfohlen. Der 
Op^ffHW'M von Hil<lern zur Zeit der Menstruation ist, wenn nicht bestimmte 
tfuUmiUiiU'ii (liifOr vorliegen, zu vermeiden, und können wir das in vielen 
f'urttriPU nbllche Baden während dieser Zeit nicht gutheissen. Ebenso 
^ihti ku\U* Müder auch unmittelbar vor Eintritt der Periode nicht zu 

Waü diw Hexuelle Leben anbelangt, so lässt sich eine allgemeine 
VtiiitdUntl ilarüber nicht aufstellen, doch darf der Arzt die ehelichen Ver- 
UaUumn, und lioffentlich werden diese die normale Verbindung beider 
hMU'U\iii']\tt*r noch limge herstellen, nicht unberücksichtigt lassen; 
/(//<.'h boll er Ki(*h ohne Nothwendigkeit nicht um Details erkundigen, 
tU^mi Hchilderung für Frauen umso peinlicher ist, je directer und mit 
j« weniger Zartgefühl darnach geforscht wird. Wenn man im üebrigen 
HHhUmwti dass Nichtbefriedigung des Geschlechtsbedürfnisses 
von den Männern schwerer ertragen wird als von den Frauen, 
bi; haben diese Annahmen zu viel Ausnahmen, als dass sie als Begel 
uufgeötellt werden könnten. Allerdings findet sich bei Frauen häufiger 
uIh bei Männern auch ohne nachweisbare Ursache sexuelle Anästhesie, 
welflie sich bis zur unüberwindlichen Abneigung steigern kann; derEin- 
iUiHH der Uasso, der Abstammung, des Klima, der I^bensweise, Erziehung 
ijiid LfbeuHgewohnheit in dieser Bichtung ist umso schwerer festzustellen, 
üIh Jiiiui in dio^iür Hinsicht meist auf die Aussagen des Mannes, der ja 
<;ll von w'innr eigenen Frau nicht das Richtige erfährt, angewiesen ist. 
Wenn Neuropatiiologen, wie Krafft-Ebing. die Behauptung aufstellen, 
i'M liütteu von zehn Ehefrauen von vorneherein nur zwei normales 
<iettehloelitHKt»ttJhl» iu späteivr Zeit stelle sieh solches noch bei vier 
Krauen is\n, bei den anderen vier komme es überhaupt nicht dazu, so dürfte 
dieuu Heolmehtuntr nieiit gimz der Erfahnmg des Gynäkologen, welcher auch 
normaleN Iteobaeiitung.suiuterial zur Verfi)gung hat, entsprechen. Es ist 
i'l^en unKttMii*ln »ehwierig« über das Emptindnngsleben der Frauen Sicheres 
Mi erliihren; die Mädeheu weiMeu sieh ihrer Sensation nicht bewusst, die 
jun^JfeM l^'raueh Npnuheu nicht darübt^r, und merkwürdig rasch schwindet 
ijii hpalertui Alter iluv ganvie Kutptiudun^^s^umme. in welcher Zeit sie viel- 
leirlii MiilllieiUani wtiivn. 

I hier alliMi I lUHirtuden ist der Anschauung entgegenzutreten, 
ilahfi Krauen den (le^ehleehts^>nuj^^^s nicht Uniürl^en: die Befiriedigung 
dei.hii|lM»n lul eliennu eine |di\si\»lo^isehe KorjH^rtuucuon wie jede andere, 
denn aluiHiunt Helmndlun^ sieh bei deuj Manne durch die Entstehung 



Allgemeines über Hygiene. 87 

der Neurasthenie straft, welcher Zustand bei Frauen nur deshalb weniger 
häufig vorzukommen seheint, weil er so oft durch die Hysterie, 
die von der ersteren auseinandergehalten werden muss, verdeckt 
wird. Als Schädlichkeiten in dieser Bichtung sind zu nennen, 
den vollkommen physiologischen Coitus vorausgesetzt, Excesse in 
der Art und Häufigkeit, besonders die unmittelbare Wiederholung des- 
selben in der Nähe oder gar während der Menstruation. Die Hauptgefahr 
der Cohabitation liegt aber wohl in der gonoiThoischen und syphilitischen 
Infection, doch bringt dieselbe auch Nachtheil bei Gegenwart von allen 
entzündlichen Processen im Becken, unter Umständen bei Geschwülsten. 
So verbieten fast alle frischeren Erkrankungen des Genitalsystems die Coha- 
bitation oder sie erfordern doch bestimmt ärztliche Begelung, welche 
umso öfter gegeben werden muss, als häufig das Glück und bei manchen 
Confessionen auch der Fortbestand der Ehe von der Möglichkeit des 
sexuellen Verkehrs abhängt. Hierauf zu achten ist eine der wichtigsten 
Aufgaben des Arztes. 

Unvergleichlich schlimmer sind die Folgen der nicht physio- 
logischen Cohabitation; dieselbe wird vollzogen, einmal um die Gefahr 
der Infection zu umgehen, viel häufiger aber um Conception zu verhüten, 
und das geschieht sowohl ausserhalb als auch in der Ehe. Haben es 
wahrlich die heutigen Anomalien des socialen Lebens dahingebracht, dass 
man vom volkswirthschaftlichen Standpunkte aus in diese Frage eingehen 
muss — denn die Wahl steht nur zwischen der Verhütung der Conception 
und dem künstlichen Abortus — so erwächst auch für den Arzt die Pflicht, 
dieser Frage gegenüber in discreter Weise, doch unter Aufgeben jeder 
Piüderie Stellung zu nehmen und durch das Studium der oft recht 
schmutzigen Literatur die Anschauungen des Laienpublicums kennen 
zu lernen. 

Die hier in Betracht kommenden Schutzmittel sind hauptsächlich 
solche, welche die Berührung des ejaculirten Sperma mit dem Uterus 
verhindern. Hieher gehören die verschiedenen Arten der »Präservativs«, 
welche der Mann gebraucht, ferner das Einlegen von Tampons, Schwämmen 
in die Scheide — in letzter Zeit spielt das Pessarium occlusivum, ein 
federndes Bingpessar, dessen Lumen durch eine schlaffe Kautschuk- 
nierabran geschlossen ist, eine grosse Bolle; vorausgesetzt, dass die von 
dem Manne gebrauchten Schutzmittel nicht reissen, so sind sie allerdings 
sichere Verhütungsmittel der Conception und Infection, welches von den 
Tampons, dem Schwämme, auch von dem Pessarium occlusivum. 
obwohl dieses noch die meiste Sicherheit bietet, nicht behauptet werden 
kann. Die Benützung thierischer Membranen schützt nicht vor Conception. 
kann doch, wie IjOtt nachgewiesen hat, ein Durchwandern der Spermatozoen 
durch dieselben stattfinden. 



88 Dio Behandlung. 

Sehr verbreitet ist die Gewohnheit der Frauen, unmittelbar nach 
der Cohabitation die Vagina auszuspülen; man setzt der Spül- 
flüssigkeit auch noch eine Säure, etwa Essig, ein mineralisches Ad- 
stringens oder Lysol, Sublimat, Chinin zu. Hier liegt bestimmt die 
Schädlichkeit darin, dass eine plötzliche Abkühlung der erhitzten und 
blutreichen Genitalien erzeugt wird, eine Sicherheit gegen lüfection ist 
dadurch ebensowenig gegeben, als gegen Conception, ist doch eine directe 
Injection des Sperma in das Orificium uteri sub ejaculatione keinesfalls 
ausgeschlossen. 

Jede solche widernatürliche Befriedigung des Geschlechtstriebes, welche 
ja auch dem ethischen Zwecke der Ehe direct zuwider ist, rächt sich 
über kura oder lang an beiden Theilen. Das schädlichste Verhütungs- 
mittel der Conception ist entschieden die Unterbrechung der Cohabitation, 
bevor Ejaculation auftritt — der Coitus interruptus oder reser- 
vatus — er schädigt den Mann schwer, er erzeugt aber auch bei den 
Frauen hyperämische Zustände, welche in der Aetiologie der chronischen 
Metritis eine gi-osse Eolle spielen, er erzeugt ferner ausnahmslos die ver- 
schiedensten nervösen Störungen und es ist nicht zuviel behauptet, wenn 
wir fast die Hälfte der Neurosen bei geschlechtlich verkehrenden Frauen 
auf seine Rechnung stellen. 

Der Masturbation, welche bei Mädchen nicht so häufig als bei 
Knaben, aber doch noch häufig genug verkommt, muss vor Allem im 
früheren Alter Aufmerksamkeit geschenkt werden; oft ist es direct An- 
gewöhnung, sogar von gewissenlosen Kinderfrauen veranlasst, oft ist es 
eine juckende Empfindung am äusseren Genitale (Pruritus, Eingeweide- 
würmer, Folliculitis vulvaris), oft auch der Beiz, den das Smegma erzeugt — 
(es ist wohl nicht Zufall, dass in Instituten, welche der Beinlichkeit 
abhold sind, die Onanie häufig ist), — welche zum Beiben der Genitalien 
Veranlassung geben und oft bleibt diese Angewöhnung bis ins spätere, 
wenn auch nur ausnahmsweise bis ins eheliche Leben hinein. Doch be- 
stehen selbst dann noch häufig Anomalien der Sensation der normalen 
Cohabitation gegenüber. Die Genitalien solcher Mädchen und PVauen. 
die sich meist schon durch ein scheues Auftreten verrathen, zeigen 
charakteristische Veränderungen: Die grossen Labien sind schlaff, welk, 
klaffend, die kleinen sind flügelformig verlängert und haben ein epidermis- 
artiges Aussehen, ebenso wie das Präputium der hypertrophischen Clitoris, 
die Bänder der kleinen Labien sind nicht scharf, sondern dick, das 
Bosaroth der ganzen Vulva ist einer bräunlichen Farbe gewichen, der 
Hymen ist dicker und derber geworden. 

Die Hauptaufgabe der Behandlung fällt der Erziehung zu, falls es 
sich um Angewöhnung handelt, doch hat der Arzt auch einzugreifen, 
weil Anomalien vorhanden sind. Vermeidung jedes Beizes (auch schlecht 



Allgemeines über Hygiene. g9 

passender Beinkleider), kühles Verhalten, Benützung von Betten ohne Federn. 
Ermüdung des Körpers vor dem Schlafengehen, Sorge fllr Stuhl, hydria- 
tlsche Proceduren, loeale Behandlung, z. B. Waschen mit Carbolwasser. 
in den hartnäckigsten Fällen auch Aetzungen der Clitoris und der kleinen 
Labien, ja in ganz vereinzelten Fällen sogar Absetzung derselben. 

Die Hygiene der Schwangerschaft und des Wochenbettes 
gehört der Geburtshilfe an; es sei hier nur auf die vielen Erkrankungen, 
die aus dieser Zeit datiren, hingewiesen. Ebenso soll es der Lactation 
gegenüber Aufgabe des Arztes sein, dem immermehr überhandnehmenden 
Niehtstillen entgegenzutreten. Es wird und muss gelingen, die Frauen zu 
ihrer Pflicht zurückzufllhren und auch ihre Brustdrüsen zu besserer Function 
zu erziehen. 

Das Climacterium bedeutet das Erlöschen der sexuellen Function, 
es hört die Menstruation, zumeist auch die Conceptionsföhigkeit auf; oft 
bleibt die sexuelle Empfindung bestehen, in anderen Fällen ist auch diese 
geschwunden, ja es wird die Cohabitation durch die senile Schrumpfung 
unmöglich. Das einemal verschwindet die Periode plötzlich, das anderemal 
dauert es lange, bis die Function erlischt, nachdem die blutigen Aus- 
scheidungen oft sehr grosse Pausen gemacht haben, oft enorm reichlich 
gewesen sind. Beschwerden verschiedener Art charakterisiren den Eintritt 
dieser Zeitperiode, so abnorme Gefässinnervation, ungleiche Blutvertheilung. 
Wallungen, trophische Anomalien, Schweissausbrüche, ja sogar psychische 
Störungen. 

Vermeidung von Schädlichkeiten steht hier in erster Linie; alles, was 
irgend Gefasserregung erzeugt, muss vermieden werden; oft sieht man, 
dass Frauen, die früher ganz gut ein Glas Wein vertnigen, jetzt nach 
der geringsten Quantität Congestionen bekommen. Demnach ist 
Vermeidung von Alkohol, starkem Kaffee, Thee, von aufregenden Bade- 
curen, besonders in kohlensäurehältigen Mineralwässern geboten. Üeftere 
laue Bäder, Anregung der Darmthätigkeit, kühlende Getränke sind an- 
gezeigt, auch sollte man es jeder Frau zur Pflicht machen, in dieser 
Zeit, in welcher so oft die Entstehung von bösartigen Neubildungen 
übersehen wird, weil alle Anomalien auf den »Wechsel« geschoben 
werden, sich öfter gynäkologisch untersuchen zu lassen, auch ohne dass 
directe Anzeichen einer Erkrankung vorliegen. Wie oft gehen diese Frauen 
zum Zahnarzt, um blos nachsehen zu lassen, ob ein Zahn schlecht sei: 
zu dem so viel wichtigeren, der gynäkologischen Untersuchung, sind sie 
nicht zu haben. Geradezu schwer gefehlt ist es, wenn zu dieser Zeit bei 
noch so geringen Störungen der Seeretion die ärztliche Untersuchung 
versäumt wird. 



90 Die Behandlung. 

6. Die örtliche Behandlung der Scheide und des Mutterhalses. 

A, Einspritzungen. 

Die Wirkung der Einspritzungen in die Scheide bezieht sich nur 
auf die Oberfläche derselben und auf jene der Portio. Nur bei klafiendera 
Mutterhalse, oder wenn das Mutterrohr direct in denselben eingeführt 
wird, kann die Schleimhaut des Halses oder der Körperhöhle direct ge- 
trofien werden. Von den unzähligen Apparaten, welche diesbezügüch 
constniirt wurden, sind die meisten veraltet und unbrauchbar; nur jene, 
welche die Esmarch'sche Irrigationskanne, die allerdings schon in 
anderer Form von Ki wisch und Graily Hewitt gebraucht wurde, 
oder den Hegar' sehen Trichter zur Grundform haben, sind zu verwenden. 

Sowohl die von Leiter angegebenen Apparate, als auch der gläserne 
Irrigator, welcher in einem Blechgestelle befindlieh ist, können ohne 
Beihilfe einer dritten Person gebraucht werden. An dem Auslaufe der 
Apparate ist ein Kautschukschlauch von I72 — 2 m Länge angebracht, 
an dessen peripheren Ende sich das Mutterrohr befindet. Dieses ist aus 
Hartkautschuk oder Glas, leicht gebogen, an seinem Ende entweder 
gerade abgestutzt mit gut abgerundeten Rändern versehen oder es trägt 
eine olivenartige Anschwellung, w^elche mehrfach durchbrochen ist. Der 
Irrigator wird mit der einzuspritzenden Flüssigkeit gefüllt, behufs reinigender 
Ausspülung nur so hoch gestellt, dass die Flüssigkeit eben abfliesst. 
Liegt die Kranke flach, etwa auf einer Bettpfanne, so besteht ein geringer 
abdomineller Druck und es genügt eine Höhendifierenz von kaum 72^^^- 
Bei jeder Körperlage mit erhöhtem abdominellen Druck aber liegen die 
Scheidenwände fester aneinander und es bedarf eines stärkeren Strahles, 
um dieselben zu entfalten. Demnach ist die Einspritzung im Stehen oder 
Sitzen unrichtig und müssen sich die Kranken bei dem Gebrauche des 
gewöhnlichen Bidets wenigstens mit dem Oberkörper weit nach hinten 
legen, um den abdominellen Druck zu verringern. 

Das Mutterrohr wird erst dann in die Scheide eingefülii't, wenn die 
Luft aus dem Bohre entwichen ist und die Flüssigkeit in ununter- 
brochenem Strahle abfliesst; dasselbe wird leise tastend nur so tief ein- 
geschoben, dass sein otfenes Ende in der Mitte der Scheide liegt. 

Hat sich bei negativem Drucke die Scheide mit Flüssigkeit gefüllt, 
so bleibt oft ein gewisser Antheil derselben zurück, der sich, wenn die 
Vulva gut schliesst, erst nach einiger Zeit bei dem Aufstehen oder 
Herumgehen entleert. Um diesem der Durchnässung halber unangenehmen 
Ereignisse vorzubeugen, lässt man die Kranke nach Beendigung der In- 
jection pressen oder man drängt mit dem Finger oder dem Mutterrohre 
die hintere Commissur nach abwärts, dabei die Scheidenhöhle öffnend. 



Die örtliche Behandlang der Scheide und des Matterhalses. 



91 



Die Scheidenausspülungen haben hauptsächlich den Zweck, die Ober- 
fläche des Organes von dem daran haftenden Secrete zu befreien. 

Hat man aber d ie D e s i n f e c- 
tion, respective Sterilisation der 
Scheide im Auge, so ist es unbedingt 
nöthig, die Scheide und den Mutter- 
hals mittelst des Fingers oder besser 
mittelst Wollebäuschchen unter fort- 
währendem desinficirenden Strahle 
durch längere Zeit abzureiben, wo- 
bei man, falls die Vagina nicht 
klafft, die flache Rückenlage und 
Löfielspiegel verwendet, die aber 
ihren Platz in der Scheide wechseln 
mQssen. Handelt es sich, wie am 
häufigsten, blos um Reinigung, so 

Fiff. 35. 





Irrigator mit Mutterrohr (Leiter). 

))enützt uian laues Wasser allein oder mit Zusiitz von 1 — 2 EsslölTel 
Alkohol oder Kölnerwasser, einem halben Kaffeelößel flüssiger Glycerinseife, 
♦*inem Kaffeelöffel Soda, besonders dann, wenn der saure Scheidenschleim 
neutralisirt werden soll. 

Als desinficirende Mittel verwendet man Carbolsäure (Vi — 37o)^ 
Creolin, Cresol, Lysol, Solveol (5 — 30 g auf 1 1 Wasser), Salicylsäure. Meu- 



92 ^^^ Behandlung. 

thol, Thyinol (in spirituöser Lösung, 1 : 1000), Kalium hyperraangan. (2 : 100, 
1—2 KaffeelöflFei in 1 1 Wasser), Chlorwasser (0-5—1%), u. s. w. Sublimat, 
das am sichersten wirkende, darf den Kranken selbst nie in die Hände 
gegeben werden wegen der Gefahr der Intoxication, wie sie Fritsch nach 
kurzer Berieselung eines Mastdarravorfalles beobachtet, wie Ludwig u. A. 
über eine ganze Reihe solcher Vergiftungen berichtet haben. Auch die 
Möglichkeit der Verwechslung der Sublimatlösung ist nicht ausgeschlossen 
und haben wir schon gesehen, dass dieselbe als Klysma gebraucht wurde, 
glücklicherweise ohne üblen Ausgang. Jedesfalls muss bei Sublimat- 
injectionen auf die vollständige Entfernung der Flüssigkeit geachtet, und 
mit sterilem Wasser nachgespült werden. 

Bei verschiedenen chronischen Entzündungen der Vagina und Portio 
beabsichtigen wir hauptsächlich die adstringirende Wirkung; sie ist 
gering, weil kurzdauernd, und besitzen wir bessere Applicationsweisen; 
am ehesten ist noch eine Wirkung zu erzielen, wenn die Flüssigkeit 
eine Zeitlang etwa durch Zuhalten der Vulva in der Vagina zurück- 
gehalten wird. 

Als Adstringentia verwenden wir, so wie Fritsch, mit Vorliebe 
Alumen allein oder mit Zusatz von Alkohol (2 — 20 g Alumen pro Liter) 
oder wir wählen Sulfas Zinci, Cuprum sulfuricum oder Plumbum 
aeetieum (0*2 — l*07o)» besonders die Burow'sche Lösung (Plumbum acetic. 
bas. solutum. Aqua fontis aa. 100, Aluminis crudi 10 — 20, 1 — 2 Ess- 
löffel auf 1 1); ferner Kalium hypermangan., Ferrum sesquichlor., Ar- 
gentum nitric, Tannin und die verschiedenen tanninhältigen Decocte 
(Eichen- oder Weidenrinde* russischen Thee). Roth wein, Holzessig u. s. w. 
Bei frischeiva Entzündungen gebraucht man wohl auch noch sehleimige 
Decocte, z. B. die viel empfohlene Malve oder Milch mit Zusatz von 
Opium, Belladonna, Chlondhydrat u. s. w. 

Für alle diese Zwecke sei die Temperatur der ein- 
zuspritzenden Flüssigkeit etwa jener des Körpers entsprechend. 
Wabsichtigt man doch keine thenuisehen Reize. Vielfach wird durch 
zu kalte Einspritzungen geschadet, welche zu aetiver Congestion der 
inneren (lenitalien Veranlagung geben und schon Sims hat darauf 
aufmerksam gemacht, da5>s sich bei Gebrauch solcher leicht Induration 
der Portio einstelle. Kühle und kalte Einspritzimgen werden haupt- 
sächlich bei torpiden Individuen, bei Neigung zu Blutungen, bei Hyper- 
isihesie der Vagina, ferner um den Tonus der Gewebe zu steigern ge- 
braucht, während die wärmeren (40 — 45* O sehr häufig bei chronischen 
EutzfUidmigeu des Uterus und seiner Adnexe mit ganz vorzüglichem Er- 
folge angewendet wenlen. Wir müssen diese warmen prolmhirten Ein- 
spritzungen bei der Behandlung dieser Zustände in allererste Linie stellen. 
Uiezu ist es aber uubeiliugt nothig, dass die Einspritzung in Übender 



Die örtliche Behandlung der Scheide und des Mutterhalses. 93 

Steliung gemacht werde, und dass man mehrere Liter Flüssigkeit unter 
schwachem Strahl verwende. Man kann dem Wasser übrigens auch noch 
sogenannte Besorbentien zusetzen, z. B. Jodkalium, dessen Wirkung nach 
den Untersuchungen von Hamburger und Anderen von vorneherein nicht 
abgeleugnet werden kann. Die höchsten Temperaturen (50^ 0.) werden 
verwendet, um Blutungen zu stillen; diese von Em met zuerst empfohlenen 
heissen Irrigationen haben die kalten so ziemlich verdrängt, aber auch 
da müssen die Kranken liegen, und mehrmals des Tages 3— 51 injiciren; 
der Zusatz von Alumen, Ferrum sesquichlor. steigert die Wirkung. 

Um thermische Beize an der Schleimhaut zu setzen, ohne dieselbe 
zu benetzen, sind nach dem Princip des Arz berger' sehen Mastdarm- 
kühlers von Kisch, Leiter u. A. sogenannte Wärmeregulatoren an- 
gegeben, welche, wenn es sich um länger dauernde, speciell kalte Einwir- 
kung handelt, wie bei Hyperästhesie, Pruritus gute Dienste leisten. 

Ein so wichtiges hygienisches Mittel die vaginale Injection darstellt, 
so ist doch der fortwährende Gebrauch derselben bei normalem Genitale 
überflüssig und zu widerrathen, weil bei jeder Injection die Gefahr der 
Infection, des Lufteintrittes, eines zu starken Beizes vorliegt und weil 
besonders durch den Fortgebrauch differenter Injectionen auch die Con- 
ceptionsfähigkeit verringert wird. 

Die permanente Irrigation der Scheide, wie sie Schücking und 
Andere empfohlen haben, wenden wir kaum mehr an; wir halten es fiir 
richtiger, öfter unterbrochene Einspritzungen, die man dann mit stärkerem 
Strahle machen kann, auszuführen, weil wir hiedurch besser Gewebs- 
triimmer und Secret beseitigen können, als es bei der permanenten 
Irrigation geschieht, die doch nur mit einem verhältnissmässig schwachen 
Strahle ausgeführt werden kann, und dann nur eine beschränkte Stelle trifft. 

B, Das örtliche Bad. 

Eine besonders für die Behandlung in der Sprechstimde bequeme 
Anwendungs weise von Flüssigkeit ist das Eingiessen solcher in einen 
Böhrenspiegel, wie sie ursprünglich C. Mayer angegeben hat. Man 
stellt die Portio ins Speculum, drückt dasselbe ziemlieh fest ans Scheiden- 
gewölbe, giesst — man verwendet dies zumeist bei leicht blutenden, 
»papillären« Erosionen — die Flüssigkeit, Acidum pyrolignosum crudum, 
Jodtinctur, Lipis- oder Kupferlösung, hinein und lässt sie einige Zeit ein- 
wirken; 1 — 2 Esslöffel genügen. Man führt ein Wattestäbchen in den 
Spiegel und bringt durch quirlende Bewegung immer neue Flüssigkeits- 
schichten an den Mutterhals. 

Will man mit dem Medicamente die Seheide treffen, so zieht man 
das Speculum langsam zurück, die Scheidenwände schliessen dann hinter 



1^1 Die Behandlung. 

sH«Mi%i4kM'Ji uiul niuu kann so jede Partie mit der Flüssigkeit in Benlh- 
iuüg briiigon« besonders wenn man mit dem Wattebausch die Seheiden- 
^amli* leicht ubmbt. 

liev(»r das SpH^ulum entfernt wird. Senkt man sein äusseres Ende. 
i^üHi ilio Flüssigkeit abfliessen, und tupft mit trockener Watte die Scheide 
ah oder n\}U\ schiebt einen trockenen Tampon nach. So wird das Be- 
uotAon des lianunes und Afters, welches leicht Brennen erzeugt, verhütet. 

In ItodtH^rten wird noch das örtliche Bad der Scheide in der Wei.se 
getüit, dass sich die Kninke während des allgemeinen Bades einen so- 
gt^ianuteu Kadespiegvl in dieselbe ftihrt. ein Instrument, welches, viel- 
luoli duivhbnH'hen. die Seheiden wände auseinander häh und die theil- 
weise Berührung der^lben mit dem Bademitiel ermOgiicht. Wir ver- 
wenden si>)ohe Sj^ecula nicht, da uns Besseres zu Gebote steht und 
warnen, di^rlei Instnimenie. welche geraderu auf die ]kIasturbation hin- 
t\Ümnu den Frauen wahlh>s in die Hand zu geben. 

f\ Oie Anwendung des Waiiepinsels «Aetzmitteli. 

St^h^NU Ih^hufs Keinigiing des lit^chtsfeUvs im Spiegel wendeten 
wii auf Subohou gx'wick^le Waite an. und diese g^eisuttet auch die 
woiiaUN <ve?^ie thennvuii^^he VerweiHhing von Fllkssigfcv^itiea. Der Watte- 
IMUsoK wie er auerst \x>n rUyfaär. *itnn ViVo Frit^ch. Fehling und 
uelon Andt^r^n auch ti)r die Get^JuiuQni»1i^le a&gc^!\rt>efi wurde, hat bei 
UMS ^si a))e hinderen Ap|4i<«H>n^MlHxie^ radringi. 

\Vu sv^tM^uoWn ein^^'he H^^ eiii«* Mmll^^ilvb«!. Die ersteren 
Wi>nli^u Aws %9i)ndU«^)9Hlr^hu^ ^xW Ä^aannT«! Wnrsdiäfteni in der 
\ä\\^ x«Nn iHw^Ä Ä>em s^^^K^hninv«: ^üe lrtax<flr«n. «BsSSIker. Aluminium 
Mii \Kn\\föT wü Ans^l*'^h'e^^r l^iän- t^W ^Ibfirjfoxae. $and dnreh vier 
1si> i^y»i iiiN^Ke Si-'h^«ly^^wit>^i^n^cy««i rfcnh ir^axuir^i. wihr«Ml das andere 
l»>M.i<^ ^d o\y\f^ VWn^ti i^UitT' 4^>iS4W»>ä^Jiiw!t'7i isa^ #iä«r iurdi ringionniges 

XX K v.r^hr»Y^ d»^<=>ie S,^>^^rÄ>:^K^n>4,'^Ä^r, $i\)i^. «ndf^rrai iirsmiiD«teii vor, 
%\mI NM Mfh ^mt^tWoii Njif^,^ «t)*^ f^hirw XVf»m<r<>s >if^i2is IVsnfection in 
Hu V\ufi\w(^ f^f^h^lMx woiN^A« W*SYiW<n 

H/M «urufi^ 1 thun^ ih\U ^ >>?»-•>♦; >i;tkmfc. ^tiiHO. Tupfer, einen 
Vitt^iA A^iai 4Miir XX fnkv j^nvr,^Ki-r»lft ^VV 4V 45 1 IBfiX vfrweDdet dazu 
Vi'^öcsMiv <whM lhM»nM\ fliN^Nv^vS^ XX Ä:r^;«s?D;4:;*bfT». wtOebe durrii die 
xi,,>M)iiii,iMfhin>ii*4»n 4*4»n»\f^^>Nl tUvj p^\u)t(^i. ^'oTi^vT, Isi äie Wifie nicht 
hisi f»<Mn»jL ♦•iii»«^ j,»k'.»h >»o Ihun xt, hi\)y h9<mndv(T^ treim man im 
i 'iit.'it> Mi»l««»ih»( Hin Ot»i|j,'inf?\ »nfixvijnn. »h^«^r:*nif: wt«ritaii niid in der 
Wnhii VMj'l».»l)»loi)mft Kiu)\ 4n^ ViKt>,*i>«fk$. v^^sn TUUi?^ii:*hf!ii5 vön dem 



Die örtliche Behandlang der Scheide und des Mutterhalses. 95 

wird, ist bei der Scbraubensonde leichter als wenn man nach Art einer 
Raspel rauh gemachte Stabchen verwendet. 

Soll ein Medicament auf eine Schleimhautfläche einwirken, so muss 
diese vorerst frei von Secret gemacht sein; die Scheide wird mit trockener 
Watte abgetupft, ihr Secret Ifisst sich leicht beseitigen; der Schleim des 
Mutterhalses aber ist fadenziehend, zähe, oft so dicht, dass er mit der Kom- 
zange entfernt werden muss. Da genügt keinesfalls einfaches Abwischen, 
man muss mit spindelförmigen Wieken in den Cervix eingehen, den 
Schleim durch drehende Bewegungen des Pinsels aufwickeln und schliess- 
lich die vollständige Reinigung dadurch erzielen, dass man die Wattewieke 
in eine schwache Losung von Aetzkali oder kohlensaurem Natron taucht, 
wodurch der Schleim verflüssigt wird; auch die Tamponade des Hals- 
canales mit Gazestreifen ist empfehlenswerth. Erst nach vollständiger 
Reinigung folgt die Application des Medicamentes. 

Heutzutage werden die Cauteria potentialia weit häufiger als das 
Cauterium actuale gebraucht. Abgesehen von der fast obsoleten Ver- 
wendung der galvanokaustischen Schlinge, benützt man dasselbe zm* 
Aetzung nach der Ausschabung von Neubildungen, zur Zerstöining kleiner 
Gefassgesch Wülste, man brennt allenfalls auch die Cervix- und Uterus- 
schleimhaut, neuerlich stichelt man mit demselben nicht heilende Ero- 
sionen, hypertrophische, ektropionirte Muttermundslippen (Ignipunctur). 
besonders bei der sogenannten cystischen Degeneration. Man verwendet 
hiezu den Paquelin oder den Galvanokauter, welcher den Vorzug besitzt, 
kalt an den Ort der Aetzung gebracht werden zu können. 

Behufs Anw^endung der Glühhitze flihrt man einen Köhrenspiegel 
aus Holz oder Hartkautschuk (nicht Celluloid) ein, wischt die zu ätzende 
Stelle trocken und kann nun ohne Gefahr einer Nebenverletzung wieder- 
holt das Glöheisen ansetzen. Zwischendurch wird kaltes Wasser eingespült, 
das immer wieder sorgfältig abgetupft werden muss. Verwendet man 
I^ffelspiegel und Seitenspatel, so muss die Umgebung gut geschützt und 
öfter abgekühlt werden, falls nicht schlecht leitende Spatel aus Holz 
oder Bein zur Hand sind. Die Wirkung der Glühhitze geht lange nicht 
.so tief, als es zumeist Anfänger glauben. Es Ijedarf einer wiederholten 
Anwendung des Glöheisens, um eine tiefer greifende Zerstörung hervor- 
zubringen, doch muss man sich immerhin, besonders bei der Aetzung von 
zer&Uenen Neubildungen hüten, in die Blase, in den Mastdarm oder in 
die Bauchhöhle durchzubrennen. 

Bei jeder örtlichen Behandlung der Cervixschleimhaut ist es erste 
Bedingung, dass das Os externum genügend weit und der Abfluss des 
Secretes gesichert sei, demgemäss wird oft als Vorbereitung die stumpfe 
oder blutige Erweiterung des Muttermundes vorausgeschickt werden 
müssen. 



96 I>ie Behandlung. 

DieMittel, welche wir auf Portio und Cervix appliciren, sind 
Adstringentia, Kesorbentia oder Aetzmittel; 10 — 20Vo Lapislosung, 
Acidum pyrolignosum crudura, Cuprum sulf., Jodtinetur allein oder mit Carbol- 
säure zu gleichen Theilen gemischt (Jodphenol); von kräftig ätzend wirkenden 
Mitteln erwähnen wir in erster Linie die rauchende Salpetersäure, welche 
immer mehr an Verbreitung gewinnt, das Chlorzink, die Chrom-, Essig-, 
Chloressig- und Schwefelsäure, ferner den Liquor ferri sesquichlor., den 
Liquor Bellosti, und von AlkaUen das Kaliumhydroxyd oder das Filhos- 
sche Cauterium. Ganz besonders tief greifende Wirkung kommt dem von 
Routh zuerst angegebenen Brom zu, welches für die Behandlung des 
Krebses sicher das Beste wäre, wenn nicht seine Anwendung durch 
die ungemein hohe Flüchtigkeit für Arzt und Kranke zu unangenehm 
sein würde. Als Kesorbentien verwendet man die Jodtinetur (Breisky), 
das Ichthyol, Jodkalium oder Jod-Jodkaliumlösung u. s. w. Je energischere 
Mittel gebraucht werden, desto sorgfältiger muss man damit umgehen. 
Es ist ein schwerer Fehler, der den Arzt auch leicht discreditirt, wenn er 
durch das Aetzmittel Verbrennungen anderer Theile erzeugt. 

Grosse Vorsicht muss platzgreifen bei der Verwendung flüchtiger 
Aetzmittel, des Brom und der rauchenden Salpetersäure, deren Dämpfe 
schon geeignet sind, Verbrennungen zu erzeugen. Will man ganz um- 
schriebene Aetzungen ausführen, z. B. bei dem Vorfall der Harnröhre, 
so ist es gut, die ümgebimg der kranken Stelle mit Vaselin oder Lanolin 
zu bestreichen und sie auf diese W^eise zu schützen. 

Nach dem Brennen muss gut abgetupft und längere Zeit abgespült 
werden, wobei man darauf achtet, dass die Spülflüssigkeit nicht über den 
Damm der Kranken, oder über die Hand des den Spiegel haltenden 
Assistenten fliesst. 

Jede Aetzung eraeugt einen Schorf, der sich nach verschieden langer 
Zeit abstösst und erst nach Abfall dieses Schorfes darf von Neuem geätzt 
werden, wenn man nicht geradezu tiefe Zerstörung des Gewebes, wie bei 
Carcinom, manchen Erosionen, im Auge hat. Mit wenigen Ausnahmen 
aber handelt es sich für uns um die Behandlung chronischen Katarrhs, und 
da wäre es selbstverständlich schwer gefehlt, die ganze Schleimhaut zer- 
stören zu wollen, könnte dann doch keine neue entstehen und träte Binde- 
gewebsnarbe an ihre Stelle mit Aufhebung der Function des Organes. 

Zum Glück greift die Zerstörung nicht so tief, es bleiben meist 
noch Reste, wenn auch nur die Fundi der Drüsen übrig, von denen aus 
die Regeneration der Schleimhaut erfolgt. 

Auffallend kräftige Wirkung erzielt man mit der rauchenden Salpeter- 
säure, wenn man dieselbe mittelst Asbeststäbchen anwendet. Dabei wird 
die Säure nicht verändert und die kleinen Splitter des Asbests dringen 
wie Aetzpfeile in das Gewebe. 



Die örtliche Behandlung der Seheide und deg Mutterhalses. 97 

Oefter bediirf es auch einer gewissen Vorbereitung der zu ätzenden 
Theile, und man schickt diesem Eingriflfe andere voraus: die Ausschabung, 
die Stichelung, die Eröffnung der Cystchen des Scheidentheiles. 

Solange man sich auf nicht zu energische Applicationen an der 
Vagina und dem Collum beschränkt, können dieselben in ambulatorischer 
Behandlung vorgenommen werden; doch ist es nöthig, den Kranken 
bestimmte Vorschriften zu geben. Sie müssen sich ruhiger verhalten, 
den nach der Aetzung eingelegten Tampon am Abende oder des nächsten 
Morgens entfernen, Ausspülungen machen, um das Secret und die Schorf- 
thellchen herauszubefördern. Häufig findet die Schorfabstossung unter einer 
leichten Blutung statt, worauf die -Kranken aufmerksam zu machen sind. 

Je energischere Mittel zur Verwendung kommen, desto vorsichtiger 
muss man ätzen und die Gegenanzeigen beobachten, welche hauptsächlich 
in der Gegenwart frischerer entzündlicher Processe des Uterus und 
seiner Adnexe besteheu. Auch die bevorstehende Menstruation ist eine 
Gegenanzeige starker Aetzung. 

Unzählige Male sieht man so nach der Aetzung das Gegontheil 
von dem erreicht, was man bezweckte, Aetzung auf Aetzung folgt, oft 
aus Unkenntniss, leider vielleicht auch aus unlauteren Absichten, und das 
sogenannte Geschwür will doch nicht heilen. Das Aussetzen jeder weiteren 
Behandlung aber genügt, um oft in überraschend kurzer Zeit die Heilung 
zu erzielen. 

Eine weitere Folge solch gehäufter Aetzungen sind die sogenannten 
Aetzstenosen ; in dieser Richtung geniesst vor Allem das Kali causticum, 
das Filhos'sche Kauterium (Kali causticum und Aetzkalk) einen schlimmen 
Euf; auch nach Gebrauch des in letzter Zeit so viel gerühmten Chloraink.s 
sind Stenosen beobachtet worden. Darauf nmss man immer Rücksicht 
nehmen, eventuell durch eingeschobene Dilatatoren den Grad der Weite des 
Ctinales feststellen und trotz Allem kommt man häufig genug in die Lage, 
Jahre nach der Behandlung die harte, mit narbigem Muttermunde ver- 
sehene Portio discindiren zu müssen. 

D, Die Tamponade der Scheide. 

In den frühesten Zeiten zu den verschiedensten Zwecken, bei 
<lf»n Römern schon als anticonceptionelles Mittel gebraucht, verwendet 
man die Tamponade als Scheidenverband, um durch ihre mechanische 
Wirkung eingeführte Körper, Laminaria-, medicamentöse Stäbchen, den 
intracervicalen Verband im Uterus zu erhalten oder den reponirten Uterus 
zu fixiren — in diese Kategorie fällt auch der Tampon als Druckverband 
bei Blutungen. Ferner hat man die Absicht, die Scheide zu erweitern, 
diese Wirkung noch mit einer medicamentösen zu combiniren, oder die 
Aufsaugung von Secreten zu erzielen (Schnitze' scher Probetampon). 

Ctarobak und Roithorn, Erkr. d. weibl. Gescbl.-Org. ^ 



98 ^^® Behandlung. 

Man verwendet entweder Wattetampons — etwa fingerlange, daumen- 
dicke Stückchen Verbandwatte, in der Mitte mit einem Faden versehen, 
oder Verbandgazestreifen, am besten gewebte, weil sich bei den ge- 
schnittenen Streifen immer Fäden ablösen. Die äusseren Theile werden 
gereinigt, die Scheide ausgespült, im Röhren- oder besser im Löffelspiegel 
legt man mittelst einer Tampon- oder Drainzange, die sich durch den 
Mangel an Zähnen, an welchen die faserigen Stoffe leicht hängen bleiben, 
auszeichnet, den Tampon an den Ort seiner Bestimmung. 

Eine richtige Scheidentamponade, welche als Halteverband dienen 
soll, muss so ausgefiihrt werden, dass man zuerst das Scheidengewölbe 
mit Wattebäuschchen oder Gazestreifen ausfüllt, bis das Os extemum im 
Niveau der Tampons steht, dann legt man einen flachen Tampon auf das 
letztere und fiiirt ihn dort durch das Nachschieben weiterer Watte- 
bänschchen. 

Verwendet man hiezu Gaze, und das ist für diese Fälle immer djis 
Beste, so stopft man dieselbe nicht planlos in die Scheide, sondern man 
legt sie mittelst der Zange geordnet von rechts nach links, von vonie 
nach rückwärts (Fächertampon von Fritsch). Man erzielt hiedurch 
bessere Ausfilllung und bei der Entfernung der Tampons ballt sich der 
Streifen nicht zusammen, er kann demnach ohne jede Zemmg auch durch 
eine kleine Oeffnung entfernt werden. 

Einfache Wattetampons nehmen nach kurzer Zeit einen üblen 
Geruch an, weil sie die Zersetzung der Secrete nicht hindern. Deshalb 
müssen dieselben nach etwa zwölf Stunden entfernt werden. Sollen die 
Tampons länger liegen bleiben, so taucht man sie in eine Desinfections- 
flüssigkeit, wie ja überhaupt meist Wattetampons in feuchtem Zustande 
angewendet werden. Gewöhnlieh benützt man Jodoform-, Salicji- oder 
Sublimatgaze. 

Um Medicamente anzuwenden, tränkt man — in diesem Falle sind 
weiche Baumwolltampons, welche ziemlieh viel Flüssigkeit aufnehmen 
können, vorzuziehen — den Tampon mit der Lösung, man kann aber 
denselben auch mit einem medicamentösen Pulver bestreuen (Scanzoni's 
Alauntampon). Auch in Gazesäckehen eingeschlossene Pulver werden ge- 
braucht, z. B. bei jauchendem Uteruscarcinom eine Mischung von Kohlen- 
pulver und Jodoform. 

Das beste Lösungsmittel für die hier gebrauchten Medicamente ist 
Glycerin, welches übrigens auch fiir sieh allein von Sims, Fürst und 
Anderen warm empfohlen wurde und eine hervorragende Einwirkung auf 
die Schleimhaut des Genitale äussert. Unter dem Gebrauche der reinen 
Glycerintampons stellt sich eine mehr weniger starke, oft ungemein reichliche 
Absonderung wässeriger Flüssigkeit ein, wobei die betreffenden Theile 
abschwellen und ausgetrocknet werden. (Nach Hermann soll bei gering**r 



Die örtliche Behandlung der Scheide und des Mutterhalscs. 99 

Seeretion des Genitale starke, bei sonst reichlicher Secretion geringe Ab- 
sonderung auftreten.) Jedesfalls haben wir im Glycerintampon ein gutes 
Mittel in der Hand, nicht blos direct auf die Schleimhaut, sondern auch 
auf die tiefer gelegenen Schichten einzuwirken und die Circulation zu 
beeinflussen. 

Beabsichtigt man resorbirend zu wirken, so tränkt man den Tampon 
mit einer Lösung von Brom- oder Jodkali, Ichthyol oder Thiol (3 — lOVo) 
in Glycerin, oder man bestreicht den Tampon mit einer Salbe, z, B. ün- 
guentum cinereum. Es ist zweifellos, dass die Scheide resorbirt, obwohl 
weit weniger gut als z. B. der Mastdarm; es beweisen schon die nach 
der Anwendung oft eintretenden Geschmacksempfindungen die Auf- 
saugung. 

Behufs Application von Adstringentien nimmt man Losungen von 
Alumen, Sulfas Zinci oder Cupri, Plumbum aceticum, in einer Goncen- 
tration von 2 — 207o- Das sehr beliebte Tanninglycerin (5 — 207o) 
hat kaum einen Vorzug und den Nachtheil, dass die Wäsche der 
Kranken schmutzig wird. Handelt es sich um arg empfindliche Geni- 
talien, so verwendet man zum Tranken der Tampons Borglycerin (2 — 107o) 
oder man setzt demselben Chloralhydrat (2%), Morphium (0*2 — O'öVo)' 
Codein (0-5— 17o) zu. 

Jedesmal muss bei Verwendung von Glycerin die Kranke darauf 
aufmerksam gemacht werden, dass ein heftiger wässeriger Ausfluss ein- 
treten könne. 

Man kann übrigens den Tampon auch ohne Spiegel appliciren, 
indem man mit zwei Fingern die Wände der Scheide auseinanderspreizt 
und den Tampon mit der Kornzange hindurchfiihrt. In chronischen Fällen, 
besonders der ambulatorischen Praxis, müssen sich die Kranken oft selbst 
den Tampon einschieben; die verschiedenen hiezu angegebenen Tampon- 
träger erfüllen nur theilweise ihren Zweck, und wenige Frauen wissen 
damit umzugehen. Wir lassen den Baumwolltampon auf die Olive 
eines Mutterrohres legen und ihn mittelst dieses, mit welchem die Kranken 
zu hantiren gewohnt sind, oder mittelst eines mit einer stumpfen Krücke 
versehenen Instrumentes einführen; dann muss der in die Scheide einge- 
schobene Tampon mit dem Finger an seinen richtigen Platz gebracht 
werden, was die meisten Frauen gut fertig bringen. Behufs Entfernung 
des Tampons weist -man die Frauen an, den Zug an dem Faden nach 
rückwärts zu richten. Hat niim Mittel verwendet, welche die Scheide 
zur Zusammenziehung anregen, so muss man die Entfernung nach 
oder während der Einspülung von lauem Wasser vornehmen, ist doch 
oft die Vagina um den Tampon fest zusammengezogen und ihr Epithel- 
überzug stösst sich in Form von Fetzen, manchmal als ein geschlossenes, 
häutiges Bohr, ab. 

7* 



100 Di« Behandlang. 

In früherer Zeit hatte man so gut wie keine anderen Blutstillungs- 
mittel wie die Tamponade, aber auch jetzt noch wird sie häufig dazu 
verwendet; man tränkt dann den Tampon mit einem Stypticum oder ver- 
wendet Penghawar Djambi, Tannin-, Jodoform- oder Liquor Ferri-Gaze. 

Hie und da findet man die Organe so empfindlieh, dass selbst die 
einfachen Tampons nicht vertragen werden. Durch die Tamponade selbst 
kennen frische Entzündungen, besonders der Serosa, gesteigert, bei 
nicht correctem Vorgehen inficirende Stoffe nach oben gebracht, und 
\m Schwangerschaft leicht Wehen ausgelöst werden. Häufig beobachtet 
nuin Hanibesch werden, wenn die Scheide durch die Tampons zu sehr 
in die Länge gezogen oder zu fest ausgestopft wurde. In der Vagina 
liegen gebliebene Tampons geben zu übelriechender Absonderung, zu 
(irjÄTihwürnbildung in der Scheide, auch zu schweren Infectionen, ferner 
zu diagno«tiKchen Irrthtimern Veranlassung. So haben wir es wiederholt 
f^4^i(iU, (UiHH vergessene Tampons, auch ein als solcher verwendeter 
UfuU^f^'Mwamm, für Carcinom gehalten wurden. 

Ji, Die Anwendung von Arzneimitteln in fester Form. 

Piilvcrftiriiiigi; Medicamente werden in Form von Pulversäckchen 
tu tiU* HcMiMi) /gebracht, man bläst auch das Pulver in ein Cylinder- 
Äji^'/'Mlum und Hxirt es durch einen nachgeschobenen Tampon, oder man 
^(^rWHuU'i Zäpfchen und Kugehi. Zur Herstellung eines Pulversäckchens 
Uriui(i ttmu (»ine gewisse Menge des Pulvers auf ein viereckiges Stückchen 
iim^', (leMMen Kndeii zusammengeschlagen und mit einem Faden geknüpft 
wt'rtU^ti. Man verw^mdet hiezu Jodoform, Borsäure, Jodol, Aristol, Dermatol, 
Uhumihiiiw subnitricum, Tannin, Alauntannin, Jodoform- oder Bortannin, 
(Mzkohhnj. H. w. Um die Wirkung zu mildern, setzt man ein indifferentes 
l'rtanzenpulver, z. B. Amylum zu. Will man die ganze Scheidenober- 
/läi'he tre.ffen, so macht man das Säckchen länglich. 

Die trockene Behandlung hat in letzter Zeit sehr an Boden ge- 
wonnen, viele Autoren sprechen sich wieder dafür aus, so Pritsch, 
Kngejniunn, Asch, Swieczicki, Kleinwächter u. A. und es ist 
^jicht 7M l<Mignen, dass hiedurch sicherer eine länger dauernde Wirkung 
« r/ielt werden kann, da sich die Medicamente nur langsam auflösen. 

Für den Selbstgebrauch in der ambulatorischen Behandlung eignen 
>^ii'h iiif enge (ienitnlien die Zäpfchen (Suppositoria), sonst besser die 
>>A'h*iuii^nkmit'\i\ ((ilobuli vaginales). Man stellt dieselben aus Butyrum 
A/iHjk-^^ mtfl J'ngnentuni emolliens oder aus Gelatine im Gewichte von 2 — 5g 
Jj.ej Jim4 ft^'t/J. dftM MiMlieament zu (Adstringentia, Kesorbentia, Nareo- 
luui <^/ / Dji^fte KuK''In werden von der Kranken, wenn sie schon im Bette 
lu>fi ^)h;if>rUti)n'U\ nie zerfiiessen langsam, ein vorgelegtes Stück Wolle 



Die örtliche Behandlang der Scheide und des Mutterhalses. IQl 

schützt vor dem Herausfliesseu und Beschmutztwerden der Schenkel 
und Wäsche. Doch ist die Wirkung dieser Zapfen keine sichere, da die 
Salze, welche in denselben enthalten sind, leicht auskrystallisiren und die 
kleinen Krystalle abfeilen; wenn das nicht geschieht, erzeugen sie wohl 
auch oft recht heftiges Brennen. Man muss die Kranken darauf aufmerk- 
sam machen, dass, falls Cacaobutter als Coustituens verwendet wird, 
diese in der Scheide bleibt und dann mit macerirtem Epithel vermengt 
in grösseren Stücken abgeht. Am Morgen nach der Anwendung wird die 
Seheide mit schwachem Seifenwasser oder mit Sodalösung ausgespült. 

F. Die örtliche Blutentziehung. 

Bei manchen chronischen Hyperämien der Genitalien, speciell 
bei Behandlung der Entzündung des Uterus, ferner bei durch Cysten 
ausgedehnten Muttennundslippen, bei denen die Aetzung allein regel- 
mässig im Stiche lässt, bedarf man der örtlichen Blutentziehung, die heute 
nur mehr ganz selten durch Blutegel an der Portio vorgenommen wird. 
Einen Vortheil dieser vor der Stichelung, Scarification können wir 
nicht ersehen, im Gegentheile wirkt der Beiz der Suction oft schädlich. 
Dagegen werden noch Blutegel an die Umgebung des Afters, an den 
Damm gesetzt, wenn es schwierig ist, an die Portio zu gelangen (Jung- 
frauen). 

Es bestehen zwar Anastomosen zwischen den Venen der Vulva, 
den Hämorrhoidalvenen und dem Plexus pampiniformis, doch bleibt es 
immerhin fraglich, ob eine nennenswerthe Depletion erzeugt wird, wenn 
man nicht grosse Quantitäten Blutes entzieht, was sich ja meist bei der 
Natur unserer Erkrankungsfälle verbietet. 

Mit ganz wenig Ausnahmen wird die Blutentziehung an der Portio 
gemacht. Man stellt dieselbe im Spiegel ein, desinficirt und sticht mit 
einem schmalen lanzenformigcn Messer in die untere, dann in die obere 
Muttermundslippe, oder man macht seichte Einschnitte durch die Schleim- 
haut der Portio. 

Tiefe (3 — 4 cm) Einstiche ins Collum (Spiegelberg) haben keinen 
Zweck. Finden sich Retentionscystchen in der Portio, so eröflfnet und 
entleert man dieselben. 

Bei der Behandlung der chronischen Metritis werden gewöhnlich 
wiederholte Blutentziehungen, alle vier bis fünf Tage, vorgenommen, 
und es genügt meist die Entziehung eines geringen Quantums Blut (10 bis 
20 g). Oft erhält man diese Menge schon von einem einzigen Stiche. 

Ist genug Blut entzogen, so spült man desinficirend ab und legt 
einen Jodoformgazetampon ein, oder man badet die Portio in Alaun-. 
Tanninlösung und tamponirt dann. Sollte es heftig bluten, so ätzt man mit 






\jiV^8Si 



iÜftft' 



,*»».rsS«-«!r«i*.^siv,t«'- 



iTOSte» 



^1X-^*^" 



scY^^'T I. .«eTvVg^^^^vTöxg^ 









eü^ 






eb^' 



tn* 



36- 



Die 



^äiibi 



,tUig«*^^ 



vo» 



M«»" 



elfl»' 



Lt*e^ 



V» 



^e 



6e- 



\>af*^ 



,tt^*- 



■pXftssig 



Ye\te'^- 




^le 



-ßittsYt 



^\)se\o 



«rosset« '^ . Yaj\Tv ^ ^fec^«*^ , ««t®* 

-^nJ^H^: .. ^- '-' . ,,.detl-S::St^etet 






des' 









a\^'t!...rio\xtes 



VJV 



.d«*« 



^''^sU.ttdes--._^^ ^„^ 






Andere^ 






s^ft^s«^' 



*^'I deren ^;J^,, ^<. Bo^e«^Sl Vov^^^ 
e 



, -eist»""" c^i 



oAct 



V)Oge^ -!:rse\^ene^irpfc«enc»»'' 



"*'''"«^n^-rx 






SAH* 



pet 



t»^^'**' "^u. "»^«^^'^^.'yWtftö^*' 



A\etdV^^!,-:rden^^^^^' 



v^ett 






lUtl 



YWS8\g 



■fecVt 



\)esv 



Soc 






.t*e»*"*:,''^a\ös«^^ 



Die Einbrlngiuig von Arzneimitteln in die Geburmutter. 103 

Salieylsäure, Lysol n. s. w., oder auch eines der früher genannton Ad- 
stringentien in etwa halb so starker Jjosung als sie für die Scheide ange- 
geben wurde. 

Behufs Ausftihrung der Irrigation, die wir wenigstens im Beginne 
einer Behandlung nicht ambulatorisch zu machen empfehlen, wird die 
Kranke in Bfickenlage mit erhöhtem Oberkörper gebracht (Körperpositionen 
mit negativem abdominellen Druck können das Eintreten von Flüssigkeiten 
in die Uterusvenen und Tuben begünstigen), pjg 37 pj^ «jg 

imter EinfQhrung eines Löffelspiegels die 
Scheide und der Scheidentheil desinficirt, nur 
wenn not h ig mit einer Hakenzange fixirt, 
imd nun führt man den Katheter, während 
Flüssigkeit aus demselben fliesst, in den 
Uterus. 

Man verwendet meist nur eine Druck- 
höhe von O'ö — 1 m und bewegt während der 
Procedur den Katheter leicht hin und her, 
um Gerinnsel, welche an den Fenstern und 
an der Gebärmutterwand haften, abzustreifen 
und die Flüssigkeit überall hin gelangen zu 
lassen; während der Irrigation beobachtet 
man Puls und Athmung der Kranken. Sel- 
tener als bei Irrigation des puerperalen Ute- 
rus, aber doch hie und da, treten Ohnmächten, 
Collaps, Schmerz, verschiedene nervöse Zu- 
fälle ein, welche die sofortige Unterbrechung 
erheischen. Man controlirt ferner den unge- 
störten Bückfluss der Flüssigkeit. 

Die Menge der einzuspritzenden Flüs- 
sigkeit hängt von dem beabsichtigten Zweck 
und der Art des Falles ab. Während bei ein- cyiindri*cher Katheter mit 

- - , . , -n , ... -r^ • UierankÄtheier. AhflaRsrinne. 

facher chronischer Endometritis z. B. ein 

bis zwei Liter genügen, müssen, wenn es sieh um Jauchung und Weg- 
schaffung nekrotischen Gewebes handelt, auch mehrere Liter Flüssigkeit 
durchgespült werden. Will man die Irrigation beenden, so entfernt man 
den Katheter, noch während Flüssigkeit durch denselben fliesst, und 
lässt die Kranke wenigstens eine kurze Zeit Buhe einhalten. So gross 
die Unannehmlichkeiten und Gefahren in früherer Zeit bei der niedi- 
camentösen Injection waren, so selten sieht man heute bei richtiger 
Ausflihrung schwere Erscheinungen, doch kann darnach durch Zerrung 
von Adhäsionen, durch Anregung von Uteruscontractionen Steigerung 
einer vorhandenen Entzündun«: entstehen. Es kann Flüssiofkeit oder Luft 




104 



Die HeiiansdinDg. 



Fig. 39. 




in die Tuben und von dort in die Bauchhöhle gelangen, auch infectiöses 
Sc»cret in dieselben gebracht werden. Auch Eintritt Ton Flüssigkeit oder 
liUft in die üterusv(»nen ist bei Vernachlässigung der gegebenen Vor- 
schriften nicht ausgeschlossen. — Man darf sich 
femer nicijt der Ueberzeugung verschliessen, dass 
bei nicht ganz weitem und schlaflFen Uterus die irri- 
girende Flüssigkeit auch nicht jeden Theil der Höhle 
gleichniilssig triflFt. 

Acute und subacute Entzündungen, besonders 
solche des Parametrium und der Adnexe, bilden 
^Contraindicationen der Irrigation: bei peritonitischen 
Adhäsionen, Tumoren, welche die Gebärmutterhöhle 
stark veraiTren, bei sehr enipfindUchen, gesteigerte 
Reflexe aufweisenden Kranken ist doppelte Vorsicht 
\ nötliig. 

Die permanente Irrigation, die von Schücking, 
, Fritsch u. A. empfohlen wurde, ziehen wir nicht 
niohr in Gebrauch. 

Um differente Medicamente in kleinen Mengen 
in den Uterus zu bringen, benützt man die Braun- 
sclie Intmuterinspritze , die wir nach der Angabe 
Hoffmann's mit einer biegsamen Silbercanüle "ver- 
sehen, welche am uterinen Ende, das gerifll ist, 
mehrere feine Oeflhungen besitzt. Man wickelt Watte 
um das Ende der Canüle und sichert so ein langsames 
Austreten und eine gleich massigere Vertheilung der 
injicirten Flüssigkeit. 

Diese intrauterinen Injectionen, welche schon 
von Jobert und Lisfranc gebraucht, lange Zeit 

Jilie einzige Applicationsweise von Flüssigkeiten in 
ilen Uterus darstellten, haben in früherer Zeit eine 
Heihe von Unarlückstallen im Gefolge gehabt (Hasel- 



berg. 



Gubian, Hegar und Kaltenbach u. A.K 






SO diuüs tlieselben wesentlich eingeschränkt worden 
siiul. Doch können wir dieselben nicht ganz entbehren, 
um! gewinnen sie gerade in letzter J^it wieder mehr 
im Vi'rbivilung ((UshausenV 

Hfsnuilors hol lUuiungtMi verwendet man den Liquor feni sesqui- 
ohloiali, Jodtiiioiur, l'hlomnk mit etwas (ilyoerinzusatx. wodurch die 
Hildunij: grössoivr (Vairula hiniangehalien. allenlings auch die Wirbmg 
t^iwas iTt^Nohwärhi wird. Ks i<i U^gn^flieh. dass. je grössere und festere 
rieriniiN«*! i^iisU'hou, tit'sio onHirisoher^^ Zus;inuuenziehungen der Wände 



Die Einbringung von Arzneimitteln in die Gebärmutter. 



lös 



Fig. 40. 



I 



behufs Ausstossung auftreten und desto leichter der Abfluss behindert 
wird. Haben auch die Leichen versuche von Hennig, Klein. Roki- 
tansky und Anderen ergeben, dass nur bei 
starkem Drucke Flüssigkeit aus dem Uterus in die 
Tuben gebracht werden kann, so sind diese Ver- 
hältnisse nicht ohneweiters auf die pathologischen 
Zustände des lebenden Uterus zu übertragen und 
steht die Möglichkeit des Uebertrittes von Flüssig- 
keit in die Tuben fest; femer muss auch die von 
Schwarz betonte Möglichkeit des Einbringens 
infectiöser Stoflfe in die Tuben im Auge behalten 
werden. 

Die Injection diflferenter Mittel setzt einen 
starken Eeiz, auf welchen der Uterus durch Con- 
traction antwortet, die oft plötzlich eintretend, noch 
unter der Injection die heftigsten Schmerzen er- 
zeugen kann, dies umsomehr, wenn der Inhalt des 
Uterus nicht ausgetrieben werden kann. Auch ist 
eine Ktickstauung des Medicamentes auf solche 
Weise nicht undenkbar. Immerhin ist aber anzu- 
nehmen, dass die grosse Mehrzahl der in früherer 
Zeit beobachteten Erkrankungen auf Verletzungen 
der Sehleimhaut und Infection durch die Spritze 
zurückzuführen sei. Hienacli muss unbedingt von 
einer solchen Injection abgesehen werden bei 
frischer Entzündung, bei Gegenwart von offenen 
(lefässen, Geschwüren, Verletzungen, besonders 
nach Perforation des Uterus und S(»lbstverständlich 
bei nicht genügender Weit<» des Halscanales. 

Zur Ausführung lagert man die Kranke auf 
<len Rücken, prüft durch biraanuelle Untersuchung 
nochmals die Empfindlichkeit, eventuell Gegenwart 
von Entzündung, desinficlrt im Spiegel, führt die 
^>onde und hienaeh das Ansatzrohr der Spritze, 
(las keine Luft enthalten darf. ein. Ist man an 
den Fundus uteri gelangt, so zieht mau die 
Spritze etwas zurück und lässt die Flüssigkeit 
langsam austreten. Nach Ausführung der Injection kann man die über- 
schüssige Flüssigkeit durch die Spritze wieder ansaugen, doch stellt dieses 
Verfahren oft einen zu starken Reiz dar. Man spült dann die Scheide aus. 
legt einen lockeren Tampon vor und bringt die Kranke ins Bett: anibula- 
torist*h soll eine intrauterine Injection nie aus«refülirt werden. Eintretende 




InjectioDuspritze 
(Hoff mann). 



106 



Die Behandlung. 




Sehmerzen müssen, so lange sie neuralgischer Natur sind, mit narkoti- 
schen Mitteln bekämpft werden: man sondirt wohl auch, um den Canai 
des Uterus freizumachen. Bei erhöhter Temperatur, Steigerung der Puls- 
frequenz und eintretenden entzündlichen Erscheinungen ist 
Fig. 41. entsprechend entzündungswidrig zu verfahren. 

B. Die Anwendung der Aetzmittel. 

Ebenso wie in die Vagina lässt sich auch in den Uterus 
Flüssigkeit auf bequeme Weis*^ durch einen WoUpinsel appli- 
ciren. Man ven^endet hiezu die Schraubensonde, an welcher 
man eine mehr oder weniger dicke Baumwollwieke 
Fig- 42. angewickelt hat, und führt mittelst derselben das 
Medicanient in den Uterus. Diese Einführung 
muss im Spiegel und oft unter Fixation der Portio 
geschehen, wenn am Orificium intemum ein 
gewisser Widerstand rasch zu überwinden ist 
Kann man das Os intemum nicht schnell genug 
passiren, so streift man das Medicament an dem- 
selben ab, jenes contrahirt sich und die Einftlh- 
rung wird unmöglich. Deshalb ist es auch nöthig, 
sieh eine gewisse Weite des Genricaleanales zu 
sichern. Wir dilatiron demnach früher durch einige 
Stunden mittelst des Quellstiftes, oder nehmen die 
brüske Erweiterung etwa mit dem Ellinger sehen 
Dilatatorium vor. Auch kann man ein kurzes 
Rohrchen in den Cenix schieben und durch dieses 
mit dem Pinsel eingehen. Man lässt den Pinsel 
eine halbe bis eine Minute in dem Uterus: die 
Flüssigkeit wird durch die Zusammenziehung der 
Wände ausgepresst und das ganze Endometrium 
kömmt mit derselben in Berührung. Bei dem Her- 
ausziehen hat man an dem Orificium intemum 
uterauabehen. Schwierigkeiten, welche durch sanftien Zug unter 

Drehung des Instrumentes im Sinne des Schrauben- 
gewindes, um die Wolle nicht abzustreifen, überwunden werden. 

Diese Art der Anwendung von Flüssigkeit ist die weitaus einfachste, 
gefahrlos und leicht ausführbar; doch muss auch hier auf die Gegenwart 
frischer Entzündung Rücksicht genommen werden. 

Beabsichtigt man die Desinfection der Höhle, so muss man wieder- 
holt auswischen. Wir verwenden hiezu ausser den schon genannten Mitteln 
noch mit Vorliebe Sublimatalkohol (1 : 100) und haben bei der ge- 
ringen Menge, die nöthig. keine üblen Erfahrungen gemacht. Handelt 



Die Einbringong von Arzneimitteln in die Gebärmutter. 107 

es sich, wie ja zumeist, um chronische Endometritis, so wischt man bei 
Blutungen mit Liquor ferri, den wir nur in den schwersten Fällen ver- 
wenden, Chlorzink und Jodtinctur, bei starker Secretion mit Ichthyol, 
Alumen, Zincum sulfur., Bleiessig, Cupnun sulfur., Holzessig, Tanninlösung 
aus. Für stärkere Aetzung verwendet man rauchende Salpetersäure, 
Chromsäure, Brom, Chlorzink. 

C. Medicam entüse Stäbchen. 

um feste Körper in die Gebärmutterhöhle zu bringen, sind ursprünglich 
von Becquerel und Kodier Stäbchen empfohlen worden. Wir benützen 
hauptsächUch Jodoformstifte von 0*5 — 50 Gehalt, doch können auch 
andere Medicamente: Tannin, FeiTum sesquichloratum, Argentum nitri- 
eum, das in letzter Zeit von Schäffer, Mackenroth, Bröse und 
vielen Anderen warm empfohlene Chlorzink, bei dessen Gebrauch immer- 
hin wegen des Zustandekommens einer Stenose vorsichtig zu verfahren 
ist (Kochenburg, Gehlig, Sänger), das Aristol (Swieczicki), 
Alunmol (Fritsch), Bismuthum subnitricum u. s. w. zugesetzt werden. 
Die Zugabe von Cocain oder Morphium kann den Schmerz bei der 
Anwendung verringern. Als Constituens dieser Stäbchen verwendet man 
Traganth, Cacaobutter oder ein Pflanzenpulver mit Glycerin. Diese 
Stäbchen müssen längere Zeit biegsam bleiben, da sie, wenn hart, 
leicht abbrechen, auch Verletzungen im Uterus eraeugen können. Man 
schiebt diese Stäbchen entweder direct mit der Komzange ein oder 
man verwendet den DitteTschen Porteremede, eine vorn abgestutzte 
Röhre mit einem Obturator. 

In früherer Zeit win'de zur intrauterinen Aetzung fast ausschliess- 
lich der Lapis gebraucht; so bequem seine Anwendung auf die Portio 
ist, so wird dieselbe heute für die intrauterine Verwendung, doch sehr 
mit Unrecht, fast gar nicht mehr empfohlen. Besonders bei Blutungen in 
Folge von Fehlgeburten, der Endometritis decidua hat er uns wiederholt 
bei dem Versagen anderer Mittel gute Dienste geleistet. Man verwendet 
hiezu entweder den Chiari'schen Aetzmittelträger oder man schiebt das 
Lipisstängelchen einfach in die Uterushöhle. Nach der Einführung wird 
ein Tampon nachgeschoben, einerseits um das Herausgleiteii zu ver- 
hüten, andererseits um das zerfliessende Medicanient aufzufangen. 

Z>. D i e U t e r u s t a m p o n a d e. 

Ein ganz vorzügliches Mittel sowohl Medicamente in den Uterus 
zu bringen, als auch durch Druck auf die Schleimhaut einzuwirken 
und dieselbe auszutrocknen, ist die zuerst von Kri steller. Hegar und 
Kaltenbach angegebene Uterustamponade, welche besonders durch 
Fritsch, der das Verfahren treffend »Plombiren« des Uterus nennt. 



108 



Die BeJumdloBg. 



HWiffinMtuU^ Verbreitung gewonnen hat. Wir gebraoehen hiezu aus- 
ifi^'hlieM^lir^h in Streifen gewebte, sterilisirte Gaze, zumeist Jodoformgaze. 
W(*\ch(i (*\'f*uinc\\ noch in ein Medicament getaucht wird, oder Ton Tome- 
herein klebende, Snblimat-, Chlorzinkgaze etc. In 
^^f^' ^^ Röcken- oder Seitenlage der Kranken wird nach 

vorausgeschickter Desinfection, wenn nöthig, die 
Portio im Spiegel angehakt, ausgespült, dann 
fassen wir mit einer dünnen 
Flg. 44. Drainzange (Gattorno) den 

Gazestreifen und führen ihn 
bis an den Fundus. Dann ent- 
fernt man die 2^nge und stopft 
mit dem geschlossenen Instru- 
mente nach, jeden Winkel des 
Uterus gut ausfüllend. Geht 
nichts mehr in den Uterus hin- 
ein, so wird der Streifen 5 — 6 cm 
vom Os uteri abgeschnitten und 
ein leichter Vaginaltampon nach- 
geschoben. Wiederholt man ein 
paarmal das Stopfen, so stellt dies 
auch ein ausgezeichnetes Mittel 
der Reinigung dar. wie wir das 
vor Allem nach dem Curettement 
sehen. Statt der Drainzange ver- 
wendet man auch wie F ritsch 
ein Stäbchen, den sogenannten 
Uterrusstopfer. dessen Ende rauh 
oder gekerbt ist Die zahlreichen 
Angaben solcher Stopfapparate 
iH^weisen die Beliebtheit dieser 
Methode, doch genügt hiezu 
jiHles gut desinficirte. biegsame. 
cyUndrisi*he oder leicht konische 
Stabi*hen ^Sängeri Um nicht 
.iU \\\\ lUKNohlouuhaui xorlHn^usuvifon und von ila etwa Keime nach 
«^ut\\^MtN 9\\ \\\\\\^v\\, \\i\\ K obrer dio Venvendung eines kleinen Glas- 
uiobtovN ouiploblou, duivb wolohon die G^r^^ eingt^opft wird, 

U^sin^ii^uvü \\\\ dio AuMülunmiT der T»mponade ist eine ge- 
\>^>Nv \\o\lv do\ UhIvniuäIs, nmn mus> dt^alb des öfteren die 
Kn\>MiotMU*i \\MN\u>\vluokru, ivi a\vr eiunuil die Tamponade gemacht, 
VN> »mIu^Ii d\o\olbo dio \M\U^ wva, \Hn nvhi ru unteni^hitiender Vor- 




NU*M «^K^\t«tt» I^CAtH»««»C^Mx 



Die Ausich&biing, 



109 



theil, InAmi Jetzt jeder intrauterine Eingrifl* leichter geworden ist. Jodo- 
ibrmgaze kann zwei bis drei Tage liegen bleiben, djuin musjs der Streifen 
durch langsamen Zug entfernt und eventuell neuerlieh tampunirt werden. 
Verwenden wir diese Art von Behandlung mit Vorliebe bei den rer- 
schiedensten Formen chronischer Endometritis mit starker Seeretion, m 
ist dieselbe geradezu unschätzbar bei Blutungen und nach Entfernung 
von Neubildungen aus dem Utenis, speeiell nach der Enueleation von 
Myomen, wobei einerseits die Kapsekeste gut angedrückt, andererseits 
aber auch alle Buchten ausgefüllt werden ktinneiu 

Die Tamponade wirkt auch als Drainage. Die Utemsseerete 
werden nach aussen geleitet, Ansammlung derselben verhütet und 
haben wir kein BedUrtiiiss nach einer anderen Art der Drainage, 
wie sie von Scbticking, Fehling^ Schwarz und Anderen ange- 
geben worden ist. Die Gefahr der Uterustitmponade liegt in Ver* 
letznngen mit dem stopfenden Instiiimente und in Fehlern der 
Asepsis, wohin auch Secretverhaltung durcli schlecht ausgeführte Aus- 
stopfong zu rechnen ist. Alle die früher genannten Gegenanxeigen 
gelten auch hier, öfter verbietet sich aber da.s Verfahren wegen zu 
grosser Empfindlichkeit voji selbst 



8. Die AusBclial)ung. 



^^ Zeigt je eine Methode die Wandelbarkeit unserer Anschauungen, 

1 so ist das von der Ausschabung der (iebärmutter zu behaupten. In 
P der eisten Hälfte dieses Jahrhunderts von Jobert, Eecamier, spater 
von Sims wann empfohlen, liatte sich bald eine so heftige Gegnerschaft 
aller massgebenden Kreise dagegen geltend gemacht, dass es trotz 
der Autorität von Simon und He gar erst Olshausen gelang, der 
Ausschabung Anerkennung und solch weite Verbreitung zu schaffen, 
drt.ss wir uns heute eher in dem anderen Extreme befinden. Longe 
Zeit coneurru'te mit der Ausschabung die Anwendung der verschiedenen 
Aetzniittel; heute sind mr durch dieselbe im Stande, die Aetzbehand- 
lung rascher und wirkungsvoller zu gestalten, indem wir so an die Basis 
der zu zerstörenden Theile gelangen. 

Die Ausschabung der Gebsu'mutter^ wie auch jene anderer Theile 
des Gen Italap parates wird entweder in diagnostischer oder curntiver 
Absicht unternommen; die erstere, wenn es sieh um Schaffung von 
lintersnchungsmateriat handelt, zumeist um Bestimnmng, üb Endo- 
metritis, welche Art denselben oder ob Carcinora, Sarkom, Adenom vor- 
liege. Die ausgeschabten Schleimhautpartikel werden am besten in 
SuhUmat, dann in Alkohol behtmdelt, gefärbt, danji in Tohiol gebracht, 
schliessHch in Paraffin eingebettet (Döderlein). 




110 L>ie Behandlung. 

In therapeutischer Absicht schaben wir am häufigsten bei den 
verschiedenen Formen jener Endometritis, welche Blutung erzeugt, also 
hauptsächlich bei jener, welche mit Hyperplasie der drüsigen Elemente 
einhergeht, ferner bei der Endometritis decidua, wahrend bei den bacillären 
Formen mit eiteriger Secretion, ganz besonders der Endometritis gonorrhoica, 
die heute noch vielfach in durchaus unrichtiger Weise mit der Curette 
behandelt wird, die Ausschabung ebensowenig empfohlen zu werden ver- 
dient, wie bei der interstitiellen Endometritis. Die Halsschleimhaut gibt 
vermöge des ungemein festen Gerüstes, in welches die Schleimbälge ein- 
gebettet sind, einen weniger passenden Boden fiir die Curette ab. deren 
Gebrauch sich daher auf die Körperhöhle des Uterus beschränken soll. 

Wird heute oft wahllos und im Ganzen zu viel curettirt, so wird 
noch mehr dadurch gefehlt, dass man annimmt, es genüge die Aus- 
schabung allein zur Heilung der Endometritis. Dem ist nicht so. Haben 
wir die kranken Elemente der Schleimhaut entfernt, so haben wir keinerlei 
Sicherheit, dass die sich neu bildende Schleimhaut eine normale sein werde; 
wir müssen im Gegentheile nach der Ausschabung erst recht die medi- 
04imentöse Einwirkung, speciell jene durch Aetzung zur ümstimmung des 
Gewebes ins Auge fassen und längere Zeit nachbehandeln (Werth). 

Hat zuerst Düvelius den Vorwurf entkräftet, es führe die Aus- 
schabung zu einer Vernichtung, Verödung der Schleimhaut, indem er 
nachwies, dass sich aus den Resten derselben gerade so wie im Puerperium 
neue Schleimhaut und nicht Narbengewebe bilde, wofür übrigens der 
klinische Beweis durch die so zahlreichen Conceptionen nach dem Curette- 
raent längst erbracht ist. so kann sich allerdings solches ereignen. Wir 
haben nach demselben wiederholt Atrophia uteri, Amenorrhoe und Andere 
(so Fritsch, Küstner) haben geradezu Verschluss der Gebärmutter- 
höhle durch Verwachsimg seiner Wände darnach beobachtet. 

Neben der Endometritis geben Neubildungen die nächst häutige An- 
zeige für die Ausschabung. Simon war derjenige, welcher zuerst diese 
Behandlungsmethode ausftlhrlieh beschrieben und empfohlen hat und 
speciell bei dem nicht mehr radical zu operirenden Carcinora möchten 
wir heute des scharfen liöffels nicht entrathen. allerdings auch hier erst 
recht unter Anwendung der darauf folgenden Aetzung. 

Von Instrumenten bedarf man der Simon'schen I^flFel verschie- 
dener Gix)sse, welche aus Stahl, scharf und halbscharf sind ; am GriflFe 
muss durch eint» Marke ersichtlich sein, nach welcher Sichtung der 
l^ffel sieht: i\\Y die Ausschabung des Uterus bei Endometritis wenden 
wir lieber die Curette an, welche in Form einer schmalen Schlinge schlank 
gebaut und biegsam ist, auch bedarf man einer stumpfen, hakenförmig 
gebogenen Cun'tte, um die abgekratzten Theile aus der Höhle herauszu- 
befördern. Sitzen die Wucheningt^n fest, so entfernt man dieselben durch 



Die Ausschabung. 



111 



Fig. 45. 



Fig. 46. 



Abkneipen, am besten mit der Schultze'sehon Löffelzange oder man 
dreht dieselben, wenn sie gestielt sind, mittelst der Komzange ab. 

Unmittelbar Tor der Ausschabung untersucht man nochmals, um 
sicher jeden Zustand auszuschliessen, der eine Gegenanzeige abgeben 
würde (s. o.). Zweifel und Döderlein empfehlen 
in dieser Bichtung die probatorische Anwendung 
von Quellmitteln, welche übrigens häufig genug 
gebraucht werden, schon um der Curette das Ein- 
dringen in die Höhle und die freie Beweglichkeit 
in derselben zu ermöglichen. Genügt es fßr die 
Mehrzahl der Fälle, dass die Curette ohne Schwie- 
rigkeit das Os intemum passiren kann, so gewährt 
doch die vorgängige Erweiterung, die nicht immer 
so weit zu treiben ist, dass der Finger eindringen 
kann, grosse Vortheile. 

Wir verwenden bei der Ausschabung zu- 
meist die Narkose, da, obwohl der Eingriff oft 
nur wenig schmerzhaft ist, der Operateur viel 
genauer arbeitet, wenn er sich nicht aus BOck- 
sicht fiir die Kranke zu eilen braucht, seltener 
das Cocain in früher beschriebener Weise. 

Die Portio wird nach genauer Desinfection. 
nur wenn nöthig, mittelst der Kugelzange unter 
Verwendung des Löffelsi)iegels in Bücken- oder 
Seitenlage gefasst. das Cavum uteri desinfieirt. 
mit der Sonde die Beschaffenheit desselben noch- 
mals geprüft. Man dilatirt eventuell nochmals mit 
He gar* sehen Stiften oder mittelst des konischen 
Katheters soweit, dass eine mittlere Curette leicht 
«andringen kann, dann führt man dieselbe tastend 
in den Uterus und schabt an einer Kante begin- 
nend einen Schleirahautstreifen nach dem anderen 
durch lange Züge von oben nach abwärts, vom 
Grunde bis zum inneren Mutternmnd weg, bis die 
vordere Wand der Schleimhaut entkleidet ist, was 
sieh durch ein eigenthümlichi»s Kreischen, welches 
die Curette an der Muscularis erzeugt, verräth. 
Dann wendet man das Instrument um 180^ und schabt die hintere Wand 
des Uterus in gleicher Weise ab. Besondere Sorgfiilt erheischen die Seiten- 
wände und die Tubenecken, der Lieblingssitz der Erkrankung. Hienach schabt 
man den Fundus von einer zur anderen Seite sich bewegend, wozu sich 
ein kleiner gerader Löffel oft besser als die Curette eignet. Bei der Aus- 



Sch&rfer LCfTel. 



Cnrette. 



112 Die Behandlung. 

^hftl^oiig folgenden Totalexstirpationen des Uterus konnten wir uns wieder- 
IkJi überzeugen, dass es möglich sei, die Schleimhaut des Uterus voU- 
itiandig zu entfernen (Werth, Küstner). 

Oft quillt schon während des Schabens die gewucherte Sehleim- 
bäut in grosseren Fetzen aus dem Uterus heraus; geschieht das nicht, 
*o geht man mit der hakenförmigen, stumpfen Curette ^in und 
•entfernt das Geschabsei durch wiederholtes Herausziehen des Instru- 
m^fUi^. auch kann man hiezu eine schlanke Komzange, die Watta- 
iri*-ke. wie die vorübergehende Ausstopfung mittelst eines Gazestreifens 
v*frwenden. Nach Beendigung der Ausschabung wird der Uterus aus- 
g<^pük. wir fuhren dann auch einen in Jodtinctur getauchten Jodoform- 
>tift ein und schieben Jodoformgaze in die Vagina. Will man Medicamente 
Tennenden. so geschieht das mittelst des Wollpinsels; wir wischen den 
Uterus mit Jodtinctur, Chlorzink u. s. w. aus, wohl stopft man auch 
die Gebürmutterhöhle mit Gaze aus. 

Bei der Auskratzung von Neubildungen entfernt man zuerst mit- 
telst eines grossen scharfen Löffels in raschen Zügen möglichst viel 
von der Neubildung und lässt dann die Ausschabung mittelst eines 
kleinen Ixiflfels folgen, welche sehr sorgfaltig gemacht werden muss, 
um dsLs Neugebilde zwischen die Muskelbündel in seine Nester hin- 
ein zu verfolgen. Hienach wird mit rauchender Salpetersäure, Chlor- 
zink (607ü)» Brom geätzt oder auch das Glüheisen angewendet, dann 
ausgespült und tamponirt. Wir sind der Meinung, dass diese aufraerk- 
Hame und peinlich genaue Ausschabung mittelst eines kleinen Löffels 
die Ursache der überraschenden Erfolge unserer palliativen Krebsbehand- 
lung ist. 

Oefter blutet es bei der Ausschabung recht heftig, so bei Carcinom 
und Deciduaerkrankungen, da muss nun rasch operirt werden; ist einmal 
das Aftergebilde bis auf die gesunde Basis entfernt, so steht meist die 
Blutung und wird durch die Aetzung vollkommen gestillt, üebrigens kann 
man die Blutung durch genaues Ausstopfen der Gebärmutterhöhle mit 
Sicherheit beherrschen. Nach der Ausschabung wird die Kranke einige 
(5 — 6) Tage im Bette gehalten, Temperatur und Puls beobachtet, war 
die geringste entzündliche Aflfection vorhanden, so darf sie auch dann 
noch nicht das Bett verlassen. Auf das eindringlichste müssen wir davor 
warnen, solche Operationen in der Sprechstunde vorzunehmen. Der Vaginal- 
verband wird nach 24 Stunden, am zweiten Tage auch die intrauterine 
(iaze entfernt und es wird vaginal, nur bei Temperatursteigerung auch 
jnlrauterin ausgespült. 

Die Ausschabung bringt allerdings gewisse Gefahren mit sich, als 
welche Infectioii, dann die Perforation in erster Linie zu nennen sind. Im 
^iiUrt' 1886 hat Heinricius 15 Todesfälle nach Abrasio mucosae 



Die Anwendung von Pessarien. 113 

zusammengestellt, seitdem sind TonDoderlein und Jackson Beeves 
je zwei, 1 Ton B apain und Andere bekannt geworden. Wir selbst 
kennen aus dem Wiener Krankenhause in den letzten 5 Jahren 4 solche Fälle. 
Die Perforation des Uterus bei der Abrasio wegen Endometritis ist 
immer ein Operationsfehler, bei Neubildungen aber, die schon die Wand 
des Organes durchsetzen, oft nicht zu vermeiden. Wir haben unter 
solchen Verhältnissen den Uterus melireremale durchbohrt, ohne dass 
schwerere Polgen entstanden wären, nur muss die Perforation sofort 
erkannt, die Ausspülung und die Anwendung flössiger Aetzmittel unter- 
lassen werden. Sollte doch ein grösseres Loch im Uterus entstanden 
sein, wie wir einmal eine so grosse Perforation des Uterusfundus durch 
einen Gollegen erzeugt sahen, dass eine Dünndarmschlinge in den Uterus 
drang, so bleibt die Wahl zwischen dem Ausstopfen der Höhle mit Gaze, 
der Uterusexstirpation oder der Naht. 

Eine weitere Gefahr der Operation wird durch Erkrankung der Adnexe 
gegeben; mehrfach hat auch in solchen Fällen die Buptur von Eitersäcken 
zum Tode gefllhrt, weshalb wir mit der grossen Mehrzahl der Autoren, 
auch mit Segond und Trelat, bei Gegenwart eines Tubensackes die Aus- 
schabung entweder gar nicht oder nur bei dringendster Anzeige und dann 
mit der höchsten Vorsicht ohne Herabziehen des Uterus vornehmen. 

In diagnostischer Hinsicht ist die Anwendung der Curette durch- 
aus nicht sicher; es entgehen der Sonde kleine Polypen, dasselbe kann 
l)ei der Curette der Fall sein und wiederholt haben wir kleine 3Iyome, 
Schleinipolypen, welche durch die Curette nicht erkannt waren, erst durch 
die Austastung entdeckt. Demnach wird man hauptsächlich, wenn es 
sich um Beschaflfung mikroskopischen Untersuchungsmateriales handelt, 
die Curette verwenden, sonst gibt die Austastung mittelst des Fingers 
oder der Komzange wichtigere und sicherere Besultate. 

Als Contraindication gilt zwar die Weichheit des Uterus 
wegen Gefahr der Durchbohrung nicht, doch verlangt dieselbe doppelte 
Sorgfalt; dagegen wird man bei Neubildungen, welche auf benachbarte 
Organe, auf Blase und Mastdarm, übergegriflfen haben, die Curette bei 
Seite lassen und ebenso bei frischen Entzündungen, hauptsächlich der 
Adnexe, bei Gonorrhoe und bei Geschwulstbildung die Ausschabung ver- 
meiden. Auch bei Gegenwart von Myomen im Gebärmutterkörper ist die 
Ausschabung nicht nur meist aussichtslos (kaim man ja dadurch nicht 
immer an alle Stellen des Endometrium gelangen), sondern unter Uni- 
ständen auch gefährlich. 

9. Die Anwendung von Pessarien. 

Pessarien (Pessi), Mutterzapfen oder -Kränze wurden seit frühester 
Zeit, auch um Conception zu verhüten, ins weibliche Genitale eingelegt. 

Cbrobak und Rosthorn, Erkr. d. weibl. Geflehl.-Org. B 



114 I>ie Behandlung. 

Man untprs<-hoi(let solche, wolche in der Vagina liegen, inner- oder ausser- 
hulh derselben ihre Stütze tinden. und solclie, welche in den Uterus 
eingeftihrt werd<»n (vaginale* Pessarien - — intrauterine Pessarien). 

A. Vaginale Pessarien. 

Dieselben sind entweder gestielt oder ungestielt. Die ge.stielten 
Pessarien sind mit einem Stabe versehen, welcher aus der Vulva heraus- 
nigt, der an einer T-Binde oder an einer Platte oder mittelst einer 
Bandage befestigt wird (R o s (»r, S c a n z o n i, E. M a r t i n, L a v e d a n etc. ). 
Dieser herausragende Stift bringt Unzukömmlichkeiten, wohl auch G(*- 
fahren bei gewissen Körperbewegungen, z. B. beim Xiedei*setzen, mit 
sich, weshalb wir dieselben nur ganz ausnahmsweise bei in keiner 
anderen Weise zu beseitigenden Vorfallen zu verwenden pflegen. Die 
ungestielten Pessarien finden ihren Halt in der Scheide allein, und zwar 
dii'ect durch die Spannung und Reibung ihrer Wände, indirect durch 
den Beckenboden. — 

Zahllos sind die in früherer Zeit gebrauchten Muttei-zapfen : nun- 
mehr beschränkt man sich auf eine verhältnissmässig geringe Zahl und 
verwenden wir fast nur mehr ringförmige, Hodge'sche, Schultze'sche 
und Thomas* sehe Pessarien. Die Ringpessarien, solide dünne oder hohle 
dicke Ringe, welch' letztere den Vorzug der grösseren Berühnmgsfläche 
mit der Scheide» haben, werden aus Hartkautschuk, Celluloid, Silber. 

am besten aus Aluminium hergestellt. Bei 
l*'!?. 47. engem Scheideneingange verwendet man auch 

federnde Ringe, welche aus einer Stahlfeder bt»- 
stehen und mit weichem Gummi überzogen sind. 
Dieselben n(»hm(»n zusammengedrückt eingi»- 
t'ührt ihre Ringform wieder an. Behufs Einlegung 
bedarf es bei einigem Geschick keines Instni- 
mcntes, wie ein solches z. B. von Fritsch ange- 
geben ist; man drückt blos den Ring mit Zeigi»- 
lingor und Daumen zusammen und leitet ihn 
UnMmn KitifftHiMtr iu einem schrägen Durchmesser der Vulva, um 

den Druck auf di^n Urethralwulst zu venneiden. 
in tUt* Hclii'idc. I)ie frülirr viel gcbmuchtcn May er' sehen Ringe aus solidem 
tuU*t pnrn^t'ui uiIciiniHirlrn Kautschuk, sowie auch Luflpessarien, welche 
i'M IM d«'!' S^'lM'idi' anfp'blnscn winden, stehen ausser Vei'wenduug. Die 
nii^|0MiM(/i'n Pi-MsariiMi wenden wir hauptsächlich bei den Lagever- 
iiiMh-ninK'''» der (ieliärmutter und der Scheide nach abwärts 
UM iMid diiMM, uehM es sieh um die H(»sehränkung der Beweglichkeit 
di'> I htii'-^ haiMJi'lt. 




Die Anwendung von Pessaricn. 



115 



Fig. 48. 



Neben den ringförmigen sind die sogenannten Hodge'schen 
Pessarien am meisten gebraucht: sie sind ebenfalls aus den obgenannten 
StoflFen hergestellt und stellen ein der Fläche nach S-förmig gebogenes 
liängsoval dar, welches an einem Ende, dem Bügel, breiter als am anderen, 
der Spitze, ist. Man findet diese Pessarien in verschie- 
<lener Grösse fertig vor, doch kann man sich dieselben 
aus Celluloid- oder Hartkautschukringen biegen, indem 
lujui diese in heisses, Celluloid in fast kochendes Wasser 
bringt, wodurch sie weich und formbar werden. 
Diese Hodge-Pessarien entsprechen ihrer Gestalt nach 
am meisten dem Verlauf der Scheide und können, da 
sie schmal sind, auch bei verhültnissmässig engem 
Scheideneingange eingeführt werden. Bei Antedevia- 
tionen legt man dieselben so ein, dass der Bügel nach 
vonie imd oben, die Spitze nach hinten und unten 
sieht, bei RetrodeviatiomMi schiebt man besser den 
Bügel vomus und nach oben sehend ein, in welchem Falk» die Spitze 
nach hinten gekrümmt nach unt^n sieht. Für Retrodeviationen des 
Utenis verwendet man auch stark S-förmig gebogene Pessarien oder 
solche, deren Bügel eine hohle» Anschwellung trägt, die in das hintt»re 
Scheidengewölbe gelegt wird und hiedurch die Retroposition des Gebär- 
inutterhalses sichert (Thomas- 
Fessar). 




Hodge'schefl PesMir. 



Eb<»nso gut wie dies(* halten 



Fig. 49. 




<las Sc h u 1 1 z e"sch(* Schlitten- 
imd Achterpessar. die man aus 
<ineni Modellirpessar ( bieg- 
samer Kupferdraht mit Weich- 
ivautschuk überzogen) oder aus 
♦ inem Celluloidringi^ l)iegt. Das 
^Tstere. der Schlitten, stellt 
<*in4^n stark zusammengeboge- 
iii»u Ring dar. der so eiiig«»- 
l<'gt wird, dass der Gebär- 
mutterkörper auf dem vorderen 
Hügel des Instrumentes aufnilit; bei weiter und selihitfer Scheide macht mau 
den vorderen Bügel sehr breit, da das Pessar sonst leicht herausgleiti^t. 
I)a.s Achterpessar bildet eine doppehe Schlinge: in die eine kömmt diu 
Portio, während die andere Schlinge der Seheidenwand aufniht. Auck 
♦lurch die.se beiden Pessarien wird eine sichere Retroposition der 
Portio erzeugt, der Körper nmss vorne liegen bleiben, doch haben die 
Achterpes.sarien, die sich überhaupt mehr für virginale Personen und 

8* 



T h o m a s'sches Pes«ar. 



Achterpessar. 



116 Die Befauidliiiif. 

solche mit festem Beckenboden eigDen, den Naebtheil, dass die Goha- 
bitation so gut wie uamögUch ist. 

In dieselbe Kategorie gehören die von Tersehiedenen Antoren ange- 
gebenen wiegenförmigen Pessarien (Olshausen, Vulliet, Waieherele.). 
Das von Breisky flir den Prolaps alter Frauen angegebene £ipessar ver- 
wenden wir nicht mehr, da es oft Beschwerden beim Harnlassen macht, den 
Abfluss des Secrotes aus der Scheide hindert und meist nur schwer mittelst 
einer eigenen Zange entfernt werden kann. In ähnlicher Weise wie das 
Schultze'sche Achterpessar wirkt auch das von Fritsch angegebene 
Retroversionspessar. Die verschiedenen Modificationen des H od gesehen 
Ringes, Offensein des Bügels, der Einbiegung desselben, um den Druck 
auf die Harnröhre zu vermeiden oder die Unterbrechung der harten 
Stimgen des Ringes durch Weichkautschuk, wenden wir nicht mehr an. 

Müssen wir heutzutage 
^^- ^ ^' die Pessarien nur als 

^'^^' ^^' ^^f^^^ Krücken betrachten, die 

wir unseren Kranken geben, 
so ist ihr Gebrauch doch 
noch ein sehr ausgedehn- 
ter; war fnlher das Pessar 
das einzige Mittel, so con- 
currirt dasselbe heute mit 
verschiedenen anderen Be- 
handlungsmethoden , der 
"iicbmün* IJir' i)*«««ibe mit breittm Bogei. Massagc, den blutigcn Ope- 

rationen, der Perineoplastik, 
Kolporrliaphie, V<»iitro- und Vaginofixation, der Alexander Adams^scheu 
Operation. Wenn auch vor Allem bei dem Prolapsus uteri immer die 
nulinili« Holmndluug angestrebt werden soll, so gibt es selbst hier ftür 
dii'Mi' noch /^nwinNp (iegenanzeigen, die Gefahren des langen Bettliegens 
bi<l n\U*u Krankten, der Narkose etc., so dass wir die Pessarbehandlung 
iroly, lliHT Narhtlh'ile lioute noch durchaus nicht entbehren können. Aller- 
lUuytt» tUU'U^u wir ab<«r dann nicht erwarten, durch das Pessar wirkUche 
Mc)1mm|/ zu cr/ii»lcn. in der Mehrzahl der Fälle müssen wir uns mit 
riiu^in iti\u «>hi|ilnnnitiHchen Krfolge begnügen. 

Dir l'i't»fjiiriiMi werden gebraucht, um Lageveränderungen der Genital- 
iH|/iine, liiinpuarlilleli Noiche des Uterus, zu corrigiren, aber auch um 
ilie Mi«wipjic|ikeil illewer Organe ZU verringern, hiedurch Sjerrung von 
VerwacliMiniich iiiler enl/Ondelen Theilen hintanzuhalten, seltener, um 
ilnit'h (li(H iNtritiiu fim« l>elinun^ alter Adhäsionen zu erzeugen. 

Dil iille viifiiMiilen PcNNiirien frrt'ksstentheils durch die Spannung der 
Selii'hlenvviinile ^»''»wlleh wenliMi. so ist eine gleichmässige Dehnbarkeit 




Die Anwendung von Pessarien. 117 

derselben erste Bedingung, welche man durch die Untersuchung mit zwei 
Fingern constatirt ; die hiezu angegebenen Messapparate sind unbrauclibar. 
Narben, Stränge,. Geschwülste, partielle oder totale Verwachsungen oder 
Schrumpfungen der Scheide, paravaginale Infiltrate machen den Gebrauch 
des Pessars meist uumöglich. Vor Allem erfordern die runden Instrumenta 
die gleichmässige Ausdehnbarkeit der Scheidenwände, während die längs- 
ovalen Pessarien die Scheide nur in einer Bichtung spannen. Lage- 
veränderungen der Scheide selbst können nur selten erfolgreich mit Pessarien 
behandelt werden, es tritt gar leicht die vorgefallene Wand unterhalb des 
Pessars oder auch durch dasselbe heraus, und speciell bei dem primären 
Vorfall der vorderen Scheidenwand verliert das Pessar fast regelmässig 
seinen Halt, es gleitet nach abwärts und sonach heraus und ist mau öfter 
gezwungen, eine plastische Operation auszufllhren, um filr das Pessar 
einen Halt zu gewinnen. 

Wollen wir durch ein Pessar auf d(in Uterus einwirken, so ist es 
nöthig, dass derselbe beweglich sei; man wird deshalb öfter eine vor- 
bereitende, eine resorbirende, auch eine Massagebehandlung einleiten 
müssen ; oft verbieten die dem Scheidengewölbe aufliegenden schmerzhaften 
Ovarien oder Adnextumoren den Gebrauch desselben gänzlich. Die Los- 
lösung des durch Adhäsionen fixirten Uterus geschieht entweder durch 
Massage oder auf die von Schultze angegebene brüske Weise, indem 
man in tiefer Narkose mit den von der Scheide, eventuell vom Mastdärme 
und dem Abdomen aus sich entgegenarbeitenden Händen die Ver- 
wachsungen zur Zerreissung zu bringen oder durchzureiben sucht. Es 
ist femer nothwendig, dass ein gewisses Verhältniss zwischen der Kraft, 
welche durch das Pessar geleistet wird, und dem Gewichte des Uterus 
besteht : ist derselbe zu gross, zu schwer, wie bei Myomen, Hypertrophie, 
so bleibt die Wirkung des Pessars aus, da dcosselbe eine Spannung der 
Seheide verursachen würde, welche die Kranken nicht vertrügen. 

Für die Behandlung aller Lageverändenmgen gilt als Regel: 1. Be- 
seitigung der entzündlichen Complicationen, 2. Reposition, 3. Retention und 
diese letztere besorgen die Pessarien. Demgemäss niuss das zu haltende 
Organ in jene I^ge gebracht werden, in welcher wir dasselbe durch das 
Peissar erhalten wollen, der Vorfall muss zurückgeschoben sein, der 
r^trovertiile Uteinis in Anteversion sich befinden. Die zur Reposition des 
Uterus gebrauchten Instrumente sind verlassen, ol)Wohl nicht zu leugnen 
ist, dass manchmal die Erhebimg des Uterus durch die Sonde leichter 
und schonender gelingt, als durch die sonst inmier auszuführende bi- 
manuelle Aufrichtung. 

Vor Einfiihrung des Pessarium wird die Scheide desinlicirend aus- 
gespült — doch hüte man sich, hiezu zusammenziehende Mittel zu ver- 
wenden — Mastdarm und Blase müssen entleert sein, das Pessar wird mit 



118 I>ie Behandlung. 

Sublimat abgerieben oder ausgekocht, mit Vaselin schlüpfrig gemarhl 
imd mm unter möglichster Vermeidung von Schmerz, indem die hintere 
Commissur stai'k nach abwärts gedrängt wird, in einem schrägen Durch- 
messer der Vulva, die Ringpessarieu mit rollender Bewegung, in die 
Scheide gefuhrt. Die richtige Wahl und Form des Instnnnentes erfordert 
Erfahrung und technisches Geschick, doch geschieht es auch dem Ge- 
übtesten, dass das erste Instrument niclit passt imd mehrere hinter- 
einander versucht werden müssen. Jedes richtig eingelegte Pessar muss 
so liegen, dass die Portio des Uterus im Lumen desselben steht, 
nur dann und wenn die Portio nacli hinten gestellt ist, bleibt der 
Gebärmutterkörper durch den auf seiner HinterHäche lastenden intraabdtani- 
nellen Dnick in physiologischer I^ge. 

Gleich nach <lem Einlegen prüft man den Stand der Portio, die 
Spannung der Scheide, man lässt die Kranke drängen, pressen, husten, 
wohl auch aufstehen, etwas Schweres heben, dann untersucht man neuer- 
dings. Der gewöhnlichste Fehler der Anfänger ist. dass sie von vorne- 
herein zu grosse Instrumente wählen, wir bemühen uns im Gegentheil. 
mit möglichst kleinen auszukommen: ist das Instinmient zu gross, so 
wird die Scheide übermässig gespannt, es entstehen durch Druck Stulil- 
imd Harnbeschwerden, es tritt reichlicher Ausfluss ein. die Stangen des 
Pessarium drücken in die Scheidenwände, sie ei*zeugen Entzündung. 
Erosion, auch Decubitus, welcher bis zur Perfonition in die Blase und in 
den Mastdann luhren kami. Ein zu kleines Pessar stützt nicht genügend, 
es verändert leicht seine Lage und bei starker Anstrengung, z. B. beim 
Stuhlpressen, fallt dasselbe heraus, einen andenm Nachtheil bringt das- 
selbe nicht mit sich. Bevor man die Ki-anke entlässt, gibt man ihr den 
strengen Aufti-ag. sobald irgend welche» ihr bisher unbekannte abnonne 
Empfindungen oder heftiger Ausfluss auftreten, das Pessar zu entfenien. 
was die Kranken selbst gewöhnlich leicht besorgen können: besser noch 
ist es, wenn sie ärztliche» Hilfe aufsuchen. 

Jedes Pessar wirkt als Fremdkörper reizend auf die Scheide; die 
Stärke dieses Reizes hängt von der Spannung der Scheide, also auch von 
der Grösse des Instrmuentes, ferner vim der Beschaffenheit desselben, 
speciell seiner Obei'fläche ab. Während harte aber glatte Pessarien einen 
ireringen Reiz verursachen, erzeugen rauhe, wie alle weichen Kautschuk- 
pCvSsarien. sehr bald vermehrte Secretion. Deshalb müssen wälirend des 
IVagens derselben Scheidenausspülungen mit Kalium hypermangjuiieum, 
Lysol u. s. w. gemacht werden. Ein gut passendes Pessar darf mit Aus- 
nahme jener Empfindung, welche durch das Einlegen des Instrumentes 
entstanden, keinerlei Schmerz, es darf keine Behinderung des Stuhlganges 
und der Harnentleerung erzeugen: die meisten Pessarien stören auch die 
Cohabitation nicht. 



Die Anwendung von Pessarien. 119 

Im Anfange der Behandlung gi))t man den Frauen den Batb, 
sich nach einigen Tagen wieder ansehen zu lassen; werden die Instru- 
mente gut vertragen, so können sie längere Zeit in der Seheide liegen 
bleiben. So übertrieben und sebädlich es oft ist, täglich das Pessar zu 
entfernen and wieder einzulegen — wir widerrathen im Ganz(»n das 
Einlegen seitens der Kranken — so gefehlt wän», es, diis Pessar zu lange 
in der Scheide zu belassen; man weist die Kranke an. sich jeden Monat 
vorzustellen, doch kann ein nicht reizendes Instiniment mehrere Monate 
liegen bleiben, dann aber entfernt man dasselbe und untersucht mittelst 
des Spiegels die Vagina und Portio auf Abschürfungen, Ulcemtionen u. dgl. 

Eine bedenkliche Zeit ist jene des Klimax, während dessen die Schrum- 
pfung der Genitalien oft rasche Fortschritte macht. So sahen wir häutig 
Pessfirien, welche, vor Beginn desselben eingelegt, damals passend, 
jetzt für die eng gewordene Scheide zu gross, nicht mehr imverkleinert 
entfernt werden konnten. 

Neben der Entzündung, welche das Pessar eraeugen kann, liegt im 
Decubitus der Scheide die grösste Gefahr; hierüber hat Neu geh au er 
eine reiche Casuistik gesammelt. Einen wohlverdienten schlechten Ruf 
haben in dieser Beziehung die sogenannten Z w a n c k - S c h i 1 1 i n g* sehen 
Pessarien, welche unglaubücher Weise noch von \ielen Aerzten, denen 
(las (beschick abgeht, mit Pessarien zu arbeiten, angewendet werden. 
So sahen wir einmal ein solches Instrument mit einem Flügel in der 
Blase, mit dem anderen im Mastdarm liegend, die Defäcation fand durch 
dir runde Oeffnung des Flügels hindurch statt, 

Drückt ein Pessar zu lange und zu stark auf die Scheide, su bildet 
sich zuerst eine Decubitusrinne, von deren Eändern heranwuchernde 
Granulati(men das Pessar öfter in Form einer breiten Brücke um- 
schliessen. so dass dasselbe geradezu eingewachsen erscheint. Da unter 
solchen Umständen eine vor<riingige Desinfection unmöglich ist, ver- 
meiden wir gerni» den Gebrauch schneidender InstrumcJit«» und ziehen 
behufs Entfernung die Zerstückelung des Pessars vor. Bei soliden In- 
strumenten schneidet man mit einer geknöpften Kneipzange oder auch 
einer Kettensäge den vorn gelegenen Bogen desselben durch, man ver- 
schiebt es dann um 90 oder 100", schneidet abermals durch und 
theilt so das Instrument in mt'hrere Stücke. w<*lclie man. ohne weitere 
Verletzungen zu erzeugen, leicht mit «»iner Konizange nnUn- der Brücke 
heraus- und durchziehen kann: Hartkautschuk lässt sich auch mit (Mnem 
lieisst^n Messer, mittelst des Pacjuelin durchtrennen, dm- a])er l)ei ( ;elluloi<l- 
pessarien nicht angewendet werden darf. Sclnvierig<*r ist die Ent- 
fernung hohler Instrumente, des dicken Ringes oder d^^•< Eipessars, aber 
auch da* gelingt es durch stückweises Abtragen ohne Verletzung aus- 
zukommen: nur Wenn diese .Art der EntfernunjLr durchaus nicht möirlich. 



120 I^ie Behandlung. 

wie etwa, weil das Pessar unverkleinerbar, z. B. aus Glas wäre, müssten 
die Brücken und Strange durchschnitten, ev entuell der Damm gespalten und 
nach der Entfernung des Ringes durch die Naht vereinigt werden. 

In diesen Decubitusrinnen der Scheide ist übrigens mehrmals Ent- 
wicklung von Carcinom beobachtet worden, oft gehen von da aus auch 
entzündliche Processe der Scheide, des vaginalen und paravaginalen Gewebes 
aus, die durch Weiterkriechen auch zur diffusen Parametritis fähren können. 

Die Erfolge der Pessarbehandlung sind häufig geradezu überraschend. 
Können wir auch wirkliche Heilung meist nicht erzielen, so beseitigen 
wir oft mit einem Schlage die Beschwerden und hie und da eiTeichen 
wir auch einen dauernden Erfolg. In dieser Absicht legen wir z. B. das 
Pessar nach der Reposition des retroflectirten schwangeren Uterus ein, 
wir benützen es bei vorübergehender Unzulänglichkeit der Stützmittel 
des Uterus, wir erzielen normalere Circulationsverhältnisse, wovon man 
sich leicht überzeugen kann, sieht man doch unter dem Pessar- 
gebrauche nicht selten die Hyperämie der einen Muttermundslippe schwin- 
den u. s. w. 

Infectiöse Processe im Genitale verbieten den Gebrauch der Pessarien 
vollständig, ebenso Entzündung, selbst solche der Umgebung des Uterus, 
femer geben zeitliche Gegenanzeigen die geschwungen Processe der 
Vagina und Portio ab. 

Ä Intrauterine Pessarien. 

Nach jahrelangem Streite schwindet das Interesse an dieser Frage 
and alle deutschen Autoren sind so ziemlich von der Verwendung der intra- 
uterinen Pessarien zurückgekommen; nichtsdestoweniger gibt es ganz ver- 
einzelte Fälle, wie sonst nicht zu beseitigende Knickungen, Amenorrhoe, be- 
sonders wenn dieselben schwere Reflexerscheinungen verursachen, in denen 
der intrauterine Stift noch gebraucht wird. Der wesentliche Bestandtheil 
desselben ist der intrauterine Stab, der 1 — 1 ^/^ cm kürzer als die Gebär- 
rautterhöhle, an einem Ende gut abgerundet ist und an dem anderen 
eine Seheibe oder Platte trägt, welche das Hineingleiten des Instrumentes 
verhindert. Diese Scheibe wird durch die hintere Seheidenwand festge- 
halten, so lange die Portio nach hinten sieht, bei Retrodeviationen fallt 
aber ein solcher Stift leicht heraus und demgemäss sind zahlreiche 
Instrumente construirt worden, welche den Stift irgendwie vaginal 
fixiren (federnde Regulatoren, Martin, Beigel, Detschy, Graily 
Hewitt etc.), doch sind diese Instrumente verlassen, weil geföhrlich und 
entbehrlich. Der Indicationen für den intrauterinen Stift gab es früher viele: 
Knickungen des Uterus, Versionen, Amenorrhoe (Simpson verwendete 
da ein elektrisches Pessar), Dysmenorrhoe, sexuelle Anästhesie, Reflex- 
neurosen verschiedenster Art. Sterilität. 



Die gynäkologische MassAge. 121 

Mflss^i wir zageben, dass uns in wenigen verzweifelten Fällen, in 
denen sonst nur noch die Gastration zu machen gewesen wäre (bei nicht zu 
beseitigender Anteflexion des Uterus mit Dysmenorrhoe und verschiedenen 
Neurosen), der intrauterine Stift Gutes geleistet hat, so kömmt sein 
Gebrauch bei uns jetzt höchstens unter circa 10.000 Fällen einmal vor, 
doch benützen wir blos den einfachen Stift mit Scheibe oder den von 
Fehling angegebenen durchbohrten und gefensterten Stift, der vor der 
Anwendung mit Jodoform gefllllt wird. Dagegen gibt es allerdings auch 
sehr seltene, wahre Stenosen des Orificium intemum, welche jeder Be- 
handlung trotzen, und ftlr solche verwenden wir kurze Aluminiumstifte, 
welche durchbohrt und nur so lang sind, dass ihr oberes, olivenartig 
verdicktes Ende oberhalb der Stenose liegt. Die Verwendung dieser 
Stifte unterscheidet sich aber wesentlich von der früher genannten, 
welche rein orthopädischen Zwecken diente. Auch Ahlfeld, Fehling 
und Andere wollten ungehinderten Secretabfluss aus dem Uterus sichern 
und verwendeten deshalb solche durchbohrte Stifl;e. 

Die Einführung des Stiftes geschieht in der Weise, dass derselbe aut 
einen Conductor aufgesteckt und nach Art einer Sonde, selbstverständlich 
desinficirt und nach Desinfection des Genitale, eventuell unter Hilfe einer 
Hakenzange und des Löflfelspiegels, eingeführt wird, so dass die Portio 
auf der Scheibe des Pessars aufruht. Nach dem Einfilhren muss die Knmke 
eine Zeit lang ruhig bleiben, falls ihre Unemptindlichkeit nicht schon 
froher festgestellt ist. Bei der geringsten entzündlichen Reizung ist der 
Stift zu entfernen, sonst kann derselbe wohl auch mehrere Monate liegen 
bleiben, wobei aber Scheidenspühmgen unerlässlich sind. Während der 
Menstruation müssen die Kranken ruhig bleiben; oft fällt hiebei der 
Stift von selbst heraus, steift sich doch der Uterus unter derselben auf. 
so dass die Reibung, welche den Stift hält, wegfällt. 

Der Gebrauch des intrauterinen Stiftes ist contraindicirt durch 
alle entzündlichen, infectiösen und geschwürigen Processe des ganzen 
^ienitaltractes, durch übermässige Weichheit und SchlaflFheit des Gebär- 
muttergewebes, Gegenwart irgend welcher Geschwülste, Erkrankungen 
<ler Adnexe, ferner wie selbstverständlich durch die Schwangerschaft. 



10. Die gynäkologische Massage. 

Ist auch schon in früherer Zeit, wie z. B. von Priessnitz. die 
Massage bei Frauenkrankheiten geübt worden, so muss doch zweifellos 
der Laie Thure Brandt als ihr Begründer angesehen werden, welcher 
im Jahre 1859 zuerst den Versuch machte, die Principien und die Technik 
der Ma-ssao^e und der schwedischen Heil^rvinnastik in rnodiücirter Weise 



|i^ Die Behandlung. 

lMf MmwWww^ von Knuionknuikheiten zu verwenden. Er begann mit 
f\f^ f J<k|iimkIIiuiw: tlt*s (iehHnuuttervorfalles und die damit erzielten Erfolge 
»woJu<5rt(MM Ihn, Tust W\ allen gynäkologischen Leiden mit mehr oder 
^mMmIm' KiIuIk ^«u umssiivn. StMt dem Jahre 1866 wendete er auch die 
^UmwU iMH'li lan^t^ nit^lil allen Aeraten bekamite »himanuelle Tnter- 

{'ruCautt^r gt^bfthrt diu> Verdienst, die Methode Brandts in 
hiMlUrhlaml liekanut gt^macht zu haben, und nicht weniger hat Schultze 
bjif/u hnigt^tmgen, indem er zuerst an seiner Klinik die Methode einer 
i/bjürlivi^n Prüfung unterziehen Hess. Wenn nun auch die seither auf 
Mjrt»r|iieilniu»n Kliniken vorurtheilslos angestellten Untersuchungen ergeben 
liab«'ii, ilabs die Erfolge oft sehr hinter den Anpreisungen zurückblieben 
iimi dJH Anzeigen vielfach eingeschränkt werden mussten. so ist doch 
be>(iinmt ilie gynäkologische ilassage als ein bedeutender Fortschritt in der 
Thmipie und eine wohl bleibende Bereicherung der^lben anzusehen. 

Die Massnahmen, welche in den Bereich der Massage geboren, sind: 

Mechanische Dehnung narbig verkürzter Gewebe. Lösung 
und Trennung pathologischer Verbindungen, Erweichung, 
Zertlrüekung, Vertheilung und Fortschiebung krankhafter 
PriMlucfe (Exsudate. Blutergüsse), deren Re^^q^itiou eingeleitet und ge- 
funlert wenlen kann, fenier die rein mechanische Beschleunigung 
dt»s \enos<*n Blut- und Lymphstromes. Die Wirkung dieser Eingriffe, wie 
auch «ler Muskellnnvegmigen. der centripetalen Streckungen, Dnlckungen 
nuti Kiietuiigi^n ist durch Versuche \i»n Ludwig und seinen Schulern. 
dmvh Weiss, Krause, Lassar. Emminghaus u. A. festgestellt: des- 
iileiehi'ii is! der märliiige Eintluss, den wir durch die Massagemani- 
pulaiioiMMi auf die Aufsaugung und Fortbefordening entzündlicher Producte 
aus/.unlieii im Stande sind, durch Verbuche von MusengeiL Reibmayer. 
Ht)riih,ai»r und Andonni envies<ni, welche Thatsachen im Zusanimeiüning 
Hill den l'nferMieliung^MMon Landerer, <ilax und Klemensiewicz be- 
>«>ndere Heileulnng gewinnen. 

Ihn eh nwM^hanisi^he Kei£<» und IVwegungen sind wir im Stande 
«Mit ihe ciofi\sHnfM*\en n\ wirken, den Blntiulluss zu den betreffenden 
l\«n|M'»llie||en oder i^rc'^uen 7.u erhüben und djimit die Blutvertheilung 
nn (iahyen 7\\ iv^\dii>MK wir können ersehlaffre (*der atrophische Muskeln 
•iiMib I elMinii m\ Znsannneny.iebnng bring«'n und kräftigen. Auch in 
dtiii l'lHe^jImrkoil sowohl hen^l^i^vM^yte al^ gt^teigerre Organe sind im 
/jnii>n<ien HInne n\ beeintbtsNen. 

«»•'hen die eben an.üvfülnlen iM^merkmigen tnr die Massage über- 
\u\\\\\\ 10 ir^i tien^de bei tler üAuakolodschen Ma>jsa^e die Art, Stärke 
'Hnl |l,«Hu der Mni)ewi\ndlen Mani}-»n),<itionen und B<^w<^ingen von sehr 



Die gynäkologiicho Mi^sag«. 



121 



verschiede Lit^r Wirkung, uihI UBZweekiiUissige. uiigesebiekte Anweniluiig 
d^Tselbeii kann nicht allein die angestrnbte Wirkimg vHvitolrL sondern 
leit'lit direet oder indireet Sehaden Htifteü, 

Die vielfiicli foni]>li«-irte Teeliiiik, deren vollkommene Beherrsehimg 
er!*re Hedingimg ist. lilsst sieh vvoh! nnr nnter Anlc^itiing eifu^s er* 
fjiiiren*^n Lehrern erlHTjiMu und aneh dann noeli bedarf es langer Febiing, 
unj den ntHbigt^n (irad von (iewundtlieit and Fertigkeit zu erreielien. 
Physische imd psycbisehe Ausdauer, ein hoher Gnul manueller Geschick- 
lielikeit und das, was num eine leielite, zarte Hand zn nennen jitlegt, sind 
Eigenschaften, wolebe dem massirenden Arzte zukoiumen m fassen. Be- 
sonders Alltanger werden sieli auf nunndie ilisserfolgi* gefasst machen 
und nicht nische und glänzende Resultate «^'rbolTen dfhfen. 

Die Beltatidlung lilsst Mieb eintbi'ilf*n in rine loeale und in eine 
h i' i I gy m n h,s 1 1 s^ c h e. Die loeai** Behandlung wird nn*ist. in der Ktiekenlage 
der Frau bei etwas rTljohtent Oberkörper und ungezogi'iien gespreizten 
Beinen vorgenommen, wahrend die Krankt^ auf eini^n von beiden Seiten 
freien, nii^deren I?ahebette liegt. Nach der Vorscbrifi von Brandt sitzt 
der rntersnchemh^ oder Behandelnde, dessen beide Hände gleich ausge- 
bildet sein raUssen, zur Seite der Kmnken. seinen Körpi-r dem Uiger m 
nahi* als mogbch baltt^nd: d^r Ellljogen diT in dt^r Sebeide .sieb beweiren* 
den Hand winl aid' das gleicb^eiti^^*' Knie geytfUzt: man fuhrt die Hand 
nieht zwischen den Beinen der Frau, sondern nnter dem gebeugten 
Knie in die Scheide, was die Entblössung der Genitalien vollstüudig 
vernn'iden lüsst und dureb das Aufstützen dos Armes auf dijs Kni(» die 
Proeinlur weniger enniidend gestaltet. Man dringt mit rim^n (Zeigrtinger) 
oder auch mit zwei Fingern in die Scheidi* oder in den >bistdarm, oder 
giric-lizi'itig jnil Zeigeiinger and ,AIitt.ehirigi^r in Vagina und R(*eium und 
r tastet mit der anderen auf das Abdomen anfgelegten Hand, der in der 
Vagina hefindlichen Hund entgegen, nachdem zuei'st die Därme vom 
Beekeneingange wegg(^sehoh*»n sind. Unter alhnälig steHgiMulem Drueke 
und unter kreisiia-inigen Bewegungen der Finger traehtel num in die Tiefe 
zu dringen, wobei dii* Fingerf^[»itzt*n der äussf*ren Hand nieht s(*nkjveht, 
sK)ndern In einer leiehten Bengeslei lung in den Fingergelenken aufgelegt 
werden sollen. 

Zuniielist Wi^rden di*^ sogenannten KreisreibimgeiK entspreehend 
di'r rhirurgiseljen Massage h friction mit Effleunige, nh Einleitung tu 
beiden Seiten tles l'naiionrurinni entlang der WirlMdsaule riHch aufwärts 
ausgi'fubrt, Srltpuer werden Km^ungen zui' Anwendung gebracht. Die 
Kri'isreibungen sind in dej' Hiebtaug der tdduhriojdeii G<^ßisse eentripetjd, 
aar hei der Massage der Tuijen in urngf^kelirter Uielitung, hauptsiiehlieh 
uht Zeigp* und Mittidünircr dm- änssen^n Hand, aber aurb udt ersterem 
allein* unii zwar uut den FingerbeinTu zu maehen. Diese Bewegungen 



124 I^ie Behandlung. 

finden bei weich gehaltenem Handgelenk in den Schultermoskeln statt. 
Die in der Vagina, beziehungsweise im Rectum befindlichen Pinger der 
anderen Hand haben die Aufgabe, die betreflfenden Gewebe oder Organe 
zu heben, zu stützen;- zu fixiren, beziehungsweise ihnen eine flir die 
Bearbeitung mit der anderen Hand möglichst günstige Lage zu geben. 
In anderen Fällen wird die Massage auch von der Vagina oder dem 
Rectum aus allein ausgefiihrt; dies ist dann der Fall, wenn die äussere 
Hand nicht bis an die zu massirende Partie eindringen kann. 

Die Kraft, welche bei* der Massage angewendet wird, hängt, abgesehen 
vom grösseren oder geringeren Widerstände der Bauchdecken, von der Natur 
der krankhaften Veränderungen, der Structur der zu massirenden Organe 
und von der grösseren oder geringeren localen Empfindlichkeit der Kranken 
ab. Im Anfange der Behandlung wird man auf das Aeusserste behutsam 
und zart vorgehen, bis man die Toleranz kennt; im Allgemeinen erreicht 
man bei grosser Kraft;anwendung durchaus nicht mehr und schadet 
eher. Ovarien und Tuben z. B. werden nur sehr zart, alte harte Exsudate, 
derbe Narbenstränge und der Uterus oft ziemlich kräftig massirt. 

Weitere wichtige Handgriffe sind die als Dehnungen, Dehnungs- 
streichungen, Zug und Druck zu bezeichnenden und gewisse scha- 
bende, hebelnde Bewegungen und deren Combination; sie werden eben- 
falls womöglich bimanuell ausgeführt und der Uterus wird, wenn es sich 
um Dehnung verkürzter Ligamente handelt, als Handhabe benützt, um 
die Bänder zu spannen und zu verlängern, indem man ihn nach der 
entgegengesetzten Seite bewegt. 

Zitterdrückungen oder die sogenannte Vibrationsmassage 
wurde von Brandt zur Vitalisirung in ihrer Erregbarkeit herunter- 
gesetzter Muskeln und Nerven angewendet, so die Sphincter vesicae- 
Drückuug bei der Incontinentia urinae, die »ünternierenzitterdrückung« bei 
der beweglichen Niere etc. Diese Zitterdrückungen haben dieselbe Be- 
deutung wie die physiologischen tetanisirenden Reize und lösen kräftige 
und andauernde Contractionen des Uterus aus (Kumpf), dagegen wirkt 
das Auflegen der flachen Hand auf das Abdomen unter leichtem vibri- 
renden Druck oft beruhigend. 

BeibeweglichenRetrodeviationen werden die Redressionsmethoden 
angewendet; sie decken sich so ziemlich mit den in der Gynäkologie üb- 
lichen Proceduren. Zur Gebärmutterhebung, welchegegen Prolaps des Uterus 
und der Vagina angewendet wird, bedarf man zweier Personen, die eine 
bringt zuerst den Uterus bimanuell in die richtige Lage, und controlirt 
von der Vagina aus die von der zweiten Person von aussen durch die 
Bauchdecken vorgenommene Hebung des Uterus, welche bis zu einer 
gewissen Spannung der Vagina und der Ligamente fortgesetzt wird. 
Die zur Beseitigung beweglicher Retrodeviationen angewandte Uterus- 



Die gynäkologische Massage. 125 

hebang unterscheidet sieh nur dem Grade nach von der letzteren dadurch, 
dass bei dieser der gehobene Uterus langsam, bei der zweiten rasch los- 
gelassen ¥rird, nachdem er einige Secunden in der elevirten I^age fest- 
gehalten worden war. 

Zur localen Behandlung sind auch noch jene Bewegungen zu rechnen, 
welche den Zweck haben, die Musculatur des Beckenbodens zu kräftigen, 
hauptsächlich Widerstandsbewegungen, Enieschliessen unter Ereuz- 
hebung, Zusammenschliessen der Beine in stehender, mit dem Bücken 
gestützter oder hegender Stellung, wie wenn man den Stuhl zurückhalten 
wollte. Die Wirkung auf den Levator ani ist deutlich wahrnehmbar. 

Von gymnastischen Bewegungen sind es hauptsächlich zwei 
Gruppen, durch welche die arterielle Circulation in den Beckenorganen 
beeinflusst werden soll: 

1. Die sogenannten zuleitenden, im Sinne einer starken 
Blutzufuhr zu den Genitalorganen. Als solche erweisen sich besonders 
wirksam alle Bewegungen, bei welchen der Ileopsoas stark betheiligt ist : 
sie kommen besonders zur Anwendung bei Amenorrhoe und bei gewissen 
Formen der Dysmenorrhoe; 

2. die ableitenden Bewegungen im Sinne einer Verminderung der 
Blutzufuhr zu den Genitalorganen. Als solche gelten Widerstandsbewe- 
gungen der oberen Extremitäten und der Bückenmuskeln, ferner der 
Muskehl an der Bücken- und Aussenseite der unteren Extremitäten. Die 
Wirkung dieser Bewegungen beruht auf der Erfahrung, die auch ex- 
perimentell bestätigt ist, dass sich kräftig, besonders aber unter Wider- 
stand zusammenziehenden Muskeln eine durch Erweitenmg der Gefasse 
grössere Menge arteriellen Blutes zuströmt (das Zwei- bis Dreifache). 
Hiedurch kann die Blutzufuhr zu benachbarten Gefässgebieten vennindert 
werden und kommen solche Proceduren bei allen Zuständen der Genital- 
organe, welche eine active Hyperämie bedingen, zur Anwendung. Weitere 
erfolgreiche Proceduren sind die Walkungen, die Streichungen, die 
Fussrollung, Fussbeugung, Fussstreckung, ferner die allgemeine Bauch- 
massage, die Widerstandsbewegungen, um die erschlaflften Bauchmuskeln zu 
kräftigen u. s. w. 

Das mechanische Heilverfahren erscheint indicirt: 

1. Bei der Enteroptose, insbesondere Nephroptose; 

2. bei der Parametritis und ihren Folgezuständen, der eigentlichen 
Domäne der Massage, einschliessüch der nicht eiterigen Exsudate nach Ablauf 
des acuten Stadium, ebenso bei extra- und intraperitonealen Blutergüssen ; 

3. bei Pelveoperitonitis und ihren Folgezuständen, insbesondere den 
V^erlagerungen und Verwachsungen des Uterus und der Ovarien. Hier con- 
currirt die langsam wirkende Massage mit dem brüsken Vorfahren der Lösung 
der Adhäsionen nach Schultze. 



116 Die Behandlung. 

solche mit festem Beckenboden eignen, den Nachtheil, dass die Goha- 
bitation so gut wie unmöglich ist. 

In dieselbe Kategorie gehören die von verschiedenen Autoren ange- 
gebenen wiegenförmigen Pessarien (Olshausen, Vulliet, Walcher etc.). 
Das von Breisky Itir den Prolaps alter Frauen angegebene Eipessar ver- 
wenden wir nicht mehr, da es oft Beschwerden beim Harnlassen macht, den 
Abfluss des Secrotes aus der Scheide hindert und meist nur schwer mittelst 
einer eigenen Zange entfernt werden kann. In ähnlicher Weise wie das 
Schul tze'sche Achterpessar wirkt auch das von Fritsch angegebene 
Betroversionspessar. Die verschiedenen Modificationen des Hodge' sehen 
Ringes, Ofifensein des Bügels, der Einbiegung desselben, um den Druck 
auf die Harnröhre zu vermeiden odej- die Unterbrechung der harten 
Stangen des Ringes durch Weichkautschuk, wenden wbr nicht mehr an. 

Müssen wir heutzutage 
^'^- ^ ^' die Pessarien nur als 

^'^S* ^^' j^ß^^ Krücken betrachten, die 

wir unseren Kranken geben, 
so ist ihr Gebrauch doch 
noch ein sehr ausgedehn- 
ter; war früher das Pessar 
das einzige Mittel, so con- 
currirt dasselbe heute mit 
verschiedenen anderen Be- 
handlungsmethoden , der 
aShiuton* »ir Dajteibe mit breitem BQgei. Massagc, dou blutigcn Ope- 

rationen, der Perineoplastik, 
Kolporrhaphie, Ventro- und Vaginofixation, der Alexander Adams'schen 
Operation. Wenn auch vor Allem bei dem Prolapsus uteri immer die 
radicale Behandlung angestrebt werden soll, so gibt es selbst hier filr 
diese noch gewisse Gegenanzeigen, die Gefahren des langen Bettliegens 
bei alten Kranken, der Narkose etc., so dass wir die Pessarbehandlnng 
trotz ihrer Nachtheile heute noch durchaus nicht entbehren können. Aller- 
dings dürfen wir aber dann nicht erwarten, durch das Pessar wirkliche 
Heilung zu erzielen, in der Mehrzahl der Fälle müssen wir uns mit 
einem rein symptomatischen Erfolge begnügen. 

Die Pessarien werden gebraucht, um Lageveränderungen der Genital- 
organe, hauptsächlich solche des Uterus, zu corrigiren, aber auch um 
die Beweglichkeit dieser Organe zu verringern, hiedurch Zerrung von 
Verwachsungen oder entzündeten Theilen hintanzuhalten, seltener, um 
durch das Pessar eine Dehnung alter Adhäsionen zu erzeugen. 

Da alle vaginalen Pessarien grösstentheils durch die Spannung de 
Scheidenwände gehalten werden, so ist eine gleichmässige Dehnbarke 




Die Anwendung von Pessarien. 117 

derselben erste Bedingung, weiche man durch die Untersuchung mit zwei 
Fingern constatirt; die hiezu angegebenen Messapparate sind unbrauchbar. 
Narben, Stränge,« Gesehwülste, partielle oder totale Verwachsungen oder 
Schrumpfungen der Scheide, paravaginale Infiltrate machen den Gebrauch 
des Pessars meist unmöglich. Vor Allem erfordern die runden Instrument«* 
die gleichmässige Ausdehnbarkeit der Scheidenwände, während die längs- 
OTalen Pessarien die Scheide nur in einer Sichtung spannen. Lage- 
Veränderungen der Scheide selbst können nur selten erfolgreich mit Pessarien 
behandelt werden, es tritt gar leicht die vorgefallene Wand unterhalb des 
Pessars oder auch durch dasselbe heraus, und speciell bei dem primären 
Vorfall der vorderen Scheidenwand verliert das Pessar fast regelmässig 
seinen Halt, es gleitet nach abwärts und sonach heraus und ist man öfter 
gezwimgen, eine plastische Operation auszufahren, um ftlr das Pessar 
einen Halt zu gewinnen. 

Wollen wir durch ein Pessar auf den üteru.s einwirken, so ist es 
nöthig, dass derselbe beweglich sei; man wird deshalb öfter eine vor- 
bereitende, eine resorbirende, auch eine Massagebehandlung einleiten 
müssen ; oft verbieten die dem Scheidengewölbe aufliegenden schmerzhaften 
Ovarien oder Adnextumoren den Gebrauch desselben gänzlich. Die Los- 
lösung des durch Adhäsionen fiiirten Uterus geschieht entweder durch 
Massage oder auf die von Schnitze angegebene brüske Weise, indem 
man in tiefer Narkose mit den von der Scheide, eventuell vom Mastdarm«» 
und dem Abdomen aus sich entgegenarbeitenden Händen die Ver- 
wachsungen zur Zerreissung zu bringen oder durchzureiben sucht. Es 
ist femer noth wendig, dass ein gewisses Verhältniss zwischen der Kraft, 
welche durch das Pessar geleistet wird, und dem Gewichte des Uterus 
besteht; ist derselbe zu gross, zu schwer, wie bei Myomen, Hypertrophie, 
so bleibt die Wirkung des Pessars aus, da dasselbe eine Spannung der 
Scheide verursachen würde, welche die Kranken nicht vertrügen. 

Für die Behandlung aller I^ageveränderungen gilt als Kegel: 1. Be- 
seitigung der entzündlichen Complicationen, 2. Reposition, 3. Retention und 
diese letztere besorgen die Pessarien. Demgemäss muss das zu haltend»' 
Organ in jene lAge gebracht werden, in welcher wir dasselbe durch das 
Pessar erhalten wollen, der Vorfall muss zurückgeschoben sein, der 
retrovertirte Uterus in Anteversion sich befinden. Die zur Reposition des 
Uterus gebrauchten Instnmiente sind verlassen, obwohl nicht zu leugnen 
ist, da.ss manchmal die Erhebung des Uterus durch die Sonde leichter 
und schonender gelingt, als durch die sonst immer auszufiihrendo l>i- 
manuelle Aufrichtung. 

Vor Einfiihrung des Pessariuni wird die Scheide desinticirend aus- 
gespült — doch hüte man sich, hiezu zusammenziehende Mittel zu ver- 
wenden — Mastdarm und Blase müssen entleert sein, das Pessar wird mir 



128 



Die Behandlung. 



Fig. 53. 



Fig. 54. 



dicken Kuchen aus Modellirthon, der in feuchte, weitmaschige Gaze ein- 
geschlagen wird. In der Mitte der Oberfläche dieses Thonkachens wird 
die mit der Leitungsschnur verbundene Metallplattenelektrode aufgesetzt 
(andere verwenden durchlöcherte Zinkblechplatten unter einem Lederüber- 
zuge, mit Zunder gefilUt, oder gepresste und gut durchfeuchtete Mooskissen 
(Bröse, Seh äff er), femer breite, flache Schwämme, mit animalischen 
Membranen überzogene Metallplatten, mehrfach zusammengelegte nasse 
Tücher oder Flanelllappen). 

Die activen Elektroden sind entweder unipolar oder bipolai*. Bei 
Anwendung des constanten Stromes werden immer nur unipolare Elek- 
troden verwendet, die sondenförmig sind, oder man gebraucht Kohlen- 
elektroden, auch stilettförraige, zur Ausführung der Galvanopunctur. Der 
Handgriff dieser Elektroden gestattet die Befestigung der Leitongsschnur 

mit Isolirröhren, welche über den ausser- 
halb des Uterus liegenden Theil der 
Sonde geschoben sind, sie schützen die 
Seheidenwände vor der elektrischen 
Einwirkung. Die Kohlenelektroden, 
hauptsächlich bei starken Blutungen 
und weiter Gebärmutterhöhle benützt, 
bestehen aus einem 2*5 cm langen 
kleinen Gylinder von verschiedener 
Dicke (3 — 11 mm), der auf einem Hart- 
gummistabe, innerhalb dessen der zu- 
leitende Draht verläuft, aufsitzt. 

Die bipolaren Elektroden werden 
.^^^ ^^ ausschliesslich bei Anwendung des 

^^V^^H i^fBFfc ^ Inductionsstromes benützt (bipolare 

^^^^ Uterus- und Vaginalelektroden). 

Bipolare Elektroden. Selbstverständlich werden die In- 

* strumente vor der Anwendung durch 

Ausglühen oder durch chemisch desinficirende Mittel, die Genitalien, 
speciell die Vagina, mittelst Sublimat oder Lysol sterilisirt. 

Die Einftlhrung der Sonde geschieht im Speculum oder auch nur 
unter Leitung des Fingers, während die Bauchelektrode durch die Kranke 
selbst gehalten wird. Man steigt unter fortwährender Beobachtung des 
Gesichtsausdruckes der Kranken allmälig mit der Stromstärke an, so dass 
man erst in 1 — IV2 Minuten jene Intensität des Stromes erreicht, 
die beabsichtigt ist. Die Beaction der Kranken muss bestimmender sein, 
als der Ausschlag des Galvanometers. Bei der Verwendung der Kohlen- 
elektrode muss man dieselbe möglichst hoch einführen und successive an 
tiefere Stellen des Endometriums bringen. Bei jeder Ortsveränderung der- 




Die elektrische Behandlung. 129 

selben wird der Strom abgeschwächt, dann wieder auf die Höhe gebracht 
und jedesmal 3 — 5 Minuten einwirken gelassen. Auf diese Weise gelingt 
es auch, stärkere und relativ länger dauernde Ströme zu verwenden. Xach 
dieser Anwendung, welche eine exquisite Aetzung darstellt, hat die Kranke 
wenigstens '/2 Stunde ruhig liegend zuzubringen. In der Begel werden solche 
Sitzungen 2 mal in der Woche, nur ganz ausnahmsweise 3 mal, abgehalten. 
Die Methode der Galvanopunctur können wir für keinen Fall empfehlen. 

Als Gegenanzeigen der Anwendung des galvanischen Stromes 
gelten im Allgemeinen Schw^angerschaft, acute Nephritis, ausgesprochene 
Idiosynkrasie gegen galvanische Ströme, acuter Darmkatarrh und Ent- 
zündungsprocesse des Uterus und seiner Anhänge; femer fordern die 
Versuche von Shaw auch bei Herzfehlern zu äusserster Vorsicht auf. 
Dieselben Verhaltungsmassregeln gelten fllr den Gebrauch des inducirten 
Stromes. Man verwendet den primären (von einer mit kurzem und dickem 
Drahte versehenen Spule) — Quantitätsstrom, — oder den secundären (von 
einer mit langem und dtinnem Drahte versehenen Spule) — Spaimungs- 
strom; ersterer bringt die glatten und quergestreiften Muskelfasern zur 
Contraction, letzterer setzt die Empfindlichkeit herab, er wirkt schmerz- 
stillend. Da man hiezu gewöhnlich die bipolaren Sonden gebnmeht, so 
entfallt die Application der inactiven Bauchelektrode. 

Man imterscheidet polare, interpolare und extrapolare Wir- 
kungen des Stromes. An beiden Polen findet eine die Gewebsflüssigkeit 
und die organische Gewebssubstanz betreffende Zersetzung statt, deren Art 
von der Natur des betrefienden Poles, deren Grad von der Intensität des 
Stromes und der Dauer seiner Einwirkung abhängig ist. Am positiven 
Pole scheiden sich Sauerstoff, Chlor, Kohlensäure und andere Säuren aus 
und entfalten in statu nascendi eine kräftige, einer Säure entsprechende 
Wirkung: am negativen Pole häufen sich Wasserstoff und Alkalien an; 
ihre locale Wirkung gleicht der eines kräftigen Alkali. Die Anode wirkt 
coagulirend, blutstillend, die Kathode quellend, Hyperämie und Blutung 
erzeugend. Die Anodenschorfe sind fest, trocken, scharf umschrieben, 
roth bis braunschwarz, oft bis in die Muscularis hinein zu verfolgen, 
während die Kathodenschorfe graubraun, weich, sulzig, leicht abzustreifen 
und gegen das Nachbargewebe nicht scharf abgrenzbar sind, auch er- 
reichen sie die Muskelgrenze nicht (P roch own ick und Späth). 
Von Manchen wird auch die antimikrobische Wirkung an der Anode 
betont; die thermische Wirkung an den Polen wurde von Klein direct 
gemessen; er konnte an frisch t*xstirpirten Myomen bei einer 
15 3Iinuten währenden Application eines 30 — 35 Milliampere starkeji 
Stromes eine Temperatursteigerung bis um 13^ nachweisen. 

Die Wirkung des Stronit^s im hiterpolaren Gebiet ist trotz der 
Arbeiten von Shaw, Steavenson, Mas sey und Anderen nicht genügend 

Cbrobak und Rosthorn, Erkr. d. weibl. Oeschl.-Org. 9 



X30 ^^^ Behandlung. 

studiil und können dieselben keinen befriedigenden Äufscliluss über das 
Wesen dieser Wirkungsvorgänge ertheilen, wenn auch das Vorhandensein 
einer Stromwirkung im interpolaren Gewebe sich nicht mit Sicherheit von 
der Hand weisen lässt. 

Hauptsächlich war es die elektrische Behandlung der Myome, 
welche die Discussion über die in Rede stehende Methode wieder an 
die Obei*fläche brachte, und vor Allem war die energische Antheilnahme 
grosser englischer Operateure, so Spencer Wells, Keith, die Ursache, 
dass die Elektrotherapie in der Gynäkologie wieder an Boden gewann. 
Sicher kann man derselben eine gewisse symptomatische Bedeutung 
nicht absprechen; sie vermag manche durch die Geschwulst bedingte 
Symptome wirksam zu bekämpfen; festgestellt ist nur der Einfluss der in- 
trauterin applicirten Anode auf Blutungen. In der Sistirung der oft 
starken Blutflüsse, welche allerdings häufig genug erst nach vielen 
(40 — 50) Sitzungen gelingt, liegt der Hauptwerth der Apostoli- 
schen Methode, sind ja meist die schweren Blutungen dasjenige, was 
die Myomkranken zum Arzte führt. Es muss ausdrücklich betont werden, 
dass es nöthig ist, den positiven Pol mit allen Stellen der blutenden 
Schleimhaut in Berührung zu bringen; in der Unmöglichkeit, dieser 
Forderung zu entsprechen, liegt der Grund, weshalb diese Methode leicht 
im Stiche lässt. Wenn die Uterushöhle weit ist, so wendet man Kohlen- 
elektroden von entsprechendem Caliber an, um alle Partien der Schleimhaut 
mit der Elektrode in Berührung zu bringen. Weiter ist zu bemerken, dass 
es in einer grösseren Zahl von Myomfallen gelingt, die Schmerzen und Dnick- 
beschwerden zu lindern; insbesondere sollen nach Nagel die perimetri- 
tischen Entzündungsproducte günstig beeinflusst werden. Was die Ver- 
kleinerung der Myome durch die elektrische Behandlung betrifift, so sind 
wir nicht im Stande, mit Bestimmtheit eine solche zuzugeben und erblicken 
hauptsächlich in der Stillung der Blutungen und etwa noch in der 
Besserung der Schmeraen die Ziele dieser Behandlung. Als Contraindication 
der elektrischen Myombehandlung sind cystische Degeneration, vorhandene 
Stieltorsion oder Nekrose der Myome, Gegenwart entzündlicher Adnex- 
tumoren, Ascites, ferner polypöse Beschaffenheit der Myome, wie auch 
subsf^röser Sitz dtTselben, zu nennen. Besonders sei noch hervorgehoben, 
dass wir zu wiederholtenmalen nach der elektrischen Behandlung Nekrose 
der Gebärmuttergeschwulst beobachtet haben. 

Unserer Auffassung entsprechend, dass die Hauptwirkung des 
elektrischen Stromes eine ätzende sei, begreifen wir auch die günstige 
Beeinflussung der Endometritis durch die Elektricität. Hiezu darf man 
allerdings nur mittelstarke. 50— 100 Milliampere betragende Ströme in An- 
wendung zit*hen. ^lit ])es()nderer Vorsieht muss darauf geachtet werden, 
nicht zu energisehe intrauterine (iaivanisation, die eine völlige Zerstörung 



Bauchverbände. 131 

des Endometrium zur Folge haben könnte, zu Stande zu bringen, da ja so 
ausgedehnte und tiefgreifende Aetzungen auch — nach in dieser Richtung 
angestellter histiologiseher Untersuchung — zur vollständigen Zerstörung 
der Elemente der Sehleimhaut führen. Vor der elektrischen Behandlung 
der Endometritis gonorrhoica, die von Arno, Prochownick und Anderen 
empfohlen wurde, wollen wir ausdrücklich warnen. Von den Anhängern 
der elektrischen Behandlung wird weiter noch die Dysmenorrhoe (nega- 
tive intrauterine Galvanisation mit Metallelektrode), Dysmenorrhoea mem- 
branacea (positive intrauterine Galvanisation mit möglichst hoher Strom- 
stärke), Amenorrhoe (bipolare intrauterine Faradisation, Quantitätsstrom, 
und negative intrauterine Galvanisation bei massiger Stromstärke), Ste- 
nosen des Cervicalcanals (negative intrauterine Galvanisation mit allmälig 
stärker werdenden Sonden, massig starker Strom), Subinvolutio uteri (bi- 
polare intrauterine Faradisation, Quantitätsstrom, bei starken Blutungen 
intrauteruie positive Galvanisation), Superinvolution (bipolare intrauterine 
Faradisation vor der zu erwartenden Menstruation, in der Zwischenzeit 
negative intrauterine Galvanisation mit schwachem Strom), Ovarie (bipolare 
vaginale und intrauterine Faradisation), Pruritus vulvae (schwache lang- 
dauernde Ströme mit feuchter Polsterelektrode auf das äussere Genitale) 
und Vaginismus (bipolare Faradisation mit dem Spannungsstrom) sympto- 
matisch behandelt. 

12. Bauchverbände. 

Bauchverbände werden wohl am häutigsten angewendet in Form 
der sogenanntenPriessnitz'schen Ueberschläge, oder um nach der ender- 
matischen Anwendung von Medicamenten die Umgebung zu schützen. 
Die ersteren stellen ein nicht zu entbehrendes Heilmittel vor. dessen 
Wirkimg durch die Art der Anwendung, die Temperatur des Wassers, 
die Ausdehnung und Dauer der Eiuwicklung gut dosirt werden kann. 
Da sich besonders für ruhebedürftige Kranke die eigentliche Binden- 
einwicklung nicht empfiehlt, so legt man eine gut ausgerungene Compresse 
oder ein Flanellstück auf das Abdomen und schlägt die beiden Seiten- 
theile eines schon früher untergeschobenen, breiteren, l'/omal den Körper- 
urafang in der Länge messenden, mehrfach zusammengelegten Tuches 
filier einander. Das Wesentliche ist, dass die trockene Binde die nasse 
allenthalben überrage und der Haut anliege. Dies gelingt am sichersten, 
wenn man eine Lage Guttaperchapapier oder sonst dünnen, undurch- 
gängigen StoflFes zwischen die nasse und trockene Compresse legt. 

Der eigentliche W^undverband am Abdomen, wie an dem Genitale 
gestaltet sich sehr einfach. Der erstere wird hergestellt durch Einwicklung 
desselben mit einem Bauchtuche, mit breiten Gazestreifen oder Binden, 

9* 



132 I^ie Behandlung. 

nachdem durch Polsterung mittelst steriler Gaze, Wolle, Holzwolle etc. 
ein gleichraässiges Anliegen der Binde und der Abschluss der Wunde 
von der Aussenwelt gesichert ist. Mit Vorliebe verwenden wir viel- 
köpfige (Scultet'sche) Binden aus Flanell, femer auch den einfachen 
Heftpflaster verband. 

Der Verband in der Scheide besteht aus der Tamponade (siehe 
oben); bei Operationen an den äusseren Geschlechtstheilen ist es noth- 
wendig, die auf die Wunde gelegten Verbandstücke festzuhalten, was 
durch das Anlegen einer T-Binde oder der Spica des Beckens geschieht. 
Ein solcher Verband muss leicht zu öffnen sein, um die Harnröhren- 
mtindung frei zu machen. 

Von diesen Verbänden abgesehen werden aber solche in Form von 
Leib- oder Bauchbinden nöthig, um der fetten oder schlaflFen vorderen 
Bauchwand und hiemit auch den Bauchorganen eine Stütze zu geben, 
die Beweglichkeit derselben, wie z. B. bei der Hysteroenteroptose, zu 
verringern; sie dienen auch noch Apparaten zum Halte, die hauptsächlich 
gegen den Gebärmuttervorfall angewendet werden. 

Können wir im Allgemeinen Apparate, an denen ein Bing, eine 
Schale, eine Kugel in die Scheide eingeführt und mittelst eines U-formig 
gebogenen Stabes an einer Leibbinde befestigt ist (Scanzoni's, Eoser's, 
Martin' scher Utenisträger), aus jenen Gründen nicht empfehlen, welche 
bei den gestielten Pessarien genannt worden sind, so gelten doch einige 
wenige Ausnahmen. Wir gebrauchen auch öfter bei Vorfällen alter 
Frauen, die durch andere Instrumente nicht zurückgehalten und nicht 
durch Operation geheilt werden können, eine Binde, welche der 
Nöggerath-Tiemann'schen ähnlich ist: Ein etwa 10cm langes^ 
5cm breites, keilförmiges Polster wird nach Zurückschiebung des Vor- 
falles auf den Damm gelegt, so dass der hohe Theil des Keiles über 
den hinteren Antheil der Vulva hinüberreicht, und in dieser Position 
durch eine Binde gehalten, deren Enden an einem Leibgürtel befestigt 
sind. Besser ist es noch, nur den perinealen Theil der Binde einfach 
zu lassen, dieselbe vorne und rückwärts zu spalten und die beiden 
Bindenköpfe nicht in der Mitte, sondern an den Seiten des Leibgürtels 
zu befestigen, damit der Druck auf die Harnröhre und das Hineingleiten 
der Binde in die Afterfolte vermieden wird. 

Weit häufiger bedarf man der eigentlichen Leibbinden, welche ent- 
weder ganz oder theilweise elastisch sind und so angelegt werden müssen, 
dass der vordere breite Theil, von der Symphyse bis zur grössten Con- 
vexität des Bauches reichend, hebend wirkt, was nur dann geschehen 
kann, wenn der Schluss der l^inde sich an der Lende befindet; nur 
dann liegt die Binde auch so, dass die Bewegung im Hüftgelenke nicht 
gestört wird. 



Bauch verbände. 133 

Diese Binden bestehen entweder aus einem elastischen Gürtel, oder 
sie sind aus festein StoflFe mit dazwischen geschobenen elastischen Ein- 
sätzen gefertigt, oder sie tragen verschieden geformte, mehr weniger ge- 
krümmte Pelotten, wie sie in letzter Zeit Schatz empfohlen hat. 

Die grosse Zahl dieser Binden beweist, dass ein allen Verhältnissen 
entsprechendes Modell noch nicht gefunden worden ist. 

Die Leibbinde wirkt dem Mieder geradezu entgegen, und häufig 
wird bei Frauen, welche sich stark schnürten, der spätere Gebrauch der- 
selben nöthig. An dem unteren Bande mancher Mieder ist übrigens eine 
elastische, zum Schnüren eingerichtete Binde angebracht, doch ist es so 
schwierig, richtig passende Mieder sammt Binde zu erhalten, dass wir 
es vorziehen, dieselben getrennt zu verwenden. Nur bei dicken Frauen 
hält die Binde ohne Weiteres, während sie hA den anderen hinauf- 
gleitet. Diesem üebelstande begegnet man durch Schenkelriemen oder 
man befestigt den unteren Rand der Binde mittelst eines elastischen 
Bandes an den Strümpfen. 

Diese Leibbinden müssen oft mit Nierenpelotten, Braeherien com- 
binirt werden, auch mit solchen für einen Nabel- oder Bauchbruch. 

Die Wirkung derselben bezieht sich auf die Hebung des herab- 
hängenden Bauches, auf den Druck, welcher durch dieselben ausgeübt 
wird: sie verringern demgemäss die Beweglichkeit sämmtlicher Bauch- 
eingeweide, sie steigern den intraabdominellen Dnick, wodurch auch der 
Blutgehalt der Gefässe verringert wird, doch ist diese Steigerung nie so 
stark, dass das Zwerchfell höhergestellt würde, wie schon Hegar-Kalten- 
bach nachgewiesen haben, so dass die Binde auch der Auftreibung 
des Darmes entgegen wirkt. 

Eine physiologische Lage des Uterus lässt sich durch die Binde 
alltMn nie zu Stande bringen, im Gegentlieile wird der Uterus, wenn 
nicht besonders geformte Pelotten genommen werden, tiefer gestellt, und 
muss man deshalb oft noch zu einem Pessar greifen. 

Die Frage, ob eine Leibbinde zu tragen sei, kann meist nur durch 
den Versuch, bei dem die subjectiven Empfindungen der Kranken mass- 
gebend sind, entschieden werden. Die Anwendung einer solchen Binde 
aber ist häufig von eclatantem Erfolge begleitet, alle möglichen a])normen 
Empfindungen schwinden wie mit einem Schlage. 

Ebenso gewährt das »Binden« des Abdomen jedesmal Vortheil, 
wenn dasselbe stark ausgedehnt war, wie besonders nach Geburten, worauf 
Tzerny seinei-zeit hingewiesen hat, obwohl von Alters her das Anlegen 
von verschieden gestalteten »Bauchtüchern« im (lebrauohe war. Hiezu 
verwendet man am besten nicht gerade, sondern in einem stumpfen 
Winkel zusammenstossende Tücher, auch ist die von Barsonv, Lantos 



134 Literatur, Capitel 1— II. 

(Kezmarszky) u. A. angegobene, kurze, schnürbare Hose als Bauchstütze 
sehr zu empfehlen. 

Femer verwenden wir Bauchbinden nach der Laparatomie. Selbst 
bei Vereinigung der vorderen Bauchwand durch die Etagennaht, wie wir 
sie fast immer ausfuhren, lassen wir durch etwa ein Jahr eine Bauchbinde 
tragen und glauben hiedurch der Dehnung der Narbe entgegen zu wirken. 
Selbstverständlich ist auch bei der Diastase der Recti, der Hernia ventralis 
nach der Operation das Tragen einer solchen Binde erst recht unerlässlich. 

Literatur. 

Vollständige Literaturangaben linden sich in dem »Handbuche der Frauenkrank- 
heiten« (Deutsche Chirurgie von Billroth und Lücke. Stuttgart 1885) und im Lehr- 
buche der Frauenkrankheiten vcn v. Win ekel. Leipzig 1890. Solche liegen nicht im 
Plane des Buches, deshalb sind fast nur einzelne spätere Arbeiten erwähnt. Ausführ- 
licher ist nur die Literatur des Gapitels III, Abschnitt 10, femer jene des Ab- 
schnittes 11, bei dessen Bearbeitung die an der Klinik gewonnenen Erfahrungen von 
Kumpf und Mandl zur Grundlage dienten, berücksichtigt. 

Hervorgehoben sei, dass sich das Erscheinen des ersten Abschnittes, welcher seit 
einem Jahre gedruckt vorlag, bis heute verzögert hat. 

L Lehrbücher und Allgemeines: 

Auvard, Traitö. prat. de Gyn. Paris 1894, 2. ed. — Berlin, Guide de 
diagnost. gyn. Paris 1893. — Bonnet et Petit, Traitö prat. de gyn. Paris 1894. — 
Fehling, Lehrbuch d. Frauenkrankheiten. Stuttgart 1894. — H. Fritsch, Die Krank- 
heiten der Frauen. Berlin 1894, 6. Aufl. — Fritsch, Aus der Breslauer Frauenklinik. 
Berlin 1893. — Galabin, Diseases of women. London 1894, 5. ed. — Hofmeier 
(Schröder), Handbuch der Krankheiten des weiblichen Geschlechtes. Leipzig 1894. 

— Hofmeier, Grundriss der gynäkologischen Operationen. Wien 1892, 2. Aufl. — 
D. B. Hart and A. H. Barbour, A manual of gynecol. New-York 1890. — Küstner, 
Grundzüge der Gynäkologie. Jena 1894. — Leopold, Arbeiten aus der königl. Fi-auen- 
klinik. Leipzig 1893 u. 1894. — A. Martin, Pathologie und Therapie der Frauen- 
krankheiten. Wien und Leipzig 1893. — Madden, Clinic. gynecol. London 1894. — 
P. Müller, Die Krankheiten des weiblichen Körpers. Stuttgart. 1888. — Pozzi, Lehr- 
buch der klinischen und operativen Gynäkologie. Deutsch von Ringier. Basel 1892. 

— T. G. Thomas (Munde), A pract. treatise on the diseases of women. Philadelphia 
1891. — J. Veit, Gynäkologische Diagnostik. Stuttgart 1891. — - v. Winckel, Lehrbuch 
der Frauenkrankheiten. Leipzig 1890. — P. Zweifel, Vorlesungen über klinische 
Gynäkologie. Berlin 1892. — Die Gynäkologie des Soranus von Ephesus. üebersetzt 
von Lüneburg. München 1894. 

Literatur zu Capitel II (Untersuchungsmethoden). 

Barden heuer, Der extraperitoneale Explorativschnitt. Stuttgart 1887. — 
Freund jun., IV. Congress d. deutschen Ges. f. Gyn. — Hirschler, Wiener med. 
Wochenschrift. 18d4. — Landau, Zeitschrift f. Geb. u. Gyn. Bd. XIV. — Landau, 
Archiv f. Gyn. Bd. XL. — Rüge und Veit, Der Krebs der Gebärmutter. Stuttgart 
l»9l. — Schatz, IV. Congress d. deutschen Ges. f. Gyn. — Vulliet, Journal de 
med. de Paris. 1887. 



Literatur, Cap. III. 135 

Literatur zu Capitel III, 1—9 (Allgemeine Therapie). 

Asch, Gentralbl. f. Gyn. 1893, 42. — Baldy, The New-York med. Journal. 
1891. -— Bumm, Bauchbinde nach Hoffa. V. Congress d. deutschen Ges. f. Gyn. — 
Boisleux, Gentralbl. f. Gyn. 1894, Nr. 50. — Bumm, V. Congress d. deutschen Ges. 
f. Gyn. — L. Championni^re, Soc. d'Obstetr. et de Gyn. Paris 1888. — Delbet, 
Annal. de Gyn. et d^Obstetr. Paris 1889. — Duvelius, Zeitschrift f. Geb. u. G}ti. 
Bd. X. — Engelmann, Amer. Joum. ofObstetr. 1887. — Fr itsch, Gentralbl. f. G>ti. 
1894, Nr. 52. — Gattorno, Wiener klin. Wochenschrift. 1890, Nr. 46. — Gehlig, 
Inaug.-Dissert. Leipzig 1892. — P. Hertz, Abnormitäten in Lage und Form der Bauch- 
organe. Berlin 1894. — Hermann, Transact. of the Obstetr. Soc. London 1889. — 
A, B. Jackson, Ann. Gyn. Boston. Ref. Frommel. 1888, S. 417. — Jacobs, Ref. 
in Gentralbl. f. Gyn. 1894, Nr. 16. — Kammeyer, Dissert. inaug. Berlin 1890. — 
Kehr er, Gentralbl. f. Gyn. 1882, Nr. 3. — Klein Wächter, Wiener med. Presse. 

1889. — Kochenburger, Zeitschrift f. Geb. u. Gyn. Berlin. Bd. XXVL Daselbst 
Discussion Bröse, Mackenrodt, Schaf fer. — v. Krafft-Ebing, Wiener med. 
Presse. 1888, Nr. 14. — Küstner, Gentralbl. f. Gyn. 1895, Nr. 30. — Lantos, 
II. Gongress d. deutschen Ges. f. Gyn. — Landau, VI. Congress d. deutschen Ges. 
f. Gyn. — Neugebauer, Zur Warnung beim Gebrauche von Scheidenpessarien. Leipzig 
1893. — Polaillon, Bull, et Mem. Soc. obstetr. de Paris. 1888. Ref. Frommel. 1890, 
S. 420. — Richelot, Gaz. des höpit. 1895. Gaz. med. de Paris. Ref. Gentralbl. f. 
Gyn. 1895, Nr. 37, 41, 49. — Rapain, Rev. med. de la Suisse. Ref. Fromm el's 
Jahresb. 1888, S. 420. Weitere Todesfälle nach Gurettement in den Verh. d. Berliner 
Ges. f. Geb. u. Gyn. 9. März 1894. — Sänger, IV. Gongress d. deutschen Ges. f. Gyn. 

— Sänger, Deutsche med. Wochenschrift. 1891, S. 145. — Sänger, lieber Pessarien. 
Leipzig 1890. — Sänger u. Odenthal, Asepsis in d. Geb. u. Gyn. Leipzig 1894. — 
Schauta, V. Gongress d. deutschen Ges. f. Gyn. — v. Swieczicki, Frauenarzt. 1889, 
S. 5. — Schatz, rV. Gongress d. deutschen Ges. f. Gyn. — Steffeck, Zeitschr. f. Geb. 
u. Gyn. Bd. XV, S. 395. — Werth, II. Congress d. deutschen Ges. f. Geb. u. Gyn. 

— Werth, Gentralbl. f. Gyn. 1895, Nr. 7. — Winter, Zeitschrift f. Geb. u. Gyn. 
Bd. XIV, S. 443. — Wertheim, Sammlung klin. Vorträge. Neue Folge, Nr. 39. — 
Wertheim, Gentralbl. f. Gyn. 1895, Nr. 40. 

10. (Massage) Arendt, Die Behandlung der Frauenkrankheiten nach Thure 
Brandt. Berliner klin. Wochenschrift. 1890. — Arendt, Verhandlungen des X. intern, 
med. Gongresses. 1890. — Bandl, Deutsche Chii-urgie. Stuttgart 1886. — Boldt, Die 
Massage in der Gynäkologie. Med. Monatschrift. New-York 1891. — Brandt Thure, 
Behandlung weiblicher Geschlechtskrankheiten. Berlin 1891. — Brandt Thure, Nouvelle 
meth. gymnast. etc. Stockholm 1868. — Bunge, Berliner klin. Wochenschrift. 1882. — 
Ghrobak, Deutsche Chirurgie. 1886. — Döderlein, X. intern. Gongress zu Berlin. 

1890. — Dührssen, Zeitschrift f. Geb. u. Gyn. XXI, 2. Heft. — Dührssen, Berliner 
klin. Wochenschrift. 1891. — Eisenberg J., Wiener med. Presse. 1891. — Fellner, 
Klinische Beiträge zur Th. Brandt'schen Behandlung der weibliehen Sexualorgane. 
Wien 1889. — Gattorno, Wiener klin. Wochenschrift. 1891. — v. Hertzsch, Central- 
blatt f. Gyn. 1890. — Hartelius, Hygiea. 1875. — Jentzer u. Boureart, Gym- 
nastique gyn. Geneve. 1891. — Kugelmann, X. intern. Congress zu Berlin. 18Ö0. — 
Kumpf, Wiener klin. Wochenschrift. 1889. — Kumpf, IV. Congress d. deutschen Ges 
f. Gyn. — Landau, X. intern. Congress zu Berlin. 1890. — Lindblom, Zeitschrift 
f. Geb. u. Gyn. Bd. XXII. — Lindblom, Miinchener med. Wochenschrift. 1888. — 
Nor ström, Massage dans les affections de roisinage de ruterus. Paris 1892. — 
Pawlik, Gentralbl. f. Gyn. 1887. — v. Preu sehen, Gentralbl. f. Gyn. 1888. - 
Prochownick, Deutsche med. Wochenschrift. 1882. — Prochowniek, Die Massage in 



136 Literatur, C»p. III. 

der Frauenheilkunde. Leipzig 1890. — Profanter, Die Massage in der Gynäkologie. 
Wien 1Ö86. — Reibmayr, Die Unterleibsmassage etc. Wien 1889. — Resch, Thure 
Brandts heilgymnast. Behandlung etc. Wien 1888. — Besch, Centralbl. f. Gyn. 
1886. — Ries, Deutsche med. Wochenschrift. 1892. — Rosenstein, Centralbl. f. Gyn. 
1880. — Schauta, Prager med. Wochenschrift. 1887. — Salvat, Combination der 
elektrischen mit der Massagebehandlung. X. intern. Congress zu Berlin. 1890. - 
Schnitze, Zur Therapie hartnäckiger Retroflexionen. Volkmann's Vortrage. 1891. — 
Seiffart, Die Massage in der Gynäkologie. Stuttgart 1888. — Sielski, Centralbl. 
f. Gyn. 1889. — Skutsch, X. intern. Congress zu Berlin, 1890. — Skutseh, 
111. Congres« d. deutschen Ges. f. Gyn. — Theilhaber. Münchener med. Wochen- 
schrift. 1888. — YuUiet, La massage en gynecol<^ie. Paris 1890. — t. Win i wart er, 
Wiener med. Blätter. 1878. — Ziegenspeck. lU. Congress d. deutschen Ges. f. G\-n. 
— Ziegenspeck, Volkmann *s klin. Vorträge. 1890. — Ziegenspeek u. O.Schmidt 
AerztL Rundschau. München 1892. 

11. (Elektrische Behandlung.) Apostoli. Traraux d'£lectrother. gyn. 
Paris 18^. (Vollständige Literatnrangabe.) — Arendt, Deutsche med. Wochenschrift. 
1891. — Bröse, Die galvanische Behandlung der Fibromyome. Berlin 1892. — Bröse, 
Berliner klin. Wochenschrift. 15J90. — B ige low, Elektrotherapie bei Frauenkrankiieiten . 
Bre6laal890. — Campe, Centralbl. f. Gyn. 1891. — Cutter, Amer. Joum. of obstetr. 
1887 tt. 1890. — Cholmogoroff. C«itralbl. f. G}ti- 1891. — Kampe, Zeitschrift f. 
Geb. u. Gyn. Bd. X. — Kimball, Boston med. and sorg. Joum. 1874. — Klein, 
Zeitschrift f. Geb. u. Gyn. Bd. XIX. — Kleinwächter. Zeitschrift f. Geb. u. Gyn. 
BiL XX. — Lomer, Centralbl. f. Gyn. 1889. — Mandl u. Winter, Wiener klin. 
Woehen^jchrlft. 1891. — Massey, Oectric. in the diseases of women. London 1890. — 
NageL Archiv f. Gyn. Bd. XXX. — Prochownick u. Späth, Zeitschrift f. Geb. u. 
Gyn. Bd. XXII. — Prochownick. Münchener med. Wochenschrift. 1890. — Richelot, 
CentnvlhL f. Gyn. 18wn. — Runge, Archiv f. Gvn. Bd. XXXIV. — Schaffen Zeit- 
«chrüt f. Geb. a. Gyn. Bd. XXIII. — Shaw. Transact. of the obstetr. soc. of London. 
Bd. XXX. — Senieleder, Wiener med. Pre?^se. 1876. — Steavenson, Transaet. oi 
rhe obtrtetr. suc. 1889. — Wyder. Archiv f. Gyn. Bd. XIII u. XXIX. — Zweifel, 
a. a. Orte V.)rle*ung IX. 

Dr uckfehle rberiehtlgung. 
Auf Seite 70, 3. Z»*ile von unten: »Delbet« statt >Vaillet«. 



IV. Capitel. 

Anatomie und Physiologie. 

Einleitende Bemerkungen. 

Nur vollkommene Vertrautheit mit den anatomischen und physio- 
logischen Verhältnissen jenes Organsystems, dessen Erkrankungen den 
Gegenstand unseres Fachstudiums bilden sollen, kann uns eine sichere 
Grundlage für die Erkenntniss dieser bieten. Ein allerdings oft ausge- 
sprochener Satz, den man Lernenden gegenüber jedoch nicht häufig genug 
wiederholen kann. Eine eingehende Besprechung der betreffenden Capitel 
aus Anatomie und Physiologie, wie selbe gewiss in mehrfacher Hinsicht 
wunschenswerth wäre, Hessen die ursprünglich gesteckten Ziele und damit 
der zugemessene Baum nicht zu. Wir konnten uns, allgemeine diesbe- 
zügliche Kenntnisse voraussetzend, nur darauf beschränken, einzelne ftlr 
den Praktiker wichtige Abschnitte herauszugreifen, um dieselben einer 
."^peciellen Bearbeitung zu unterziehen. 

Die Bedürfnisse des Theoretikers und Praktikers decken sieh nicht. 
Im Laufe der Zeit hat sich daher eine eigene »gynäkologische 
Anatomie« herausgebildet, bei deren Entwicklung die Gesichtspunkte 
des Klinikers die massgebenden waren. Eine ganze Eeihe für uns be- 
deutungsvoller Fragen fand auf diesem Wege gedeihliehe Förderung, ja 
sogar endgiltige Lösung. 

Bedarf es zunächst doch nur des Verweises auf die Lehre von der 
normalen Lage der Gebärmutter und ihrer Anhänge. Wie wesentlich 
hat hier die Beobachtung der Verhältnisse, wie selbe sich an der lebenden 
Frau darbieten, dazu beigetragen, klare Anschauungen zu gewinnen, 
wurde doch erst seither den physiologischen Lageveränderungen dieser 
Theile entsprechend Eechnung getragen! 

Verlegte die anatomische Forschung lange Zeit hindurch den Schwer- 
punkt auf die Lehre von den Beckenfascien, wobei sich dieselbe immer 
eomplicirter zu gestalten schien, so wurde andererseits das Studium des 
Beckenbindegewebes ganz vernachlässigt. Es bedurfte erst der Anregung 



138 Z^if Anatomie und Physiologie. 

seitens der Frauenärzte, welchen die grosse Bedeutung dieser ebenso 
bindenden als trennenden Theile auf Grund ihrer Beobachtungen über 
die Ausbreitung der im weiblichen Becken so häufig auftretenden Ent- 
zündungen klar geworden war, um diesem Gegenstande wieder ent- 
sprechende Würdigung angedeihen zu lassen. Die Ergebnisse der daraufhin 
unternommenen Arbeiten liessen uns endlich richtige Vorstellungen 
darüber erlangen. 

Das Bestreben, die Verbreitungswege und den Sitz der Recidive 
des Gebärmutterkrebses zu ergründen, musste dazu fiihren, sich ein- 
gehender über den Verlauf der abfahrenden Lymphbahnen des Uterus 
und seiner Adnexe zu orientiren, indess die zur Beseitigung jenes Leidens 
so genial ersonnene Art der Entfernung der kranken Theile durch die 
Scheide uns zwang, die topographischen Verhältnisse der am Gebär- 
mutterhals nahe vorüberziehenden Harnleiter genauer zu erforschen, um 
die so gefährlichen Verletzungen dieser mit Sicherheit zu vermeiden. 

Um zweckentsprechende plastische Operationen zu ermöglichen, 
bedingte das Studium der Dammverletzungen und ihrer I^olgen sichere 
Vorkenntnisse über Anordnung und Leistungen der den Beckenboden 
zusammensetzenden Muskeln. 

Die verschiedenen operativen Wege, welche eingeschlagen wurden, 
um in den Beckenraum vorzudringen, mussten auf Grund sorgfältiger 
anatomischer Untersuchungen ausfindig gemacht werden. Diese flihrten 
zu mancher Bereicherung unserer topographischen Kenntnisse, 

So wäre noch mancher Errungenschaft in dieser Hinsicht zu gedenken, 
die wir der operativen Gynäkologie verdanken. 

In dem Folgenden soll nun aus der Reihe sichergestellter That- 
sachen vieles eingehendere Verwerthung finden, als dies in Büchern 
gleicher Art bisher zu geschehen pflegte. Es war hiebei das Be- 
streben massgebend, durch eigene Betrachtung und Zerlegung möglichst 
viel selbstständige Anschauungen zu gewinnen. Es musste so 
von selbst eine gewisse Kritik platzgreifen und konnten daher vielfach 
nur Ergebnisse berücksichtigt werden, die mit den von uns gefimdenen 
Thatsachen übereinstimmten. Andererseits wird es Jedem mit anatomischer 
Präparation Vertrauten erklärlich erscheinen, wenn in mancher Eichtung 
eigene Nachforschung, weil sehr schwer oder undurchführbar, unterblieb. 
Die Darstellung auf die Anführung der Befunde Anderer zu beschränken, 
war daher in manchen Abschnitten unvermeidlich. Wie sollte man unter 
Anderen — die nöthige technische Fertigkeit vorausgesetzt — die funda- 
mentale Arbeit Frankenhäuser's einer controlirenden Nachimtersuchung 
unterziehen? 

Der Entwicklungsgeschichte bedürfen wir in gynäkologischer Hin- 
sicht hauptsächlich zur Deutung der Entstehung von Hemmungs- und 



Die Lagenmgsverhältnisse der Beckeneingeweide. 139 

^Ussbildungen, sowie gewisser pathologischer Bildungen. Es konnte ihr, 
trote der grossen, allgemeinen Bedeutung, welche sie heute gewonnen 
hat, nur ein beschränkter Raum gewidmet werden. 

Viele Bemerkungen physiologischen Chanikters sind den anatomi- 
schen Capiteln eingefilgt. Ist es doch schwerfällig und gekünstelt, die 
Besprechung der Leistung eines Organes von der Darstellung der ana- 
tomischen Verhältnisse scharf zu trennen. Wie sollte z. B. die Lage der 
Gebärmutter ohne gleichzeitige Erörterung der physiologischen Lage- 
veränderungen erläutert werden? u. dgl. m. 

Es erschien ferner zweckmässig. Einiges aus der Gewebelehre, das 
unsere Beobachtungssphäre betrifift, in gedrängter Form zusammenzu- 
stellen. Die Beherrschung dieser ist ja wieder Vorbedingung fiir das 
Verständniss der pathologischen Histologie, einer für den Gynäkologen 
heute geradezu unentbehrlichen Hilfswissenschaft. 

1. Die Lagerungsverhältnisse der Beckeneingeweide. 

Für den Frauenarzt, der bei jeder Untersuchung über die topo- 
graphischen Verhältnisse der Beckenorgane sich Rechenschaft abzulegen 
gezwungen wird, ist die Beherrschung dieser das AUerwichtigste. Es 
bedarf daher gerade hier des Eingehens in mancherlei Einzelheiten. 

Schon seit Alters her ist in erster Linie das Interesse der Frage 
nach der normalen Lage der Gebärmutter zugewendet. Viel wurde 
darüber discutirt und geschrieben. Es hatte die Erörterung dieser Frage 
zu mannigfachen und heftigen Controversen geführt. Dank dem Streben 
deutscher Anatomen, jene einer endgiltigen Entscheidung zuzuführen, 
das in der zustimmenden Haltung gegenüber dem Referate Barde- 
leben's (1888) seinen Ausdruck fand, sind nunmehr alle Meinungs- 
verschiedenheiten, welche lange Zeit hindurch den Gynäkologen gegen- 
über bestanden und hemmend wirkten, dauernd beseitigt. 

Die Ergebnisse der Leichenuntersuchung, jene der Gefrierschnitt- 
inethode, sind nun mit den Befunden an der Lebenden, für welch' letztere 
schon 1872 B. S. Schnitze in so energischer Weise eingetreten ist, in 
Einklang gebracht worden. Damit ist die alte Ansicht einzelner Anatomen, 
der Uterus liege normal in Retroversion, welche insbesondere von Henke 
mit Zähigkeit vertheidigt wurde, für immer verworfen. Nur einseitige 
Betrachtung der Dinge konnte an dieser so lange festhalten lassen. Uns 
luuss es heute unbegreiflich erscheinen, dass man nicht früher zur Ein- 
sicht kam, wie ausserordentlich verschieden die Momente sind, welche 
die Lage des Uterus in der Leiche und jene am lebenden Individuum 
bedingen. Mangelnder Turgor, Blutleere, Erschlaffung des gesammten 
Muskel- und Bandapparates, des Beckenbodens bei Rückenlage sind zweifei- 



140 



Ziit Anatomie und Physiologie. 



lüs tüassgebeiidü FtK-toren für die Wrhrilmisse in der Loicha Dass 
finf^ l*tii[agenmg des Uterus in dc^r Leiche zuweilen thatsüchlicli sttatt- 
lindet, ist früher sehoii Haek, sjmter Ziegen speck naclizu weissen ge- 
lungeü* indem er bei Kranken imnjittelbar vor dem Tode genaue gynäko- 
logl*5elie Befimde aufnabm ond diese rait den Leichenbefunden in Ver- 
gleich 20g, 

Fig, 55. 




SjiiLltftler Oefrt«rp«1i.nUt tlar«li d» B«<:kf3ti feiner orvTnebtea«» NnJH]ixrji, Drr tsehuilt %*% 
tdcthl RnD»t} dte Mec(liAnebene f HtrofTeii, Blfei« ti&d Mnildartu vullkointbun leer^ entere la SeltUcgelfiii'd]. 
Dvr Ulcriii Uegt jinlBv^nlri , l»t jedöcli In «eloeiit HAlätbtMle iibgt<knlckt, ftlio «bteAeeUrt. Scbelde 
und Mutiilann j^fifAu t^vplDctieu Verli^ur, V^i^n ävn It^uclifelkralien Mlnd «dilSj] aii4if «prlgt • t*-' Flli« 
lr«aftveri4^UR vp^tuiifl; Ir LlgAui. ier«! (romadiiiui; ^p LlgKtn. iüfBndlbula-i>e|vic-.ttm; |>ö PUc* iioufflft^Ü 

Gynäkologen geljQlirt das Verdiensl, leitende Gesichtspunkte zur 
Klärung dieser wiebügen Frage angegeben und vor Allem anf die 
physiologischen Lageveränderimgen hingewiesen zn haben* Trotx- 
dem wir bei dem Ptmlium der Literatur sehon in Arbeiten, die ans der 
Mitte dieses JabrJiunderlri stammen, im Allgemeinen richtigen Vor- 
stellungen über diese Verhältnisse begegnen (Boulard 1852, Kühl* 



Die Lag*nmi?^v^i*rliLvltiibse Jer Bc<'k*}n*-*tngevvtji4e. 



141 



Tiiuseh 1854 ii, s. w*)* bedurt'te es noch ifioes Zeitraurnos von iiielir 
als drei Jahi'zehnten, um jpn*^n enrllich durch greifende ADerkpiiniing 
zn vc*rst*hcLffen. 

H**iii6 gilt m ak allgemein migeiiommen und feslstehtiiid, dass die 
liehrtnn iitter unter nornuilen Vt^rhältiiisi^en gewissen Yerschieli^nigen 
nnd LageTerändemngeij unterworfen sei, wiihei ihr jeducti die Tendenz 
inn^wohntf stets wieder in eine bestimmte Aasgangsstellung luröek- 




SA(lttJil«r 0«rrlftf8«1iltrtt dureb ätm B^^keu «itter Unllipurft. RflUo¥(tf«ia uteri la dat 

ft«Ulia. Ampnll^ neu lUirk aasei^bAiictit. AndedtuDK etaer Hectociil« fj«l iuootDpktüni Dasitarlit, BIun 

Ittst* Wiiidaug »tArk coutzuhlrl. Slelliitelliäüg der Scheid« in Fol^u AdiUnebUtutf die« Durin«»^ 



zukehren. Ein gewisser Grad von Beweglichkeit derselben ist 
dflh^r als das Normale, die F<est.stollung ids pathologiseh zu 
liexeiebnen. 

Bei allen Auseinivndersetzuiigen über diesen Ofgtjnstand i^ind von 
vonteherein zu sscheiden Verunderungeti in der Lage der (lehärmutter 
dartth Verschiebung derselben nach vorne, rückwärts und seitwäits ( Ante- 
lBeiro-Latf.TO'iiossitio uteri), durch Zerrung naeh aufwärts oder Ver- 
Mlräügaag naeh abwiirts (Elevatio, Depressio uteriK Senkung (Des- 
eensusj, als solche in der Stellung der Gebärmutter, die ihren Aus- 



142 



Zur Anatomie und Physiologie. 



druck findet in der Aenderung der Grösse jenes Winkels, welchen Ge- 
bärmutterkörper und Beckenachse, sei es nach vorne oder hinten mit- 
einander bilden (Ante-Retrodeviationen des Uterus), wobei die Flexi- 
bilität, respective die Gestalt des Uterus (ob gestreckt oder geknickt, 
Versio oder Flexio uteri) erst in zweiter Linie in Betracht zu ziehen 
ist. Auch Lateroflexionen werden unterschieden. Ein leichter Grad von 
Torsion des Uterus, der zumeist nicht ganz symmetrisch in das Becken 
eingelagert ist, nach rechts ist physiologisch. Alle diese Lage- und 

Fig. 57. 




Lage der Beckeneingewelde beim Fötaii. SagitUlschnitt. Lage der Harnblase noch grossen- 

theili auMerhalb des Beckenranmes. SteilsteUnng aller drei Ansrohmngsgänge , bedingt dnrch die 

geringe Beckenneigung. Andeutung einer Abknickung in der Gegend des inneren Muttermundes; 

Tendenz zur Anteflexion. Ucbervriegen des Ualstheiles vom Uterus. Portio vaginalis sugespitzt. 

Stellungsveränderungen sind bis auf die Betroflexio uteri innerhalb 
physiologischer Breite, bei bimanueller Untersuchung auch die letztere 
möglich. 

Eine Position indifferente (Aran) entspricht nicht unseren 
heutigen Vorstellungen von der normalen Lage, die aber auch nur als 
eine relative aufgefasst werden kann. 

Bei nicht ausgedehnten Nachbarorganen finden wir in der gesunden 
Frau die Gebärmutter mit ihrer Längsachse nicht in der Beckenachse 
verlaufend, sondern die erstere kreuzt letztere in der Weise, dass eine 
Neigung des Gebärmutterkörpers nach vorne besteht, indess der Hals 



Die Lagerungä Verhältnisse der BcckcneingewciHc. 



143 



nach rückwärts gegen das Kreuzbein sieht (Anteversio uteri). Gleich- 
zeitig besteht ein mehr oder minder au^sgesprochener Grad von Beugung 
oder Abkniekung in der Gegend des inneren Muttermundes (Anteflexio 
uteri). Dabei ist dieselbe forndich um eine quere horizontale, von einer 
zur anderen Beckenwand gespannte, nicht fixe AcliJ^e (Ära 11) im kleinen 
Beckem'unnie aufgehängt» Dieselbe müsste man durch den supra vaginalen 




[tla#e. {PräpArmt ans di^m Wiener Anbioini^cheii Mus^did.) ElArfttia^ Retropoiltio et HeiraTentjo nt«ri, 
Bfdetiteüde VcrlAiig^run^ der ücheHv* CoEuprenian d« MiutdArm«ji. 



Hrtlstheil der Gebärmutter gezi^gen denken, daher dieser auch am ehesten 
als Punctum fiium aulgefasst werden kann. Der darüber gelegene Abschnitt 
der Gebärmutter (Corpus uteri) ist der labilste Theil derselben. Die 
grössten Excursionen beschreibt der Gebärmuttergrund , indess der 
Scheidentheil weniger beweglich, doch auch ganz bedeutend ver- 
sehiebbar ist, 

Massgeljend ftir die Lageveründerungen und den Stellungs- 
wechsel der Gebärmatter ist eine ganze Reihe von Momenten: der 
Füllungijgnid der Nachbarorgane i insbesondere der Harnblase), die Be- 




X44 ^^ Anatomie und Physiologie. 

schaffenheit (Grösse, Form, Consistenz) und der Fixationsappardt des 
Uterus (seine Bänder, die Verbindung mit dem Beckenbindegewebe, die 
Elastieität oder ErselilaflFung seines Bauchfellüberzuges), der intraabdominale 
Druck in seiner mannigfachen Abhängigkeit von der Bauchpresse, 
Athmung, Stellung des Individuums u. A. m., bis zu einem gewissen 
Grade auch die BeschaflFenheit des Beckenbodens, die Form der Becken- 
höhle und der Grad der Beckenneigung. Es sind dies durchwegs 
mechanische Einflüsse, welche hiebei eine Bolle spielen. Aber auch 
jene Veränderungen am Genitale, wie sie den einzelnen Lebensabschnitten 
entsprechend durch die geänderten Functionen herbeigefiihrt werden, 
sind von Wichtigkeit. 

Findet sich unter gewöhnlichen Verhältnissen beim jungfräulichen 
Uterus eine Abknickung in der Höhe des inneren Muttermundes, die 
meist scharf, auch spitzwinklig werden kann (spitzwinklige Anteflexio 
uteri der Nulliparen), ') in ganz charakteristischer Weise ausgeprägt, 
so kann jene mit der Zahl der Geburten und mit der damit in Zusammen- 
hang stehenden Zunahme der Massigkeit des Uterus mehr oder minder 
ausgeglichen werden. Der spitze Winkel wird zum stumpfen und damit 
geht die ausgesprochene Anteflexion immer mehr in die Anteversio 
uteri der Multiparen über. Diese ist nicht zu verwechseln mit der 
starren Anteversio uteri, welche als das Product chronischer Entzün- 
dung aufzufassen ist. Ist beim Fötus die erwähnte Abknickung meist 
nur angedeutet, so bildet sich im Climacterium bei eintretender Atrophie 
des Organes eine Mittelstellung zwischen Ante- und Betroversio mit auf- 
fallender Neigung in letzterer zu verharren aus. 

Von grosser Bedeutung ist der Füllungsgrad der Blase, der 
unter Umständen sehr bedeutend werden kann. Die höchsten Grade von 
Ausdehnung jener verlagern die ganze Gebärmutter, die zunächst schon 
in ihrem Körper zurückgedrängt wird, nach rückwärts und oben (Eetro- 
positio et Elevati uteri retroversi). Der Uterus wird so an die 
vordere Kreuzbein wand angedrückt und comprimirt den Mastdarm, wie 
die vielfach reproducirte Abbildung Pirogoffs und die Fig. 58, welche 
nach einem im Wiener anatomischen Institute befindlichen Gefrierdurch- 
schnitte angefertigt wurde, in vorzüglicher Weise zum Ausdruck bringen. 
Bei geringer BlasenfQllung sinkt, wie begreiflich, das bewegliche Corpus 
uteri stark nach vorne, wie in eine Delle der hinteren Blasenwand, 
während der Harn, nach den Seitentheilen der Blase gedrängt, diese 
buchtig vorwölbt. Der oft gemachte Vergleich mit einem Wasserkissen 
ist ein guter. Bei ganz leerer nicht contrahirter Blase nimmt diese die 
Schüsselform an und tritt dabei die querverlaufende Plica vesicae, welche 

') Die starre spitzwinkelige Anteflexio uteri ist pathologisch. 



Die Lagerangsverhältnisse der Beckeneingeweide. 



145 



Baachfelifalte zur Eintheilung des Beckenraumes benutzt wird und auf 
deren constantes Vorkommen neuerdings Wald eye r aufmerksam gemacht 
hat, sehr deutlich hervor. Das Corpus uteri liegt in der Aushöhlung dieser 
Schüssel, welche auch an der herauspräparirten Blase zuweilen angedeutet 
bleibt (Impressio uterina). Zwischen diesen beiden Extremen gibt es 
natürlich alle Grade von üebergangsformen und Mittelstellungen. 

Unvergleichlich weniger Einfluss auf die Lage der Gebärmutter 
besitzt der Mastdarm. Nur die Anftillung und Ausdehnung der Am- 

Fig. 59. 




ächematischer sagittaler Beckendurchscbnitt nach Schultze, zur Darstellung der aus- 
gesprochenen Aiiteversio uteri bei vollkommen leerer Blase. 

pulle desselben durch festgeformte Stuhlmassen kann das gesammte 
inuere Genitale nach vorne drängen (Antepositio uteri). Sind Skvbala 
in dem obersten Mastdarmabschnitte angesammelt, so wird dadurch ein 
gewisser Grad von Descensus uteri bewirkt werden. Letzterer kommt 
stets vorübergehend zu Stande, wenn Stuhlentleerung erfolgt, doch spielt 
hiebei die Bauchpresse, der intraabdominale Druck, welcher beim 
Pressen und Drängen vermehrt wird, eine wesentliche Rolle. Die Ueber- 
tragung dieses Druckes geschieht unter normalen Verhältnissen an der 
hinteren Gebärmutterfläche (Facies intestinalis oder abdominalis uteri). 
Durch Vermehrung desselben wird bei Stabilität des Collum und leerer 
Blase der nach vorne offene Winkel zwischen Körper und Hals nur noch 

Chrobak ood Rosthorn. Erkr. d. weibl. Geschl.-Org. 10 



146 Anatomie und Physiologie. 

spitzer, die Anteflexion also vermehrt werden. Bei gefüllter Blase, durch 
welche schon eine Geradstellung oder selbst Eückwärtsneigung der Ge- 
bärmutter gegeben ist, gewinnt jener Druck am Fundus oder gar an der 
vorderen (vesicalen) Wand des Uterus AngriflFspunkte und führt so zur 
Vermehrung der Retroversion. Fällt damit die Achse der Gebärmutter in 
die Verlängerung jener des Scheidenrohres, dann sind die günstigsten 
Druckverhältnisse vorhanden, um mit der Eetroversio auch den Descensus 
und endlich Prolapsus uteri entstehen zu lassen. Bei anderen begünstigen- 
den Umständen, so erschlaflftem Fixationsapparate der Gebärmutter, wird 
diese Lageveränderung zur stabilen und damit zur pathologischen. Wirkt 
der intraabdominale Druck nun lange auf die Vorderfläche der Gebär- 
mutter ein, dann kann sich endlich auch aus der Eetroversio die Retro- 
flexio uteri entwickeln. 

Der Uterus wird hauptsächlich durch seinen innigen 
Zusammenhang mit dem straffen Bindegewebe, das seinen 
Hals umkleidet, und mit dem Bauchfell, das seinen Körper 
überzieht, gehalten. Dies beweist der Versuch: durchtrennt man 
alle die bekannten Bänder, so kommt wohl ein leichter Descensus, aber 
kein vollständiges Herabsinken zu Stande. Trotzdem kommt diesen Liga- 
menten eine gewisse Bedeutung zu. Es ist für uns ganz zweifellos, dass 
deren Integrität für die Erhaltung der normalen Lage wichtig ist. Ver- 
kürzung durch narbige Schrumpfung nach Entzündung, Verlängerung 
durch ErschlaflFung und Dehnung in Folge von Schwund der elastischen 
Elemente spielen bei der Entstehung der pathologischen Verlagerungen 
der Gebärmutter gewiss eine Eolle. Es sind daher in neuester Zeit die 
Ligamente wieder ganz zweckmässig als Angriffspunkte filr die operative 
Beseitigung jener in einzelnen Fällen gewählt worden. 

Die besondere Dehnbarkeit dieser Bänder wie des ge- 
sammten Fixationsapparates lässt sich bei jeder Untersuchung leicht 
nachweisen. Ohne besondere Schwierigkeit ist der Uterus aus dem kleinen 
Becken über die Symphyse wie über das Promontorium emporzuheben, nach 
vorne und rückwärts, weniger nach den Seiten zu schieben und bis zu 
einem gewissen Grade, ja selbst bis an den Scheideneingang herabzu- 
ziehen (künstlicher Prolaps) (Fig. 60). Eine active Zusammenziehung 
der Ligamente konnte bislang nicht nachgewiesen werden. Wohl strahlen 
Muskelbündel sehr variirender Stärke von der Oberfläche der Gebärmutter 
nach allen Seiten hin, besonders zwischen die Platten des Ligamentum 
latum und in das bindegewebige Stratum der übrigen Bänder aus. Selbst 
quergestreifte Muskelfasern hat man in diesen gefunden. Doch bis auf 
wenige Versuche, die, an Leichen von Justificirten rasch nach dem Tode 
ausgeführt, sich darauf beschränkten, auf elektrischem Wege die Ligamenta 
rotunda zur Zusammenziehung zu bringen (Spiegelberg), ist uns nichts 



T)i c Lajeeru jigj^ver 1iä I tu i d sc <k r 1^* c k f n • n n ;l' < ' w *" i d *?. 



147 



von f*int*r soklieu Aetiou h*4aiiiit gewf»rden* Mit L'nm'lit fdlircn «lahier dii? 

irt:*ct int*^riri*:'ii (iiti^rosnt^ralen) Ligniiicnt*^ ( Ligtimt^ntH f^iisppusorm 

^öt«ri , Schultz k^) den i lin+^n von L n s^ c h k a gi'gp bf*n*^ii X a itii*ii ^ R e- 

tractor>*Ä ateri*, Diase enti^pringen in dem den Gebünuutt»^rliaJö ym- 

kli'ideDtl^^'D Bindegewt*he Hwas nnter der Hohe de^ inneren Mutter- 




KlUiill'firr Pr4rifa}:t>irt ttlert, ^•.g H iahe bis irt auj dem Atlft^ rotit Suv^g**. JV MAatdarim; £^ Bin»«.-, 



rutinde^ und verlaul*^ii. vom BuuLdifell gt*ileckt. als sogenannte Don glas sehe 
Pullen nacdi ri'if^kwurts atLseimmderweichend an die Seite des Mastdarms» 
wti sie, gegHi den zweiten Kreii7.wirbel atisstmhlend, sieh im imnvret.*falen 
Bindegewebe verlieren. Von einer nnif^chrieben*^n In^^ertion arn Mastdarm- 
n»hr**jaioidioderandervord**renKreU3Lheinl1äehe kann keine Bed<^ sein, Ihre 
verfulgbart* Längf* wurde anf circa 7 ein bestiraint Iure Dun lisebneicJung 
bewirkt n**ch am ehesten einen Descensus bis anf mehrere Centimeten 
[Dundi ihre Wkurzimg wird eine Retropositio mid geringe Elevatio uteri, 

10* 



148 Anatomie und Physiologie. 

insbesondcM's der Abknickungsstelle, und eventuell damit auch eine Ver- 
mehrung der spitzwinkligen Anteflexion herbeigeführt; durch ihre Ver- 
längerung, Erschlaffung kann eine günstige Vorbedingung für die 
Ketroversio geschaffen werden. Bei ihrer anatomischen Lage ist es ver- 
standlich, dass das Passiren harter Stuhlmassen eine Dehnung derselben 
herbeiführen müsse und bei häufiger Wiederholung dieser (chronischer 
Obstipation) die Entstehung von Deviationen begünstigt werden könne. 
Auf die Bedeutung von Entzündungsprocessen, die sich in denselben 
localisiren (Parametritis posterior Schultze's), für die Entstehung 
von Lageveränderungen der Gebärmutter soll in dem betreffenden Capitel 
der Pathologie Rücksicht genommen werden. 

Die runden Mutterbänder (Ligamenta rotunda, teretia) ge- 
winnen durch ihren Ursprung an der vorderen Fläche der Gebärmutterhörner 
gute Angriffspunkte, doch finden ihre ausserhalb der Bauchhöhle ge- 
legenen Enden ebensowenig umschriebene Ansatzstellen. Sie sind zumeist 
nicht ganz gleich lang (das linke etwas länger), führen in ihrem inneren 
Antheile reichlich glatte Muskeln und elastische Fasern; im Leistencanale 
gesellen sich quergestreifte Muskeln hinzu. Ihre sehnigen, zerfaserten 
Enden inseriren im Unterhautzellgewebe der grossen Schamlippen, des 
Mons veneris, am Ligamentum Poupartii und in der Aponeurose der 
Bauchmuskeln. Durch Verkürzung derselben wird der Fundus uteri wie 
an zwei Seilen nach vorne gezogen, indess deren Erschlaffung ihn nach 
rückwärts sinken lässt. Ein gewisser Einfluss dieser Bänder auf die Er- 
haltung der Anteflexio uteri kann ihnen nicht abgesprochen werden; 
doch ist es nicht gerechtfertigt, sie gpmdezu als Antagonisten der recti- 
uterinen Ligamente zu bezeichnen. 

Während der Schwangerschaft hypertrophiren sie zu mächtigen, 
vierfach so starken Strängen, denen während des Geburtsvorganges bei 
Dehnung des unteren Uterinsegmentes eine Bedeutung zufällt. Andauernde 
Zerrung an denselben, wie bei Senkung und Vorfall der Gebärmutter, 
kann ebenfalls Hypertrophie derselben zur Folge haben. Die Messungen 
Ziegen speck's haben ergeben, dass bei ßetroversio uteri keine wesent- 
liche Verlängerung der Ligamenta rotunda nachzuweisen ist, eine That- 
sache, die man von vorneherein nicht vermuthet hätte. 

Schon die Betrachtung der breiten Mutterbänder (Ligamenta 
lata) in der Leiche, welche flügeiförmigen Fortsätzen gleich der Gebärmutter 
seitlich schlaff, ja gefaltet anliegen, lässt ersehliessen, dass denselben 
keinerlei Bedeutung bei der Fixation des Uterus zufällt. Hingegen sind 
es deren Basalabschnitte und die dem Collum uteri angelagerten straffen 
Bindegewebsmassen mit den Getassbündeln, welche in ihrer besonderen 
Wichtigkeit für diese Aufgabe von Kocks erkannt als Angelligamente 
(Ligamenta cardinalia uteri) bezeichnet wurden (siehe das Capitel über 



Die Lagerungsverhältnisse der Beckeneingeweid c. 149 

Beckenbmdegewebe). Kocks (und wir mit ihm) hält diese für die be- 
deutsamsten Träger der Gebärmutter. Durch die Insertion derselben 
wird letztere in zwei Abschnitte getheilt, einen vorderen längeren und einen 
hinteren kürzeren, welche in mechanischer Beziehung einem zweiarmigen 
Hebel gleichen, auf den von oben her der intraabdominale Druck als 
Kraft wirkt. Die Durchtrennung der Ligamenta cardinalia ist der wirk- 
samste EingriflF, um den Uterus frei zu machen und ihn tiefer herab- 
ziehen zu können. 

Gewöhnlich unterscheidet man an den breiten Mutterbändern eine 
vordere und hintere seröse Platte oder auch kurz Fläche. In dem auf- 
recht stehenden Individuum wird diese in Folge der Anteversio uteri 
zu einer unteren und oberen. Letztere erblickt man, wenn man von der 
eröffneten Bauchhöhle her den Beckenraum betrachtet. Man kann auch 
von einem mehr horizontalen und mehr verticalen Theil des Ligamentes 
sprechen, wobei dieser letztere der laterale ist und jenem entspricht, 
welcher als Mesosalpingium abgegrenzt wurde. 

Von geringerem Einflüsse sind jene Verstärkungen des Becken- 
bindegewebes, welche vor der Gebärmutter und an der Seite des Ham- 
blasengrundes liegen und zum Beckenbauchfell keine derartige Beziehung 
gewinnen. Dieselben fahren den Namen Ligamenta vesiciuterina. Sie 
tinden daher mehr Berücksichtigung bei der Besprechung der topo- 
graphischen Verhältnisse des Beckenzellgewebes. 

Mit der hinteren Harnblasenwand steht nur die vordere Fläche 
des Gebärmutterhalses in lockerer Verbindung. Nach der Länge des 
Halstheiles variirt auch die Ausdehnung dieser Verbindung. Mit dem 
ilastdarm steht die Gebärmutter in gar keiner directen Beziehung. 

Versuche an der Leiche, Verlagerungen der Gebärmutter 
herbeizuführen, haben gezeigt, dass künstlicher VorfiiU bei Anteflexio 
uteri nur in geringem Grade, Inversion der Scheide überhaupt nur bei 
ßetroversio uteri gelingen. Es bedarf jedoch zur Herstellung der Inversion 
auch der circulären liOStrennung des Beckenbauchfells entlang dem Becken- 
♦*ingange (siehe Fig. 60). Will man den Uterus tief, also in den unterhalb 
«les Diaphragma gelegenen Scheidenabschnitt herabbringen, dann ist 
uuch die Durchtrennung der (jletassbündel zu den Seiten der Gebär- 
xiiutter, respective die des Ligamentum cardinale, nothwendig. 

Es wurde eingangs erwähnt, dass die Grösse, Form und Festig- 
keit der Gebärmutter auf deren Lage auch von Einfluss sein könne. 
Es ist zunächst schon begreiflich, dass ein kleiner, also hypoplastischer 
oder atrophischer Uterus sich durch grossere Beweglichkeit, Labilität, 
besonders seines Körpers auszeichnen, indess ein schwerer, puerperaler 
oder durch Geschwülste vergrösserter Uterus zunächst die Tendenz zum 
Herabsinken oder zur Rückwärtsneigung gewinnen und gewiss nicht 



J50 Anatomie und Physiologie. 

jenen Grad von Beweglichkeit zeigen werde. Das Wochenbett bietet vor 
Allem günstige Bedingungen für Lageveränderungen. Die andauernde 
Rückenlage bei oft sehr bedeutender Füllung der Blase in Folge von 
Harnverhaltung führen leicht zu Betroversio uteri, andererseits vermögen 
die erschlafften Theile des Fixationsapparates, deren Dehnung eine be- 
deutende war, die massige Gebärmutter weder zu halten, noch zu 
stützen. 

Zu den stützenden Theilen zählt auch der Beckenboden. Ihm 
wird erst diese Aufgabe, wenn der Halteapparat versagt. Der schon von 
Hohl ausgeführte Versuch, wonach trotz Entfernung von Damm und 
Scheide die Gebärmutter ihre Stellung nicht verlässt. gilt nur för einen 
ütenis mit intactem Halteapparate und für kurze Zeit. Ist der letztere 
aber auch überdehnt, erschlafft und gleichzeitig der Damm in seiner 
Integrität gestört, der M. levator ani eingerissen, dann ist das Herab- 
treten des in der stehenden Frau nach abwärts gravitirenden Uterus 
nicht mehr hintiinzuhalten. Bleibender Prolapsus uteri et vaginae sind 
die unausbleiblichen Folgen dieses Zustandes, der dann gewöhnlich immer 
schlimmer zu werden pflegt. 

Für die Beweglichkeit und die Art der Labilität des Corpus uteri 
ist die Abbiegungs- oder Abknickungsstelle von grosser Bedeutung. Ist 
dieselbe starr, dann wird der Uterus seine Stellung weniger leicht ändern ; 
ist dieselbe jedoch dünn, atrophisch, dann kann das Corpus umkippen; 
trotz aller Versuche der lieposition sinkt ein solcher Körper immer 
wieder in seine schlechte Lage zurück. Kein Pessar ist im Stande, auf 
seine Stellung Einfluss zu üben, daher es von grosser Wichtigkeit ist, 
bei Beurtheilung des Behaudlungserfolges dieses Moment ins Auge zu 
fassen. Wir wissen aus Erfahrung, dass Druck auf die Portio vaginalis 
bei staiTem Uterus die Anteversio vermehrt, während ein solcher von 
rückwärts, also vom Fornix vaginae ausgeflihrt. jene nach vorwärts 
drängt und damit Betroversio uteri entstehen lässt. 

Es ist für die vaginale Untersuchung von allergrösster Wichtigkeit, 
über die normale Lage und Stellung der Portio vaginalis uteri 
genau unterrichtet zu sein. Dieselbe ist, wie die ungemein zahlreichen 
Untersuchungen (Herrgott, Holst, Sappey, le Gendreu. A.) lehren, 
nach hinten gerichtet und kommt ungefähr 2 cm vor die Verbindung 
zwischen Kreuz- und Steissbein und ober, auch hinter die sogenannte Inter- 
spinallinie zu liegen. Die Befunde an der Lebenden stimmen mit jenen 
an der Leiche, wenn in letzterer Anteversio uteri beibehalten ist. Aus 
der Höhe und Stellung des Scheidentheiles lässt sich schon bei ein- 
facher Indagation Manches über die Lage der ganzen Gebärmutter 
erschliessen. Ht»gelmässig nniss der Lernende beim Touchiren auf dieses 
Moment aufmerksam gemacht wt^den. 



Die Lagenmgsverhältnisse der Beckeneingeweide. 



151 



Unter Anhängen der Gebärmutter (Adnexa uteri) verstehen 
wir mit derselben in Verbindung stehende, innere, höchst wichtige 
Theile des weiblichen Genitale. Es sind dies die Eierstöcke und Ei- 
leiter. Dieselben stehen miteinander in solchem Zusammenhange, dass 
eine gemeinsame Abhandlung ihrer topographischen Verhältnisse nöthig 
ist. Sie zeigen gemäss den anatomischen Beziehungen eine noch grössere 
Veränderlichkeit ihrer Lage, als dies beim Uterus der Fall ist. Umsomehr 
müssen wir trachten, an einer bestimmten Ausgangsstellung, einer pri- 
mären Lage, festzuhalten. 

Früher wurde gelehrt, dass die Ovarien so gelagert seien, dass 
deren I^ngsachse einfach quer verlaufe (siehe Henle u. A. m.). Dies ist 
unrichtig. Es liegen nunmehr eine genügende Zahl von diesbezüglichen 
Untersuchungen, insbesondere auch seitens der Anatomen vor, welche 



Fig. 61. 



Fig. 62. 




LageverhiltnisR von Eileiter und Eiemtock nach der Darslellung von Hie. Asymnietrixche 
Lage des Fundus uteri; Deviation nach rechta. Die Gebirmntteran hänge von hinten, oben und aussen 
snspendirt darch das Ligam. infandibnio-pelvicum. Die Ueberlagernng des Eierstockes durch den Eileiter 
und die sogenannte Tnbeuschleife gut zum Ausdruck gebracht. Wir unterscheiden darnach am O v a r i n m 
die Extremitas tnbaris und uterina, eine Facies medialiii et lateralis, und einen Margo mesoophoriacus 
et Über, letzterer ist nach rQckwarti gewendet. 

an sorgfältig gehärteten und mit den nöthigen Vorsichtsniassregeln 
präparirten Leichen ausgeführt, uns überzeugen iiiussten, dass jene 
Längsachsen mehr weniger steil und schräg von aussen oben nach 
innen unten verlaufen, und deren Verlängerungen sieh kreuzen. Darnach 
ist an den Ovarien nicht einfach ein äusserer und innerer, sondern 
auch ein oberer und unterer Pol zu unterscheiden, dem äusseren oberen 
entspricht das abgerundete oder pelvine, der Beckenwand zusehende 
< Extremitas tubaris), dem inneren unteren das spitzere, uterine oder 
Hilusende des Eierstockes (Extremitas uterina ovarii). 

Diese Erhebung des lateralen Poles ist bewirkt durch das von der 
seitlichen Beckenwand an das äussere Eileiter- und Eierstoeksende heran- 
tretende Ligamentum infundibulo-pelvicuin (Ligamentum Suspen- 
sorium ovarii, Waldeyer), eine stark ausgeprägte Bauehfellfalte, 
die den mächtigen Strang der Vasa spermatica interna von der Nieren- 



152 Anatomie and Physiologie. 

gegend herableitet. Dieselbe kann eine derartige Steilstellung des Eier- 
stockes herbeiführen, dass man geneigt wird, den Verlauf der Längsachse 
als einen nahezu verticalen zu bezeichnen. Ovarium und Tube sind an 
diesem Bande förmlich aufgehängt. Die in demselben verlaufenden Gefösse 
gelangen zunächst an die Aussenfläche des Eierstockes, an dessen Hilus, 
um dann weiter die bekannte Anastomose mit den an der Seitenwand 
der Gebärmutter laufenden Gefassen einzugehen. Das Hilusende ist etwas 
nach vorne gerockt. Der freie convexe Rand des Eierstockes (Margo 
über) sieht medialwärts und rückwärts und die beiden Flächen desselben 
stellen sich sagittal, so dass eine laterale und mediale (Facies lat. et med.) 
unterschieden werden kann (Fig. 61 und 62). 

Die Ovarien liegen mit ihrem oberen lateralen Ende nahe dem 
Beckeneingange in einer seichten Grube oder Nische des wandständigen 
Bauchfells, der sogenannten Fossa ovarica (Claudius), welche sich 
am inneren Rmd des M. psoas, oberhalb des M. pyriformis, zwischen 
den Vasa hypogastrica, den Harnleitern (hinten) und den Vasa ob- 
turatoria (vorne) vorfindet. 

Soweit herrseht im Ganzen Uebereinstimmung. Differenzen gab es 
hauptsächlich darin, ob die Längsachsen, wenn gehörig verlängert, sich 
in einem nach vorne oder nach hinten offenen Winkel kreuzen, respeetive 
ob dieselben nach hinten oder vorne convergiren. Die Gynäkologen 
(speciell Schnitze, Olshausen), die sich mehr an die Befunde an 
Lebenden halten, treten im Gegensatze zu Hasse flir letztere Ansicht ein. 

Indess beim erwachsenen Weibe die Ovarien ganz ins kleine 
Becken herabgerückt sind, finden sich dieselben beim Fötus in der 
ersten Zeit der Entwicklung im grossen Becken. Es erfolgt also auch 
hier, wie bei der männlichen Geschlechtsdrüse, ein Descensus. Schon 
in diesem Alter ist die spätere Primärstellung des Eierstockes bis zu 
einem gewissen Grade gegeben. Das uterine Ende ist das untere, der 
convexe Band sieht nach hinten, die tubare Fläche ist die mediale. 

Mit dem Uterus stehen die Ovarien durch das bis 3 cm lange, fast 
horizontal verlaufende Ligamentum ovarii in Verbindung. Es ist darauf 
zurückzuführen, dass eine Asymmetrie in der Lage des Uterus für jene 
des Ovarium bedeutungsvoll sein muss. Dass das linke Ovarium zumeist 
etwas weiter nach vorne gerückt ist als das rechte, wird angenommen. 
Ob dies damit zusiunmenhängt, dass das rechte Ligamentum infundibulo- 
pelvicum etwas weiter rückwärts als das linke inserirt oder ob diese 
Ungleichheit auf die asymmetrische Einlagerung des Mastdarms zurückge- 
führt werden nmss, ist nicht festgestellt. 

Kleine Variationen in der Lage der Eierstöcke finden sich auch 
bei ganz nonnalen Verhältnissen. Sie können etwas höher oder tiefer, 
etwas weiter vonie oder rückwärts zu liegen kommen. Man war stets 



Die Liigei'ungä Verhältnisse der B^ckf^neingewMde. 



153 



gent^i^^t, das ti*Me Hembsjiiktui, den Desceiisiis oder Prolapsius ovarii als 
etwiiw Krankhaftes liiitkufUs&ren. Bei iiUgememer Ersehlalfuno; des Baueh- 
fellea und EiUeroptose wird iiian sieh dfirftber nicht wtmdero, wenn 
auch die Befestigung des Eierstockes mitgelitten hat. Durch die 
Scheidengewölhe wird luan in solchen Fällen sofort den meist etwas 
gesehwellten Ovarieiij die fast auf den Boden des Dou gl a*s' sehen Raumes 
herabgesunken sind und sich durch besondere Beweglichkeit auszeichnen, 
bei der Betastung begegnen. 

Der rUekwärtige eouvexe Kand der Eierstueke berührt zuweilen den 
lEiittelliJir dahinter gelagerten Harnleiter, 

Prg. 63. 




Ablii.liitfkQH (l«rLmg«der Sicrtljlok« vou der VerL>|;erang d er iteblrm ii l iir r. Srhuuia- 
fUrh^ DariipHuiif n»cb B. 8- ScbullR«. (' Antevexllrrer trt6rii*fiitiiUi<^ [ tj\ Dieb rU^^kTrlriB var- 
l&gcrier L-K^rUft; O* Orulnm^ tioi-mkl gglAf^n; O^** LMge det OvmrJum t«l rflrovcrlirtem Ulerfl»; 
O'* Ijpe dftpisrlbMi Uei vfiwltr iiirb votüb fAllcDdcin L't*ni». Die ^rKitt; Lilie »n der t«llt1«l)eij B^ckAu- 
w&Qd «oU deh IiiDPiiraDd des M. |iaoii<i «ndttUen. 

Der Stellnngsweehsel der Frau bedingt bei gesundem Genitale keine 
nach weisbare Verschiebung der doch sonst recht beweglichen Eierst i>cke, 
wovon man sieh jederzeit durch bimanuelle Untersuchung überzeugen 
kaniL Anders gestaltet sieh die Sache bei Deviationen des Uterus. Diese 
haben natürlich einen Einflnss auf die Lage der mit ihm verbundenen 
Ovarien. Besonders bei Retroversio und Ketroflexio uteri sind diese nach 
rückwärts in die KreuKbeinhöhle verlagert und zuweilen nicht leicht er- 
reich Imr (Fig. 63). Der intnuibdoniinale Druck kann unter Umstanden, 
wenn vermehrt, einen Descensus des gesarnmlen Genitale und dntnit 
auch der Ovarien herbei tKihren. doch kommt derselbe ntn- dann, wenn 
diese die primäre Stellung verlassen haben, zw Ijesonderer Geltung, Die 
starke Füllung der Blase kann ebenso dne Au trieb tung der IJgamenta 
lata als eine solche des Uterus bewirken. Da die Eierstöcke nun in dais 



154 Anatomie und Physiologie, 

hintere, respeetive obere Blatt der ersteren eingelagert sind, muss dies 
auch auf die Lage derselben einen Einfliiss haben. Sie treten in toto 
zurück, vor Allem der untere Pol. indess der obere mehr in der Aus- 
g;vngS5itellung verbleibt: die Längsachse kommt dann von oben, aussen, 
vorne, nach unten, innen, hinten zu liegen. Das Punctum fixum bleibt 
ilabei immer die Insertion der Ligamenta infundibulopelvica, indess das 
uierine Ende die Verschiebungen der Gebärmutter mitmacht. 

Die Eileiter (Tuben I zeigen meist übereinstimmenden Verlauf. 
Vom liel»ärmutterhorn ausgehend, ziehen sie gewöhnlich eine Strecke 
lang ( ungelahr etw;is über 2 em l parallel mit dem Ligamentum ovarii 
horizontal nach aussen hin. um. sm dem unteren medialen Eierstocksende 
angelingt, fest in rei*htem Winkel abzubiegen, an dem suspendirten 
t>varinm emjiorzusteigen und an dessen oberen Ende nochmals, aber in 
spitzem Winkel. Ober den i-onvexen freien R-ind des Eierstockes nach 
abwärts und hinten abzulenken. Das aMominale Eileiterende ruht frei 
und beweglich auf dem ol>eren Blatte des breiten Muiterbandes. Diese 
dopj»elie Abknickimg lässt den gesammten Eileiter in drei Abschnitte 
thcilen: <ii ilas uieriiic, horizontale, h\ das mittlere, ;msieigende. o da> 
aWominale. absteigende Stück idas letztere Pars ampoUaris genannt!: 
^ und e zusammen bilden die Tuben schleife (His\ Durch diese 
winl iler Eiersi^Hrk wie mit einer Kapj«e fibenieekt oder der Eierstock 
liegt in riuer vi»u Eileiter imd MfM>salpingiam gebildrten Nische 
Bursa «.»varicaL Andere unterscheiden einfech einen uterinen und 
abd'jmiualeü Theil der Schleife und damit auch nur zwei Abschnitt»- 
des E:I-:>r<. Ni»:ht immer sind diese Verlaufsrichtungen durv*h scharte 
Kiii»:kuii^teii '-z»-i«:hner. Der TeWrgang ist ein mehr allmäliger. abge- 
nindtruer. l»as uvriiie Ende tl'lgt natürlich den Verbgenmgen des 
iiel.»är:t:u::rr'j:ri:i'ies. wühreuJ das abil.»minale viel freierer Bewegungen 
lahi:^ ist. '» 

l»i»r «»viirirü. >?i-:hr mau in der lebenden Frau, indem der 
-- in gerührte FLijger *virK'h «tas S.heidengewOlbe von der Kante des l";era> 
a'i-- iia«;h «ier S.-iteiiwiiri.i .i-> Be«:ken> zu tastet, unter dem inneren Band 
«ie< M. pxAis. E:i:geg»rn «irr ii«.ch \\*ii Hvrtl vertretenen Ansieh;. d5ks> 
aie>elbe£i. w^^hii ii'jr.Ln.. -ieüi Metuhle uicht zugänglich sind, gelingt es 
regelmä>.>i:j: Wi lI-'Ü: z'i -tnLuei: «Mer fettreichen Ba^ichdeckea und ent- 
^ürech^üd liiit'.hxirhlx'^i::. !■:-:£:: :re<*:iiniiupttem ScheideUgewOLbe diese *ls 
mehr sigirul '/«ier -s-rir;!^ •^*-<r:Vj.r. ^^eweirliche. leicht «lnickeiiLplin«iIiehe 
KOrpef \'.'U »ier ♦irO»!' md V.nii ^-iner Kruchiriandel isaimmc Schsüei 
A^-c kieineü L'urtei :üii:hzi'*":.sü. Maj:i'-hmal beiluden sieh «JUrs^^ben 
;iileniiri:r< *^v\%< h-^rü •.♦irr invn r''i.;k'.virt.> v.*ria:£^'rt. v...n I>armschl:iigeii 



I)ie Liigerungs^erUälüii«^^ der Beck entginge weide. 



155 



impoboü iiii^l vord»>eki* Sin etitziehf^n sieh iirinior mf*lir ihv Naehweis- 

Li'keiL je inelir iUt Ijteiijs sich uulricljtet odi^r gttr Kuriickiüigt. Tastet 

man* vom GebürnMJttt^rhoni imsgebniid, den ^mtlielien Beekt*nmutJi txh, 

bildet das Liganientnm ovarii, »hs zum Hilusi^ndf des Eierstoekt^s 

^hitizioht, fin giile^ l^ntband. Mau kann sich 8o davon überzf^ugen. dass 

Fi^. 64, 




BttiieftliAb)« Hnd mi cL K d Iff Firn n |f üht Ds r micIiHnfr? a vuu obro, /f Mä^iis iet?fdtt{o BUi«, 
IT t'ierui; /> fitxürm ii^noidlr»; O Ov&riitttt; 7 TutiA: l^r Ugmiti' rutandnni; X.^ Lt^am. Itifaudlbuh»- 
p«1tieam {•ii*p€n»'»rliiJii ovmrii}; C.ftt. Cavam vA^MaleHuuiii; Cur. Caruin nterDf^clAlc i recLuil^rinucn; 
Doitffliii'teli^r Htunjti S«itlfrh 61t- Fi'vvt&e p«mrea|rA|et and pl^B.Il1(^^lD■e. 



jenci* Hiliuserid«* tl(*r weitt-st vorn geh'genr und rlaiidt am loirhte.stori er- 
reifrbbari' TliPil dm KierstiK-kes isL 

l>ii* Abra^'tung der EiliMter gelingt wosentlieb beliwerei' als 
jene der Ei**rstoeki^ Als Ünentirungspuriki, von dem man auszugehen 
bat, wühle man steb das entwpnThendo Gebarmuttet harn. An demselben 
kann mnu xnwoil^n bei si-hr naehgiebigen tincl fettarmen Bauehde^-kt^n 
ruit Überlasebender Ueutlicbkeit 2 — 3 lierizuntal abgehende, ruudbehe 
Strange naeb weisen. IHeselben entspreelien dt^ru UgamentuiTi teres, ovarii 



161) 



AoiJ^imi« tmd Fb^iieto^t«« 



winl <ii«'!^t'J' yi7.tf*ri* härter im*! dickt-r und lässt sich *Jaim leii^ht voo 
ili«u iiii(I«'i*'ii fliirer*"n5jirpn i Martin*» Syraptom), Bei gesun<li^ii Eileitern 
Aituiullrj iiyil KiiMbri^*n<^nii«? d^-atHth abzugrenzen und wnhrzttnehmi^ii, 
yfU^ di#'*i v*ni Auflenm hrsi^hmUt-n wird» will an.'^ nicht gf^lin-^f^n. 




ImaaülliP t**t ii»'h ilukn hlti v^ff eiiif «I3«m tlttird«. Sehr daatlicb tjvten hier «iL» befdc^u 
^|iimi^n<1'A^*<^*'l Iiliii4?r 4tm üieiut in eitiatidrr UJii«r|c;liefiil«n D ü u ik ] « «'«ehen Fii]t«ii flMic«e rect- 
aler Injit*) jTJ F ifOf, 

Kntfr rnt nifin nach Eruffnuiig der Bauchhöhle mit einiger Vorsicht 
ilii\ in fltvn kk'inen Beekenrauni hiuabHiiikenden Dtiriu^sclilingen. so gewinnt 
\\mi vun obi^n her Einblick in das Cavuni pelvis peritonaealc 
jliUsrhku) iFig. 64 und üb)- Der Contour tles Bockcneinganges ist hier 
diiridi die denselben begrenzt^nden Wcichtheilo ein von dein de« skele- 
nrt*'f» Hcekeos wesentlich verschii*dener. Troti wechsc^lnden Verhaltens 
dc.N liilmhes wird man stets zunächst zweier sehr ungleich weit binab- 
jfiichcndcr Vertiefungen ginvahr werden, welche von aitersher die Uk^ 
triebiienden Namen Eieavatio Tesiei- und recti- u terina') 

1) Auf Vorschlag Eof^itiunt]*« etätt Tedco^rectthnterimi. 



Die La|rerimg«?Drlmltnis?e dir Bwkonoingeweiiio. 



157 



führen* Die natfiiik'he Ahgwnzung buider ist durt'h ein mehr minder 
qner gestelltes Septiirii gegebeih wt^lehes zu rlffiaktiHehen Z^oeken rI.s 
eine vertical sich erhf^beniie Bauclifelllaltf liejseliriebeii wlnl, in w*4che 
vom Beekenboden aus. also von imteii her die inneren Tbeile des wrib- 
liehen Seiualapparatei=? eingescbobtm sind, Diese Querwmid enthtllt dhmaLdi 
in ihre Dnplieatur eingeselialtet die labilen, von Serosa fibnrkleideten Ab- 



Flg. m. 




As*lcht dipr Beekflat&rf «o» ifltiDr IfSjf^rlffin Jao^Tr;!» vati itbau ma* dem Ml» von WBldeyi^r* 
i P»WBOB»(triitiB ; 1 M, pEo«B niAjar^ 1 U. otillqu. Ab4o»i. «xiemni; tf M. obUi|U, abdona. ia^rrtitia; 

aHi4*; JO V*«ica artiuift*; IJ Plle» vetia* Ifnaiv» areeiw. i IJf Pik» v«k* iriiuF.; 13 RrctiiiD ; f^ M«^*>* 
•I^Bidideusi rmmcmm* IS 8«etlo pvHtötitd {itrielm1li| M ArL hftemorrli&Ul. »tiptriör; /7 Aorl* *Mrnn, s 
it Arv m«»f! eoniinutiN: /9 V«q« c%v» infiiiior; Za Art. biTD[r»trl»: ^' Ar(. i1i*f£ft e%lMrpji; 

]>»»4:lul. ^7 l'iifidi«* nl«ini; f t Qorpuii ui^rl ; ?$ LljfarB. raLtinduni ; JÜ TdU& F«UopLft«; 1/ tnfuqdllbiiliim ^ 



^hniUc: das Corpim uteri mit seinen seitliehen, fliigeirorraigen Fortsätzen, 
den !>reiten Mütterbändern und dem dainit in Znsamraenhang stehenden 
Tuhoovarialapparate. Die vordere dieser l)eiden Gruben ist die weitaus 
seichtere. Diireb steigende Fiitlang der Blase flacht sieh dieselbe immer 
m^hr ab, bis sie sehlie.sslich auf ein Minimum redncirt hi, Sie ist es, 
welche entsprechend de?n wechselnden Füliung^sgrad der Hln^se auch ein 
Vorüreü des Bildes bedingt, indess die hintere bis auf individMcUe 



158 Anatomie und Physiologie. 

Schwankungen sich constant erhält und durch ihre Tiefe auszeichnet 
Dieser tiefe Spalt zwischen Gebärmutter und Mastdarm zeigt eine Ab- 
stufung, eine Art Etage, die durch die scharf halbmondförmig vor- 
springenden rectiuterinen Falten bedingt ist. Das unterste Ende des 
durch die letzteren begrenzten, eigentlichen Douglas'schen Baumes 
kann unter Umständen auch noch in das Septum rectovaginale hinab- 
reichen und so einen Fortsatz des Cavum peritonaeale zwischen Scheide 
und Mastdarm darstellen. 

In neuerer Zeit haben Hasse und Wal de y er versucht, topographisch 
präcisere Abgrenzungen zu geben und damit ünterabtheilungen dieser 
Räume zu gewinnen. Ersterer wählte hiezu das Ligamentum infundibulo- 
pelvicum und das Ligamentum ovarii, letzterer die mehrfach erwähnte Plica 
vesicalis transversa und die beiden Douglas'schen Falten. Waldeyer's 
Eintheilung, der gemäss drei Abtheilungen zu trennen wären, scheint 
ganz annehmbar, nur leidet sie an einem Uebelstande, nämlich daran, 
dass eine der abgrenzenden Falten, die Plica vesicalis transversa, doch 
nur dann deutlich in die Augen fällt, wenn die Blase entleert und hinter 
die Schamfuge und in den Beckengrund herabgesunken ist. Sobald letztere 
wieder ausgedehnt wird, wobei der Scheitel emporsteigt und die hintere 
Wand sich vorbuchtet, wird diese Vorrathsfalte verstreichen und ver- 
schwindet schliesslich ganz. 

Seine drei Abtheilungen sind: 

A. Blasennische seitlich Foveae paravesicales 

getrennt durch die Plica vesicalis transversa von 

B. der Kammer für die Gebär- seitlich Foveae parauterinae mit der 
mutter Fossa ovarica und praeovarica beider- 
seits 

getrennt durch die Plica Douglasi von 

C. der Kammer für den Mastdarm. 

Die Fossa praeovarica lässt er vorne durch das Ligamentum 
teres und die Plica vesicalis, hinten vom Hilus ovarii und Meso- 
salpingium, oben durch die iliacalen Gefässe abgrenzen (Fig. 66). 



Die topographischen Verhältnisse der Beckencingeweide bei Veränderungen 
in der Lagerung der zn Untersuchenden. 

Stellungswechsel der Frau hat auf die Lage der Beckeneingeweide, 
besonders der inneren Geschlechtstheile unter normalen Verhältnissen im 
Allgemeinen weit weniger Einfluss, als man von vorneherein, specieli 
nach den Auseinandersetzungen Hasse's vermuthen sollte. 

In aufrechter Stellung der zu Untersuchenden, welche zu bi- 
manuellen Explorationen unbrauchbar ist, steht die Steissbeinspitze aller- 



Die topographischen Verhältnisse der Beckeneinge weide etc. 



159 



dings um ein Geringes höher als der untere Rand der Schossfuge, auch 
die Portio vaginalis uteri kommt etwas über und hinter die Interspinal- 
linie zu liegen, und der intraabdominale Druck, sowie die Spannung der 
Bauchdeeken sind vermehrt. Doch tritt ein Descensus uteri bei intactem 
Fiiationsapparat^ und straffem Beekenboden nicht ein. Wie weit die 
Steissbeinspitze sich über die Horizontale erhebt, hängt vornehmlich von 
dem Grade der Beckenneigung ab, die 55 Grad nicht äbersteigen soll. 
Darmbeinstacheln und oberer Schamfugenrand sollen in eine Vertical- 

Fig. 67. 




Weiehtbeügrenz« nach Schultse (ausgezogen) nnd nach Scbroeder (punktirt), in dasselbe Becken- 

Schema eingetrsgen. 

ebene zu liegen kommen. Diese Stellung gewinnt für die Untersuchung 
nur Werth bei Fällen von Senkung. Die Verraehrnng der Anteversio 
uteri durch Erhöhung des intraabdominalen Druckes ist selbst bei all- 
gemeiner Enteroptose und hochgradiger Erschlaffung eine minimale 
(Küstner). 

Individuelle Verschiedenheiten in dem Lageverhältniss der äusseren 
Genitalien und des Dammes zum Beckenausgang finden auch in dieser 
Stellung ihren Ausdruck, einerseits im tieferen Herabtreten der Weich- 
theile unter die Horizontalebene, welche man sich durch Jen unteren 
Symphysenrand und die Steissbeinspitze gelegt denkt, andererseits in dem 
von der Beckenneigung abhängigen Situs genitalium anterior oder 



160 



Anatomie und Physiologie. 



posterior. Es könnten sonst nicht so differente Schemen über diese Ver- 
hältnisse von vortrefflichen Beobachtern entworfen worden sein. In Fig. 67 
ist in ein und demselben Becken der Weichtheilcontour nach Schnitze 
(ausgezogen) und jener nach Schroeder (punktirt) eingezeichnet und 
so die grosse Differenz zur Darstellung gebracht. 

• Schon bei der einfachen Kückenlage mit gestreckten Beinen 
wird der intraabdominale Druck vermindert (Schatz). Der obere Schoss- 
fugenrand ist dabei der höchste Punkt der Ebene des Beckeneinganges, 
welche nach hinten zu abfällt. Dieselbe genügt für die äussere Betrachtung, 

Fig. 68. 




Aasdehnong der Scheide durch Luft, der Retractor perinaei eingelegt, bei Knleellen- 
bogenlage (nach Hegar und Kalteobacb). 



Abtastung und zur Durchführung der physikalischen üntersuchungs- 
methoden (Auscultation, Percussion). 

Zur eigentlichen gynäkologischen Untersuchung, der Indagation 
und bimanuellen Palpation bedarf es einer bedeutenden Entspannung 
der Bauchdecken, welche am besten durch massige Beugung im Knie- und 
Hüftgelenke und Anziehen der Oberschenkel gegen den Bauch erzielt 
wird. Ist der Oberkörper dabei etwas höher gelagert, so kommt es zur 
sogenannten Steinschnittlage, welche ein Mittelding zwischen Liegen 
und Sitzen ist. Diese ist die vom Frauenarzte am häufigsten benützte; 
sie ergibt sich bei Verwendung der verschiedenen üntersuchungstische 
und -Stühle von selbst. 

Werden die Oberschenkel stajk im Hüftgelenke gebeugt und ganz 
gegen den Bauch hinaufgeschlagen, so entfernt sich in Folge der 



Die topographischen Verhältnisse der Beckeneingeweide etc. 



161 



stärkeren Beugung des Beckens gegen die Wirbelsäule das untere Kreuz- 
beinende von der Unterlage, indess die Wirbelsäule ganz gestreckt wird. 
Es ist dies dann die von Simon und Dieffenbach empfohlene, so- 
genannte Steissrückenlage (auch Kreuzröckenlage), welche Assistenz 
oder die Verwendung von Beinhaltern erfordert und daher fast ausschliess- 
lich bei operativen Eingriffen in Gebrauch steht (Fig. 69 und 70). 

Durch die Bauchlagen mit gesenktem Oberkörper (Knieellen- 
bogenlage, Position ä la vache, M. Sims) und bei Beckenhoch- 

Fig. 69. 




Gewöhnliche Steioücbnittlage zar Vorntbme der gynäkologischen UntersucUuni;. 



lagerung (Trendelenburg) kommt eine bedeutende Herabsetzung des 
intraabdominalen Druckes zu Stande. Letzterer kann auch unteratmo- 
sphärisch werden. Lässt man in Knieellenbogenlage durch Ketraction des 
Dammes in die Scheide Luft einströmen, so bläht diese das Scheideiirohr 
derart auf, dass die Gewölbe verstreichen und die Portio sich verkürzt. 
Fig. 68 erläutert dieses Verhältniss. Da hiebe! sämmtliche Baucheingeweide, 
den Gesetzen der Schwere folgend, gegen das Zwerchfell drängen, ist auch 
ein gewisses Herabsinken der inneren Genitalien gegen die vordere Bauch- 
wand zu, soweit dies der Band- und Fixationsapparat des Uterus zulässt. 
die Folge dieser Lage. Die Portio vaginalis sinkt manchmal bis ans 
Promontorium. Die vordere Scheidenwand, zu deren Besichtigung unter 

Cbrobak und Roithorn, Erkr. d. weibl. Geschl.-Org. II 



162 



Anatomie und Physiologie. 



Umständen (Blasenscheidenfisteln u. dgl.) die Knieellenbogenlage die ge- 
eignetste Stellung ist, kommt dabei in die Horizontale und zeigt Schwan- 
kungen entsprechend den Athmmigsbewegungen. Verlagerungen der 
Gebärmutter nach rückwärts können manchmal in dieser Lage viel leichter 
beseitigt, Darm- und Blaseneingiessungen wirkungsvoller durchgeführt 
werden. 

Fig. 70. 




Untersuchung in Steissrückenlage. 



Eine ähnliehe, aber geringere Herabmindeining des Druckes in der 
Bauchhöhle ist auch durch die bei uns allerdings weniger in Gebrauch 
stehende, aber bei den Amerikanern und Engländern mehr zur 
Spiegeluntersuchung und zu localen Eingriffen benützte Seitenbauch- 
lage von M. Sims bedingt. Dieselbe ist auf die erhöhte Lage des Beckens 
hiebei zurückzuführen.^) 



^) Literatur siehe zum Schlüsse des ganzen (Kapitels. 



Das Beckenbindegewebe. 163 



2. Das Beckenbindegewebe. 

Um über die Anordnung, Verbreitung und Ausdehnung, sowie über 
die physiologische und insbesondere pathologische Bedeutung des Binde- 
gewebes im kleinen Becken richtige Anschauungen zu gewinnen, wurden 
verschiedene Wege der Forschung eingeschlagen. Dieselben beschränkten 
sich einerseits auf die einfache anatomische Präparation: andererseits 
sollten Injectionen von Luft oder flüssigen, gefärbten, womöglich er- 
starrenden Massen (Leim, Gyps), an bestimmte Stellen des lockeren Zell- 
stoflFes gebracht, uns über jene Bahnen aufklären, welche als typische 
Verbreitungszonen der Entzündung und deren Producte, flüssiger Exsudate 
und Eiterherde, gelten können ; endlich wurden an gehärteten, entkalkten 
oder gefrorenen Becken Schnitte in allen denkbaren Ebenen angelegt. 
Erst die Summe aller Wahrnehmungen, welche durch jene drei Methoden 
zusammen gewonnen wurden, klärte uns endlich so weit auf, dass unsere 
heutigen Kenntnisse über das anatomische Verhalten des Beckenbinde- 
gewebes als der Wirklichkeit entsprechende und im Allgemeinen als in 
befriedigender Weise abgeschlossene bezeichnet werden dürfen. 

Es ist von vorneherein nothwendig, hervorzuheben, dass dem 
Bindegewebe im kleinen Becken wohl wesentlich dieselben Aufgaben 
zufallen, wie in den übrigen Theilen des Körpers, doch ist die Anordnung 
desselben eine besonders complicirte und eine gleichzeitig mehrfachen 
Functionen entsprechende. 

Dasselbe stellt zunächst die aligemeine, gleichmässige 
G ru n dlage für den gesammten Becken inh alt dar. Es bindet und trennt 
die Beckeneingeweide; es ermöglicht die gegenseitige Verschieblichkeit 
derselben ; es bringt dieselben in innigere Verbindung mit der Um- 
gebung: es gibt für sie eine Stütze ab. Es verstopft Lücken und füllt 
Gniben aus; es begleitet die Blut- und Lymphgefässe, sowie die Nerven- 
stämme, indem es dieselben umscheidet, als interstitielles Gewebe in das 
Parenchym der Organe. Es wird so zum Stützgewebe auch dieser. Aus 
demselben haben sich, wie die Entwicklungsgeschichte lehrt, auch jene 
sehnig verdichteten Theile herausgearbeitet und zu Hilfsapparaten des 
Muskelsystems umgestaltet, welche als aponeurotlsche Bekleidnn«:en der 
Muskelbäuche, nunmehr als Fascien, bezeichnet werden, deren Ab- 
handlung zweckmässiger bei Beschreibung des Beckenbodens geschieht. 

Es erfüllt zum grossen Theile jenen Kaum, der nach Luschka's 
bekanntem Schema als Cavum pelvis subperitonaeale bezeichnet wird, 
und steht, wie selbstverständlich, mit dem Bindegewebe des übrigen 
Bauchraumes und der Haut der Dammgegend und des äusseren Genitale 
m Zusammenhang, respective ist als directe Fortsetzung des sub- 

11» 



164 



Anatomie und Physiologie. 



Pis. 71. 





Drei in ver8chiedener Höbe durch das Becken einer Neugeborenen gelegte Ilorizontalschni tte. 
In ihrer Einfachheit gewähren dieselben gute Ueber8icht«(bilder. Sie emcbeinen betenden geeignet, 
den eingangs aufgestellten Satz, dass das Bindegewebe die gleichmässige Grundlage fOr den gesammten 
Reckeninbalt darstelle, an begrQnden. Die drei hintereinander gelagerten Hohlorgane des Beckens sind 
in ihren charakteristischen QuerKchnittsformen leicht zu erkennen. Die ZellstoffhQUen von allen dreien 
fliessen in einander nber und stehen nach aussen bin mit dem Unterliautzellgewebe der Umgebung des 
Beckens in freier Verbindung. — a ist der tiefste Schnitt und trifft die Weicbtbeile des Beckenans- 
ganges. Die Tubera ossis ischii Rind nur abgekappt. Eigentbümlich N-fGrmiger Querschnitt des Scheiden- 
rohres. Davor die Harnröhre, dahinter, median gelagert, der Mastdarm. Aussen lind dem Becken an- 
gelagert die Moskelgruppen der Adductoren und Glutaei. — 2* In diesem höher angelegten Schnitte 
sind vom Knochengerüste das unterste Kreuzbeinende, das Os ischii und die Schamfnge getroffen. Die 
Lichtung der Scheide ist weiter, die Wandung derselben durch papillenartige Erhabenheiten eigenthamlich 
gezackt. Im Innern des Beckenraumes findet sich der M. obturatorius internus und streifenfBnnig der 
M. levator ani angeschnitten. Die Gruppen der Adductoren und Olutaealmnskeln sind antein&nder- 
gerOckt. Seitlich tritt der Nervus ischiadicus aus. — e In dem obersten Schnitte ist ein bSberer Ab- 
schnitt des Kreuzbeines mit seinen Seiteutheilen und den entsprechenden Knocbenkemen getroffien. 
Seitlich die Aceubula. Die Blase ist abgekappt. Dahinter das Collum uteri quer abgetrennt. Zwischen 
dem schon mehr nach links verlagerten Mastdarm und letzterem der tiefste Theil des D o u g 1 a ■*achen 
Baumes. Vorne findet sich nicht mehr die Schamfuge, sondern schon die Ans&tze der Mm. reeti nnd 
pyramidales. In diesem Schnitte findet sich die Hauptmasse des eigentlichen parametralen Binde> 
gewebes mit den GefSsscn und Harnleitern. 



Das Beckenbindogewebe. 



165 



serösen und subcutanen Bindegewebes aufzufassen, die durch 
Spalten im Beckenboden mit einander in Verbindung treten. 

In dieses Continuum sind die drei musculöSHn Hohlorgane des 
Beckens mit ihren Ausföhrungsgängen (Blase-Harnröhre, Gebärmutter- 
Scheide, Mastdarm), welche dasselbe durchbrechen, förmlich eingewebt, 



Mx)i. 



M.tp 




Schematischer und idealer Frontalgchnitt dnrrb das Bocken. Combination von dem be- 
kannten Schema Lniichka'rf und dem natui getreuen IHldo W. A. Frennd'r«. Linkn auf dnm Bilde 
i*t das Diaphragma urogenitale (urogen neticnm, Kosxman n) eingefügt, iler Schnitt aUo mehr 
vorne, unmittelbar hinter der Schamfrge amgefiihrt, rechts ist dasselbe weggela^Kon, der Schnitt aUu 
weiter rflckwirts angelegt gedacht. Es sollen hiedurch die beiden Diaphragmen und dii> durch die- 
selben bedingte Eintheilung den BeckenraumeH übensichtlich veranschaulicht werden. .V'a Muse, levator 
ani, weicher das eigentliche Diaphragma, Mtpp Muftc. tran^veräus perinaei profundus, welcher das 
accasioriacbe oder urogenitale Diaphragma bildet. /' Feritonaeum (C a v u m p e 1 v i s p e r i t o n a c a 1 e). Cp.*p 
Cavnm pelyis su bperitonaeale, zwi<chen Uuuchfc'.l und Afterheber eingeschaltet, vom eigentlichen 
Beckenbindegewebe ansgefQIlt. Cpsc CKvxxm pelvis subcntanenm. C Curpus uteri, ('Vagina, 
Fru Portio rag. uteri, li Bnlbus vcstibuli. Mni Muscnl. obturatoriu? internus. Mips Mu<»c. transversus 
perinaei superficialis. Die mit Ziflfern bezeichneten frtellen bt-dt-nien bestimmte Theile des Becken- 
bio degewebes : i Parametrium, /| Parako^pium. 'J die Keitlichen fetthaltenden Partien des Para- 
metrinm. 3 Fascia diaphragmatis pelvis t^uperior (F. pelvi«). 4 Fai<cia diaphragmatis pelvis inferior, 
fi Faacia obturatoria. 6* Fascia diaphragmatis urogenitalis (urogennetici) suptrior. 7 inferior. 

indess der musculöse V'ersehlussapparat des Beckens durch seine fascielien 
Bekleidungen zu demselben Beziehungen gewinnt. 

Nach diesen verschiedenen Aufgaben wird die Structur des 
Beckenbindegewebes eine differente sein. Dient es als einfaches Stopf- 
mittel, so erscheint es fettreich. So setzt sich der FettkOrper der Haut 
in die Tiefe der beiden, zu den Seiten des Dammes gelegenen Gruben 



166 



A^nntomio und Pliysiologii^. 



(Fossae ischbrectÄles, Ca\Tim pelvia subeutaneiim ) fort» dieselben yall- 
kommen ausfüllenfi Ganz eigenthümlieh ist das Fett hier in Form von 
kleinen Klilmpchen in die grossen Manchen und wabenartigen Bueliteu 
lies Zellstoffes eingefügL Dieses fettreiche Bindegewebe benutzt jedoch 

Fig. 7S. 
MV. 



CR 




' sc^.m.F, 



Frontftl grell alt« Der, ni}|iiiitt*Ibffir hinter iS« r Sympby »e ftQgfllegtC'r SctinUt darcb dm Bcekon eiuiar 
Rrw&cbBtnen. Durcli deaaelbeD boEI ilej- junlgo ZiTiAmmuiihang A«r blndegewebig'ea Hülle □ van Htm* 
rubre und Scbetd«, »owle der Vetienriilehthutn dimfif Tbcilf» und die BpÄiehnug jeDor äuiu lockervi) 
^LlftüIT de» prüvciilcftlen llAum&* (Ca^udi R^Uil) Tind, iura Uni^rhauiÄtfllfBWBbe vembi-rliiiaUiilit. 
wordcu. A^f Atont venerlt. Cra Creaft shIh. U Urethra« V VAgiuB> Op Ob jvuhiq. Oi Os Liebli. Afci Mu^ei^L 
obturfti» intern . iVj F*fclii- DbiurfttorJn. Clt Qä.vam lit*tzli, P f'vrJiuiirutii. Nmüw MuhcuL flpbvQctt^if ftui 
exieruun. ffJ^u^ SubeiitAne» ZeUgevT^b« und itLvtrßMclih'qbc I>äuiniüi.ndfi i FaseJm fieriuiel ftU|»erfie.). Ff Tua 
cruruJIl«. Vü V^nAft ohturAtorljk. Vp Vam pii[letid&. 

die Lüeken im museulosen Diaphragma pel vis, um auch über demselben, 
den Zeitenwenden des Beckens entlang, Ausbreitung zu gewinnen. Ein- 
fach lockeres Zellgewebe tlillt den Raum stwischen Sehamfuge und vorderer 
Hlnsenwand, sowie jenen zwischen Kreuzhein und Mastdarm. Der 
weeliselnde Ftiilungsgrad dieser beiden Organe bedarf eben einer lockeren 
Verbindung mit der Nachbarschaft, um Verschiebungen vor sich geheu 



bm ik'ckim html cgc we 1 1 e , 



167 



tn lässeo. Sehi»n fe.sleres (iffüge und iünigeren Zrt,sam inen hang mit den 
umkieideleii Ürguiien zeigen die ZeilbtoffliDtlen der Harnröbrc und Öelieid*?; 
i?s ist dies ein eigenthilni liebes, fibroeitistist'h*-s. von coutraetilen Eleiiienti*ii 
darchsetzies Gewebe, wolehi^s durch Einlngeriing von yenösea Plexus 
steH<?iivreise turgeseenten Cliarakter zeigt, wi** z. B. am Sehoideeeingatige. 

Fig. 14, 
Moim Veneris 



MLä.- 




Mai 



"■^ 



Oreaa ani 



^rotit*! ««hAltvDrrp p*r&T|Al tntu vof'Jifer|»'«'3EiC!iidc-n, ulier weiter raekurirt» inf elegl^r Si^Lsttt tluroti 
<At B«c|L«it eLfi«r KiM^ftchkeuvti. Ks lit die HlMfi^ ffoaiat darcli»cttailt«ti tittU i-t^i^^ iUts mti«!re MilDduoK 

r>ltv Hhitllcbf^ lS«c:r<!>iiruiij!t lt*t diifdk da* Hlirtbe^ti jfeirfrtieiji, tu Ot i\ti. Ti TuUer umI» M'J^il 4c; Actita- 
t^nlUK», tiin«ii wkd i1««*«>il*« rjb»^r£*it«^u vom MafC^Dlu« ulUIiiftlortn« Int. (Mh*), Ml« Mutcut, L^%'ftlar 411L 

rp V4«& ptidcfidi.. Tn Vau onturatorlA« Te Vi^A cirDralia Mj' MtD. rectt, /" PtjrHni>*c<iiin, 



In (best'ü stmffereu Bindegewobstnassen s^äUbni jene, welche da.s baupt- 
Bäcldiebste (Ji>nstitUiMvs tks sügeuannten Daiiirm^ä und die beiden Scheide* 
Hünde zwischen den drei Austiflbrungsgüngen* das Septuni oder Stratum 
mit-, re*;pective ureihro- und rectovaginale bilden. Die Septa sind nach 
^tratHO und aus^nen tu fester unrl derber, inde^s nach oben und innen zu 
die beiden Kapseln der Organe durch dazwischen geschobenen lockeren 



168 



Anatomie und Physiologie. 



Zell»^toff leichter von einander, daher schon auf stumpfem Wege 
trennen sind. 



zu 
















►33 



l>«is was man als donoii^uuliohi'n Uamaurtrinaeunu Interfemineum) 
Äu W^i'iv luh'U i»rtt'iji> alsv^ jenor Absohuiit der Haut, welcher zwischen 



Das Bcckcnbindegewebe. 



169 



Scheidenvorhof und After eingeschoben ist, zeigt in seinem tieferen An- 
theile, im eigentlichen Damrakörper (Perineal body der Engländer), bis auf die 
hier gegen die Haut ausstrahlenden Muskeln nur strafiFen, bindegewebigen 
Aufbau und Zusammenhang mit der Perinaealfaseie. Die dichtesten An- 

Fig. 76. 




8agittal«chDitt durch das I}eck«>n eincM wenige Wochen alten KindeR. Zusammengezogene leere 
Harnblase, deren Scheitel den oberen Schamfugenrand weit überragt. Da der Schnitt nicht in der 
SIedianebenr, sondern etwas seitlich von derselben gelegt ist, trifft er gerade das über dem seitlichen 
Scbeidengewölbe befindliche Zellgewebe, welches als parametrales bezeichnet wird and in seinem 
oberen Antheile die sogenannten BaFalabKchnitte der breiten MmterbSnder darstellt. Das Scheidenrohr 
i8t fteil gestellt; der Mastdarm zeigt bereits seine zwei HanptkrUmmnngen; es ist die Plica trano- 
TerMlis recti getrofien. Die Mnskelgruppe der Sphinkteren um die Afteröffnung ist deutlich ausgeprägt. 
Entoprechend dem Septum rectovaginale i»t durch eine Linie die Grenze der Zellstoff hallen beider 
Nachbargebilde angedeutet. In dieser gelingt die stumpfe LSsung beider von einander ganz leicht. 
Uoter der Symphyse sti eicht das Bindegewebe vom Mons veneria in datt Hecken hinein und fliegst mit 
dem privesicalen und paravaginalen zusammen. 

theile jener oben erwähnten fettlosen Bindegewebsmassen lagern sieh um 
flen Gebärmutterhals. Sie stellen die Basalabschnitte der breiten Miitter- 
bänder dar und werden in ihren, zur Seite desselben liegenden Partien 
als das eigentliche parametrale Bindegewebe (kurz Parametrium) 
bezeichnet. Sie fuhren der Gebärmutter und Blase die arteriellen Aeste 
des hypogastrischen Systemes, sowie letzterer die Harnleiter zu und 



170 



Anatomie und Physiologie. 



empfangen aus beiden die mächtigen Venen und Lymphgefassstämme. 
In dieselben ist das reiche und complicirte Geäste der Nervenstamme, 
sowie die Ganglienmassen (Ganglion cervicale) der Gebärmutter eingelagert. 
Die Hauptmasse dieser Bindegewebszüge ist in mehr mmder frontaler 
Ebene von der Beckenwand zu den seitlichen Gebärmutterkanten gespannt und 
erhält hauptsächlich den Uterus in bestimmter Lage suspendirt. Dieselbe 
wurde daher nicht unzweckmässig »Ligamentum cardinale uteri« 
(Kocks) benannt. 

Fig. 77. 




Du Corpan uteri und die Ligamenta laU treffender Horixontalschnitt naeh W. A. Freund 
(balbirt). Zar Seitenkante des Uterus die mScbUgen QefiUse In die verdichtete Biodei^ewebsinasae von 
dreieckiger Form eingelagert. Gegen die Beckenwand xu wird das Bindegewebe imaer lockerer and 
fettreicher. Vorne seitlich der M. obtnratoriut intet nus mit seiner Faseie. Vor und hinter dem lÄg. 
latum die beid(>n von Bauchfell auftgekleideten Excavationen. 

Von diesem Centrum der Verdichtung und des innigen Connexes 
mit dem Uterus strahlen fast sternförmig einzelne Fortsätze straffen 
Gefiiges zwischen die locker gewebten, peripheren Partien aus. In der 
Bezeichnung der Engländer (Savage, B. Hart) als Vesicovaginal, 
Uteroiliacal und Uterosacral cellular process ist die Verlaufs- 
richtung dieser Strahlen genflgend gekennzeichnet. Da sie doppelseitig sind, 
wären damit die sechs Ausläufer der Strahlenfigur W. A. Freund's 
gegeben. 

Die Zellstoff hüllen aller Organe des kleinen Beckens fliessen in 
der Gegend des Scheidenansatzes an die Gebärmutter, in diesem ver- 



Das Bcckenbindegewebc. 



171 



dichteten Centrum ineinander über. Trotz dieses Zusammenhanges hat 
man sieh gewöhnt, dieselben als Paracystium, Parakolpium, Para- 
metrium, Paraproctium (W. A. Freund) zu trennen, und spricht, 
der Ani-egungVirchow's folgend, in etymologisch nicht immer gleich- 
massig durchgefilhrter Weise von einer AflFection des paravesicalen, 
-vaginalen, -metralen, -rectalen Bindegewebes (Paracystitis, Para- 

Fig. 78. 




Lateraler Sagittalschnitt nach W. A. Freund, welcher da^ Llgam. latum hart an sfincm 
mterinen Ausätze trifft. Hier tritt die Marne das am Uterus gelegenen Tbeiles dea liindegewcbes, Para- 
na e tri um genannt, xn Tage mit seinem reichen Inhalt an Gefäisen. An der Spitze die quer durch- 
trennte Tube. An der Buis die Fa^cia pelvis, unter welcher die MuokclzQge des Levator ani durch- 
schnitten Rind. RQckwirt4 das seitliche ScheidengewSlbe (mit der Portio vajiaal.), vorne der Seiten- 
zipfel der Blase, dazwischen im Gewebe der Ilarnleittfr schräg getrofTcn. Die verdichteten Bindegewebs- 
partien, von der Fascia entspringend, verjQngen sich gegen den Giebel zu, zwischen den Blättern 
des breiten Mutterbandes eine feste Stütze abgebend für Ge fasse und Nerven. 



vaginitis, Parametritis, Paraproctitis (siehe das Capitel über 
Topographie der Ligamente). 

Sowohl durch Präparation an der Leiche als von den Operationen 
her weiss man, dass der bindegewebige üeberzug dem Gebärmutteriiörper 
inniger anhaftet als dem Halse. Entsprechend den Haftstellen des Bauch- 
felles ist letzterer an seiner vorderen Fläche mit der Hinterwand der 
Blase bis zur Umsehlagstelle nur in lockerer, leicht löslicher Verbindung. 
Rückwärts reicht der fest anhaftende üeberzug über die Gegend des 



172 Anatomie und Physiologie. 

inneren Muttermundes variirend tiefer herab, doch schiebt sich über dem 
Fornix vaginae, zwischen Bauchfellüberzug des Douglas'schen Eaumes, 
Schleimhautkuppel der Scheide und dem Gebärrautterhalse, wieder reichlich 
lockerer Zellstoff ein. 

Die verschiedenen vom Uterus ausgehenden Bänder sind Bauehfell- 
falten, Duplicaturen der Serosa, die von Zellgewebsmassen erfüllt sind, 
welche reichlich glatte Muskelfasern von den oberflächlichen Längs- 
muskellagen der Gebärmutter in sich aufnehmen und Blut- und L3'raph- 
gefässe führen. 

Von grossem Interesse sind die Ergebnisse der Einspritzungen 
in das subseröse Bindegewebe. Schon Bichat und König konnten 
nachweisen, dass das injicirte Medium von bestimmten Stellen aus bei seiner 
Weiterverbreitung regelmässig dieselbe Eichtung einschlage: so vom oberen 
Theile des breiten Mutterbandes nach dem M. psoas und iliacus bis an 
das Ligamentum Pouparti; die Einspritzung in die unteren Antheile des 
ersteren, wenn die Canüle seitlich vorne eingestochen wurde, führte zu- 
nächst zur Abhebung des Bauchfellüberzuges der Gebärmutter in der 
Gegend des Ueberganges vom Hals zum Körper und an der Blase, und 
schliesslich zum Vordringen der injicirten Masse entlang dem runden 
Mutterbande bis in den Leistencanal. Es entspricht diese hier beobachtete 
Verbreitungsweise der Injectionsmasse vielfach den üntersuchungsergeb- 
nissen am Krankenbette und an der Leiche von mit Exsudaten behafteten 
Wöchnerinnen. Schlesinger, welcher diese Befunde durch seine Ver- 
suche zum Theile bestätigen konnte, war auch im Stande, seine Beob- 
achtungen auf die Beziehungen zwischen den Bindegewebsräumen und 
den Fascien (Cavum zwischen F. pelvina und endopelvina) mit Erfolg 
auszudehnen. Er zeigte, dass trotz grosser Leimmassen, die ins lockere 
Beckenbindegewebe eingeführt worden waren, die Fossae ischioreetales 
frei blieben. Darnach war zu schliessen, dass durch das Diaphragma mit 
der Fascia pelvis ein vollkommener Abschluss nach unten zu gegeben 
war, indess der umgekehrt ausgeführte Versuch, also die Injection in 
jene beiden Fossae, sehr bald die Massen im subserösen Zellgewebe über 
dem Diaphragma erscheinen Hess. Die Präparation lehrte, dass jenes 
Vordringen in einer Spalte zwischen Fascia obturatoria und dem unteren 
fasciellen Ueberzuge des M. levator ani erfolgt war. 

Nie darf vergessen werden, daran festzuhalten, dass zwischen dem 
interstitiellen Bindegewebe der Beckenorgane, dem serösen Ueberzuge 
derselben und dem Beckenbindegewebe schon durch das Saftcanalsystem 
die innigsten Beziehungen bestehen. Die genaue Kenntniss des Verlaufes 
dieses alles durchziehenden Canalsystemes ist daher für das Verständniss 
der Verbreitung aller entzündlichen, von Infectionsherden der Schleim- 
häute ausgehenden Zustände von grösster Bedeutung. 



l)as Lymphgefasssy stein. 173 

Bei dem geschilderten engen Zusammenhange zwischen dem Binde- 
gewebe und den in dasselbe eingelagerten Organen des kleinen Beckens 
wird es nicht Wunder nehmen, wenn bei entzündlichen Affectionen der 
letzteren auch das erstere betheiligt ist. Eingangspforten zu demselben 
bilden alle Verletzungen und Wunden der Schleimhaut des Genitaltractes. 
In erster Linie stehen Geburtsverletzimgen des Gebärmutterhalses; doch 
kann auch von einer Scheidenwunde ausgedehnte Zellgewebsphlegmone 
ihren Ursprung nehmen, indess die schwersten Formen von Metrophlebitis 
und Lymphangoitis zumeist von der Placentarstelle aus entstehen. Die Prä- 
dilectionswege für die Verbreitung von entzündlichen Processen sowohl als 
von malignen Neoplasmen, speciell vom Gebärmutterkrebs, sind durch den 
Verlauf der Lymphgefasse gekennzeichnet. Exsudate steigen aus dem 
vorderen Beckenraume, aus der Umgebung der Blase, retrosymphysär der 
vorderen Bauchwand entlang, seitlich auf die Darmbeinteller (Dupuytren- 
scher AVjscess), hinten seitlich der Wirbelsäule den Spermaticalgefässen 
entlang, an der Wurzel der Darmgekröse bis in die Gegend der Niere 
empor. Auf den Oberschenkel greifen dieselben durch die Lacuna vasorum, 
das Foramen obturatorium (Phlegmasia alba dolens) oder sehr selten 
das Foramen ischlaticum mit den Glutaealgetiissen über. 

3. Das Lymphgefässsystem. 

Das Saugadersystem ist ein von den Anatomen noch vielfach stief- 
iinitterlich behandeltes Capitel. Wenn wir auch in den anatomischen 
Lehrbüchern neben allgemeinen Andeutungen ü))er Aufbau und An- 
ordnung desselben einigen topographischen Auseinandersetzungen ))e- 
gognen, so fehlen doch für einzelne, in praktischer Hinsicht wichtige 
ßegionen genauere Angaben und kann das daselbst Gebotene für unsere 
Zwecke keineswegs genügen. 

Mit der wachsenden Erkenntniss der bedeutungsvollen Rolle, welche 
df'ii Lymphgefässen bei der Weiterverbreitung entzündlicher, infectiöser 
I^rocesse und bösartiger Neubildungen zukommt, macht sich das Bedürf- 
Jiiss nach eingehenderen Darstellungen der abführenden Lyniphbahnen 
Und deren Sammelstellen immer mehr geltend. Dies gewinnt Belang in 
diagnostischer, prognostischer und therapeutischer Hinsicht. 

Die Kemitniss der diesbezüglichen Verhältnisse ist von grüsster 
Tragweite für das Verständniss einer ganzen Reihe von pathologischen 
Krscheinimgen, die sich in dem Bereiche der weiblichen Sexualorgane 
i^bspielen und uns täglich in den verschiedensten Stadien und Formen 
Wgegnen. Ist doch die Mehrzahl der vom Frauenarate zu behandelnden 
Affectionen auf infectiöser Basis entstanden und entzündlicher Natur. Die 
^Vege, welche die in das Genitale eingebrachten Entzündnngst-rreger 



174 Anatomie und Physiologie. 

nehmen, sind zumeist in dem Verlaufe der Lymphbahnen vorgezeichnet 
und die Art des Verlaufes wird, abgesehen von der Art, Giftigkeit und 
Menge der Keime, von dem Sitze der inficirten Stelle und deren Be- 
ziehung zu den Lymphgeftissen abhängig gemacht werden müssen. Das 
rasche Vordringen der Eitercoccen in die Tiefe der Gewebe, die Invasion 
derselben in die Museularis des Uteinis, bis an den Bauchfelltiberzug dieses 
Organes oder bis in das parametrale Bindegewebe, lassen es bei Kenntniss 
des Verlaufes jener Bahnen leicht erklärlieh erscheinen, wieder septischen 
Endometritis so rasch die tödtliche Peritonitis, der Infection der Cervix- 
wunde die ausgedehnte Beckenzellgewebsphlegmone folgen kann. 

Es wird uns bei Beachtung der anatomischen Verhältnisse einer- 
seits leichter verständlich sein, wie unter Umstanden locale, antiseptische 
Behandlung der Eingangspforte einen Euckgang der entzündlichen Er- 
scheinungen in ähnlicher Weise bedingen kann, wie die Behandlung einer 
inficirten Fusswunde das Schwinden der Leistendrusenschwellung herbei- 
zuführen im Stonde ist; andererseits werden wir begreifen, wie effectlos 
eine Ausspülung der Gebärmutter dann sein wird, wenn die Wandung 
derselben in ihrer ganzen Dicke von Mikroorganismen durchsetzt ist. In 
vollem Umfange werden wir die Gefahren zu würdigen wissen, welche 
durch die septische Lymphangoitis an der Basis des Ligamentum latum 
bedingt sind. Die besonderen Verbindungen im Bereiche der Lymphgefasse 
lässt uns die nicht so selten zu beobachtende Thatsache verstehen, dass 
Ovarialabscesse ohne Erkrankung der Eileiter vorkommen. 

Auch für die Erreger der gonoiThoischen Infection, welcher bislang 
der Charakter einer Obei*flächenerkrankung der Schleimhaut mit ausge- 
sprochener Tendenz zum Ascendiren beigemessen wurde, ist in letzter 
Zeit der Beweis erbracht worden (Wertheim), dass sie zuweilen in die 
Tiefe und damit in die natürlichen Wege des Bindegewebes einzudringen 
vermögen. 

Ganz besonders muss uns aber die Anordnung des Lymphgefäss- 
systems mit Eücksicht auf die Weiterverbreitung des Gebärmutterkrebses 
interessiren. Welche Versehiedenartigkeit in dieser Hinsicht zeigt das 
Carcinoma colli von jenem des Corpus! 

Sorgfältige Studien und klinische Erfahrung über die typischen 
Verbreitungswege des Krebses der inneren Genitalsphäre haben besonders 
in letzter Zeit die Lehre vom genitalen Lymphgefasssystem wesentlich 
gefördert und uns manchen Einblick gewinnen lassen (Winter, Seelig, 
Pfannenstiel, Landerer). Immerhin erscheint uns noch Einiges seltsam 
und lässt sich Vieles in Bezug auf die Art der Metastasirung im Bereiche 
der weiblichen Genitalsphäre nicht in ein Schema einzwängen. Eigen- 
thümlich ist trotz des Lymph- und Blutgefässreichthums die geringe 
Tendenz zur Verschleppung nach entfernteren Regionen. 



Das Lympbgefässsystem. 175 

In therapeutischer Hinsicht drängt sich gerade bei dieser Erkrankungs- 
form die Frage nach dem Verhalten der Lymphgefässe in den Vorder- 
grund. Von diesem letzteren ist unser chirurgisches Eingreifen in erster 
Linie abhängig zu machen. Ja man ging soweit, zu verlangen, der Total- 
exstirpation des Uterus von der Bauchhöhle aus eine Ausräuinmig der 
pelvinen Lymphdrüsen folgen zu lassen, analog dem Vorgehen der 
Chirurgen bei Brustkrebs. 

Bedarf es eines besonderen Hinweises auf die Wichtigkeit der 
Kenntniss des Verlaufes der Lymphbahnen bei der heute so oft geübten 
Massage der weibUchen Genitalien? 

Die l\mdamente für die mikroskopischen Befunde am Lymphgefäss- 
system des ganzen Körpers sind in dem vor hundert Jahren erschienenen 
Meisterwerke Mascagni's niedergelegt. Die vortrefflichen Abbildungen 
seines Atlas entsprechen nach wie vor der Wirklichkeit mid konnten die 
Beobachter während des seither verstrichenen Jahrhunderts wenig von 
Bedeutung beifügen. Alle weiteren Forschungen beschäftigten sich haupt- 
sächlich mit der Frage nach dem Beginne der Lymphbahnen. Verbesse- 
rung der Lijectionstechnik und der histologischen Untersuchungsmethoden 
haben darin Wesentliches geleistet. 

In der grossen Arbeit Teichmann's, dessen Name so innig mit 
dieser Frage und mit der Einführung der kalten Injectionsmassen ver- 
knüpft ist, wird in erster Linie der Ursprung der Chylusgefässe behandelt. 
Schon vor ihm waren Quecksilberinjectionen mit Erfolg geübt worden. 

Das mis beschäftigende Organsystem fand selbstständige Bearbeitimg 
^rst durch Leopold und Poirier. Den Darstellungen des Letzteren wollen 
wir mit Rücksicht auf das makroskopische Verhalten im Allgemeinen 
folgen, wenn auch nichts wesentlich Neues damit geboten wird und vieles 
auf Construction beruhen mag. 

Das Lymphgefässsystem des weiblichen Genitalapparates ist ein un- 
vergleichlich reiches zu nennen. Vor Allem ist die Schleimhaut der 
Scheide und der Gebärmutter mit einem derartigen dichten Netze von 
Lymphcapillaren ausgestattet, dass Leopold geneigt war, wenigstens für 
den Uterus dieses Maschenwerk als einen flächenhaften Lymphsiuus zu 
b^^zei ebnen. 

Von einer beliebigen Einstichstelle aus ist es meist nicht besonders 
schwierig, einen Theil der Oberfläche zu injiciren. Corpus und Collum 
uteri stellen dabei mehr in sich abgeschlosseneGebiete dar. Diese 
feinen Lymphgefässe umscheiden die Blutgefässe und Drüsen der Sehleim- 
haut und gewinnen Uebergänge zu denjenigen der Muskelschichte. Tiefe 
Einstiche in die Wand des Collum und der Gegend der Tubenwinkel 
verbreiten bei genügend hohem Drucke das Quecksilber in diesen letzteren, 
dem interstitiellen Bindegewebe folgenden Bahnen, welche darnach als Fort- 



176 



Anjitomie und Pljyjjiologl(*, 



«otziingen der Schlei inhaiitgefiisse aufzufassen sind. Anastomosen verbinden 
alle die einzelnen Aesle imtereimmder. An der OberHäelie des Organes aiige- 
langts sammeln sich diese wieder zu dem tiefen ^ubserösen Netz, welehes 
seine Abzugseanäle in stärkeren Stämmen, die bauptsäehlifih zu den Seiten 
des UteniB und an der Basis der Lignni. lata, sowie unter der Tuba gelagert 
sind, findet. Die Serosa soll ein eigenes, ausserordentlich feines Masehen- 

Fig- 79, 




üb ßrf lAcbnclie» Lympb^efiasni? t& der Sc b d identch I olmli a u t uod d«> Oel»£rmtttt«f* 
kiftUei. QcLf]ckaiLberliije£tI«a QACli PDirler» AbfU hrende St fimme: f Aui dem ob<s reu Abrcbn iUv 
der Scbeidt-p V^rplntgufif niU Jt^ueii det Cü^Uuin lüerL ? uod 3 de« mlttlerea AbicbisUCei, setiinl 
In ilie tinlrr^te LympbrlrlUe de« Plexu« lU&eixi idlliiili^od. 4 An^ 6tm. ontenten Abtcbnitle der B^bviM 
TerbLnden dch die «bfO branden StfiniDe mit Jeasn der Vulv^a üti<l mUdd«!! In die Innere Gntpfie d«r 
obernäobllcbea IngntDalen LympbdrQieDH 



I 



werk von Lympheapi IIa ren besitzen, das sieh besonders schön auf de« 
Adliasionen und Keomembranen nachweisen lässt. Diese suhserösen Netie 
lassen sieh ohneSchwierigkeit mittelst Injeetioii von Berlinerbtau naehweisen. 

Amann jun. (Vortrag in der Gesellschaft für Morphologie und fl 
Physiologie vxi München am 17. Fel^ruar 1891) hat jn böehst sinniger 
Weise versucht, sich über den Beginn und (tie Verbreitung der Lymph* 




Das Lymphgefässsy Stern. 177 

gefasse im Uterus aufzuklären, indem er leukoeytenanlockende Substanzen 
in die Gebärmutterhöhle einführte, indess er die anzulockenden Leuko- 
eyten durch chinesische Tusche, weichein die freie Bauchhöhle gebracht 
worden war, gezeichnet hatte. Die grösste Zahl derselben konnte bei 
diesen Versuchen unter dem Bauchfellüberzuge an der äusseren Längs- 
muskelfaserschichte und besonders im Stratum proprium der Schleimhaut 
unter dem Epithel nachgewiesen werden. 

Er beobachtete Lymphgelassvacuolen im Collum uteri, die direct 
mit der Schleimhautoberfläche in Verbindung standen. Als anlockend 
benützte er nach dem Vorschlage Buchner's Emulsionen von sterili- 
sirten Bakterienculturen. 

Der Weg, den die Lymphe nimmt, ist nach Leopold klar 
vorgezeichnet; aus den Lymphräumen der Schleimhaut tritt sie durch 
Schleimhauttrichter in die Lymphspalten der Muscularis, umspinnt hier 
alle Bündel bis zur Serosa und vereinigt sich dann von allen Seiten her 
in einige grosse Sammelröhren, welche mit den Hauptblutgefässen in die 
breiten Mutterbänder eintreten. 

Die abführenden Lymphgefässstämme vertheilen sich folgen- 
dermassen: 

Von dem oberen Drittel der Scheide münden zwei bis drei solcher in jene 
des Gebärmutterhalses, aus demmittlerenDrittefderselben zwei bis drei solcher, 
die Arteria vaginalis begleitend, in die innerste und unterste der Lymph- 
drüsen des Plexus hypogastricus iliacus int. (diese liegt nahe der Ein- 
niürulungsstelle der A. vaginal, in die Hypogastriea, nach einwärts vom 
Nerv, iscliiadicus), aus dem unteren Drittel mit den Lymphgetassen des 
Vorhofes und der äusseren Geschlechtstheile zwei bis drei solcher in die 
viilvaren quergestellten Leistendrüsen. 

Von dem Gebärmutterhalse sammeln sich die feineren Lympli- 
«r^fässe zu 3 — 4 starken, klappenreichen Stämmen beider Seiten, welche 
mit dem uterinen Gefässpaquete innig verwoben in den Basalabschnitten 
der breiten Mutterbänder gegen die Beckenwand ziehen und sich in 
drei Drüsen des Plexus iliacus int. ergiessen, die an der Bifurcations- 
stHJle der Art. iliaca comm. liegen. 

Aus dem Gebärmutterkörper führen zwei mächtige Stämme jeder- 
seits vom Fundus uteri am oberen Rande des Ligam. latum mit den da- 
selbst verlaufenden Blutgefässen zu den lumbalen Lymphdrüsen (Plexus 
lymphaticus spermatic. int.). Diese liegen vor der Wirbelsäule, respective 
den grossen Bauchgefässen (Aorta abdominalis, Vena cava ascend.). Die 
ovariellen Lymphgefiisse (aus dem Hilus ovarii) schliessen sich jenen 
starken Stämmen an. münden jedoch in die obere Gruppe dieser ju'ä- 
vertebralen Lymphknoten,. Eine Anastomose findet erst in der Höhe des 
Promontorium statt (1 oi'i'ier). 

Cbrobak nnd Rosthorn, Erkr. d. weibl. Geacbl.-Orß. 12 



17» 



Dm IQ und Phj'sialogie, 



Eä besitzen demnach Corpus uteri und Ädiiesa» Collum 
uteri und Seheidengewulbe, mittlerer Seheicleaabschnitt. eiid- 
lii-h unterer Scheiclejiabschtiitt, Vorhof und äussere Geuitalien 
ihre i^igeueti. <He Ljmj»he abführenden Oefä^^sstainine, damit 
Äin-'h ihre eigüueM Drü.seugruppeu. Die isoliHe InJK-tion der Oefässe 
eiDf^r sfilrheii Kegion gelingt jedoeh nirht, da zahhviehe Äna.sk>m aseu 
ilieft Terh indem. Selbst am Utenis, wo die Abgrenzung der physiolo*^iseh 

Fig, 80, 




t#y miili V*Bfl*«e dar ßeblrmiitler. Qiiic«k«JU>eriiijectioD nacb Poirler» I Lfiiipfafefl«e F^tt 
fun^ü» «ud C^rpv«, la dl« ittiulMlem DrILMta fUhrtD^ lPL«xai *{i«]iB*t!e, 7), 3 Ovulani. 3 VattMUL. 
I TnbA. ti L^mpbfvlii«* vom Collaiii aleri, welebe %t<th b^j i La mehrer« «bfBbreiad« Stimaie yct^ 
olulgfttit tli« iti <Ua jiUA^Alea K^attlta ian.o4«ii, S Oroftta Aaastomo«« w^iKhtm d«^ L.jiQiibb«liD^i] 
■i«i CmUhiii iintl L'ur|»u«. f Ktin« l,ym|*bf«ll«i« d«i LfgBm> t«r««, in. tli« Li?Iit«b4iilKti traimrffn'l 
J0( If hymitUi$*iMMm dtr Tul>«, «leb Iti4l« irro^MU aKlaiiDf eadfvivpd, di« inüai CorpOK uteri ctitAj riofea 



uiiifleii^Iiwerthigen Abschnitte de^ Collum und C'Orpus noeh am tüehartsiefli 
dureb^'iinlirl «ehoint, besteht ein der Seilenkiinte derselben entlang ler* 

liiulV-ndcr, itjiiier VtTliiudmig.sa.*<r. 

1 He Hau|>huaH**e derjeniiren L v in p hd nlse n o d e r K n o te n i G 1 an- 
duliiM |ymjiliiitiitt*% (iaiiglia lyini»batii'a), 20 — 30 an der Zahl, welche die 
Viiäu infirenlift vom wtibliohen Oenitale aufnehmen, bilden eine Kelte. 
iliri diii» M, ii^dUH r4itl(iu|a:, ^(»üt^i' ib*n gn^s?^n Bauehgefdssen angelagert, 
n^ti^oiienkijuu'ul tintl pniv ert^/bral liis in di»^ Hrdi»- der Nit^rcn reichL Di^ 
wiblr» Iclien Ananb*niosen von einer Drüse lur anderen bauen thatsächlich 




Dil* LatnbjLleo und HlAcaleD Lympbj;elfA«istAifiiDe und Lfmpbkzintvn bei vü>»n] 
i«bw«o|«r«n ülflniH. Xaeb dFti DnrttvUiingeD van MmcAgnl. a Vm« rtn^Un lio« Di«« ffrd^ckt 
dnfvb VuA t!frdrenUji Ijm^b.t w«Lchi bOber oben in dea Dmclns Lborulcna münditii. h Die entsprecbend« 
Veaet weleb« Über 4eT ElnmaLDdiiiicwtellfl dvr Ljcnp^ReflUifl In die CysternA cbjli H&^t. e y«aA nper- 
inailo& tut. tln, d Dji» gini« bokuetlii^ Oefli^puriiiel der SpfiirnnUcae überdeckt tod dem xu^eb5rlirflii 
LijiBpb^vdupIpxiiif, f Aorta. / A+ ilii^A coinm. g Xoem. e&v& i^cend. h A. iliAcK 6xt^ m, n Ureter^ 
o VttAft Uikc, comm, <i. p Kl. IMafünB, i M. p^oa»» o OvArlum. T Tnbk, £ Glaadiil, lyiDpbaitleft« 
lumb. »Dper, ; 3 iDferiort-B; 4 u^nleji; 9 UitCACint. et ext. 6 iWtrt^ eomED. 7 PIcxti» lymphatlcm ap^iv 
■QAttciit Lot. -- 2 fThmhen die Lym|»bgerl4Jie vod den Nit^ren^ vom I'Lexiu irp«riDALkii9j d^mnaob 
TOU den G^blrmurteFADhiDf eo^ vod comnitiDScireiide Aejte toh den unteren lambalen Lyiiip1i]LDat«ii ; 
S Hftbiaeii die Van eflereaüa Am düD «acralen niid IUK<^«Ven Knoten» # die relcbUcIien Lymptt^efau« 
AH« dem llutdiirme Huf; ff eTbaHen dte HüDpiaiimine «lu di^o mvteri^n Geblriuuti«rAbicbDJUen and 
Yerblndnngsiite TOti 3, 7 einen mächtigen StAmm aut den oberen Abarbniften der Qebftroiiitteri, 

Derselbe gibt mit lifiii Tnuiciis intestinalis die Wurzelstämme lliir 
den Milch brustgang (Ductus tboraeitnis) ab. Er ist eine Fortsetzung jeiier 
Plir*ius, welche niaEalsiIie iliaeaten(drei bis sechs) imtlhypogastrisehen 

12* 



180 



Anatomie und Physiologie, 



(aeht) zu l>ezeichnen pfleg^t, von LyniplKlrüserignippen entlang der Ä. iliaon 
comin. und an der Theihnigsstelle derselben in die Iliaca inli^rna und eiterna. 
Sehliessii(^li üelimen aneh die Glandulae inguinales suinerficiales. 
die ausserhalb der Fa^seie gelegenen. iiikI zwar die inneren, mit ihrer Läng.s- 
aehse pamllel zum Ligamentum Pouiiarti gestellten LymphgeJasse auf, 
welche von den äusseren UeseUleehtst heilen, der Vulva und aus den 
unteren Seheidenahschnitten stammen. 

Auisser den iliaealen und an der Hypogastriea gelagerten Lymph- 
drüsen finden sieh im Beekenraume selbst nur einzelne kleine in dem 

Flg. 82. 




2..J 



Die obe rf lieh liehen upA tiefen Lytuphk n ot&n d^rLeEMtenbeufe mtt dtm ku- auA Ab* 
fahrenden Itym^ihienUneQ (Atlt^ v#a Miiaeafni). a P«<ifci. b Artn llUe^ eomm« <t Art, tlli<e4 
extern«, ä Vena »»[jhenfc. / IUmmhhi. 1 fWAndnl. lyni^hAtlc. infuinuL nupcrflic. «nipfmiig«ii di« 
l^'mphfl AU« d^n ob^rftlcL Neben Lyinpb^effiueii der nntoren fUlfla der Bmiphdprkf?!!, von d«r iTi*i€T«» 
und vorderen Fmcbe d<*n ÖbcrpcbrnkplF^ von den ftuiferen GeBcliIcchtiibelleitt d«r Vulva 
und den eornnmnRIreiid^ii LytnphftJLmm'-n aus d^n dlti Ven& BApbflni umfebenden Knoiün^ I DJcm 
li? unteren orhi.Jtc<n Ibrc Vma IjmplitUcit Infftreulia v^u d^r Inneren Fl&ebe dev Qb^mcbenkelf., 3 OWr- 
fi£jfbllclifl Lei4tend,rQj€*ii» wdcbo durcb elfeiser die Ftjicla Uta 4urchWbr«nde Geßl^^te mit den ikfen ^u 
Ycrblndun^ stehen. 4 Glandula« lymphatlcac Inirul Haien profundaet w«lebe dte entlnfig rien 
Cri^raJgefüAMen. emporBteift^nden tt4Qi>n. Lympbbabi^en anfnehmea* 5 Glandulae lymph^ l]^ae*» 
exifirnae^ welrlie mit den tlcfeu LiHxtaiidrQflftii et^mrannlcJrpiip 

hinter dem Mastdärme gelegenen lockeren Zellgewebe (Glanduhp 
saeralesji die aber nur mit dem Lymphgefasssysteme des Mastdarmes in 
Beziehung stehen, aui^serdeni solche im Canalis obturatorias, welche mit den 
Lei stendrtisen com municiren. 

Im Grossen und Ganzen kann gesagt werden, das.s die Lymphe 
von der Tiilva nach den inguinalen, von der Scheide nnd dem 
Gebärrautterhalse nach den hypogastrischen, respeetive ilia- 
ealen, vom Geblirmutterkörper nach den unteren lumbalen, von 
den Eierstöcken nach den oberen lumbalen Lymphknoten ab* 
geführt werde. 




Das LympligerÄsisjstem. 



181 



Fig. S3. 




Seli<riflj|Ui| rtci U e^bertj chtftblld der Lj'mpli bubneii der tiiD«r«ii welbticheii Oe- 

flcJitflclitflarfrAiie Dftfli Potrier« i Umgecmriter Utcmi. ? Ltg« rot, (Ipr»}. J Tuba. 4 OTirloin. 

PkrllloH der Tabr, € Veiica. ? Llg, iit«iro-r«ctAlf<. S Heu. 5 Aorra. fO Venm catk und renal. /' tJrBlemi> 

! AnuUifno^lretic) nwiiichen Vena renaL lumh und vtartebr- 13 Die holden j^r£>'^«ea Li;jrin|ibce1l4«lätx)in« 

I Cti^rp* iif«rf, wekbe in die luEDbaleti Drüsen Finisüjidcii (14), 15 Lympbfeftiii« des Collnm iit€rU in 

d4c iliscalflo DrEl»«ti itijj sieb erfiritfln«!. If LympbgefAi^e der Tube. Ji De« Ürji,rlaiD^ In die Jauibalen 

iJfQieD (/.9Ji m^lncleti^. 30 N«rrna eruntli, 



182 Anatomie und Physiologie. 

Die Annahme einzelner Autoren (Luc. Championniere), dass im 
Beckenbindegewebe neben dem Gebärmutterhalse sich regehnässig eine 
kleine Lymphdrüse nachweisen lasse, fand bisher keine Bestätigung. 
Sappey sowohl als Poirier führen dies auf eine Täuschung zurück, 
welche durch einen Knäuel von eingerollten, ektatischen Lymphgefassen 
zur Seite des Collum uteri bedingt worden sein mag. Es gibt daher die 
>Lymphadenite periuterine« der Franzosen nicht. 

Feine Lymphgefässstämmchen in den runden Mutterbändern waren 
whoü Maseagni bekannt. Dieselben münden in die Leistendrüsen. 



4. Aeussere Geschlechtstlieile, Vorhof, Hymen. 

Dan Aussehen der äusseren G eschlechtstheile (des 
l^ud<^ndum muliebre, der Vulva, des Cunnus) wechselt auch 
HHier normalen Verhältnissen so sehr, dass von einer eigenen »Physio- 
ifiiomik< derselben die Bede sein konnte. Die wesentlichsten Veränderungen 
H'f^eJien sich aus dem Grade der Entwicklung (infantiles, pueriles Genitale) 
hlh ZU dem zur Beife entfalteten Genitale der Jungfrau (Virgo intacta) 
liiid jenen, die durch Beischlaf und Gebm-t gesetzt sind (Deflorata, Multi- 
Ifursi), Die Feststellung diesbezüglicher Unterschiede kann unter üm- 
^täiMleu in geriehtsärztlicher Hinsicht von grosser Bedeutung sein. Die 
Krkeniitniss scheinbar geringfügiger Einzelheiten kann aber auch oft 
Aufklärung ober manche Erkrankungsform bringen, deren Diagnose ohne 
lUiH4'Ui\inf; jener gar nicht zu stellen ist. Abgesehen von den an diesen 
'Mieilen Jiesonders häufigen Bildungsfehlern (Excessen, Hemmungen) sei 
Ui*-r mit' die zahlreichen, durch Ernährungsstörungen bedingten Ver- 
anderun/ren der Vulva, w^elche als Theilerscheinung allgemeiner Er- 
krankung (Atrophie, Anämie), von Stauung, ferner als Anomalien der 
S'irr^'tion, also rein örtlicher Natur gelten können, vor Allem aber 
darauf hingewiesen, dass hier der Sitz der durch den geschlechtlichen 
V^^rkelir gesetzten Ansteckung, der primären Infection, sei. 

Hauptsächlich beeinflusst wird das Aussehen der äusseren Scham 
von der Heschaflenheit der grossen Schamlippen. Der Zugang zur 
H<^hanj spalte (Kima pudendi) ist bei jugendlichen, gut genährten 
Individuen, aber auch bei fetten, älteren Personen schon durch die in 
der 3Iitt<?llinie aneinander schliessenden, prallen, grossen Schamlippen 
^<'ilw'kt, so dass man, um Einblick in den Vorhof zu gewinnen, ge- 
n^Hhigt ist, dieselben nach der Seite auseinandei^zuziehen. 

liie grosse n Scham lippen (Labia major a) entsprechen dem 
ti*'i\n^ilWu Hodensacke des Mannes und stellen zwei längere, in ihren 
l>im^nsion<*n ausserordentlich wechselnde Hautwülste dar, welche am Scham- 



\ 



Aeussere Gechlechtstheile, Vorhof, Hymen. 183 

berge unmerklich beginnen, die Schamspalte umgreifen, nach rückwärts 
sich verschmälernd und flacher werdend, sieh in der Dammgegend all- 
mälig verlieren. 

Die äussere Fläche derselben entspricht im Aussehen und Bau 
vollkommen anderen Stellen des behaarten äusseren Integumentes. Wir 
begegnen daselbst auch allen jenen Erkrankungsformen, welche die Haut 
der übrigen Körpertheile zu befallen pflegt: Erythem, Ekzem, Akne, Folli- 
culitis, Furunculosis, Herpes, Lupus u. dgl. m. Auch Erysipel kann von 
hier seinen Ausgang nehmen. In früheren Zeiten sah man letzteres nicht 
so selten als Theilerscheinung bei puerperaler Infection. 

Mit der äusseren Fläche grenzen die grossen Labien an die 
Innenseite der Oberschenkel. In dieser Grenzfurche entwickelt sich be- 
sonders bei beleibten Personen und in der Sommerhitze bei starkem 
Schwitzen ein für die Trägerin höchst unangenehmes I^eiden, das Ec- 
zema Intertrigo, welches manchmal derartige Schmerzen zu verursachen 
im Stande ist, dass das Herumgehen unmöglich wird. 

Die Innenfläche der grossen Labien ist haarlos, und damit ist 
schon eine Art Uebergang zur zweiten Formation der die Schamspalte 
ooneentrisch mmkreisenden Gebilde, den kleinen Labien, gegeben. 

Cnter den der Tunica dartos entsprechenden oberflächlichen 
Schichten findet sich als Hauptmasse dieser Hautwülste ein ungemein 
lockerer, von Fettläppchen reichlich durchsetzter Zellstoff", welcher sich 
xiach aufwärts gegen den Leistenring hin verfolgen lässt. Derselbe gibt 
^^inen vorzüglichen Boden für die Entwicklung von phlegmonösen Pro- 
^j-essen und Oedem (Anasarka) ab. Durch die Beziehungen dieser Binde- 
,;E^ewehsmassen mit der Zellstoffhtille der Scheide wird es erklärlich, wieso 
s^sich bei septischer Infection von Scheidenwunden (z. B. im Puerperium) 80 
^^^sch entzündliches Oedem der grossen Labien anschliesst. Kommt es zur 
^fcildung von Abscessen, so bricht der Eiter regelmässig an der medialen, 
^dünneren Fläche durch. In Folge von Anschwellung einer grossen 
^^i^ehamlippe wird die Configuration der Vulva wesentlich gestört, aber 
^^ueh der Gang des Individuums beeinträchtigt, indem das Gehen nur 
:Änit gespreizten Beinen möglich wird. Der Ausgangspunkt für solche 
^^Vbscesse ist zumeist in Folge von gonorrhoischer Infection durch Ver- 
eiterung der B a r t h l i n'schen Drüsen, welche in die Tiefe des 
iiinteren Abschnittes der Schamlippen eingebettet sind, gegeben. 

Die Entstehung von grossen Hämatomen (Thrombus vulvae) an 
dieser Stelle wird erklärlich bei Berücksichtigung des Umstandes, dass 
^in mächtiger Venenplexus (Plexus venosus pudendus ext.) hier einge- 
lagert ist. Weiter kommen hier Veränderungen gar nicht selt»*n durch 
Ektasien der Venen (Varices) und der Lyniphgelasse zu Stand*-. Hier 
ist ferner der Sitz der verschiedenen Formen der Labialhernien (Inguinal- 



184 



Anatomie und Physiologie. 



Vulvar-Vagiualhernien), welche selbstverständlich auf die Configuration 
auch Einfluss nehmen müssen. 

Nach innen von den grossen Schamlippen, von denselben durch 
den Sulcus interlabialis getrennt, folgen, einen zweiten, die Schamspalte 
umgreifenden Eing darstellend, die kleinen Schamlippen (Labia 
minora). Deren innere Fläche, welche bei jugendlichen Individuen durch 
ihre Farbe und die Feuchtigkeit der Oberfläche förmlich Schleimhaut- 
charakter gewinnt, aber noch keineswegs als solche aufgefasst werden 
darf, geht unmerklich in die wirkliche Vorhofschleimhaut über. Ganz 
zweckmässig wurden die kleinen Schamlippen ihrer Beschaffenheit nach 

Fig. 84. 




Sagittalschnitt darch die Vulva einer Multipara (nach Henle) zur DarRtellnnic der seit- 
lichen BegroDzuDg dei Vorhofei. r Labinm maju«. q Labium minui. t Clitoris. o Glans clitoridis. a Anus. 
b Rest des Perinaeum (Dammriss; die hintere Commissur fehlt), e Introitus vaglnae. Die Pfeile deuten 
die Verlanfsrichtung der ausmündenden Canftle, der Harnröhre, Scheide und des Mastdarmes an. 

mit Hahnenkämmen verglichen. Sie wechseln in Form, Grösse, Dicke, 
Beschaffenheit ihres freien, zumeist abgerundeten und gekerbten Randes 
ausserord*^ntlich ; nicht selten finden sich Asj'mmetrien und ist die eine 
weit grösser als die Jindere. Auch Triplicität wurde beobachtet. Es kommt 
auch angeborene Durchlöcherung und Spaltung in zwei Theile der 
Schamlippen vor. 

Da zwischen denselben der Harnstrahl durchbricht, respective diu-ch 
sie eine gewisse Form und Richtung gewinnt, werden sie auch Wasser- 
lefzen (Nymphae) genannt. 

Wie schon erwähnt, sind dieselben bei Kindern und Jungfrauen 
durch die grossen Labien vollkommen überdeckt. Dieses Verhältniss geht 
umsoniehr verloren, als durch Beischlaf, besonders aber durch Geburt 
die Vulva zum Klaffen gtr^bracht ist. Nur während der totalen Ent- 



Aeussere Gesehleehtstheüe, Vorhof , HvmDn* 



185 



jngsperiode finden sieh Stiulien, bei welchen die kldnen Schuni- 
llppen zwis<*hen den grossen hervürmg:en. Im Alter atroph iren sie. stellen 
ihum i}\\ kaum naehweisbare Lt*i£itHii dar und werden ilerb, ledemrtig. 
Der Gnul ihrer Pigmentation hängt davon ab, ob sie mehr oder weniger 
den Einwirkungen der Aussenwek auJsgt^^etEt waren. 

Sie sind hjmrlos, fettlos, dueh ungemein reieh an Talgdrflsen, 
welche das Smegrna produeiren, das sich besonders um die Gians elitoridis 

Fig. Sä. 




ikBia^oitt der ilU4seri!ii {leächleebtctbeile einer Multipara^ mii eibi^4ii StÜek 
< SehAtdenwimd. Zur Djir«te]Jt]npt de4 VerhUUnlMp« 4^r klelüuD £«cbataLlj»|H^D £ur CUlorii. 
fnaLü^in miijorH.^iiii Labia loinurii, »ut MvattUf urinatitifl (Oriflcium umlirae exterDQmK pn PhtunttthrAle 
drillwlied« ff^Cil«Qi cUtoHdIi, au dfirea utttfsrcir ^jelle da« Fi-eunltiin ellortitfi», p^l pja«>pt}Utitb «Ittorldli. 

sammelt und bei Zersetzung einen eigenthfimliehen Geruch verbreitet. 
Dieses Product i^nlspnelit jenem der Tvson'schen Drüsen beim Manne. 

Nach vorn theilen sich die kleinen Schamlippen in zwei Scht.iikel, 
das Praepüliuni und Frenulum elitoridis, welche die Eichel fast voll- 
ständig umhnllen, Ihre hinteren Enden laufen entweder an der Innen- 
flfiche der grossen Sehaiulippen frei aus oder fliessen in einen nach 
hinten eonvex^n Bogen, das Frenulum labionim (Comniissuni po^ileriiir) 
lusanimen, welches in Form einer feinen, quer vpf laufenden, pigraentirten 
Falte eine scharfe GreoEe gegen das vordere Diimmende bildet. 

Durch wiederholtes Ziehen an den kleinen Labien, welche elastisch 
sind, lasst^u steh dieselben flügelfurmig verlangern und kann diese Form- 



186 Anatomie und Physiologie. 

Veränderung, sowie eine daselbst stattfindende Hypersecretion und Dureh- 
feuehtung unter Umständen als Zeichen erfolgter Masturbation angesehen 
werden. 

Nach Messungen schwankt ihre Länge von 3\U — 6 cm und ihre 
Höhe noch viel mehr. 

Die kleinen Labien bilden einen Lieblingssitz fiir die Entstehung 
venerischer und syphilitischer Ulcerationen, sowie für die sphzen Condy- 
lome bei chronischer Gonorrhoe. 

Im Sulcus interlabialis etabliren sich mit VorUel>e die Epitheliome 
der Vulva. Die kleinen Schamlippen zeigen auch die hauptsächlichsten 
Veränderungen bei Kraurosis vulvae; sie können dabei gänzlich schwinden. 

An den Schambogen innig angelagert, finden sich, zwischen Weirh- 
theile eingebettet die Wollustorgane des Weibes, von denen wir 
schon seit 50 Jahren durch Kobelfs Werk eine vortreffliche Be- 
schreibung besitzen. Aeusserlich wird von denselben nur ein ganz kleiner, 
höchstens erbsengrosser Theil, das Ende des kurzen, hakenförmig abge- 
bogenen Ruthenschaftes, die Glans clitoridis, sichtbar. Durch Lage. Ge- 
stalt, Bau, Gefäss- und Nervenreichthum ein Analogon der Glans peni-s. 
ist dieselbe trotz ihrer Kleinheit für die Erregung der Wollustgefuhle 
der wichtigste Bestandtheil. Der grösste Theil dieser rudimentären Eichel 
ist mantelartig umhüllt von einer mehr minder stark entwickelten und 
gefalteten Vorhaut, dem Praeputium clitoridis, einer Fortsetzung der 
kleinen Schamlippen, welche die Clitoris vorne umgreift, indess ein feinerer 
Schenkel dieser Fortsetzung von beiden Seiten an die untere Fläche der 
Glans sich anheftet und als Frenulum clitoridis bezeichnet wird. 

Das Corpus cavernosum clitoridis. welches selbst im 
erigirten Zustande eine Länge von 2 cm kaum je übersteigt, wird aus 
der Vereinigung der beiden Crura clitoridis, zweier nach rückwärts 
spitz zulaufender, spindelförmiger Schwellkörper aufgebaut, deren fibröse 
Hüllen mit ihrer hinteren Fläche dem periostalen Ueberzuge der ab- 
steigenden Scham- und aufsteigenden Sitzbeinäste fest anhaften. Dem- 
entsprechend ist das Corpus median durch eine fibröse Scheidewand 
getheilt. 

Der Aufbau dieser Theile gleicht vollkommen jenem der Schwell- 
körper des männlielien Gliedes. An die Vorderfläche der Schamfuge ist 
der Schaft durch das Li^«inientum Suspensorium clitoridis befestigt, das 
nach oben in die die Symphysis ossium pubis deckende Fascie. nach 
unten in die Hülle des Corpus cavernosum ausstrahU. Vorne sind die 
beiden Schwellkörperschenk(*i durch die M. ischiocavernosi gedeckt. 

Dem einfachen Corpus cavernosum urethrae des Mannes entsprechen 
bei der Frau die paarig«*n. erectilen Gebilde, welche als Vorhofs- 
zwieJieln. Bulbi vestibuli, bezeichnet werden. Sie werden auch 



Äeusaere Geschle<*htstbeik, Varbof, Hymen, 



187 



Cmm elitaridls interna oder Plexus eavernosi genannt Topo^frrflphisrh 
richtigiT wäre es, sio onlspreehend dem französischen Atisdniekei >Buibes 
du vagio« zu 1 jenen neu; denn sie umgreifen nieht. den Vorliof. sondern 
den untersten Scheideimlisdinitt vorne nnd seitlicli. Ihr Name i-tihit 
daher, dass ihr hinteres Ende ganz gh^ieh wio heim männh^^hen Harn- 
ruh ren^ehwei 1 kOj'per zw'iehelartig unseh wi 1 It . I 1j r verj (nigtes, voi^leres 
Ende grenzt an die Wurzel des Kitzlersehuftes. zu riem eine Verbind iiug 
diireh eiiu» Art Brücke, die zwischen Sehossbogen uud Vorhof einge- 

Fig. Ho. 




tJt'tiflT*kbl4pr&|)AirAtder WDllUfttorgAnc^der Frau^ Die SctivT«Llkör|jftr Qift Tu icbüiftiiü'tthfr >[&."?>« 
1^1 lein und präparirt V011 Prof. H oc h Btetler (Mi;]»<?iiiii 4e» Wifrn«r Aiimtomi^ehen InsUtur&ft), C'/ CUt^rl«. 
fd GlADfl «'lUorldlfl. mit dem <?üd getrocknet« ei rrlpatlunt und »pduIihh. ce Cttrperm cjiT«riio»*t Cror& 
elltOTiAU* u M#fttits UTiuirltj«, riatrciitui vs^fBae. ^r Untbi veaiibiili mit dam Plexiu Tenotna an ihreia 

lagerte, die Harnruhre vorn uingeheude Pars intermedia herge^k'Ut 
ist, indess aueli die vorderen Bulbusabsehnitte direet miteinander eoni- 
munit-iren, Sow^ie die beiden Crura ihren eigenen, zum Ereetionsaete in 
Beziehung stehenden Husketapjiarat besitzen, .so weisen aueh die BuU»i 
solche in Gestalt des sie vorne grossleniheils fiberdeckeudeii iL eon- 
strit'tor cunni, dem Analogen des BL bulboeavernosus, auf. Die Vorhofs- 
zwiebcln haben ein thm andi^ren St-hwellkörperu nieht voll kommen 
gleiches, aber doch dem Wesen nach entspreeliendes Gel'tjgc: sie sind 
durch ihren lleiehthum an venösen Gefö^ssen dunkler, xeigen einen 




Igg Anatomie und Physiologie. 

sehwammartigen Aufbau ; die dieselben zusammensetzenden, anastomo- 
sirenden Venenplexus können von vorne und rückwärts aus injicirt 
werden. 

In der beigegebenen Figur ist der gesammte Schw^eliapparat, der 
ja doch das Grundgertiste für die äusseren Geschiechtstheile abgibt, in- 
jicirt zur Darstellung gebracht. 

Vermehrung der Zufuhr arteriellen Blutes bei Verminderung der 
Abfuhr führt zu einem Missverhältniss, das in der Anschwellung und 
Steifung der cavernösen Gewebe seinen Ausdruck findet. Dies bildet für 
Mann und Weib die Grundlage der Betheiligung der Wollust- 
organe bei der Begattung. Hiefür spricht die Anordnung der zu- 
und abführenden Gefässe, wie dies Langer für die männlichen, Gussen- 
bauer für die w^eiblichen äusseren Geschlechtsorgane eingehend beschrieben 
haben und der Aufbau des die Schwellkörper eigentlich bildenden Balken- 
gewebes, dessen Betheiligung am Mechanismus der Erection durch 
Kölliker hinlänglich klargestellt worden ist. 

Durch Füllung des groben Schwellnetzes wird die Lichtung der 
dieses durchsetzenden Wurzeläste der abliihrenden Venen (Vv. prof. 
cht. et bulb.) verengt oder ganz aufgehoben, damit der venöse Abfluss 
gehemmt. 

Letzterer kann von der Clitoris nur durch die feinen Vv. enimis- 
sariae und circumflexae ditoridis, vom Bulbus durch die in die Pars 
intermedia mündenden Abzüge erfolgen. In weiterem Verlaufe bewirkt 
die rellectorisch ausgelöste Zusammenziehung der die Schwellkörper 
deckenden Mm. isehio- und bulbo-caverriosi eine Compression der Vena dorsalis 
ditoridis und der in die Pars intermedia mündenden Bulbusvenen, was 
zur Erhöhung der Steifung wesentlich beiträgt. — So kommt es zu 
einer Steigerung im Ereetionsmechanismus, welche für das Wesen des 
Begattungsactes von Bedeutung ist. 

Kobelt nennt die Biilbi vestibuli, die Pars intermedia und Glans 
ditoridis passive, die Corpora cavernosa ditoridis, den Kuthenschaft und 
die Scheide transitive Wollustorgane. 

Bei beiden Geschlechtern kommt es auf Grund der Erregung sen- 
sibler Nervenenden an den äusseren Geschlechtstheilen oder reflectorisch 
vom Centralnervensystem aus in Folge von erotischen Vorstellungen zu 
strotzender Füllung der gesammten Schwellkörper, vor Allem zur Erection 
der Clitoris, welche durch Contraction des M. constrictor cunni nach 
a))wärts gegen den Vorhof gezogen wird. Ihre Abknickung im Schafte 
wird dadurch vermehrt. Der Sclieideneingang wird durch die injicirten 
Bulbi vestibuli verengt und die Sdieidenwandung, welche einen 
reichen Venenplexus führt, steift sich auf: damit ist der erste Act der 
Begattun<r, das Stadium der Wollusterregung beendet. Wird nun 



Aeassere Geschlechtstheile, Vorhof, Hymen. 



189 



Fig. 87. 



durch Einfiihrung des erigirten männlichen Gliedes in das so vorbereitete 
Scheidenrohr die dorsale Fläche der Ghins penis an die ünterfläche der 
herabgezogenen Glans clitoridis gerieben, so entsteht durch die Friction 
dieser nervenreichsten Theile die eigentliche Wollustempfindung, 
welche ihren Höhepunkt im Orgasmus erreicht. 

Für den Praktiker bedeutsame Gebilde sind die grossen Vorhofs- 
drQsen (Glandulae vestibuläres majores, vulvo-vaginales, 
Bartholini). VonDuverney (1676) zuerst bei Kühen demonstrirt, wurden 
dieselben beim Menschen erst von Bartholin vier Jahre später entdeckt, 
kamen aber trotz der Bestätigungen Morgagni's und Santorin s in Ver- 
gessenheit, bis sie Tiedemann erst 1840 wieder genau beschrieben hat. 
Aus zerstreuten Läppchen aufgebaut, gewinnen 
sie bohnenlbrmige Gestalt. Der einfache (oder 
auch doppelte) Ausführungsgang sitzt an dem 
medialen, spitzen Ende, hat ungefähr 15 mm 
Länge, einen Durchmesser von 1— 3 mm und 
mündet ausserhalb der Hymenalbasis, innerhalb 
der kleinen Schamlippen in die seitlichen, 
hinteren Abschnitte des Vorhofes. Die Oeflfnung 
desselben ist mit freiem Auge sichtbar und 
gelingt es zumeist ohne Schwierigkeit, feine 
Borstensonden in dieselbe einzuführen (siehe 
i^ig. 87). 

Eingelagert sind die Drüsenkörper, wie 
Schon erwähnt, unmittelbar hinter das kolbig 
aufgetriebene Ende der Hulbi vestibuli und sind 
'S^ie, sowie letztere, durch die Fasern des M. con- 
^trictor cunni überlagert. Sie liegen daher recht 
tief im Zellgewebe eingebettet und nicht ober- 

tiächlich im hinteren Ende der grossen Schamlippen, wie dies vielfach bo- 
iS;chrieben wird. Bei Dmck auf diese Gegend entleert sich eine schleimige, 
XveissHchgraue Flüssigkeit aus dem Ausführungsgauge, bei Entzündung 
eiteriges Secret. Die Mündung ist im letzteren Falle von einem rothen 
^aum umgeben, der von Saenger als eine flohsticliartige Köthnng be- 
schrieben und als charakteristisches Merkmal der gonorrhoischen Infection 
\>ezeichnet wurde. Schon Tiedemann war diese Localisation des Tripper- 
jgiftes gut bekannt. Das Feuchtwerden des Scheideneinganges bei wol- 
lüstigen Aufregungszuständen und die zuweilen reichliche Absonderung ])ei 
der Begattung wird auf Entleerung dieses Saftes bezogen, wobei die Action 
des M. constrictor cunni eine KoUe spielen niuss. Die bei Fram^n zu- 
weilen vorkommenden Pollutionen werden auch damit in Zusammenhang 
gebracht. Das Ausspritzen desselben mit Wollustgefühl soll bei der 




Aeusseres Genitale einer Defloraia. 
Der Hymen mehrfach und stark 
lacerirt. Die AnsfUhrungo- 
gtnge der Bartholin'flchen 
Drüsen mittelst feiner Borsten- 
sonden sondirt. 



190 Anatomie und Physiologie. 

Masturbation statthaben. Die Drilsen sind im Stadium der Geschlechtsreife 
am stärksten entwickelt und schmmpfen im Alter ein, analog den Cowper- 
sch<»n Drüsen des Mannes, so dass sie bei alten Matronen nicht mehr 
pofunden werden konnten. Kommt es durch Entzündung zu Verklebung 
des feinen Ausführungsganges, dann entstehen Retentionscysten von oft 
bt'deutender Grösse. Dass die Vereiterung der Drüsen zu den hartnäckigsten 
Erkrankungen gehört, welche nicht zur Heilung gelangt, bevor nicht die 
ganze kranke Drüse entfernt worden ist, gehört zu bekannten Thatsachen. 

Als Vorhof (Vestibulum vaginae) bezeichnen wir jenen von 
Schleimhaut ausgc^kleideten Raum, der von den kleinen Schamlippen um- 
säumt wird: vorne grenzt derselbe an den Kitzler; rückwärts wird er 
durch das Frenulum labiorum scharf abgegrenzt. Vor letzterem liegt eine 
muldenartige Vertiefung, die Fossa naviculari.s, die bei Nulliparen 
gut ausgeprägt, nach Geburten aber ebenso wie das Frenulum ver- 
schwindet Von den Franzosen wurde nur jener zwischen Clitoris und 
Harnröhrenmflndung gelegene Theil dieses Riumes als Vorhof (Pro- 
naus) Ivezeichnet In diesen von wirklicher Schleimhaut ausgekleideten, 
muldentormigen Raum münden Harnröhre und Scheide : darnach ist 
di*rselbe als Sinus urogenitalis. urogenneticus (Kossmann) aufzu- 
ikj^st^n, ZjihlrtMche Messungi^n haben ergeben, dass der Abstand vom 
Kitzler lur Harnröhre 1^3—2'^ cm, von der Harnröhrenmündung bis 
lum Hymen 7 mm bis 1 cm, vom Hymen bis zum Frenulum labiorum 
1 — P jom im Durchschnitte beträgt. 

In der erwähnten Fi^ssa navicularis strahlen die Narben der bei den 
Gebunen entstandenen sc^gimannten Intnutusrisse aus und sitzen mit 
Vorlielv die chancrösen Gest-hwöre, s^^wie auch spitze Condylome. 

Dit» Harnröhrenmündung (^Meatus urinarius, Orificium ure- 
ihfiie viternum» Wivhseh in Lage, Aussehen und Weite (l'/j— 3 mm) 
der,\n. daiises luwi^ilen auch dem Geübit^n schwer wird, dieselbe behufs 
Vornahmt d e s K a i h e t er i s m u s ^^fon zu entdecken. Bei ilteren Mehr- 
irt*lg*.nnilt»n nickt i^e nimlich luweilen tiefer herab und nach einwärts, 
ihUt Nif ist durch Sohlt imhÄUTtahen sh^ üboixleckn dass die Lichtung nicht 
s:ohi\kir «ini. Anhalts}Mnikte üXt das Auffinden dt^^J^elben in solchen Fällen 
si^ii? tiUf rsr'iis in df m ^^üv^culum uivihnüe. dt-m mehr minder vortretenden 
K::idx^ulsi dt-r iVlumna nwram *nu^rit-»r. nniirjvrsieiis in der Clitoris 
^tji't^Wiv Von Aniluii^rn winJ irv^^ ähnlich timn irefrhh, dass sie die 
H*niK*hri-iiniündünir j« nahx' txJt-r unüiiuvlViÄr hini«* der Clitoris suchen« 
lüui diiivh Hf^TrtwsJtvbrni aaj dit>>Jt-ui tnivH^idlicht^n Tbt^iie d«r Kranken 
Sciliiiors't'n \tTnr>üii-ht^i^ l^jt Krftr^^it-n^^rjiTNjÄhiÄrkrit der imblichen 
HjuiiiN^-Iiiv Uiiü »i-iSu ihhi>:iK iins> dr^r i\vira< darch dit^be ansgefthrt 
^,i\i l*tf \iiu:lirlikt-.i. di^ivh ii,T' HAmr;^hTv^ v'hi>e Toniii^:eschiekte 
.:iNi:\;:^-t:i;]rlit I^iUi^iküü iv.ii atiu lltvat-rs F*:Yiirt*T roimidringai, lässt- 



Aeussere Gesehlüehtstheile, Vorhof, Hymen* 



191 



iminer die Vermuthung zu, dass die Begattung in ilieser abnormen 
Weise .stattKndet und demnaeb Verhältnisse vorliegen, welche die ge- 
wöhn tit-he Art des BeiscLlafe« aus8chliesseD {gänzliches Fehlen oder nur 
rudimentäre Entwiekltmg der Seheide). Sehr häufig ist die Schleim- 
iiaut der Harnröhre dureh clie weite Mündung herausgetreten, bei ent- 
zQndlieher Schwelhing vorgequollen. Bei alten Fruueo mit IncontinenÄ 
findet sieh dieser Vorfull in noch höherem tirade, wobei es auch zur 
Bütwiekhing von polypenartigen Auswüchsen der Schleimhaut kommt 
Sehr selten ist der totale Prolapsus uretlirae imd dann gefolgt von 
schwereren ErniUirungsstuningen, Bei entaünd liehen Processen (acute 

Fig, 88. 




ScIteiDaUielicr EückenflitrcliPFlinlU mQd:ificlrt nmrb Budln xur Üsriiellanef der ZttSKh^Tigkeit den nymea 
mr Scbelde. Ein« uDmltt«^b»r vor 8c!icii4en' nsd HantritlireDiitQiiiluii^ ^cxo^ctie Lltkie deutet «in eis 

Gonorrhoe) ist der Saum der rundliehen Harnröhrenöffnung stark an- 
gesehwollen und geröthet. In der Lichtung und in den Schleimhaut- 
buehten lagert Elter. Die vorragendsten Theile der Falten und des 
Randes erscheinen erodirt Beim Ausstreichen der Harnröhre von innen 
naeh aussen entleert sieh ein Tropfen eiterigen Seeretes. 

Neben der Harnröhre finden ^ich mehr minder stärker ausgeprägt 
die sogenannten i> a r a u r e t h r a 1 e n i} an g e, drüsenartige Einstülpungen 
des Sinuseiüthels. Sie sind identisch mit den von M a 1 p i g h i und neuerdings 
von Skene beschriebenen Gängen und spielen als Nistplütze der Gono- 
coccen eine grosse Rolle, Weniger tiefe Buchten und Nischen in der um- 
gebmig der Harnröhrenmündung in unbestimmter Zahl finden sich ofl. 
Der U y m e n, d i »^ 8 c h e i d e n k 1 a p ji e (Va 1 vu 1 a vagi na e ) ist 
eine Membnm sehleimhantartigen Charakters, welche den Scheideneingang 
ißäumt und in mehr minder ausgespraehener Weise eine Abgi-enzung 
Wischen Vorhof und eigentlichem Scheidenrohr darstellt. Dieselbe bildet 
den unteren Abschnitt des letzteren. 






192 



Anatomie und Physiologie. 



Der Beginn der Entwicklung dieses Gebildes fällt nach überein- 
stimmenden Untersuchungen in die 19. Woche, und zwar ist jeder Hymen 
als bilamellatus angelegt (Seh äff er). Die innere Lamelle ent- 
spräche der Fortsetzung der Scheiden wandung, die äussere jener der 

Fig. 89. 




Hymen bilamellatas nach Schiffer. 

Vorhofsauskleidung, letztere daher zweifellos ektodermalen Ursprungs. 
Kommt keine Verschmelzung der beiden Lamellen zu Stande, so bleibt 
die bilamellöse Form erhalten (Fig. 89). Sowohl einfache anatomische 
Präparation desselben beim Fötus (Budin), als entwicklungsgeschicht- 
liche und histologische Untersuchungen haben diese Annahme 
bestätigt (Fig. 88). 

Bei neugeborenen Mädchen stellt der Hymen eine röhrenförmige 
Vorstülpung des unteren Scheidenendes dar, welche im Grossen und 
Ganzen drei typische Formen anzunehmen pflegt (Dohrn) (Fig. 90). 

Fig. 90. 




Die drei typischen Hymenformen bei Neugeborenen nach Dohrn. Hymen a annulari», 

b denticnlatas, e Hngaliformis. 

Es wnrd diese Vorsttilpung mit dem intensiven Längenwachsthum 
der Scheide in Zusammenhang gebracht, indess der Vorhof nur in Form 
einer seichten Mulde zwischen die Anlage der SchamHppenpaare sich 
einsenkt. Bei den anthropoiden Affen, bei welchen das Genitale durch 
einen tiefer gehenden Sinus urogenitalis und eine sehr kurze Scheide 
sich auszeichnet, ist der Hymen kaum angedeutet (Bischoff). 



Aeusscrc Geschleehtstheile, Vorhof, Hjmen. 193 

An der Innenfläche der Hymenalklappe finden sieh Querleisten 
als Fortsetzungen der Runzelsäulen, vor Allem der hinteren. Bei Neu- 
geborenen tritt deren stärkere Betheiligung in dieser Hinsicht besonders 
deutlich hervor. Auch der histologische Aufbau dieser Seite entspricht 
mehr jenem der Scheidenschleimhaut. Zwischen diesen unregelmässig 
verlaufenden Leisten finden sich taschenforraige Vertiefungen. 

Die Aussenfläche ist jedoch auch nicht vollkommen glatt, sondern 
durch allerlei feine Falten mehr radiärer Anordnung ausgezeichnet. 

Fi?. 91. 




Virgo inucta. Hymen annaUris, siebtbar gfinacht durch Auseinandcrziehen der Schamlippen. 

zwischen denen sich flache oder trichterförmige Einsenkungen ])ildon 
<siehe Fig. 95 c). In diesen kann unter Umständen der Anlass zur Ent- 
^vicklung der äusseren Hymonalcysteii gegeben sein. D»?utlicher treten 
diese an der Aussenfläche der Membran ziehenden LHi.st(m hervor, in 
Folge von grosser Spannung der letzteren bei Atresia liyinenalis. 

Mit der Verbreiterung und Ausweitung der Scheide beim weiteren 
Wachsthum geht die ursprüngliche Form des Hymen und desst^n Ueber- 
schuss an Material immer mehr verloren. Der Rund der ScIuM(l<*uklai>p(^ 
wird stärker gespannt und damit dünner. Boi der völlig ausgereift»'U Jiniir- 
frau ist die Ringform (Hymen annularis) der Grundtypus (Fig. 91 j. 

Chrobak und Rostborn, ErUr. d. weibl. Geschl.-Org. ]3 



194 Anatomie und Vuyf'iuHf^lt. 

AW^rtiiUiTh liegt die O^-ffnuntr zumeist iiieht öeaaal. s-:^ndem nach 
vorn«^ zu verwljo)>erj. m (L'iss die Hübe des Sacnies am hinteren 
Scheid<*ijuriifafjge eine wesentlir-h )>etrdchilichere wird. Ist dieser Unter- 
K*hie<l von vorderer und hinterer S^aumhohe ein in die Augen fallender, 
dann Kprii-ht njan von Hyrnen .semilunaris. 

IM Krört^'HJng praktisch wichtiger Fragen ist die Fomi, Be- 
HchaffenlK'it de« Itandes. Weite und (lestalt der Oeffnung, Dicke und 
(JonsiKUenz, sonie die ])ehnbarkeit des Hyraen in Betracht zu ziehen. 

Die Variabilität der Form ist zur Genüge durch die Fig. 92, 
auf wdclH'r die wichtijrsten Typen zur Darstellung gebracht sind, ge- 
kennz<*ichn<'t. 

Kh bedarf auch nur eines Verweises auf jene, um durch Betrachtung 
der Bilder b^'sser Oricntirung zu gewinnen, als dies auf Grund von Be- 
Hchreibiui^en mö^lieh wäre. Doch erscheint es der besseren Ueber- 
NJchtlichkeit halber zweckmässig, die einzelnen Formen zu gruppiren. 
So köun^'U als mehr minder zusammengehörig und nur verschiedene 
(trade der Abnormität darstellend zusammengefasst werden: 

n) Der Hymen infnndibuliformis und der von Hoffmann 
beschriebene bdrzelformi^e Hymen, ausgezeichnet durch das starke Vor- 
Kpriufren des HandeH nach aussen. 

tf) li(»Kchränkt sich das Vorragen nur auf umschriebene Theile, die 
Hich zumeist als Fortsetzungen von Gebilden der Scheidenwandung auf 
die innen» Hymenaltläche erweisen, so unterscheidet man je nach der 
HeschalTonheit der vorspringenden Theile einen Hymen linguliformis, 
falciformis, cnrinatus. 

c) Setzen sich dii' Schrägleisten der inneren hymenalen Fläche auf 
«Ion Samn fort, si> erscheint letzterer wellig gekerbt (crenelirter 
Hymen). <lcr in \\eiten»n Graden als Hymen denticulatus beschrieben 
ist. Tieteri» Huchien lassen ilen Hymen lobatus entstehen, indess als 
eine ^anz beson(h>re Form der von Luschka zuerst beschriebene 
H\njen fimbriaius angesehen werden muss. Bei diesem ist der freie 
Hand des Samm^s in eine grosst» Zahl feinster Fransen zertheilt, welche 
ilen i'harakiiT \on papillären Kxcresivnzen an sich tragen und mit spitzen 
rondxiomen Xf^rweeliM'li wurden, jedoch mit der starken Entwicklung von 
Papillen an den SelieidiMiwaiulungt^n im Folalleben in Beziehung stehen. 

*l\ Tragi die Innenllrtche des Hyuien ein Kudiment des Müller- 
sehen Sephnn. m> >priehf man \on einem Hymen colomnaios 
0*{>ohkiNl, Findei sieh diese Seheidewand innerhalb der Oeffnung 
des UMUth in Vo\\\\ ein»*r Nt^riieai gesielhen, nach vorne zu schmäler 
\\e^^^enden Sivan^e, m» heiNsi diese Vx>\\\\ Hymen septos, respective 
buVnesUaius; besteht nur ein \erderer und hinterer Zipfel der Scheide- 
wand, tbe sith nirbi erreicht habi^n. Hxinen subseptos. Zuweilen 



Aeussere G est- hUn-hti^t hello, VorhofT Iljinen. 



19d 



Fig. 92. 

YersehlfNJc^ne Formen des H>tnen ans der Sammlung des garicbiUeli-medieiia bellen 

Institutes m Wien. 









2. Ilytuea af^miUmirii edU f«liier 
Kerbung* 



{;«kerbt. 




7* Qjmeii aepm« BiJt Dßiftfltcb- 



6^ O7VIIPI1 sfptDi mit kklufeD, 



9. BjfiQi»iim]£fFdiang rjnvr al>ei^ 
brückt. 



196 



Anatomie und Physiologie. 




ist das St-ptum sr^liriig gestellt mn] die Ueirimngeii ungleieh. Fiiitl^^ii sief 
mehrere kleinere, uDgleit.'lie Oeffiiiiugeu (7— 11 ), so gewinnt der Hymen 
ein siebfonnic(rs Aussehen {Hymen er i bri formis). Diese Form ist 
im Gegensatz zum Hymen septös sehr selten J) 

Der Hyraen kann zuweilen höher 7M liegen kommen als gewöhnlich 
und iasst Kieh dieser höhere Sitz ungezwungen entwiekliing.^ge.schiehtlieh 
erklären. Injmer mussextiet festgest«>lh werden, ob es sich that^üehlieh um 
einen wirklichen Hymen handelt Accessorisehe Vensehlussmembnmen im 
Vorhüf und VenvaelLsarig dt^r kleinen Sehandippen können einerseits den 
tiefen, Septn der Seheide andererseits den ] ruhen Sitz vortüunchen. Nur 




einige wenige Fälle lassen in Ijeglaubtgtfr W^ise vollständiges Fehlen 
des Hymen als wirklieh vorkoniniend annehmen; dass dies aber zu den 
allergrössten Seltenheitf^n gehört, beweisen die negativen Aeusserungen 
der erfahrnngsreiehs^teii Autoren (Tardieux, Devilliers, y, Haf- 
ni a n u, B r e i s k y ). Vun H y in e n d u }* 1 e x hat nnin gesproehen. wenn 
oberhalb einer nur malen Seheidenklappe noch eine xweite Membrnn die 
S^rheide absehloss. Es wurde dies in der Weise erklart, dass oberhalb des 
Hymen eine stärkere Ausbauchung desSeheidenrobres^ in Folge voiiSehleim- 



^) Chrobali beobaf?btetü einra Fall van Hymen ?€ptU3, bei dorn da« m^jdiane 
Septam wieder gespalten war. 




Aeussere Geschlechtstheile, Vorhof, Hymen. I97 

ansammluDg, darüber wie naturgemäss eine Verengerung desselben und 
an dieser Stelle dann zuweilen epitheliale Verklebungen von sieh be- 
rührenden Falten der Seheidenwandungen zustande kommen (Breis ky). 
Auch an die ringförmigen Stenosen der Scheide wäre zu denken. 

Die Consistenz des Hymen ist sowie seine Dehnbarkeit und 
Dicke eine ebenfells sehr wechselnde. Im Allgemeinen gilt als fest- 
stehend, dass bei flachem Vorhof und tiefem Sitz des Hymen die Con- 
sistenz desselben eine weitaus derbere ist. 

Alle Abstufungen sind in den angefahrten Bezeichnungen »spinn- 
webenartig, durchscheinend, fleischig, ligamentds, sehnig, knorpelartig, 
knochigt* gegeben. Gewöhnlich ist die Hymenalöffnung soweit, dass 
man mit dem kleinen Finger bequem, ofl auch mit dem Zeigefinger, 
ohne die geringste Verletzung zu verursachen, in die Scheide eindringen 
kann. Bei sehr dehnbarem Saum und einiger Achtsamkeit kann auch 
mit zwei Fingern indagirt oder ein sehr dünner Röhrenspiegel einge- 
schoben werden. Wenn der Rand stark gedehnt wird, entsteht Schmerz- 
empfindung, die bei häufiger Wiederholung zu Vaginismus führen kann. 

Der Hymen kann aber zuweilen so derb und dick sein, dass er un- 
nachgiebig allen Versuchen, in die Scheide einzudringen, widersteht und 
so ein absolutes Hinderniss fQr die Cohabitation abgeben kann. In solchen 
Fallen bleibt nichts anderes übrig, als die gewaltsame Erweiterung in 
[Narkose, oder die Ausschneidung der gesammten Scheiden klappe bis zur 
Basis vorzunehmen und die gesetzte W^unde durch Vemähung zu schUessen. 

Diejenigen Veränderungen am Hymen, welche durch Immissio 
penis gesetzt werden, nennt man Defloration und gilt diese als das 
wesentlichste Merkmal für die Diagnose des stattgehabten Bei- 
schlafes. Die Zerreissung des Hymen kann nur durch direct gegen 
denselben gerichtete Gewalt, also Stoss, Fall oder durch sexuellen Verkehr 
zu Stande kommen. Sonst können Defecte am Hymen nur durch gewisse, 
mit umschriebener Gangrän einhergehende Krankheitsprocesse, wie Noma, 
Diphtherie u. s. w. entstehen. 

Die Art der einwirkenden Gewalt und die Eigenschaften des Hymen 
sind für die Art der Zerreissung massgebend. Durch die Cohabitation 
wird zumeist nur der freie Rand an einer oder an mehreren Stellen ein- 
gerissen, indess der Basaltheil mehr minder zusammenhängend erhalten 
bleibt. Die Prädilectionsstellen für das Einreissen des Hymen in primis 
nuptiis sind am hinteren Saumtheile gegeben, und zwar kommt es, wie ge- 
wöhnlich zu 2 — 3 mehr seitlich gelegenen Einrissen oder zu einer ein- 
fachen medianen Zerreissung. Sind mehrere Risse entstanden, so wird 
die hintere Hymenalhälfte in mehrere Läppchen zerfallen, die an Um- 
fang und Form sehr ungleich sein können. Sind diese Theile mehr iso- 
lirt, von einander getrennt, was mit der Tiefe der Risse in Zusammen- 



198 



Anatomie und Physiologie. 



liiiDg steht, dann hat man die Berechtigung, dieselben als Carunculae 
niyrtiformes zu bezeichnen. Sind die Einrisse mehr oberflachHch, dann 
kann wieder theilweise Verwachsung der zerrissenen Theile eintreten, 
der Hyrnenalrand gewinnt ein gelapptes Aussehen und an Stelle der 
ursprünglichen ßissstellen finden sich zarte Narben. 



Fig. 94. 





VMrJUld«rong«n dei Hymen darch Defloration aud G«bart (nach Badin). 

Dit» bedeutendiMi Wränderungen im Introitus vaginae und an der 
HrluidiMiklappc kommen erst durch den licburtsact zu Stande, indem fflr 
^i»vvölinlich nach demsell>en eigenilich nur von Hymenairesten die Rede 
««♦in kann (siehe Fig. 97k 

Fiff, 95. 






Viria«ltl»flf(n0 Kornii^n d<>r Ilym<>niil<>inrift«^, b^diact d«rch Cohabitation. Bei c eifcnthOialicbe grnbige 
Vri-tfrfanir«n an der Votbof*- and Hyuenal«cbleimbant. 

Kh ist hei Mt^hrgohärtMiden dann oft schwer, eine scharfe Grenze 
/.v^iHi'hfii Si'htMdi'U- und Vorholschleimhaut zu gewinnen, indem auch die 
Huhrilubsrliinlh» <ler Soheidenklapj>o vollständig fehlen. Nur da und dort 
liuili'l man als (in^nzpfeiler nitMrige. verschieden gestaltete Läppchen, 
«In l«»f/.l«« lli'stt» \\ov uiNprünglichon Scheidenklappe. 

Kill roNJNtonior Huucn kann, wie einzelne Fälle lehren, schon bei 
dt'i ^^^l^•|l ( 'dluihilalion an seiner Basis ganz losgerissen werden und bei 



Aenssere Geschlecbtstheile, Vorhof, Hymen. 



199 



sehr dehnbarem Hymen mit weiter Oeffnung braucht es selbst bei der 
Geburt zu keiner Verletzung desselben zu kommen. 

Ausser den eben erörterten Veränderungen am Hymen, die durch 
die Defloration in der Regel gesetzt werden und deren Unterscheidung 
von angeborenen Einkerbungen zuweilen zu den allerschwierigsten Auf- 

Fiff. 9G. 




Aogeborene Uoterbrechnne des HymenaUanmes bei einem Neageborenen. Rigene B^obachtnnK. 

gaben der Gerichtsärzte gehört, wird für die Feststellung der Vir- 

ginitfit noch eine Reihe von Merkmalen verlangt, von welchen für sich 

allein keines massgebend ist, die jedoch zusammengenommen Bedeutung 

erlangen. 

Flg. 97. 




Ilymeoiilreit« bei einer Mehrgebfirenden. 

Als solche gelten im Allgemeinen: eng aneinander liegende, pralle, 
grosse Schamlippen, durch letztere bedeckte, wenig pigraentirte Nymphen, 
^nger Vorhof und Scheideneingang und enge, straffe, stark gerunzelte Scheide. 
Dabei muss jedoch hervorgehoben werden, dass bei kachektischen und 
überhaupt älteren Individuen die Prallheit der grossen Schamlippen durch 
Fettschwund fehlen kann, wodurch dann auch die Nymphen frei zu Tage 
treten und nach und nach ihren Schleimhautcharakter verlieren müssen. 
Das Trockenwerden und das Auftreten von Pigment in den letzteren ist 
die selbstverständliche Folge hievon. Desgleichen ist auf die durch 
Masturbation hervorgerufenen Veränderungen Rücksicht zu nehmen. 



2(K) Anatomie un<l riiyHiologie. 

I)ie ('injran;Lrs erwähnte Variabilität in demAussohen der Vulva 
ist, ab<resehon von der Ausdehnung und dem Charakter des Haarkleides, 
vor Allem von der Beschaffenheit der grossen Schamlippen abhängig. 
Man kann mit Bergh zwei Typen derselben unterscheiden, zwischen 
die sich auch Uebergangsformen einschalten lassen. Der weitaus häufigen; 
ist jener, bei welchem der innere Rand derselben etwas auseinander 
gerückt ist, wodurch die Vulva mehr zum Klaffen kommt, ohne dass 
dies durch vorangegangene Geburten bedingt zu sein braucht. Dieses 
Klaffen betrifft hauptsächlich den oberen Theil der Rima pudendi, so 
dass Praeputium clitoridis und die oberen Enden der Nymphen audi 
ohne Auseinunderziehen der grossen Labien frei zu Tage treten. Der 
zweite Typus zeichnet sich durch das Vorhandensein einer ausgesprochenen 
Commissura labiorum anterior aus; die pralleren grossen Schamlippen 
liegen dicht aneinander oder berühren sich ihrer ganzen Länge nach, 
um auch rückwärts bogenförmig mit ihren Enden in einander überzugehen 
(unter 2200 Individuen jungen Alters (Prostituirte) gehörten 1475 dem 
ersten, 725 dem zweiten Typus an (Bergh). 

Als rückwärtige, untere Abgrenzung des Scheidenvorhofes bei in- 
tactem, normalem Genitale (bei Kindern, Jungfrauen, eventuell auch 
Nullii»aren, die nicht zu häuüg geschlechtlich verkehren) ist das 
Frenulum labiorum (»la foiirchette« der Franzosen) anzusehen. Das- 
selbe führt auch vielfach den Namen »Commissura labiorum posterior«. 
Die Mehrzahl der Autoren (Luschka, Ballantyne, Savage, Culling- 
worth, Nagel, Waldeyer, Bergh u. A.) erblickt (entgegen Blacker) 
in demselben eine Art bogentormiger Vereinigungsfalte der hinteren 
Nymphenenden, also eine Fortsetzung der kleinen und nicht der grossen 
Schamlippen. Zuweilen lindet sich gleichzeitig eine wirkliche Commissur 
der grossen Labien, welche hinter das Frenulum zu liegen kommt, wo- 
durch es dann zur Bildung zweier grubiger Vertiefungen, einer vor und 
einer hinter dem Frenulum labiorum kommt. Erstere, die tiefere eigent- 
liche Fossa navicularis (Navicula vestibuli anterior), letztere die seichtere 
Navicula posterior. Bei Frauen, die constant geschlechtlich verkehren 
oder die geboren haben, verlieren sich die hinteren Enden der Nymphen 
in der Innenfläche der grossen Labien und enden oft oberhalb der Mitte 
der letzteren. Um Verwechslungen aus dem Wege zu gehen, wäre es 
zweckmässig, dem Vorsehlage Bergh's Folge zu leisten und als 
Frenulum nur die rückwärtige, bogenförmige Verbindung der hinteren 
Enden der kleinen, als Commissura posterior nur jene der grossen 
Schamlippen zu bezeiehnen. Auch die wechselnden Beziehungen dieser 
zu der beim Weibe wenig ausgeprägten Rhaphe perinaei. sowie die An- 
ordnung der Behaarung an der Vulva erörtert Bergh in ein- 
gehender Weise. 



Scheide, Gebärmatter, Eileiter, Eierstock. 201 

5. Seheide, Gebärmutter, Eileiter, Eierstock. 

a) Die Scheide (Vagina, tö IXotpov, le vagin) zeigt bei dem 
gesunden Weibe, abgesehen von manchen individuellen Verschiedenheiten, 
die von Alter. Körpergrösse und der guten Ausbildung der betreffenden 
Theile abhängen, vor Allem solche, welche durch deren physiologische 
Aufgabe, als Begattungsorgan und als Theil des passiven Durch tritts- 
schlauches während der Geburt zu fungiren bedingt sind. Für die Erkenntniss 
krankhafter Veränderungen kommt Lage, Verlaufsrichtung, Länge und 
Weite, Dehnbarkeit, Beschaffenheit der Wandungen, der Seheidengewölbe, 
die Verbindung mit den Nachbartheilen und manches mehr in Betracht. 

Zunächst sei hervorgehoben, dass die Scheide zum grössten Theile 
ausserhalb jenes Hohlraumes gelagert ist, welcher vom knöchernen 
Becken begrenzt ist (Franken haus er). Zwischen Harnröhre, Blasen- 
grund und Mastdarm eingeschoben, nur in Weichtheile des Becken- 
bodens eingebettet, durch letztere und die benachbarten Organe haupt- 
sächlich gehalten, stellt dieselbe ein blindsackartiges Bohr dar, dessen 
Eingang (Orificium, Introitus vaginae*) in den hinteren unteren 
Abschnitt des Vorhofes mündet und durch den Hymen oder dessen Reste 
scharf begrenzt ist. 

Die Verlaufsrichtung der Scheide ist mit ßücksicht auf das 
Fehlen von eigentlichen Fixationspunkten und die Veränderlichkeit der 
Xachbarorgane mit Bezug auf Lage und FfiUungsgrad eine wechselnde. 
Bei vollkommener Leere von Blase und Mastdarm stellt am Frost- 
präparate des Beckens eines erwachsenen, nulliparen Weibes die Schei- 
denlichtuDg einen Spalt dar, welcher vom Eingang aus. also anfangs 
nahezu parallel mit der Beckeneingangsebene verläuft, daher mit dem 
Horizonte in aufrechter Stellung der Frau einen Winkel bildet, der jenem 
dnr Beekenneigung entspricht. Im weiteren Verlaufe jedoch strebt derselbe 
in sanftem, vorne concaven Bogen nach hinten aufwärts dem Ende des 
Kreuzbeines zu. Die Scheidenachse entspricht nur in ihrem untersten Ab- 
schnitte und auch da nur einigormassen der Führnngslinie des Beckens. 
Mit df^r Achse der Gebärmutter kreuzt sie sich in einem verschieden 
LTOssen, aber unter normalen Verhältnissen stets nach vorne offenen Winkel. 
Verlagerungen der Gebärmutter bedingen naturgeniäss auch Ver- 
änderungen dieses Winkels. Von einer constanten Grösse des letzteren 
kann daher nicht gut die Rede sein. Wie schon in dem die Topo- 
irraphie der Becktiueingeweide behandelnden Capitel angedeutet, ist das 
Ineinanderfallen dieser beiden Achsen, so dass die eine die Ver- 
lünirerung der anderen darstellt, ein begünstigender Factor für die Ent- 
>tehung der Senkung und des Vorfalles der Gebärmutter. Dieses Moment 

■) Siobe die Beschreibuns: des Vorhofos und Hymen. 

Cbrobak und Rosthor o, Rrkr. d. welbl. Oescbl.-Org. 14 



202 Zur Anatomie und Physiologie. 

wurde in letzter Zeit ganz besonders und mit Eeeht in Bezug auf Ver- 
hütung und Behandlung des Vorfalles, eines uns täglich begegnenden 
Frauenleidens, gewürdigt und es niuss heute auf Grund dieses Verhaltens 
verurtheilt werden, wenn der Scheidendammplastik nicht eine Correctur 
der Lage der Gebärmutter vorausgeschickt worden ist. Starke Füllung der 
Blase führt zur Verlängerung und Verlagerung des Scheidenrohres, und 
zwar besonders in seinem oberen Antheile, mehr in der Richtung nach 
rückwärts und abwärts, indess der volle Mastdarm dasselbe anteponirt 
und steil stellt. So lange die Beckenneigung nur einen geringen Grad 
erreicht hat, die Blase noch hoch liegt, der Mastdarm keine ausge- 
sprochenen Krümmungen zeigt, also im Fötal- und Kindesalter, ist die 
Steilstellung der Scheide das normale und constante (siehe die ent- 
sprechenden Bilder der Beckendurchschnitte in den Figuren 55 — 58). 

Mit der zunehmenden Tendenz zum Herabsinken der Beckenweich- 
theile in Folge von Erschlaffung nach Geburten nähert sich die Ver- 
laufsrichtung des zusammengedrückten, kürzer werdenden ßohres immer 
mehr der Horizontalen un(J gewinnt damit eine ausgesprochen extrapelvine 
Lage. Fehlen des Dammes, welcher nicht nur der hinteren, sondern auch 
der vorderen Scheidenwand eine Stütze bietet, zusammen mit den Er- 
schlaffungszuständen oder Einrissen des M. levator ani führen zum Klaffen 
des Scheideneinganges und damit zum Prolapsus vaginae anter., 
poster. — je nach der Betheiligung der entsprechenden Nachbarorgane, 
so der Blase (Cystocele), des Mastdarmes (Rectocele) — welcher seinen 
Höhepunkt in der vollkommenen Auswärtsdrehung, ümstülpung der Scheide 
(Inversio vaginae) findet. 

Andere Arten von Verzerrung, Verschiebung, Verziehung und 
Verdrängung der Scheide sind durch Neubildungen, Geschwülste der 
Scheide selbst, des umgebenden Bindegewebes (auch paravaginale und 
parametrale Exsudate), der Nachbarorgane (Blase, Mastdarm, Gebär- 
mutter, Eierstöcke) bedingt. Zu den häufigsten derartigen Deviationen 
zählt jene hervorgerufen durch Myome des Uterus. So findet sich in 
derartigen Fällen die Portio manchmal über die Symphyse hinaufgezerrt, 
elevirt, oft kaum erreichbar, anteponirt; es ist begreiflich in welcher 
Weise die Lage der Scheide dadurch verändert ist. Geschwülste, welche 
den Douglas ausfüllen, Ansammlung von Flüssigkeit (Exsudat, Blut, Ascites) 
drängen die hintere Scheidenwand (Pars peritonaealis vaginae) nach vorne 
und unten convex vor, so dass dadurch Anteposition und Steilstellung 
mit Verbreiterung der Scheide gegeben ist. Auch Lockerung in der Ver- 
bindung mit den Nachbarorganen lässt Verlagerung zu Stande kommen. 
(Fig. 98.): 

Mit der Harnröhre ist die Scheidenwandung am straffsten verbunden 
(Septum urethro- vaginale). Diese innige Verbindung reicht noch 



beide, GebErmiTtter, ElkSter, Elertt^elc 



203 



eine Strecke weit aufwärts (Pars urethral is vaginae); erst am Blasen- 
grunde seliiebl sich venenreiciies, lockeres Zt^llgewebe ein (Pars vt^siealis 
vaginae), welchem man auch an der Vorderseite des Gebürmntterhalses 
bis zur Umschlagstelle des Bauch (el! es begegnet* Analoge Verhältnisse 
bietet die Verbindung mit dem Mastdarm ; erst an der Dammkrdmmung 
des letzteren gelangt man in die leckere Zellgewebsschiehte, welche beide 
Rohre trennt und so die stumpfe Lüsung von einander ermögUclit (Pars 
rectal is). Von den plastischen Operationen am Dainme her weiss man, 

Fig. 98. 




U«b«r9lelitabE]d tnr Dartt«Uuiif drt Varhiltnian« In den »Hb BacktDeliigew«li|fl trann^ndtfa Scheid«- 

«laden (S«ptnm Te«Jco und recto-vagfD«!«). "E* kommen bSebet die Imrkcrrp Z«Uge«t'biae&t£|itea Im 

dsn ober«!! Abichnaten duf SapU sqr Aa»i«lit, 



dass der quere Dammsehnitt erst das derbe und strafiTe Gefüge (Septum 

recto-vaginale [Pars perinaealiss vaginae]) trennen muss, um jene 

eben erwähnten lockeren Gewebsmassen zu erreichen. 

Diese Abgrenzung in bestimmte Bezirke hat einen Werth bei der 

Localisation gewisser pathologischer VedinderungenT vor Allem bei An- 
L^aben Über den Sitx von Verletzungen, von Neubildungen und die ver- 
{fichiedenen Formen von Harnroh ren-. Blasenscheiden- und Mastdarm- 

Bebeidanfisteln (Anus praeternaturalis vaginalis). Bei der operativen 

Beseitigung dieser ist auf die Beziehung zu den Nachbarorganen stets 

Eucksieht zu nehmen. 

14* 



204 Zur Anatomie und Physiologie. 

Die Scheide liegt eigentlich ausserhalb des Bereiches des Becken- 
bauchfells, also eitraperitonaeal, allerdings an dem Fornix vaginae 
jenem sehr nahe (Pars peritonaealis). Die üebergangsfalte des 
Bauchfells im Douglas'schen Eaume liegt in einer Höhe, welche der 
Verbindung vom 2. und 3. Kreuzwirbel entspricht (Scarpa). Wie dies- 
bezügliche Untersuchungen gezeigt haben und Erfahrungen bei Operationen 
täglich lehren, finden sich auch hier grosse individuelle Verschiedenheiten, 
zuweilen reicht ein schmaler Fortsatz des Bauehfellsackes zwischen Scheide 
und Mastdarm bis nahe gegen den eigentlichen Damm herab. Das 
eine Mal gelangt man mittelst Querschnittes durch das hintere Scheiden- 

Pig. 99. 




SagitUler Beckens cbnitt von einer sechsnionAtlioben Frucht. An denielben soll ausser der steilen 

Verlaafsricbtnng der Scheide das tiefe Herabreichen der Üebergangsfalte im Donglas'schen Baume 

ersichtiich gemacht werden. (Otto Zuckerkand 1.) 

gewölbe [hinterer Scheidenbauchschnitt (Colpotomia posterior)] sofort 
in die Bauchhöhle, das andere Mal muss man sich zwischen Scheiden- 
kuppel und der den Douglas'schen Raum auskleidenden Serosa durch 
eine breite Bindegewebsmasse durcharbeiten. 

Es ist eine interessante Beobachtung, dass der untere Zipfel des Bauch- 
fells im Douglas'schen Raum beim Fötus und Neugeborenen tiefer herab- 
reicht als beim Erwachsenen, so dass ein weit grösserer Theil der hinteren 
Seheidenwand, unter Umständen die ganze obere Hälfte mit dem Peritonaeura 
in Verbindung tritt. (Fig. 99). Das in späteren Lebensperioden aus- 
gesprochene Höherrücken desselben wird auf den aufrechten Gang 
zurückgeführt (Freund). An den tiefsten Stellen findet sich eine Art 
Lamina cribrosa angedeutet (0. Zuckerkandl). Alles dies ist von grosser 



Scheide, Gebärmutter, Eileiter, Eierstock. 



205 



Bedeutung für die Entwicklung von Hernien (E n t e ro c e 1 e vaginalis posterior, 
Scheidenbruch und Hedrocele, Mastdarmbruch) (Fig. 100), sowie 
Itir die Entstehung gewisser Formen von Scheidencysten im Septum recto- 
Taginale, welche sich analog der Hydrocele am Processus vaginalis 
peritonaei entwickeln dürften; endlich wird man sich nicht wundern bei 
liinteren Colporrhaphien abgesackten, glattwandigen Hohlräumen oder 
schmalen Spalten auch im unteren Abschnitte des Septum zu begegnen. 
Anders hegen die Verhältnisse im vorderen Scheidengewölbe. Bei der 
gegenwärtig vielfach zur Entfernung erkrankter Gebärmutteranhänge in An- 
i^endung gezogenen Colpotomia anterior und Exstirpatio uteri totalis 



Fig. 100. 




Scheiden- und Mastdarmbrnch combioirt. Mfinsig gefüllte Blase. Nicht ganz medianer Sagittaltchnitt. 

(Nach Otto Zuckerkandl.) 

muss man nach Spaltung des vorderen Scheidengewölbes die Verbindung 
zwischen hinterer Blasen- und vorderer Cervixwand stumpf trennen, um 
über dem inneren Muttermunde die Uebergangsfalte des Bauchfelles zu 
erreichen. In seltenen Fällen reicht auch das Cavum vesiciuterlnum, also die 
Uebergangsfalte bis an das vordere Seheidengewölbe herab (Waldeyer). 
Die Länge der Scheide wechselt auch in einem und demselben er- 
wachsenen Individuum. Als gewöhnliches Durehschnittsmass wird für die 
vordere Wand 7 — 8, für die hintere Wand 8 — 10 cm angegeben. Die 
hintere Wand ist also um ein Beträchtliches länger, was sich aus der Ein- 
pflanzung der Portio vaginalis in die vordere ergibt. Interessant ist die 
relative Länge der Scheide beim Neugeborenen (Verhältniss der ge- 



*jlfff^ Zur Anatomie und Physiologie. 

mmmMx KörperlÄnge zu jener der Scheide = 9:1, indess dieses Ver- 
UiAUiU^ Ixiiin Erwachsenen = 15:1 beträgt). Durch Elevatio uteri wird 
dlh Kfrheide Ittnger, durch Deseensus kürzer. Beim Pressen, Niederkauem 
tritt dJH Portio vaginalis tiefer herab und wird dadurch zugänglicher, damit 
A\h Htrheide auch kürzer. Bei Beckenhochlagerung, in der Enieellenbogen- 
läge JHt eine gewisse Verlängerung des Scheidenrohres naturgemäss. 

Ebenso wie die Länge wechselt auch die Breite und Weite der Scheide. 
Am Querschnitt zeigt die Scheide keine eigentliche Lichtung, die vordere 
Wand ruht der hinteren auf und es entsteht so das Bild einer transversalen 
Spalte, das in seinem Contour nach der Ausbildung and Höhe der Golumnae 
nigarum entweder ein einfacher Querspalt oder verschieden ausgestaltet ist 
(üiehe Fig. 74). Die seitlichen Wände sind sehr niedrig und bilden eigent- 
lich nur Verbindungsstücke. Wenn in das Lumen der Scheide nichts ein- 
geführt ist, erscheint sie uns wie ein plattgedrückter Schlauch. Die Ausdehn- 
barkeit der Scheide ist hauptsächlich von der Elasticität ihrer Wandungen 
und der Beschaffenheit ihrer Umgebung ' abhängig. Welchen Grad diese 
Ausdehnung zu erreichen vermag, beweist die Möglichkeit vom hinteren 
Scheidengewölbe aus mit dem untersuchenden Finger das Promontorium zu 
erreichen, vor Allem aber die enorme Ausdehnbarkeit während der Geburt. 

Die engste Stelle des Scheidenrohres ist der Scheideneingang 
und jene Partie unmittelbar darüber, welche vom M. levator ani eingeschnürt 
werden kann. Dies zeigt sich sowohl bei der Lidagation, als bei der Ein- 
führung des Spiegels oder von Pessarien, indem stets an dieser Stelle der 
grösste Widerstand geleistet wird. Wenn auch wiederholte Cohabitation eine 
entsprechende Erweiterung dieser Stelle herbeifuhrt, so kommt die dauernde 
und ausgiebige Ausdehnung dieser Theile wohl nur durch Geburten zu 
Stande. Die oberhalb des Einganges befindliche, der Verengerung zugäng- 
liche Partie der Scheide nennen die Franzosen »Anneau vulvaire«, kein 
anatomisch glücklieh gewählter, aber praktisch verwendbarer Ausdruck. 
Man kann auch bei ausgeweiteter, schlaffer Scheide sich bei der Lidagation 
jene Stelle markiren, indem man den Musculus levator ani willkürlich 
zusammenziehen lässt. Uiebei merkt man. ob derselbe intact ist oder man 
onttlookt jene Defecte, welche durch Zerreissung dieses Muskels während 
des Geburtsactes entstanden sind. Nicht immer kann derselbe willkürlich 
contmhirt werden (Hudin). Regelmässig kommt diese Zusammenziehung 
jedoch hei den Thure Brandt' sehen Widerstandsbewegungen zu Stande. 

Der weiteste und dehnbarste Theil der Scheide ist unzweifel- 
haft der innerste und obei^ste, demnach die Gegend der Gewölbe. Nicht nur 
die Austastung, sondern auch die Tamponade lehren dies. Letztere soll 
stets 80 a\isgeführt werden, dass hauptsächlich die Scheidengewölbe durch 
die tan^ionirendo Masse ausgetiUlt wenlen. Dabei ist es erstaunlich, welche 
Mengen von Gmf.e oder Watte \wt\\ in Verwendung kommen können. 



Scheide, Gebürmutier, Eileiter, Eierstock. 207 

Angeborene Enge und Kürze des Scheidenrohres, gewöhnlich gepaart 
mit Mangel an Dehnbarkeit lässt eine Hypoplasie des gesammten Genitale 
ersehliessen, wie solche als Theilerscheinung des infantilen Habitus gelten 
kann. Bei diesen Individuen ist der Goitus schmerzhaft und tliesst das Sperma 
rasch nach dem Beischlafe wieder aus; dieselben bleiben zumeist steril. Es 
kann durch diese Eigenschaften zu bedeutenden Missverhältnissen in den 
Dimensionen der Begattungsorgane und damit unter Umständen bei brutalem 
Vorgehen zu schweren Verletzungen der Scheidenwandungen, Längsrissen 
oder Abreissungen der Gewölbe und consecutiver Paravaginitis kommen; 
über derlei Beobachtungen verfügt die Literatur in genügender Zahl. 

AehnlicheEigenschaftenzeichnendie senil veränderte Scheide aus, 
nur dass in Folge von Fettschwund und Schrumpfungsvorgängen der Mangel 
an Elasticität und die Abflachung der Scheidengewölbe noch viel auffallender 
za werden pflegt. Die Verengerung des Scheidenrohres bei alten Frauen 
kommt auch durch Verklebung umschriebener, gegenüberliegender Wand- 
theile, so besonders in der Gegend der Gewölbe, in Folge von eigen thüm- 
lichen, chronischen Entzündungsvorgängen, die mit Epithelverlust und ge- 
ringen Blutungen einhergehen, der sogenannten Colpitis senilis hämor- 
rhagica oder adhaesiva vetularum (Hildebrandt) zu Stande. Man 
findet sich dabei oft nicht zurecht und denkt an alte, narbige Verwachsungen, 
bis die Besichtigung Klarheit schafft. Neigung zur Verklebung soll aber auch 
im Fötalalter bestehen und damit die Ursache für die Entwicklung abnormer 
Septa gegeben sein. Erst neuerdings wurde die Entstehung von Gynatresien 
in erster Linie auf derartige Verklebungen und Verwachsungen, letztere nur im 
extrauterinen Leben erworben, zurückgeführt (Nagel, J. Veit). Der höchste 
Grad von erworbener Verengerung wird nach Gangrän, Nonia, Verätzungen 
und ausgedehnten Geburtsverletzungen (Blasenscheidenfistel) beobachtet. 

Als physiologische Form einer wirklichen Massenzunahme der 
Scheide mit auffallender Verlängerung, Erweiterung und Auflockerung 
wäre die durch Schwangerschaft hervorgerufene zu nennen. Man be- 
gegnet aber zuweilen, wenn auch selten, Fällen, bei welchen eine ähnliche, 
zuweilen mächtigere Hypertrophie ohne Schwangerschaft besteht. Die 
Dicke der Scheidenwandung wechselt sehr. Wie Fig. 101 zeigt, ist 
dieselbe bei Neugeborenen und Kindern auffallend mächtig. Sehr dünn 
und zerreisslich ist die vordere Scheidenwand bei der Cystocele der alten 
Frauen, indess bei einzelnen Fällen von Prolaps die hypertrophische 
Verdickung der Wandung wieder ganz enorm werden kann. 

Die Kenntniss von dem Verlaufe und die Beurtheilung der W^eite und 
Dehnbarkeit der Scheide gewinnen nicht nur für die Einführung des Fingers, 
sondern auch, und fast noch mehr, für jene des Spiegels Bedeutung. Bei der 
Untersuchung einer Frau sollen wir möglichst schmerzlos vorangehen bemüht 
sein, bringt ja dieselbe an sich genug des Unangenehmen. Der Scheiden- 



£0B Zar Anatomie and Physiologie. 

eingaDg ist aber die empfindlichste Partie des weibliehen Genitale; vor Allem 
die vordere Begrenzung desselben, die Schwellkörper, der Harnröhrenwulst. 
Druck auf diese muss vermieden werden. Es bietet demnach einen Vor- 
theil, zu wissen, dass beim Einführen der Finger, von Spiegeln, von Pes- 
sarien, der Widerstand an dieser engsten Stelle dadurch am besten zu über- 
winden sei, wenn man den schrägen Durchmesser benützt und die hintere, 
elastische Begrenzung (die Commissur und den Damm) stark herunterdrangt. 
Die Scheide ist blindsackartig geschlossen. Anatomisch ist man daher 
nur berechtigt, von einem Scheidengewolbe (dem eigentlichen Fornii 

Fig. 101. 




Q«Bltal« »IBM n«at«t>or«nen Kind««. Di« Scheid« ron rnckwirta aafiBMcliDitteD. EU ist dantB die 

ttDr«c«)niMic« AnordnaBff der Falten und Kanselsiolen aa der Torderen Wand and die Dicke der 

Soheidenwandonfen aar DarateUong gebracht. 

vaginae) zu sprechen. Vom gynäkologischen Standpunkte aus ist es 
jeiiooh nothwendig» ein vorderes, ein hinteres und seitliche Scheiden- 
gewolbe zu untersolieiden, da die Beschaffenheit dieser Scheidenabschnitte 
Tür die Beurtlieiluug jener Kmnkheitsproeesse entscheidend ist, welche sich 
in den ober diesen Uowölben lagernden Organtheilen abspielen. Orientirung 
für diese Selieidung gibt die Portio vaginalis, welche durch ihr Herein- 
rufen iinlie Seheidenliehtung erst die Vorstellung von Gewölben erweckt. 
Hohe. Weite. Dehnbarkeit, VersehieblichkeitderScheiden- 
^ewollio NJnd Qualitäten, welche in keinem Tastbefunde fehlen sollten, 
hie Holn» int. wit» begn^itlieli, abhängig von der liLnge der Portio; ist diese 
kur/.. HO Mind anoh die Seheidengewolbe niedrig: bei der Hypertrophie 
«»«Inr KitinfTHlio purlionis isi das rmgekehrie der Fall. Die Weite der seitlichen 
HeliohlnnHewollie Irtsst Hüeksehlus.^ rjehen auf die Beschaffenheit der Para- 



Scheide, Gebärmutter, Eileiter, Eierstock. 



209 



roetrien, respeetive auch der Adnexa uteri. Bei der Differentialdiaguose von 
Parametritis und einer Afifection der Adnexa uteri, respective deren serösen 
üeberzuges (Perimetritis, Peri-Salpingo-Oophoritis) kommt vor Allem die 
Versehieblichkeit der Scheidenwandungen im Gewölbe über dem patho- 
logischen Gebilde in Betracht. Bei ersterer fehlt dieselbe. Abäachung kann 
bei beiden gegeben sein. Schwielen als Beste von Entzündung verkürzen 
dieselben. Vorwölbung des hinteren Scheidengewölbes ist bedingt durch Ge- 
schwülste, Transsudate, Exsudate oder Hämatome im Douglas'schen Baum. 

Fig. 102. 




Scheide einej grÖAseren Kindei Ton rflckwirta eröffnet. Eigenthamlich geriffieM Aussehen der Scbleiiu- 
b&at and papllllr serkiaftete Oberflftche der Portio vaginalii. 



Die Oberfläche der vorderen und hinteren Seheiden wandung ist 
durch die bekannten Eunzelsäulen (Columnae rugarum) uneben 
gestaltet. Diese sind durch eine Eeihe von quer oder schräg gestellten, 
leistenförmigen Erhabenheiten, Kämmen (Cristae) aufgebaut, welche von 
innen (oben) nach aussen (unten) an Breite und Höhe zunehmen, nach 
den Seiten zu abnehmen. Jene an der vorderen Wandung ist die weitaus 
mächtigere und endet am Scheideneingang am Tuberculum vaginae ure- 
thrale (Luschka) zumeist zweitheilig. Dieses Ende ragt oft bei Mehrge- 
bärenden in den klaffenden Scheideneingang in Form einer oder zweier 
schlaffer Lappen herab (Carina vaginae, Kohlrausch). Hier ist die Stelle, 
an welcher die livide Verfärbung beim Eintritte der Schwangerschaft 
gewöhnlich zuerst bemerkbar wird und eine scharfe Grenze gegen die 



210 Zur Anatomie und Physiologie. 

Vorhofsschleimhaut ziehen lässt. Durch wiederholte Cohabitation wird die 
ursprünglich sich knorpelhart anfühlende und leistenförmig vorspringende 
Columna rugarum flacher und weicher. Doch beschreibt man die Scheide der 
Nullipara noch immer als straflF und rugös. Erst mehrfache Geburten führen 
zu dem Typus jener Scheide, welche durch Weite, SchlaflFheit und Glätte aus- 
gezeichnet ist. Es ist selbstverständlich, dass die Scheide der Wöchnerin den 
höchsten Grad von Ausglättung und Schlaflfheit zeigt. Beim Neugeborenen ist 
auch die Oberfläche der oberen Scheidenabschnitte dicht besetzt von Papillen 
und kammförmigen Gebilden, die selbst den Scheidentheil der Gebärmutter 




Sagittaler Medianscbnitt dorrh eioen Fötas aaa dem 7. Scbw&ngerscbaftsmoDate (nach Nagel). 
i Sympbyiii oiisiam pabii. 2 Vesica nrinaria. 8 Corpus, 4 Cervix ateri. 5 Vagina. 6 Labiam maju 
dextmm. 7 Labinm majns. 8 Hymen. 9 Rectum. — Die papillenartigen Erbabeobeiten and Falten 
der Scbcide und des Scbeidentbeiles besonders scbSn erkennbar. Kleinbeit des Corpns im Verbiltnis 
zur Cervix uteri. Letztere ausserordentlicb massig. Eigentbümliche Gestaltung der fötalen Harnblase. 

bedecken. (Fig. 101 — 103.) Chronischer Katarrh, besonders während der 
Schwangerschaft, lässt die Oberfläche des Scheidenrohres zuweilen derart ver- 
ändert erscheinen, dass man von einer eigenthümlichen Bauhheit zu sprechen 
pflegt. Zahlreiche der Schleimhaut eingelagerte Knötchen, geschwellte Pa- 
pillen, welche selbst Hirsekorngrösse erreichen können, bewirken diese Ver— 
änderungen (Colpitis granularis). Charakteristisch für diesen Zustand ist das 
Auftreten der Granula in den sonst glatten Scheidengewölben und an der Portio* 
sowie deren rothe Farbe. Aber auch wirkliche Bläschen mit gasförmigem 
Inhalt können einen ähnlichen Befund geben (Colpitis emphysematosa). 
Die Columnae rugarum wechseln ausserordentlich in Höbe und 
Breite, sowie auch in der Anordnung der Falten. Bei Ausglättung der 
Scheide verschwinden sie fast gänzlich. Bei Frauen, die schon geboren 



Scheide, Gebärmutter, Eileiter, Eierstock. 



211 



Fig. 104. 



haben und deren vordere Scheiden wan düng leichter in grösserer Aus- 
dehnung zu übersehen ist, findet sich eine Anordnung der Falten, welche 
für die Bestimmung der Lage der Harnleitermündimgen in der Blase 
Verwerthung fand und so die Einführung der Harnleitersonden ohne 
Benützung des Blasenendoskopes ermöglichte (Pawlik). Es findet sich 
in der That in einzelnen Fällen eine förmliche Uebertragung der Contouren 
des Trigonum Lieutaudii auf die vordere Scheidenwand. Betrachtung der 
nebenstehenden Zeichnung wird die Verhältnisse 
zur Genüge erläutern. (Fig. 104.) 

Eine Strecke weit liegen die Harnleiter 
vor ihrer Ausmtindung in die Blase der vorderen 
Scheidenwand auf und sind damit Nachbarorgane 
derselben und dem Tastsinne zugänglich. Aller- 
dings divergiren sie bald und treten dann circa 
2 cm seitlich vom Gebärmutterhals in das para- 
nietrale Bindegewebe ein. Bei Schwangerschaft 
hypertrophiren sie und eignet sich dieser Zustand 
besonders dafilr, sich in dem Aufsuchen derselben 
einzuüben (Saenger). Entzündung (^üreteritis) 
und andere Arten von Erkrankung (Tuberculose, 
Dilatation etc.) lassen sie zuweilen als deutliche 
spulrunde Gebilde, welche an bezeichneter Stelle 
zu fühlen sind, erkennen.*) 

Die Technik der Tastung der Harnleiter 
gestaltet sich auf Grund der anatomischen Ver- 
hältnisse, die eben geschildert wurden, im Ganzen 
ivcht leicht. Die Tasttläche der Finger hat nur die 
Strecke zwischen innerer Harnröhrenmündung 
( (1. i. oberes Ende der stark vorspringenden Harn- 
rühre im Septum urethrovaginale) und vorderem 
Scheidengewölbe (in einer Ausdehnung von 2 V2 c»0 
zu bestreichen und wird die runden Stränge etwas 
seitlich gegen das Parametrium ziehend deutlich 
nachweisen können. Kaum können dieselben mit 
anderen Gebilden verwechselt werden; die Art der 
Verlaufsrichtung und die runde Form schützt vor 
Irrthum. Die Tastung und Sondirung der Harnleiter hat aber heute bereits 
hohe klinische Bedeutung gewonnen, und zwar nicht allein für den Gynäko- 
logen; sie spielt eine gleich wichtige Rolle für den Chirurgen und 
Internisten: insbesonders für jene Fälle, in denen es nothwendig wird, 
den Harn einer Niere gesondert zur Untersuchung zu erhalten. 

') Weiteres siehe im Abschnitte über Blase und Harnleiter. 




Die hintere Scheiden wand einer 
Multipara durch einen Rinnen- 
apiegel zurückgehalten und 
die vordere zur Demonstration 
des Pawli k*schen Dreieckes 
eingestellt. Dieses entspricht 
den Grenzen des Trigonum 
Lieutaudii an der hinteren 
Blasenwand. 



212 Zur Anatomie und Physiologie. 

An der vorderen Wand und in der Gegend der Scheidengewölbe 
sitzen jene cystischen Gebilde, welche sich aus Resten des Wolffschen 
Ganges^) entwickelt haben (einzelne Vaginalcysten). 

Die derbe, manchmal lederartig erscheinende Scheidenwandung baut 
sich aus zwei Schichten auf. Nach innen zu die Schleimhaut (Tunica 
mucosa), welche schon nach ihrem makroskopischen Aussehen mehr eine 
Uebergangsform zum äusseren Integument, ein ähnliches Mittelding darzu- 
stellen scheint, wie die Augenbindehaut; nach aussen zu die Muskelhaut 
(Tunica muscularis), an welche sich als umhüllende Kapsel oder Adventitia 
Bindegewebe schliesst, das in das paravaginale Bindegewebe übergeht. Von 
diesem letzteren werden bei plastischen Operationen die Lappen abgelöst. 
Diese umfassen daher die beiden eben erwähnten innig mit einander 
verbundenen Schichten und ist es daher unrichtig, von Ablösung der 
Schleimhaut zu sprechen. 

Das paravaginale Bindegewebe (Parakolpium) steht nach oben zu 
mit dem Parametrium, nach unten zu mit dem subcutanen Zellgewebe 
der äusseren Geschlechtstheile, andererseits durch die Septa mit den 
Bindegewebskapseln der Nachbarorgane in directer Verbindung; begreif- 
lich, dass Infection einer Scheidenwunde nicht blos eine Paravaginitis, 
(Parakolpitis), sondern ascendirend auch eine Parametritis oder diffuse 
Becken-Zellgewebsphlegmone hervorzurufen vermag. Jene kann frühzeitig 
durch das an den Schamlippen und am Damm auftretende Oedem er- 
kannt werden. Einzelne, oft schwere Fälle von Wochenbettfieber sind 
auf derartige Scheidenverletzungen zurückzuführen und bedarf es nicht 
für alle Fälle solcher Art einer Infection des Endometrium, respective 
der Placentarstelle. Die untersten Partien besonders der hinteren Scheiden- 
wand sind spontanen Geburtsverletzungen am meisten ausgesetzt. Auch 
kleine Schleimhautrisse, wenn sie nicht durch Naht geschlossen wurden, 
können sich in übelaussehende, mit Belag versehene Geschwüre (ülceni 
puerperalia) umwandeln. 

i)Die Gebärmutter (Uterus, t^ |i.7jTpa, t) oat^pa, ii SsXcpüc). Sowohl 
in physiologischer als pathologischer Hinsicht nimmt die Gebärmutter 
unter den Abschnitten des Genitaltractes eine ganz besondere Stellung 
ein. Ursprünglich ein unscheinbares Organ, tritt dieselbe nach erfolgter 
Befruchtung mit einem Schlage in den Vordergrund, indem sie die 
Eutwicklungsstätte der reifenden Frucht abgibt. Die gewaltigen Ver- 
änderungen, welche sie in der Schwangerschaft eingeht, müssen unsere 
Bewunderung in gleicher Weise erregen wie deren staunenswerthe Kraft- 
leistungen bei der Austreibung der gereiften Frucht und die sich an- 
schliessende rasche Rückbildung zu dem ursprünglichen Zustande. Die 

^) Näheres siehe später in dem cntwickliingsgesehichtlichen Abschnitte bei 
» Wo Iff scher Gang* und auf Seite 239. 



Scheide, Gebärmutter, Eileiter, Eierstock. 213 

SO schnell sich yollziehenden Metamorphosen sind auf einen ganz besonders 
hohen Grad von Vollendung in dem architektonischen Aufbau dieses 
Organes zurQckzuüQhren, und wenn auch die Details der Lagerungsgesetze 
der den Uterus zusammensetzenden Muskelfasermassen nicht gerade in 
den Bahmen dieses Werkes Aufnahme finden können, so sei doch diesem 
hauptsächlich der Morphologie gewidmeten Abschnitte zum mindesten 
eine Skizze zur Veranschaulichung jenes complicirten Aufbaues eingefügt, 
durch welche auch Einblick in die Ergebnisse höchst mühevoller Forschung 
gewährt werden soll. 

Im Uterus ist aber auch ein Organ gegeben, das eine vermittelnde 
Bolle zwischen der gefährlichen Aussenwelt und den im Innern ver- 
borgenen, functionell wichtigsten Theilen des weiblichen Sexualapparates, 
sowie auf dem Wege der Eileiter auch der freien Bauchhöhle zu spielen 
im Stande ist. Durch eine Beihe von Momenten, vor allem physiologischen 
Veränderungen (Menstruation, Cohabitation, Geburtsgeschäft) ist es bei 
herabgesetzter Widerstandsfähigkeit der dasselbe aufbauenden Gewebe 
ganz besonders Schädlichkeiten, vor Allem der Invasion von Krank- 
heitskeimen, sei es von aussen durch die Scheide, sei es auf dem 
Wege der Blutbahn, ausgesetzt. 

Die von den Bacteriologen (Winter u. A.) lange Zeit festgehaltene 
Lehre von der durch den inneren Muttermund gezogenen Schranke gegen 
das Ascendiren gewisser AflFectionen kann trotz der im Allgemeinen 
dafür sprechenden klinischen Erfahrungen nicht mehr in voller Aus- 
dehnung beibehalten werden. Vor Allem scheinen die Befunde Wert- 
heim's dagegen zu sprechen. 

Von den drei Lagen, welche sich an der Gebärmutterwand unter- 
scheiden lassen (Tunica serosa, muscularis, mucosa), bildet die 
mittlere auch im nichtschwangeren Zustande weitaus die Hauptmasse. 
Dieselbe ist nicht an allen Abschnitten gleich dick. Aber auch in der 
Anordnung der Muskelschichten zeigt dieselbe grosse Verschiedenheiten. 
Die Anordnung der Faserbündel erscheint bei dem ersten Anblick 
höchst complicirt. Zweckentsprechende Gesetzmässigkeit in dem Gewirre 
der durcheinander geflochtenen und sich kreuzenden Fasorsysteme zu 
entdecken, dünkt bei oberflächlicher Betrachtung kaum möglich. Eigene 
Präparirmethoden (Auskochen in Kalilauge, Alkohol etc., Maceration 
in Holzessig, Glycerin, Spiritus) und Zerlegen in Flachschnitte gewährten 
auf Grund mühevoller Untersuchung, besonders des schwangeren Organes, 
schliesslich doch Einblick in das System. 

Um die Feststellung dieses schwierigen Problems hat sich eine ganze 
Reihe von Forschern verdient gemacht. Wir greifen aus derselben als 
besonders massgebend Luschka. Kreitzer, v. Ho ff mann, C. Buge 
und Bayer heraus, und wollen insbesondere den ungemein eingehenden, 



214 Zur Anatomie und Physiologie. 

wenn auch nicht immer ganz leicht verfolgbaren Darstellungen des 
letzteren folgen. 

Nach Kreitzer, dessen Angaben in Henle's Lehrbuch aufgenommen 
sind, lassen sich grob anatomisch an der Muskelwand der Gebär- 
mutter vier Schichten unterscheiden: eine subseröse, supravasculäre, 
vasculäre und submucöse. Die mächtigste von denselben ist die Gefass- 
schichte, welche ein derbes, festes System schlingenförmig die Gefösse um- 
ringender Bündel mit ausgesprochener Querrichtung, so einen 2 cm hohen 
Eing um den inneren Muttermund bildend, darstellt und den Grund- 
stock der Wand abgibt. Die supravasculäre ist jene, welche auf die Nachbar- 
organe und den Bandapparat übergeht, in Form breiter Längsbündel 
sich auch auf die Scheide fortsetzt. Der obere Theil des Corpus, speciell 
des Fundus, ist von der subserösen, einer sehr dünnen Schichte longitu- 
dinaler Fasern wie mit einer Kappe überzogen, indess die submucöse 
Schichte, wie der Name sagt, die ganze Innenfläche zunächst der Schleim- 
haut auskleidet. 

V. Hoffmann hat sich bemüht, genetisch die Anordnung der 
Gebärmuttermuseulatur hauptsächlich als eine directe Fortsetzung der die 
Eileiterwandung zusammensetzenden Muskelfasergruppen zu erweisen. 

C. Rüge konnte am hochschwangeren Organ einzelne Muskel- 
lamellen als schräg verlaufend, von aussen oben nach innen unten, 
respective von dem Bauchfellüberzug bis an dier Schleimhaut verfolgen, 
deren dachziegelartige Aufeinanderlagerung feststellen und jene allgemein 
bekannt gewordenen Khomboidfiguren zur Darstellung bringen, welche 
man erhält, wenn man die einzelnen Lamellen auseinanderzerrt. 

Bayer stimmt, was die oberflächlichen Lagen betrifft, mit Kreitzer 
ttberein, negirt aber das Vorhandensein einer ausgesprochenen Schichtung 
ebenso wie jenes von eigentlichen Sphincteren an bestimmten Stellen, 
den Ori fielen, wenn er auch zugeben muss, dass den ganzen Gebär- 
mutterhals entlang eine Anhäufung von Ringfasern sich vorfindet, in 
welchen er eine schleudertbrmig angeordnete Endausbreitang der Retrac- 
torenfasern (der ^luskelbündel in den rectiuterinen Ligamenten) erblickt. 
Als wichtig für die Erkenntniss des Faserverlaufes am nicht schwangeren 
Uterus ist die Anordnung des bindegewebigen Grundgerüstes anzusehen. 
Runde Netzmaschen des Bindegewebes deuten auf senkrecht zur- 
Sehnittebene verlaufende, parallele BindegewebszOge auf in der- 
selben verlaufende Faserbündel. Am complicirtesten gebaut ist die Gelass- 
schichte. Die Coraplication ist durch das Hereinwachsen der Gefasse 
mit dem sie begleitenden Bindegewebe bedingt. Die vielfache* Ver- 
flechtung der Fasersysteme untereinander erschwert eine scharfe Trennung 
nach Schichten. An den an Gefässen und Bindegewebe reicheren Partien 
der Wand tixirt sich der Uterus bei der Zusammenziehong. Es sind 



Scheid^i Geblrmiitter» Eileiter, Eierstock, 



215 



dks besonders die ganze hintere Wand und die vordere Muttenniinds- 
lippe. Durch die Ausdehnung der Gebiirmiitter in Folge von Inhaltsdruek 
seitens des wachsenden Eie.s kommt t^n zu einer Zug Wirkung jener Faser- 
systeme, welche aussen wurzehi, von ihrer Urspmngsstelle Iter. 

So bewirken die runden Mutterlninder einen Zug nach vorne, oben, 
seithch, die Eierstockbäiider einen (jiierc^ii seitUehen Zug, die Ketractoren 
einen solchen nach Innten und unten. Der Dehnung der WnJid folgt 
eine Auseinamierzerning der einzelnen Lamellen und Degagirung der 
Verflechtung. Blatt ftlr Blatt wird auseinandergezogen. Nicht gleieh- 
mässig erfolgt diese Dehnung im schwangeren Zustande, Die verdünntesten 
F^artien sind am Fimdiis und an den Tubeneeken. Die stärkste Aiif- 
bliitterong findet in dem supravagiiialen Theil des Halses statt. 

Am Fundus uteri ist die äussere Schichte als haubenförmige 
LTeberdeckuiig in Form von Wirbeln um die Tubenecken aufgebaut, und 
als Fortsetzung der Langsfasern der Eileiter und des runden Mutter* 
baiides aut£utassen. Aucli die innere submueöse Schichte am Fundus ist 
die Kortsetsung der tubaren Liingsmiisculatur. Die mittlere Lage baut sich 
aus sagittalen Fa^^ern des Ligatnentum ovarii und transFersalen der 
Ringmuskeln der Eileiter auf. 

Die hintere Körper wand enthält in ihrer ilussersten und innersten 
Lage Fortsetzungen der Eileiterlängsniuskeln, weh^he in der Jledianlinie zu 
einem dreieckigen Muskel xusamnientreten, ausserdem schräg von oben 
hereindringende Blätter der Eierstockbänder, endlieh zu unterst Ausläufer 
der Betractoren. In die vordere Wand und d^m unteren Theil des 
Corpus gehen hauptsächlich Fasern des Lig, teres auf. 

Das Collum uteri trägt aussen nnd innen Fortsetzungen der 
Längsmusketn des Corpus; dabei gehen in die hintere und seitliche 
Wand hauptsäehiich excentrische Ringe der Retractorenschleifen, in die 
vordere, schräg tuv Schleimhaut verlaufende und sich dachziegel förmig 
deckende Muskel tantellen (Rügens Lamellen) der runden Bunder ein. 
Das unterste Drittel der Retractorenfasern erstreckt sich bis in die 
vordere Lippe. 

Der Handapparat nimmt darnach einen innigen Antheit 
an dem musculären Aufbau der Gebärmutter. 

Die Feststellung folgender Eigenschaften der Gebar* 
mutter ist för die Aufnalime eines brauchbaren Tastbefundes, also fOr 
den Praktiker nothwendig: Lage, Stellung, Form, Grösse, Consistenz, 
Oberfläche, Beweglichkeit, Empfindlichkeit, wobei auf Länge, Breite, 
Form, Stellung, Consistenz der I'ortio vaginalis, endlich auch noch auf 
die Beschafl"enheit des Müttermundes besondere Rücksicht genommen 
werden soll. Ueber Lage und Stellung wurde bereits in dem die topo- 



216 



Zur Anatomie und Physiologie, 



graphischen VerhältDisse auseinandersetzenden Abschnitte abgehandelt 
Bezöglich der öbrio:en Eigenschaften bedarf es jedoch noch einiger er- 
läuternder Bemerkungen. 

Die Form des Uterus im Allgemeinen setzen wir als bekannt 
voraus, Sie wird wesentlich beherrscht durch das Verhältniss vom Körper 
zum Hals, welches nach verschiedenen Lebens- und Functionsp^^rioden 
in beifolgender Tafel zur Darstellung gebracht ist (Fig, 105 a — d.) 

Beim Uterus des Neugeborenen überwiegt der Halstheil in ganz 
auffallender Weise, und zwar sowohl was die Länge als die Massigkeit 
betrifft Kaum ein Drittel der Gesammtlänge kommt dem Körper zu 
(Corpus zu Collum =^ 3:8i Hennig). Aus dem Verhältnisse dieser 
beiden Abschnitte zu einander können dann im weiteren Verlaufe des 
Lebens Küekschlüsse auf die Entwicklung und Thätigkeit des Organs 
gezogen werden. Dieses Verhältniss kehrt sich nämlich allmälig um* 
Schon beim jungfräulichen Uterus ist Körper und Hals nahezu gleich, 
eventuell ist ein geringes ü eher wiegen des letzleren gegeben. Die diese 
beiden Abschnitte der Gebarmutter schon äusserlich kennxeichnende 
Einschnürung rtlckt nun immer mehr gegen den äusseren Muttermund 
herab. Die Ausübung derGeschlechtsfunetionen führt zu einer Verbreiterung 
und Ausbuchtung der Gegend des Fundus, wobei die Tubenecken mehr 
und mehr seitlieh berabtreten, indess beim Neugeborenen und auch noch 
beim Kinde die Andeutung der ursprünglichen Zweitheilung in der Form 
des Uterus arcuatus erhallen ist. Aber auch die hintere Köperwand 
wölbt sich immer mehr hervor. Je öfter der Uterus als Gebärorgan 
functionirt bat, desto massiger, plumper, stärker gewölbt wird das Corpus. 
(Siehe Fig. 105 e.) Die Längen von Körperhöhle und Halscanal sind nun- 
mehr in ein umgekehrtes Verhältniss getreten. Quer- und Dickendurehmesser 
nehmen besonders zu (Querdurchniesser am Fundus: Jungfrau 4cm, Mehr- 
gebärende 5 V2 bis 6 Vj cm; sagittaler Durehmesser: Jungfi-au 2cn3, Mehr- 
gebärende 3 bis SVs cm). Erst bei der Greisin, bei weicher der gesammle 
Seiualapparat atrophirt und alle Durchmesser also wieder abnehmen, gewinnt 
die Gebärmutter zuweilen wieder ihre ursprüngliche Flachheit, die Portio 
verkürzt sich zusehends, ja dieselbe kann sogar verschwinden, alle Vor- 
wölbungen und die Abrmidung der Kanten treten wieder zurück; Binde- 
gewebe ersetzt mehr und mehr die Muskelsubstanz. (Fig. 105/,) 

üeberForm und Ausdehnung der Gebärmutterhöhle kann 
man durch Eröffnung derselben mittelst Anlegens bestimmter Schnitte 
oder durch Ausguss mit erstarrenden Massen (Hagemann) Einsicht ge- 
winnen. Wie der Sagittolsehnitt durch die Gebärmutter zeigt, liegeu 
vordere und hintere Gebärmuttervvand einander enge an. Zur Darstellung 
der hauptsächlich frontal sich erstreckenden Höhle ist von Alters 
her der auf Fig. 105 abgebildete Schnitt gebräuchlich. Die Höhle Ijat 



I 



I 




Scheide, Gebärmntter, Eileiter, Eierstock. 
Fig. 105 a-d. 



217 




Die Qebirmatter mit den Anhingen der einen Seite aus verschiedenen Zeit- 
perioden de« Lebens, a Nengeborenet Kind, b Aekeres Kind, c Reife Jungfrau, d Individaum, 
du bereits geboren hat. Rechterseits bei den entsprechenden Präparaten die Geb&rmutterhöhle durch 
den typischen Schnitt eröffnet. Sämmtliche Bilder in den Dimensionen ('/,) genau nach der Natur an- 
Kefertlgt. Die Contonren erweisen deutlich die fortschreitende Entwicklung d«*s Gebärmutterkurpers. 
Aneb die Umformung der Adnexa nteri, sowie das Verhiltniss der Plicae palmatae zum Corpus uteri 
ist dabei zn beachten. Die Figuren 103 e und / sind als Fortsetzung dieser Tafel zu betrachten. 



Chrobak und Rosthorn. Erkr. d. weibl. Gesohl. -Org. 



15 



218 



Zur Anatomie und Physiologie. 



darnach eine dreieckige Gestalt und deren Ecken werden von den drei 
engsten Stellen, den Orificien (den beiden Tubenwinkeln und dem inneren 
Muttermund) gebildet. Beim Neugeborenen kann von einem irgendwie 



Fig. 105 r 




ctaer Fr»a, welche oft geboren hat. Unförmlich, pinmp fntaltetas Corpiu nteri, kam« 
CoIInm mit klaffendem Mattermnnd. 

ausgedehnteren Hohlräume nicht gut die Rede sein. Zwischen den 
auch die Kurperhöhle ausfüllenden Falten des Arbor vitae bleibt kaum 
ein schmaler Spalt übrig, welcher allerdings schon zu dieser Zeit die 

Fig. 105/. 




Gtibärmatter Miumt Adnexa nteri der einen Seite und oberer Scheidenansatz eiser tOSJ&hngen Greuüi. 
l>ie P'irtio Ta^naliit Ut verHchwnnden. Die Scbeidenkoppel endigt in finen tricht e gWcmigen AmaMtt dea 
Collum uteri. Die Form de!« irreruA nübert «ich wieder jener des puerilen. Die G4»birmattar ist dabei 
tiaeh. dickw&ndig. Die Hoble rerkleinert. I>cr Eierstock stellt nur eine spindeUge^ biBdtffewebig« Ter- 
dickang de>t Ligamentum oTarii dar. Die Eileiter sind merkwQrdig gut erhalten. Keine PUea« palmatae 
mehr erkennbar. Präparat den Prager anatomischen Institutes. 

typisch dreieckige Form «I^r ^jeliärmutterhöhle zum Ausdruck bringt 
freilich mit stark nach innen zu ausgeschweiften Bändern und sehr 
spitzen Ecken. Bei der Nulli[»ara ist die Höhle bedeutend weiter, 
die Abplattung vermindert, die Breitenzunahme derselben gegen den 



Scheide, Gebärmutter, Eileiter, Eierstock. 



219 



Fig. 106. 



Fundus zu ausgesprochen (das Dreifache gegenüber der engsten Stelle 
am Orificium internum); die Plicae sind nur auf den Cervicalcanal be- 
schränkt und bleiben von da an typische Kennzeichen dieses, welcher 
nunmehr in seiner Mitte eine leichte seitliche Ausbuchtung zeigt. 
Offenstehen der Orificien, Erweiterung der Höhlung in gleichmässiger 
Weise, Abrundung der Ecken in den Tuben winkeln, Convexität 
der begrenzenden Wandungsflächen nach aussen, Niedrigkeit oder Ter- 
strichensein der Plicae an der Innen- 
fläche des Halses sind die Kennzeichen 
des Uterus der Multipara. Den üterus 
der alten Jungfrau, bei der das Climac- 
terium noch nicht eingetreten ist, cha- 
rakterisirt gegenüber der Multipara das 
Erhaltenbleiben der virginalen Contouren 
und der Verengerung der Orificien mit 
nur geringer Ausweitung der Höhle. Mit 
der Verkleinerung des ganzen Organes 
im Climacterium geht naturgemäss eine 
Reduction der Höhle Hand in Hand. 
Die Orificien werden wieder enger, der 
äussere Muttermund kann unter Umstän- 
den atretisch werden, die Abrundungen 
verschwinden. iFig. 105/.) 

Entsprechend den verschiedenen 
Aliersperioden kommt es auch zu einem 
Weehi>el in der Dicke der einzelnen 
^\'andungsabschnitte. So wurde schon 
«las Prävaliren der Dicke in der Wandung 
dk'> Gebärmutterhalses beim Neugeborenen 
liervorgehoben. Sehr wechselt der Durch- 
Ojesser am Fundus. Bei NuUiparen l)eträgt 
*lers«'lbe im Allgemeinen 10mm. beiMulti- 
}»aren oft mehr als das Doppelte davon. Im Bereiche des übrigen Corpus be- 
trägt die Dicke der Wandung 12 — 15, am Collum 9 mm. Die hintere, stärker 
^♦'Wölbte Körperwand ist die dickere. Sie zeigt häufig eine von den Douglas- 
talten nach aufwärts ziehende Medianleiste i Crista mediana corporis postica 
[Merkel, le Dentu]), an der das Bauchfell inniger haftet und duieh 
Weh-he dieselbe in zwei seitliche Facetten getheilt wird. Eine ähnliche 
Leiste ist an der Vorderwand des Halses beschrieben worden (Sänger). 
Die Grösse der Gebärmutter kann durch Abtastung nur annähernd 
abgeschätzt werden. Es bedarf gewisser Uebung im Touchiren, um dabei 
keinen Täuschungen anheimzufallen. Die Beschreibung ^^ Uterus normal 

15* 




Qaentchnit^sbilder durcb die Oebirmutter 
einer Multipara, in verschiedener Höbe. 
Die Schnitte sind oberhalb des äusseren 
Muttermundes noch die Portio vaginalis, 
die oberen Cervixpartien, den unteren Kör- 
perabschnitt oberhalb des inneren Mutter- 
mundes, endlich unterhalb dnj Fundus 
die breite K5rperh5hle treffend gelogt. 



220 ^^^ Anatomie und Physiologie. 

gross« ist besser zu ersetzen durch den Ausdruck »entsprechend gross*. 
Damit soll gesagt sein, dass alle physiologischen Momente, welche auf 
die Grösse des Organes Einäuss nehmen können, in BQcksicht gezogen 
worden sind. Vor Allem Schwangerschaft, Menstruation, von pathologischen 
Zuständen Entzündung und Neubildung. Secretverhaltung führen zur Ver- 
grösserung der Gebärmutter. Wiederholte Geburten bedingen einen ge- 
wissen Grad von Hypertrophie des Gebärorganes. Nie kehrt das letztere 
nach überstandener Geburtsarbeit ganz zu seiner ursprünglichen Grösse 
zurück. Das Mass der Vergrösserung steht in einer gewissen Correlation 
zu der Zahl der Geburten. Subinvolutio uteri spielt dabei allerdings 
und oft eine Bolle, doch kommt auch vorübergehende Verkleinerung 
unter die Norm (Hyperinvolutio uteri) physiologisch vor. 

Zu geringe Grösse (Hypoplasia uteri) kann angeboren sein. Damit 
ist ein Verbleiben der Form des infantilen, puerilen Uterus verbunden. 
Allgemeine atrophische Zustände verursachen natürlich auch Ver- 
kleinerung dieses Organes. Bei Veränderungen in der Grösse der Gebär- 
mutter ist zu berücksichtigen, ob es sich um eine diflFuse, gleich- 
massige Grössen-Zu- oder Abnahme mit Beibehaltung der ursprünglichen 
Gestalt oder um umschriebene handelt. 

De norma zeigt die Gebärmutter ein derbes Gefüge. Auch wieder 
sind es Schwangerschaft und der Menstruationsprocess, sowie Ge- 
schwulstmassen oder entzündliche Processe. welche in erster Eeihe 
eine Veränderung der Consistenz bedingen. Das Teigigweiche kenn- 
zeichnet die schwangere Gebärmutter: rascher Consistenzwechsel ge- 
paart mit einer der Zeitdauer der bestehenden Amenorrhoe ent- 
sprechenden Vergrösserung bestärkt in dieser Annahme. Während 
acute Entzündung zunächst zu einer Schwellung und Erweichung des 
Organes führt, werden Starrheit, Härte und massige Vergrösserung als 
Kennzeichen der chronischen Metritis angeführt. Grösse, Consistenz und 
Beschaffenheit der Oberfläche müssen daher gemeinsam in Betracht ge- 
zogen werden, um bestimmte pathologische Veränderungen erschliessen 
und so diagnostische Verwerthung linden zu können. Dicke der Wandung 
und Weite der Höhle stehen in einem gewissen Verhältniss zu einander: 
beide zusammen gewinnen Einfluss auf die Grösse des Gesammtorganes. 
Die Dicke der Wandung ist direct nicht zu messen, nur bei der Sondirung 
kann dieselbe für den Fundus geschätzt werden. 

Jenen Theil der Gebärmutter, welcher oben durch den inneren 
Muttermund (Orifieium internum uteri), unten durch den äusseren (Ori- 
ficium externum uteri) begrenzt wird, nennt man Gebärmutterhals 
(Collum uteri, die Cervix, 6 aoyVjv) und wird dieser naturgemäss in 
einen vaginalen und einen supravaginalen Abschnitt (Portio vaginalis. 
Portio supravaginalis) eingetheilt. 



8öheid0, Gebärmutter, Elleiter, Eiefstook, 



221 



Es wurde früher ein intravaginaler, intraparametraler und intraperl- 
^onaealer Theil des Halses unterschieden. Diese Eintheilung wurde jedoch 
nicht heibehaltfn, da die vordere und hintere Begrenzung dieser Theile eint* 
Tiel zu ungleiehmässige isl, speeiell jene des intiuparametralen Theiles. Für 
pruktische Gesichtspunkte erscheint die Ein th eilung Seh ru der's annehmbar, 
der noch zwischen den vaginalen und supravaginalen Theil eine Pars media 
t-inschaltet. Wenn auch etwas gekünstelt, gewinnt dieselbe doch Ver- 
werthnng bei den Tersehiedenen Formen der Eloiigatio colli. (Fig. 107*) 

Die Abgrenzung von Hals und Körper, welchen beiden eine 
verschiedene physiologische und pathologische Dignität zukommt, ist eine 
im Allgemeinen ganz scharf ausgeprägte. Im Inneren des nicht schwan- 
geren Organes ist diese Grenze durch die Verengerung in der Gegend 

F\^. 107. 




Sie drcL Abiefanltta def CoUum uteri, »cbeuuLtiicli, uicli SchT&der, Purfk vencbieileti« Art d«r 

Srhrmfflrtinf tlnd die drei BefloiieD kenctUcb. feiQ«clit. Die Trenonng p^cb Forllo vagiBrnh», mHdIii 

(sciiwarz)j lupimTifftQftlU erg^lbt «Ich &d« BeiraelitQaf dri 3c1i«riiu von telbst. 



des inneren Muttermundes — letzterer selbst muss nicht die engste Stelle 
bezeichnen (Lott) — und den Unterschied in Farbe und Aussehen der 
beide Abschnitte innen bekleidenden Schleimhaut, äusserlieh im Groben 
durch die Ansatzstetle des Bauchfelles an der vorderen Wand, sowie das 
eigenthömliehe Verhalten der Gelass- und Muskelanordnung gekennzeichnet 
Dazu ist zu bemerken, dass, wenn auch die Lage der Unischlagsfalte des 
Bauchfellüberziiges an der vorderen Wand, wie dies vielfach angenommen 
ist, der Höhe des inneren Muttermundes entspricht, der feste Ajisatz 
der Serosa stets etwas, allerdings variabel höher (9 — 12 mm Acconci) 
zu liegen kommt. Diese von uns oft l>eobachtete Thatsache wird neuer- 
dings von Veit und Franqu4 bestätigt, nachdem früher bereits Bandl 
and Barbiiur auf dieses Verhalten aufmerksam gemacht hatten. 

Bei Individuen, welche geboren haben, kann sieh jene Grenze 
etwas verwischen, so dass zur Bestimmung der Schleimhautgrenze das 



220 2°^ Anatomie und Physiologie. 

gross« ist besser zu ersetzen durch den Ausdruck > entsprechend gross». 
Damit soll gesagt sein, dass alle physiologischen Momente, welche auf 
die Grösse des Organes Einfluss nehmen können, in Rücksicht gezogen 
worden sind. Vor Allem Schwangerschaft, Menstruation, von pathologischen 
Zuständen Entzündung und Neubildung. Secretverhaltung führen zur Ver- 
grösserung der Gebärmutter. Wiederholte Geburten bedingen einen ge- 
wissen Grad von Hypertrophie des Gebärorganes. Nie kehrt das letztere 
nach überstandener Geburtsarbeit ganz zu seiner ursprünglichen Grösse 
zurück. Das Mass der Vergrösserung steht in einer gewissen Correlation 
zu der Zahl der Geburten. Subinvolutio uteri spielt dabei allerdings 
und oft eine Bolle, doch kommt auch vorübergehende Verkleinerung 
unter die Norm (Hyperinvolutio uteri) physiologisch vor. 

Zu geringe Grösse (Hypoplasia uteri) kann angeboren sein. Damit 
ist ein Verbleiben der Form des infantilen, puerilen Uterus verbunden. 
Allgemeine atrophische Zustände verursachen natürlich auch Ver- 
kleinerung dieses Organes. Bei Veränderungen in der Grösse der Gebär- 
mutter ist zu berücksichtigen, ob es sich um eine diflfuse, gleich- 
massige Grössen-Zu- oder Abnahme mit Beibehaltung der ursprünglichen 
Gestalt oder um umschriebene handelt. 

De norma zeigt die Gebärmutter ein derbes Gefüge. Auch wieder 
sind es Schwangerschaft und der Menstruationsprocess, sowie Ge- 
schwulstmassen oder entzündliche Processe, welche in erster Eeihe 
eine Veränderung der Consistenz bedingen. Das Teigigweiche kenn- 
zeichnet die schwangere Gebärmutter: rascher Consistenzwechsel ge- 
paart mit einer der Zeitdauer der bestehenden Amenorrhoe ent- 
sprechenden Vergrösserung bestärkt in dieser Annahme. Während 
acute Entzündung zunächst zu einer Schwellung und Erweichung des 
Organes führt, werden Starrheit, Härte und massige Vergrösserung als 
Kennzeichen der chronischen Metritis angeführt. Grösse, Consistenz und 
Beschaffenheit der Oberfläche müssen daher gemeinsam in Betracht ge- 
zogen werden, um bestimmte pathologische Veränderungen erschliessen 
und so diagnostische Verwerthung linden zu können. Dicke der Wandung 
und Weite der Höhle stehen in einem gewissen Verhältniss zu einander; 
l)eide zusammen gewinnen Einfluss auf die Grösse des Gesammtorganes. 
Die Dicke der Wandung ist direct nicht zu messen, nur bei der Sondirung 
kann dieselbe für den Fundus geschätzt werden. 

Jenen Theil der Gebärmutter, welcher oben durch den inneren 
Muttermund (Orifieium internum uteri), unten durch den äusseren (Ori- 
ficium externum uteri) begrenzt wird, nennt man Gebärmutterhals 
(Collum uteri, die Cervix, 6 a'r/Yjv) und wird dieser naturgemäss in 
einen vaginalen und einen snpravaginalen Abschnitt (Portio vaginalis, 
Portio supravaginalis) eingetheilt. 



Scheide, Gebarmutter, Eileiter, Eierstock. 



221 



Es wurde frQher ein intravaginaler, intraparametraler und intraperi- 
tonaealer Theil des Halses unterschieden. Diese Eintheilung wurde jedoch 
nicht beibehalten, da die vordere und hintere Begrenzung dieser Theile eine 
viel zu ungleichmässige ist, speciell jene des intraparametralen Theiles. Für 
praktische Gesichtspunkte erscheint die Eintheilung S c h r ö der's annehmbar, 
der noch zwischen den vaginalen und supravaginalen Theil eine Pars media 
einschaltet. Wenn auch etwas gekünstelt, gewinnt dieselbe doch Ver- 
werthung bei den verschiedenen Formen der Elongatio colli. (Fig. 107.) 

Die Abgrenzung von Hals und Körper, welchen beiden eine 
verschiedene physiologische und pathologische Dignität zukommt, ist eine 
im Allgemeinen ganz scharf ausgeprägte. Im Inneren des nicht schwan- 
geren Organes ist diese Grenze durch die Verengerung in der Gegend 

Fig. 107. 




Die drei Abschnitte des Collum nteri, scbemaUsoh, nach Schröder. Durch verschiedene Art der 

Srbraffiran; sind die drei Regionen kenntlich gemacht. Die Trennung nach Portio vaginalis, media 

(schwarz), supravaginalis ergibt sich ans Betrachtung des Schemas von selbst. 



des inneren Muttermundes — letzterer selbst muss nicht die engste Stelle 
bezeichnen (Lott) — und den Unterschied in Farbe und Aussehen der 
beide Abschnitte innen bekleidenden Sehleimhaut, äusserlich im Groben 
durch die Ansatzstelle des Bauchfelles an der vorderen Wand, sowie das 
eigenthüraliche Verhalten der Gefäss- und Muskelanordnung gekennzeichnet. 
Dazu ist zu bemerken, dass, wenn auch die Lage der ümschlagsfalte des 
Bauehfelliiberzuges an der vorderen Wand, wie dies vielfach angenommen 
ist, der Höhe des inneren Muttermundes entspricht, der feste Ansatz 
der Serosa stets etwas, allerdings variabel höher (9 — 12 mm Acconci) 
zu liegen kommt. Diese von uns oft beobachtete Thatsache wird neuer- 
dings von Veit und Franque bestätigt, nachdem früher bereits Bandl 
und Barbour auf dieses Verhalten aufmerksam gemacht hatten. 

Bei Individuen, welche geboren haben, kann sich jene Grenze 
etwas verwischen, so dass zur Bestimmung der Seh leimbau tgrenze das 



222 



Zur Anatomie und Physiologie. 



Mikroskop zu Hilfe genommen werden muss. Der innere Muttermund 
steht in solchen Fällen mehr oder minder offen, die charakteristischen 
Schleimhautfalten des Arbor vitae sind verstrichen, und es findet 
sich ein Stück zwischen Corpus und Collum eingeschaltet, dessen Be- 
trachtung gewisse Analogien mit dem in der Lehre von der Ruptura 
uteri so oft genannten »unteren Uterinsegmente« gewinnen lasst. 
Solche Präparate lassen den Ausspruch einzelner Autoren vollkommen 
verständlich erscheinen, dass auch in der nicht schwangeren Gebärmutter 



Fig. 108. 




Wanddirke 20 mm 



Wanddicke lonmi 



Wanddicke 12nini 



Von Tome erGflTnete Oebärmatter einer nach Abortus im 3. Monate veratorbenen WGchnerin zur 

Darstellung do« unteren Uterinsegmente«, a Fester Ansatz des Bauchfells an der vorderen Gebir- 

mnttervrand, b Umtcblagfalte des Bancbfellf, c innerer, d äusserer Muttermund. An der hinteren Wand- 

Placentarstelle Die Dimensionen und Contouren getreu nach der Natur aufgenommen. 

ein solcher eigenthümlicher Abschnitt ausgebildet sei, eine Anschauung, 
welche wir theilen. 

Man ist erst neuerlich darüber einig geworden, dass an diesem j 
Begriflfe als einem anatomisch abgrenzbaren Abschnitte der Gebärmutter n 

festgehalten werden müsse. Die obere Begrenzung ist nur an der Aussen . 

Seite durch den festen Ansatz des Bauchfells, die untere nur an der^^r • 
Innenfläche durch den inneren Muttermund gegeben (S aenger). 

Am raschesten gewinnt man Einblick in diese Verhältnisse darebKrJÄ 
Betrachtung des puerperalen Uterus, da dieselben hier am besten zuracac 
Ausdruck kommen. Das beigefügte Bild (Uterus post abortum ) ( Fig. 108 -SS 
gleicht jenen, welche schon Bandl allerdings in der Absicht, seine Ansicb^v i 



Sc beide, Gebttriimlter, Eileiter Eierslook. 



223 



über die Entfaltung des unteren Uterinsegmentes nns dem Colliun zu 
stötzeu. iu Verwendung zog. Auf die strittige Lehre von der Entwicklung 
diei^es Theiles (ob au« Körper oder aus Hals) einzugehen erseheint uns 
£0 sehr abseb weifend, da die Bedeutung desselben in die Zeit der 
Schwangerschaft und Geburt fällt um! damit die entsprechende Würdigung 
derselben der Geburtshilfe zugehurt. 

Es ist nicht so einfach, als es von vorneherein erscheinen sollte, den 
inneren Muttermund exaet anatomisch f^slj&ustellen- Es handelt sieh eben 
nicht um eine einfache üeffhung, sondern um eine Art Uebergangszone 
in Form eines variabel (5— omni) langen Engpasses ( Rougett Öappey), 
welcher dem Spiegelb er g'schen Begriff vom Isthmus uteri entspricht. 

Am Ueber^angstheile von Hais und Körper findet sieh zuweilen 
eine förmlich wie atrophische Verdünnung, welche sich am schwangeren 
Organ zuweilen besonders deutlich ausprägt (Hegar's Symptom). In 
diesen Fällen n fitzt bei Retroflexio uteri eine Behandlung mit Pes- 
sarien meist nichts. Druck auf die Portio lässt die Verlagerung des Körpers 
nicht beseitigen. Der Scheidentheil mag richtig stehen, der Körper bleibt 
in seiner schlechten Lage, Ist dieser üebergangstheil wie bei Betro- 
versio starr, dann lässt sich die Stellung des Korpers durch Lagerung 
des Scheidentheiles leicht beeinlhissen. 

Der supravaginale Theil des Halses ist an allen Seiten von Becken- 
bindegewebe umgeben: rückwärts im beschränktesten Masse, indem da 
nur jenes Beckenbindegewebe in Betracht kommen kann, welches 
zwischen der Serosa des Douglas sehen Raumes und dem Fornix 
raginae eingelagert ist. Dafür stehen die ganze vordere Wand und die 
Seitenkanten, und letztere besonders, in inniger Verbindung mit dem 
eigenliichen parametralen Bindegewebe und allen in dasselbe eingebetteten 
Gebilden, Hier ist der Ort, wo der Zusammenhang der Gebärmutter mit 
dem tibrigen Organistnus hauptsächlich hergestellt ist. Nur die Hinter- 
fläche des Gebärmutter halses ist vom Bauch feil überzogen, indess die 
vordere Wand zumeist vollständig extniperitonaeal bleibt, 

Während die hintere Wand des Halses zum untersten Theil des 
Douglas, die Seitenkanten zum straffen Beckenbindegewebe Beziehung 
gewinnen, lagert der vorderen Wand, nur durch das lockere präcervicale 
Bindegewebe getrennt, die Harnblase au. 

Die Seiten des Corpus gehen in die schlaffen, breiten Mutterbänder 
über, welche mit Recht auch als Platysma des Uterus bezeichnet 
wurden, indem reiehlich Muskelfasern von der Deckscbichte der Gebär- 
mutter in frontaler Richtung in dieselben ausstrahlen. 

Wenn auch erst neuerlich wieder dii? Angaben Rouge fs l^ber 
den Muskelapparat dieser Ligamente durch Untersuchung mit besonderen 
Methoden (Maeeration in verdünnter Balpetersünre und Ohlorpalladium- 



224 



Zur Anatomie und Physiologie. 



Fig. 109. 



behandlung [F. E. Schultze, Fleraming]) Bestätigung fand (Hey ken), 
so scheint uns jener Autor doch in der Beurtheilung der physiologischen 
Bedeutung dieses Muskelapparates für die Conception viel zu weit 
gegangen zu sein. Dasselbe gilt von den Auffassungen Groh^'s, welcher 
das Eierstocksband seiner Function nach als Musculus adductor ovarii, 
und Luschka's, der das Ligamentum infundibulo-ovaricum als Musculus 
attrahens tubae bezeichnet wissen will 

Die Höhle des Gebärmutterhalses (Canalis cervicis) zeigt 
bei der Jungfrau eine spindelförmige Gestalt. Die obere und untere Ver- 
jüngung endigt in den Orificien. Die Ausbauchung ist, wenn nicht 
Seeretstauung vorliegt, eine gleichmässige und geringgradige. Bei der Frau, 
die mehrfach geboren hat, wo der Muttermund eine quere, oft klaffende Spalte 

darstellt, gewmnt der Cervicalcanal eine trichter- 
förmige, nach oben gegen das Orificium in- 
temum sich verjüngende Gestalt. Manchmal 
steht auch letzteres offen. Charakteristisch fQr 
die Innenfläche der begrenzenden Wandungen 
dieses Raumes sind die Plicae palmatae, 
welche zusammen den Arbor vitae darstellen; 
es sind dies quer und schräg gestellte Falten, 
welche in einem mehr minder medialen First 
zusammenlaufen, der von innen nach aussen 
an Höhe zunimmt. Die Kanten dieser Falten 
sehen nach abwärts und man gewinnt den 
Eindruck, dass dieses sowohl an der vorderen 
als an der hinteren Wand angebrachte Gebilde 
eine gewisse Schutzvorrichtung gegen das Ein- 
dringen fremdartiger Körper in das Cavum uteri 
darstellen soll. Der Abschluss gegen aussen 
ist ein um so dichterer, als die beiden er- 
wähnten Firste nicht ganz medial gelegen, gegeneinander also etwas 
verschoben sein können, wodurch es ermöglicht ist, dass die gegenüber- 
Uegenden Falten wie Zähne ineinandergreifen. (Fig. 109.) 

Zwischen diesen feinen Falten sind Vertiefungen und Buchten, 
welche fiir die Ansiedlung pathogener Keime sichere und schwer zu- 
gängliche Schlupfwinkel bieten. Vor allen anderen sind es die Gono- 
coccen, welche sich mit Vorliebe hier einnisten. Die Hartnäckigkeit 
der chronischen Cervixkatarrhe bestätigt diese Annahme. 

, Die den Cervicalcanal auskleidende Schleimhaut erscheint schon 
dem freien Auge derber und dichter als jene der Körperhöhle. Stets 
findet man diesen Raum von dem Schleirasecret der Cervicaldrüsen mehr 
oder minder erfüllt. 




Die PlirM palmaUe de« Cerrieal- 

eanalet. Fenstersehnitt in dem 

Collum uteri (nach Nagel). 



Seheide, Gebärmutter, Eileiter, Eierstock. 225 

Der einzige, dem Gesichtssinne zugängliche Abschnitt der Gebär- 
mutter ist der Scheidentheil (Portio vaginalis). Schon frühzeitig 
war man bestrebt, eine Eeihe von Eigenschaften, so Form, Grösse 
(Länge, Breite), Farbe und Stellung dieses Theiles festzustellen und 
aus der Betrachtung dieses Abschnittes wieder Rückschlüsse auf das 
Gesammtorgan zu ziehen. Das Spiegelbild allein kann uns jedoch 
nicht über alle diese Eigenschaften sicher orientiren, da durch das ein- 
geliihrte Speculum selbst Veränderungen geschaffen werden, welche in 
Betracht gezogen werden müssen. So drängt der Böhrenspiegel die nicht 
fiien Scheidengewölbe höher hinauf, die Portio erscheint länger; so 
drückt der Spiegelrand auf die Scheidengewölbe und damit auf die über 
denselben gelegenen abfiihrenden Gefässe, die Portio erscheint blutreicher, 
livider; so wird der Scheidentheil aus seiner natürlichen Lage gebracht und 
scheint eine andere Bicbtung einzunehmen, als es dem thatsächlichen Be- 
funde entspricht. Durch Doppelspiegel kann auch bei Multiparen Ectropium 
vorgetäuscht werden. Es muss demnach ganz besonders betont werden, 
dass nur die Combination des Tastbeflmdes, welcher auch über Gon- 
sistenz wichtige Aufschlüsse bringt, mit dem Spiegelbefunde richtige Vor- 
stellimgen über die bestehenden Verhältnisse in uns erwecken kann. 

Für die Virgo und Nullipara gilt als charakteristisch eine stumpf- 
kegelförmige Portio vaginalis von massig derber Consistenz, glatter Oberfläche 
mit kleinem grübchenlormigen oder kurzem querovalen Muttermund und von 
der gleichen Farbe wie die übrige Scheidenschleimhaut. Eine Normallänge 
lasst sich jedoch nicht aufstellen. Auf Grund physiologischer Veränderungen 
kommt es bei Schwangerschaft zur Verlängerung, im Wochenbette zur Ver- 
kürzung, desgleichen im Alter zum förmlichen Schwinden der Portio. 
Atrophische Zustände der Gebärmutter fllhren selbstverständlich auch zur 
Grössenabnahrae des Scheidentheiles nach allen Dimensionen, so wie 
hypertrophische das Gegentbeil bewirken. Es gibt auch innerhalb der Breite 
der Norm vielfach Nuancen in Form und Länge. Eine sehr auffällige 
und nicht so selten auftretende Form ist jene, welche von Ricord als 
l'ol tapiroid bezeichnet wurde, also Aehnlichkeit mit einem Saugrüssel 
zeigt. Es wird diese Form durch schräge Abstutzung bei Verlängerung 
der vorderen Muttermundslippe hervorgebracht. Wir begegnen allen Ab- 
stufungen von einem spitzkegelförmigen bis zum cylindrischen undplumpen, 
unregelmässig geformten Scheidentheil. Bei engem Muttermunde und An- 
stauung zähen Secretes im Cervicalcanale tritt die Portio aufgetrieben vor. 

Häufiger geschlechtlicher Umgang an sich soll einen gewissen 
Einrtuss auf die Formverhältnisse der Portio vaginalis gewinnen, indem 
dieselbe massiger, blutreicher wird. Dies zugegeben, können wir jene 
feinen Unterschiede aber, wie sie z.B. von He nn ig beschrieben werden. 
wonach die Portio am längsten bei Nulliparen und Detiorirten, am breitesten 



226 



Zar ÄDätomie und Ph^slologte. 



bei Prostituirten, am schmälsten bei kinderlosen Weibern, am diek^ten" 
bei jungen Witwen sein soll, nicht als verwerthbiir bezeichnen. 

Den grOssten EiiiÖuss auf die Umge^stalLuiig der raorfdiologisciien 
Terbältnisse der Portio flbt die Geburt. Doch nicht die Zahl der Gehurten 
ist es. welche dabei auss^lilaggebend ist; es kann eine einzige s^hr be- 
deutende Veränderungen hervorbringen. Als ein recht verlassUehes Merkmal, 
wenn auch nicht als Signum indubitatuiu partus editi (ßoederer*, gelten 
die zumeist seitlich auftretenden Einrisse, welche die Gestalt des Mutter- 

Tro^ Uli n — r. 





Hfänd mtn AdsAtx «n dit Portio «Isg^tflcMt» Mult^ruLUDkl rjuafnVAtp b^-^ Von Frantn^ AU* i»lh' «4«r 

iDFbrmiil« ^fthirea hmben. iii it itifitv^hmr , tiattrmi Muttarmunet mll crndii^er UTnfet^u&ii, %■ — * Vfr- 

irüiftEtrni^ Farmen von Lkrer«tton obn» »D«ga#prDf h^ßä AuswArtHrellaiif der lSuttf^rmtitid«L|i{)p«ti. 



mundes tu einem verbreiterten Querspalt umändern* Dadurch ilUst sieh die 
Pf »rtio in eine vordere und h i n t e r e M u 1 1 e r m u ii d s I i p p e tl jrnlen, H^ 
^Äcichnungen, welebe für dUi VerLültuisse an der rirginalen Portio nicht tu- 
treffend sind. Der Muttermund erhält eine wulstige Umrandung und verliert 
seine symmetrif^che Form. Reichen die Einrisse seitlich hoch himmf, ho 
können sie die Portio der (j^uere nach vollkommen trennen, so dms m Folge 
der narbigen Schrumpfung in den seitlichen I^rtien eine Auswärtsrullnng 
der MutterinundsliiLipen, Lacerations<^ctropium (Roser, Emm et, Breisky) 



Scheide, Gebärmutter, Eileiter, Eierstock. 227 

ZU Süinde kommt. Dadurch gewinnt man Einblick in den Cervicalcanal und 
die Beschaffenheit seiner Wandungen ; Katarrh wird dadurch unterhalten. Bei 
sehr chronischem Verlauf desselben hypertrophiren die einzelnen Leisten 
der Plicae. Die Innenfläche wird dadurch höckerig. Von nicht versirten 
üntersuchern werden diese Erhabenheiten oft für Krebs an der Schleimhaut 
des Collum gehalten. Der klaffende quere Muttermund wurde von Alters her 
als Karpfenmaul, Os tincae, bezeichnet. Ausser der Form ist auch die Weite 
des Muttermundes von Wichtigkeit. Sims hat uns in seiner Gebärmutter- 
chirurgie mit entsprechendem Nachdrucke auf die Bedeutung^ dieses 
Factors flir die Conception aufmerksam gemacht und die praktischen 
Consequenzen gezogen. Aufschluss Ober die Weite gibt uns die Sonde. 
Angeboren kommen irgend erhebliche Grade von Stenose nicht vor 
(Bage), dafür durch Behandlung, Aetzungen erworbene umso häufiger. 
Es sind übrigens auch Messungen des Muttermundes vorgenommen 
worden und sollen jene Maasse hier Aufnahme finden, welche von 
Hennig in seinen Ausführungen über die Abweichung nach Alter und 
Geschlechtsverrichtungen mitgetheilt sind. 

Maasse des Muttermundes: 

Im Fötalaltor querelliptisch 0*3 cm 

In der Kindlieit queroval 0*4t)— 0*56 

bei der Jungfrau rundlich 0*20 — 0*50 

-Bei Dirnen queroval 0*60 — 250 

i^ei unfruchtbaren Frauen rund Ol 6 

ilA Frauen, die geboren haben .... quergespalten 1*10 

Jxi der Menopause — 0*81 

Die Oberfläche der Vaginalportion ist unter normalen Verhältnissen 

^t^latt und, wie schon erwähnt, von einer Schleimhaut überzogen, welche 

J -ener der Scheide gleicht. Die Portio bildet eben einen integrirenden Be- 

^•^ tandtheil des Scheidenrohres und ist die genetisch begründete Continuität 

i^ wischen Uterus und Vagina auch durch den Uebergang aller Schichten 

^v-^m Portio auf Vagina erhalten. Bei lange bestehendem Vorfall finden 

>?^ ich an der Portio ähnliche Veränderungen der Schleimhaut wie an jener 

<-Jer Scheide. Sie gewinnt den Charakter der Epidermis (E pider moida- 

1 isirung, J. Veit). Unebenheiten und Veränderungen in der Consistenz 

^s^ind durch die erwähnten, verschieden gestalteten Einrisse, sowie durch 

-^enderungen in der Blutfüllung (Stauung, Entzündung) und Ketentions- 

crysten der Cervixdrüsen (Ovula Xabothi) bedingt. Veränderungen au 

«ler Portio sind für den Praktiker von der allergrössten Bedeutung. Er 

inuss durch das Studium aller Details befähigt sein, Frühstadien dt^s 

^iebilrniutterkrebses, die in der Mehrzahl der Fälle von der Portio iliriMi 

Ausgangspunkt nehmen, zu erkennen und diese von gutartigen, elironi- 



220 ^°^ Anatomie und Physiologie. 

gross« ist besser zu ersetzen durch den Ausdruck > entsprechend gross*. 
Damit soll gesagt sein, dass alle physiologischen Momente, welche auf 
die Grösse des Organes Einfluss nehmen können, in Rücksicht gezogen 
worden sind. Vor Allem Schwangerschaft, Menstruation, von pathologischen 
Zuständen Entzündung und Neubildung, Secretverhaltung fiihren zur Ver- 
grösserung der Gebärmutter. Wiederholte Geburten bedingen einen ge- 
wissen Grad von Hypertrophie des Gebärorganes. Nie kehrt das letztere 
nach überstandener Geburtsarbeit ganz zu seiner ursprünglichen Grösse 
zurück. Das Mass der Vergrösserung steht in einer gewissen Correlation 
zu der Zahl der Geburten. Subinvolutio uteri spielt dabei allerdings 
und oft eine Bolle, doch kommt auch vorübergehende Verkleinerung 
unter die Norm (Hyperinvolutio uteri) physiologisch vor. 

Zu geringe Grösse (Hypoplasia uteri) kann angeboren sein. Damit 
ist ein Verbleiben der Form des infantilen, puerilen Uterus verbunden. 
Allgemeine atrophische Zustände verursachen natürlich auch Ver- 
kleinerung dieses Organes. Bei Veränderungen in der Grösse der Gebär- 
mutter ist zu berücksichtigen, ob es sich um eine diffuse, gleich- 
massige Grössen-Zu- oder Abnahme mit Beibehaltung der ursprünglichen 
Gestalt oder um umschriebene handelt. 

De norma zeigt die Gebärmutter ein derbes Gefüge. Auch wieder 
sind es Schwangerschaft und der Menstruationsproeess , sowie Ge- 
schwulstmassen oder entzündliche Processe, welche in erster Reihe 
eine Veränderung der Consistenz bedingen. Das Teigigweiche kenn- 
zeichnet die schwangere Gebärmutter: rascher Consistenzwechsel ge- 
paart mit einer der Zeitdauer der bestehenden Amenorrhoe ent- 
sprechenden Vergrösserung bestärkt in dieser Annahme. Während 
acute Entzündung zunächst zu einer Schwellung und Erweichung des 
Organes führt, werden Starrheit, Härte und massige Vergrösserung als 
Kennzeichen der chronischen Metritis angeführt. Grösse, Consistenz und 
Beschaffenheit der Oberfläche müssen daher gemeinsam in Betracht ge- 
zogen werden, um bestimmte pathologische Veränderungen erschliessen 
und so diagnostische Verwerthung finden zu können. Dicke der Wandung 
und Weite der Höhle stehen in einem gewissen Verhältniss zu einander: 
l)eide zusammen gewinnen Eintiuss auf die Grösse des Gesammtorganes. 
Die Dicke der Wandung ist direct nicht zu messen, nur bei der Sondirung 
kann dieselbe für den Fundus geschätzt werden. 

Jenen Theil der Gebärmutter, welcher oben durch den inneren 
Muttermund (Orifieium internum uteri), unten durch den äusseren (Ori- 
ficium externum uteri) begrenzt wird, nennt man Gebärmutterhals 
(Collum uteri, die Cervix, 6 a'V/Yjv) und wird dieser naturgemäss in 
einen vaginalen und einen supravaginalen Abschnitt (Portio vaginalis. 
Portio supravaginalis) eingetlieilt. 



Seheide, Gebärmutter, Eileiter, Eierstock. 229 

Die Länge des Eileiters irariirt: im Allgemeinen gilt als normal 
eine solche von 10 — 12 cm; vom rechten Eileiter wird behauptet, dass 
er um 1cm länger sei als der linke (Williams). Nicht selten begegnet 
man aber bedeutend verkürzten oder unter besonderen Umtänden be- 
deutend verlängerten Eileitern. Die Längenverhältnisse sind zweifellos von 
Belang für die Entstehung einzelner Affectionen (Graviditas tubaria, Pyo- 
salpinx etc.). Die Tube ist sehr ausdehnbar. Wenn die Dehnung sich allmälig 
vollzieht, wie z. B. bei Entfaltung des breiten Mutterbandes durch eine 
Parovarialcyste, so kann die Länge bis auf 30 cm und mehr (bis zu 60 cm^ 
wachsen. Sie ist aber auch in ganz enormer Weise erweiterungsfähig. Ueber 
faustgrosse Tubensäcke gehören nicht zu den Seltenheiten, ja es wurden 
bis kindskopfgrosse Erweiterungen bei Hydrops tubae beschrieben. Die 
grosse Dehnbarkeit der Wandungen, wenn allmälig zu Stande kommend, 
ist auch durch unsere Erfahrungen bei Eileiterschwangerschaft erwiesen. 
Die engste Stelle der Eileiterlichtung ist das Ostium uterinum. 
welches im Durchmesser 0*5 — 1mm (Cullingworth) beträgt, nicht 
erweiterungsfähig ist und nur eine feine Borstensonde eindringen lässt. 
Geringgradige Schwellung der Schleimhaut an dieser Stelle (bei Katarrh) 
kann diese Oeffnung schon verlegen und den Abfluss des Secretes gegen 
die Gebärmutterhöhle verhindern. Anstauung des Secretes und AbHuss 
desselben gegen die Bauchhöhle zu sind die nothwendigen Folgen hievon. 
Lateralwärts gegen ihr abdominales Ende zu gewinnt die Tube all- 
mälig an Umfang und die Höhle an Weite (Ampulle 7 — 9 mm), um 
anmittelbar vor der Ausmündung am Infundibulum durch eine Ein- 
schnürung auf circa 2 mm eingeengt zu werden. Das Infundibulum (Morsus 
diaboli, Pavillon) stellt einen Trichter dar, welcher von den in Zahl, Länge 
Und Form wechselnden Fransen oder Fimbrien gebildet wird, in dessen 
Auslauf das eben erwähnte enge, aber sehr dehnbare Ostium abdominale 
/nündet. Die Fimbrien sind an ihren Rändern gezackt, tragen manchmal 
*Siecundäre Fimbrien von wechselnder Mächtigkeit, sind an ihrer Innen- 
tiäche mit Schleimhaut überkleidet, welche erst an der Aussenseite endigt. 
XPAne derselben zeichnet sich durch besondere Länge (bis 5 cm) aus und 
deicht am freien Rande des Lig. latum (Lig. infundibuloovaricura} ver- 
laufend, bis an den Eierstock (Fimbria ovarica, Henle). (Fig. 111. > 
Die Verbindung zwischen Eileiter- und Gebärmutterhöhle ist gegeben 
^lurch die Pars uterina intramuralis, interstitialis tubae. Die Lich- 
Tung wird gegen das Cavum uteri allmälig weiter und stellt hier die 
sogenannten Tubenecken oder -Winkel dar. Es entspricht dieser Ab- 
s?chnitt dem eigentlichen Gebärmutter hörn, Cornu uterinum. Hierin ist 
den übrigen Säugethieren gegenüber — die Aflfen ausgenommen — ein 
Gegensatz gegeben, indem bei jenen der Uebergang aus dem Tragsacke 
in den Eileiter durch eine allmälig auftretende Verjüngung sich vollzieht. 



220 ^°^ Anatomie und Physiologie. 

gross« ist besser zu ersetzen durch den Ausdruck > entsprechend gross«. 
Damit soll gesagt sein, dass alle physiologischen Momente, welche auf 
die Grösse des Organes Einfluss nehmen können, in Rücksicht gezogen 
worden sind. Vor Allem Schwangerschaft, Menstruation, von pathologischen 
Zuständen Entzündung und Neubildung, Secretverhaltung führen zur Ver- 
grösserung der Gebärmutter. Wiederholte Geburten bedingen einen ge- 
wissen Grad von Hypertrophie des Gebärorganes. Nie kehrt das letztere 
nach überstandener Geburtsarbeit ganz zu seiner ursprünglichen Grösse 
zurück. Das Mass der Vergrösserung steht in einer gewissen Correlation 
zu der Zahl der Geburten. Subinvolutio uteri spielt dabei allerdings 
und oft eine Bolle, doch kommt auch vorübergehende Verkleinerung 
unter die Norm (Hyperinvolutio uteri) physiologisch vor. 

Zu geringe Grösse (Hypoplasia uteri) kann angeboren sein. Damit 
ist ein Verbleiben der Form des infantilen, puerilen Uterus verbunden. 
Allgemeine atrophische Zustände verursachen natürlich auch Ver- 
kleinerung dieses Organes. Bei Veränderungen in der Grösse der Gebär- 
mutter ist zu berücksichtigen, ob es sich um eine diflfuse, gleich- 
massige Grössen-Zu- oder Abnahme mit Beibehaltung der ursprünglichen 
Gestalt oder um umschriebene handelt. 

De norma zeigt die Gebärmutter ein derbes Gefüge. Auch wieder 
sind es Schwangerschaft und der Menstruationsproeess , sowie Ge- 
schwulstmassen oder entzündliche Processe, welche in erster Reihe 
eine Veränderung der Consistenz bedingen. Das Teigigweiche kenn- 
zeichnet die schwangere Gebärmutter; rascher Gonsistenzwechsel ge- 
paart mit einer der Zeitdauer der bestehenden Amenorrhoe ent- 
sprechenden Vergrösserung bestärkt in dieser Annahme. Während 
acute Entzündung zunächst zu einer Schwellung und Erweichung des 
Organes führt, werden Starrheit, Härte und massige Vergrösserung als 
Kennzeichen der chronischen Metritis angeführt. Grösse, Consistenz und 
BeschaflFenheit der Oberfläche müssen daher gemeinsam in Betracht ge- 
zogen werden, um bestimmte pathologische Veränderungen erschliessen 
und so diagnostische Verwerthung finden zu können. Dicke der Wandung 
und Weite der Höhle stehen in einem gewissen Verhältniss zu einander: 
l)eide zusammen gewinnen Einfluss auf die Grösse des Gesammtorganes. 
Die Dicke der Wandung ist direct nicht zu messen, nur bei der Sondirung 
kann dieselbe für den Fundus geschätzt werden. 

Jenen Theil der Gebärmutter, welcher oben durch den inneren 
Muttermund (Orificium internum uteri), unten durch den äusseren (Ori- 
ficium externum uteri) begrenzt wird, nennt man Gebärmutterhals 
(Collum uteri, die Cervix, 6 ay/i^v) und wird dieser naturgemäss in 
einen vaginalen und einen supravaginalen Abschnitt (Portio vaginalis. 
Portio supravaginalis) eingetheilt. 



Scheide, Gebärmutter, Eileiter, Eierstock. 



231 



arapullaren Theile beim erwachsenen Individuum. Doch begegnet man 
bei letzterem in diesem Abschnitte zuweilen auch mehreren Windungen. 
Bei dem Vergleiche mit der fötalen Tube, welche ihrer ganzen Länge 
nach 6 — 7V2 korkzieherartige, spiralig aussehende Windungen aufweist, 

Fig. 112 a-d. 





(^ 





•Einige Typen zur Darettellung der Eileiterwindougen aus der Arbeit \V. A. Freund's. « FjnduR 
^--ateri mit Tuben ron einer fünfmonatlichen Fracht, b Fnndus uteri mit Tuben von einem neugeborenen 
^^ädchen. c Fundus nteri mit Toben von einem ISjäbrigen Mfidchen, das gut entwickelt, aber noch 
bliebt menstruirt gewesen war. aU es an Pneumonie starb, d Die linke Tube einer SOjährigen Person, 
^^relche nicht geboren hatte. Dieselbe kurz, infantil stark gewunden; auf der Höhe der letzten lateralen 
^'indung ein accesaorisches Ostium. Aus dem Sectionsbefund ergab sich eine Reibe von Eigenthüm- 
Hchkeiten, welche fQr den sogenannten infantilen Habitus sprachen. 



sowio mit jener des Neugeborenen, bei welchem noch recht deutlich 
4 Windungen erhalten sind, und bei Berücksichtigung des Umstandes 
dass jene Windungen gegen die Pubertätszeit immer mehr verstreichen, 
also eine Ausgleichung derselben Platz greift, wird man zu der Ansicht 



232 ^ui* Anatomie und Physiologie. 

gedrängt, welche von Wilhelm Alex. Freund vertreten wird. Er 
bringt die Entstehung dieser Windungen mit dem Deseensus ovariorum 
in Zusammenhang und erblickt in dem Erhaltenbleiben einzelner Win- 
dungen bis zur Pubertät ein wesentliches prädisponirendes Moment für 
die Entstehung ß:ewisser Erkrankungen und der Eileiterschwangerschaft. 
Das Fortbestehen dieses Zustandes erachtet Freund als eine Theil- 
f^rscheinung des infantilen Habitus, der sich sonst durch 
gracilen Körperbau, geringe Beckenneigung, starken Thymusrest. Hypo- 
plasie des GePasssystems, persistente Stirnnaht, fast senkrecht gestellten, 
kleinen Magen, cylindrische Harnblase mit spitzem Scheitel, abnonn kürzt- 
Scheide, flache Scheidengewölbe, kleine, hochgradig congenital ante- 
rtectirte Gebärmutter u. dgl. m. kennzeichnen lässt. 

Martin schliesst sich der Anschauung NageTs an, dass es sich 
einerseits nicht um Spiraldrehungen handle, andererseits, dass die Ent- 
stehung der Windungen auf eine DiflFerenz in dem Wachsthum der Eileit»?r 
und ihres Mesenterium zurückgeführt werden müsse. Auch soll die 
Faltenbildung nach diesen beiden Autoren ihren Höhenpunkt nicht, wie 
Freund meint, in der 32., sondern in den letzten Schwangerschafts- 
wochen erreichen. Bei der Ausweitung des Beckens bis zur Pubertäts- 
zeit wird das Lig. latum der Quere nach entfaltet, damit kommt es zu 
einer Verlängerung des gesammten Bandapparates, die Windungen 
flachen sich ab und die Schlängelung verschwindet. Bei der an ihrem 
abdominalen Ende verschlossenen und durch katarrhalisches Secret aus- 
gedehnten Tube kommt es im Anfange auch zu Schlängelung und zur 
Entwicklung mehrerer ausgesprochener Windungen. Dies ist zweifellos 
darauf zurückzuführen, dass das Mesenterium der Tube zu kurz geworden, 
der ausgedehnte Eileiter also nicht mehr Raum findet. 

Länge der Tube und Zahl ihrer Windungen lassen — gewisse 
abnorme Formen ausgeschlossen — erkennen, ob die Tube von einem 
fötalen, infantilen oder geschlechtsreifen Individuum herrührt. Es ist 
selbstverständlich, dass im Alter die das ganze Sexualsystem betreffende 
Atrophie sich auch hier geltend macht. Die Musculatur wird durch 
Bindegewebe ersetzt, die Längsmuskeln können gänzlich schwinden 
(Ballantyne, Williams). Schrunipfungsvorgänge werden in diesem 
Stjidium meist zur Verkürzung führen, obgleich man auch Fällen be- 
gegnet, in welchen bei sehr alten Individuen der geringe Grad von 
Verkleinerung oder anderer für das Senium charakteristischer Form- 
voränderungen auftauen muss (siehe Fig. 105 ,/'). 

Der aufgeschnittene Eileiter zeigt besonders im ampullären Abschnitte 
eine ausgesprochene Längsfaltung seiner Schleimhaut. Letztere ist in diesem 
Theile besonders faltenreieli und gehen diese Falten auch auf die Fimbrien 
über (Fig. 113); in dem isthmisehen Theile ist die Tube ein mehr starres. 



Scheide, Gebärmutter, Eileiter Eierstock. 223 

über die Entfaltung des unteren Uterinsegmentes aus dem Collum zu 
stützen, in Verwendung zog. Auf die strittige Lehre von der Entwicklung 
dieses Theiles (ob aus Körper oder aus Hals) einzugehen erscheint uns 
zu sehr abschweifend, da die Bedeutung desselben in die Zeit der 
Schwangerschaft und Geburt fUUt und damit die entsprechende Würdigung 
derselben der Geburtshilfe zugehört. 

Es ist nicht so einfach, als es von vorneherein erscheinen sollte, den 
inneren Muttermund exact anatomisch festzustellen. Es handelt sich eben 
nicht um eine einfache Oefl&iung, sondern um eine Art üebergangszone 
in Form eines variabel (5 — 6mm) langen Engpasses (Rouget, Sappey). 
welcher dem Spiegelberg sehen Begriff vom Isthmus uteri entspricht. 
Am Uebergangstheile von Hals und Körper findet sich zuweilen 
eine förmlich wie atrophische Verdünnung, welche sich am schwangeren 
Organ zuweilen besonders deutlich ausprägt (Hegar's Symptom). In 
diesen Fällen nützt bei Betroflexio uteri eine Behandlung mit Pes- 
sarien meist nichts. Druck auf die Portio lässt die Verlagerung des Körpers 
nicht beseitigen. Der Scheidentheil mag richtig stehen, der Körper bleibt 
in seiner schlechten Lage. Ist dieser üebergangstheil wie bei Betro- 
versio starr, dann lässt sich die Stellung des Körpers durch Lagerung 
des Scheidentheiles leicht beeinflussen. 

Der supravaginale Theil des Halses ist an allen Seiten von Becken- 
bindegewebe umgeben; rückwärts im beschränktesten Masse, indem da 
nur jenes Beckenbindegewebe in Betracht kommen kann, welches 
zwischen der Serosa des Douglas'schen Raumes und dem Fornix 
vaginae eingelagert ist. Dafür stehen die ganze vordere Wand und die 
Seitenkanten, und letztere besonders, in inniger Verbindung mit dein 
t^igentlichen parametralen Bindegewebe und allen in dasselbe eingebetteten 
<jebilden. Hier ist der Ort, wo der Zusammenhang der Gebärmutter mit 
^em übrigen Organismus hauptsächlich hergestellt ist. Nur die Hinter- 
Häche des Gebärmutterhalses ist vom Bauchfell überzogen, indess die 
vordere Wand zumeist vollständig extraperitonaeal bleibt. 

Während die hintere Wand des Halses zum untersten Theil des 
IDouglas, die Seitenkanten zum straffen Beckenbindegewebe Beziehung 
gewinnen, lagert der vorderen Wand, nur durch das lockere präeervicale 
Bindegewebe getrennt, die Harnblase an. 

Die Seiten des Corpus gehen in die schlaffen, breiten Mutterbänder 
"über, welche mit Recht auch als Platysma des Uterus bezeichnec 
worden, indem reiehlich Muskelfasern von der Deckschichte der Gebär- 
mutter in frontaler Richtung in dieselben ausstrahlen. 

Wenn auch erst neuerlich wieder die Angaben Rouget's übt^r 
den Miiskelapparat dieser Ligamente durch Untersuchung mit besonderen 
Methoden (Maceration in verdünnter Salpetersäure und Chlorpalladiuni- 



234 Zur Anatomie und Physiologie. 

selben Individuum äusserst variabel. Verschiedener Blutgehalt der Eier- 
stockgefasse bedingt einen wechselnden Turgor. Stauung im Gebiete der 
Beckengefässe wird demnach auch eine Vergrösserung der Ovarien her- 
vorrufen; das Gleiche wird bei der activen Hyperämie, bei Entzündung 
(Oophoritis) der Fall sein. Einzelne grössere Follikel werden ebenso Ver- 
grösserung des Organes bewirken. In der Schwangerschaft besteht Hyper- 
trophie. Ein ähnliches Verhalten findet sich bei Myomen des Uterus (Bulius). 
Atrophie des Genitale, sei dieselbe nun durch physiologische (senile 
Atrophie) oder durch pathologische Zustände bedingt, kennzeichnet sich 
auch durch Verkleinerung des Eierstockes. Ist es manchmal schwierig, 
ein genaues ürtheil über die Grösse des Uterus zu gewinnen, so wird 
dies noch mehr für das Ovarium gelten. Hier sind Täuschungen selbst 
fQr den geübteren Untersucher häufiger gegeben. 

Nur für den Anatomen hat es Werth, genaue Grössenbestimmungen 
des normalen Organes festzustellen. Solche sind vielfach nach Eruirung 
der Mittelzahlen auf Grund von zahlreichen Messmigen der Eierstöcke 
aller Altersperioden gemacht worden, doch verzichten wir, derartige 
Tabellen (Farre, Krause, Beige 1) hieranzufuhren. Es möge gentigen, 
darauf hinzuweisen, dass der walzenförmige Eierstock des Neugeborenen 
im Allgemeinen als 15 mm lang, 3 mm breit und ebenso dick ange- 
geben wird. Bei dem geschlechtsreifen Individuum beträgt im Durch- 
schnitt die grösste Länge des Eierstockes 3 — 4 cm, die Breite 2 — 3 cm, 
die Dicke 1cm. 

Wie die Grösse, so wechselt auch die Consistenz. Am meisten 
Succulenz zeigt der jungfräuliche Eierstock oder jener der Frau in den 
Jahren der vollen Geschlechtsreife; nach Eintritt des Klimakterium 
schrumpft der Eierstock, nimmt wieder seine längliche Form an, ja wird 
manchmal ganz spindelförmig und dabei äusserst derb, wie narbig. 
Durchsetzen das Eierstocksgewebe vielfach ausgedehnte Follikel, so wird das 
Ovarium dadurch nicht nur grösser, sondern es fühlt sich auch gespannter, 
derber an. 

Das normale Ovarium soll vollkommen beweglich sein. Fixation 
durch Adhäsionen ist als Residuum abgelaufener Pelviperitonitis an- 
zusehen. Am häufigsten ist der Eierstock an den Eileiter angelöthet 
oder auch mit diesem in innigerem Zusammenhange. 

Ein gewisser Grad von Empfindlichkeit bei Druck auf das 
Ovarium kommt auch dem gesunden Organe zu. Ein höherer Grad deutet 
immer auf entzündliche Veränderungen oder Adhäsionen. 

Bei jungen Mädchen ist die Oberfläche des Eierstockes vollkommen 
glatt. Nach Eintritt der Menstruation finden sich stellenweise an derselben 
in Folge des Ovulationsprocesses narbige Einziehungen von verschiedener 
Ausdehnung und Tiefe, welche sich im Laufe der Zeit mit Zunahme der 



Scheide, Gebärmutter, Eileiter, Eierstock. 235 

Zahl der stattgehabten Menstruationen \ermehren und damit häufig der 
Oberfläche ein zerklüftetes Aussehen geben. In einzelnen Fällen gewinnt 
das Ovarium eine förmliche Maulbeeroberfläehe, welche besonders dann 
zum Ausdruck kommt, wenn der Saftreichthum des Eierstockes abnimmt 
und das Bindegewebsgerüste desselben überwiegt (atrophische Zustände, 
Beginn der Menopause). 

Seit den grundlegenden Untersuchungen Waldeyer's (1869) ist 
festgestellt, dass das Ovarium der Säuger keinen eigentlichen peritonaealen 
Ueberzug besitzt, und zwar, dass weder die bindegewebige Grundlage, 
noch das einfache Endothel der Serosa auf dasselbe übergeht. Schon 
die Betrachtung des frisch herausgenommenen Eierstockes lässt einen 
Unterschied in Färbung und im Glänze gegenüber dem Bauchfell 
erkennen. Die Oberfläche des Eierstockes ist matt und der Ueberzug 
untrennbar mit der fibrösen Aussenschichte des Organes (Tunica albuginea), 
welche bei Neugeborenen noch fehlt, verwachsen. Am Hilusrand findet 
sich eine weissllche Grenzlinie zwischen dem eigentlichen Beckenbauch- 
fell und dem Ueberzuge des Eierstockes, welche schon von Farre ge- 
sehen, aber in ihrer Bedeutung erst von Waldeyer gewürdigt wurde. 
Es sieht so aus, als ob das hintere Blatt des Lig. latum durchlocht und 
das Ovarium durch die OeflFnung in die Bauchhöhle eingeschoben worden 
wäre. Der Ueberzug des Eierstockes ist, wie die mikroskopische Unter- 
suchung erweist, nicht Serosaendothel, sondern Drüsenepithel, das Keim- 
epithel Waldeyer's, welches genetisch in Zusammenhang steht mit dem, 
Ton welchem aus das funetionirende Drüsengewebe des Eierstockes seinen 
Ursprung nimmt. 

Eingeschaltet ist das Ovarium in einen Bandapparat, welcher ur- 
55prünglich eine senkrecht gestellte Peritonaealfalte (Plica genito-enterica, 
Clado, Durand. Nagel) darstellt, und auf welche wir noch bei Be- 
ssprechung des Descensus ovariorum und der Entwicklung der Keim- 
clrüse zurückkommen werden. Im entwickelten Individuum ist diese Steil- 
stellung nur im lateralen Theile erhalten, im medialen ganz aufgegeben. 
^Vls ersterer ist das Lig. Suspensorium ovarii (Waldeyer) oder infundibulo- 
pelvicum. als letzterer das zwischen Gebärmutterhorn und Eierstock ge- 
spannte, quer verlaufende Lig. ovarii proprium anzusehen. 

Schon Henle beschreibt, dass das Ovarium in eine Peritonaealfalte 
<iingeschlossen ist, die sich von der hinteren Lamelle des Lig. latum er- 
hebt. Der Band des Eierstockes, welcher der Wurzel dieser Falte ent- 
spricht, stellt den Hilus der Drüse dar. Damit ist ausgedrückt, dass 
dem Ovarium eine Art Stielbildung zuerkannt wird. Die Bedeutung, 
welche der Ovarialstiel für die Lage, Beweglichkeit und für die Stiel- 
bildung gewisser Neubildungen des Organes hat. begründet das Eingehen 
auf einige Details in dieser Hinsicht. 

16» 



236 



Zur Anatomie und Physiologie. 



Aus Wendeler's Untersuchnngen an Embryonen, welche in neben- 
stehender Figur (nach Martin) zur Darstellung gebracht sind, ergibt 
sich, dass die Keimdrüse dem Lig. latum durch eine vorspringende 
Falte — also ein wirkliches Mesovarium — aufsitzt. Dabei ragt jene 
mit ihren beiden Polen über diese Falte etwas vor. Im extrauterinen 



Fig. 114 a-d. 






Entwlcklnng <1m Mesovarinm and die Stielblldang des Eierstockes. Die Keimdrflse sitxt dem 
breiten Mntterbande durch die Vermittlung einer leistenartigen, mehr weniger Torspringenden Falte 
• Mesovarium) dem Hilnsrande auf. (Skixxen nach Wendeler.) Von einer a TiermonatlicheD, 
b sechs monatlichen, e achtmonatlichen Frucht, d vom neugeborenen MIdchen. (Alles 3mal vergrösrert.) 
/ Ovarium, 2 Tube, S Stiel des Ovarium, 4 Ala vespertilionis, ff Unterer Theil des Lig. lamm. 



Leben entwickelt sich der Stiel verschiedenartig und von diesem Momente 
hängt die Bewegungsfahigkeit des Eierstockes wesentlich ab. 

Während, wie schon erwähnt, unter ganz normalen Verhältnissen 
das Ovarium mit seinem oberen Pole die Linea terminalis fast erreicht 
und mit seiner Hauptmasse vor der Articulatio sacro-iliaca und dem late- 
ralen Abschnitte des Kreuzbeinflügels gelegen ist. sinkt es bei Verlängerung 
des Mesovarium und Erschlaffung seines Bandapparates nach dem Boden 
des Douglas'schen Raumes herab und kommt so eine Dislocation ohne 



f?i?li«ide, Geb&rravitt^^r, Eileiter, Kieritock, 



237 



Bildung Ton Adbäsionen zu Stande (Descensus, Prolapsus ovarii). 
»Dieser Zustand venirsaeht zuweilen Beschwerden und wurde schon ver- 
sucht, dieser Lügeverunderting auf operativem Wege, diireb Fixirung des 
Eierstockes an einer höher gelegenen Steile zu begegnen (Ovariopexie, 
Saenger), Durch jene Verlagerung kann es zu Stauung im venösen Ab* 
tiusssy Sterne kommen und sich damit eine Varicocele im Lig. Suspen- 
sorium ovarii entwickeln. 

Die Breite des Stieles bei Ovarialcysten, sowie die Beweglich- 
keit der letzteren wird ebenfalls in Beziehung zu bringen sein mit 
der ursprünglieben Anlage und Art des Mesovarium. Bedeutende Kürze 
des letzteren wird pseudo-intraligamentäre Entwicklung der Cysten 
(Do ran, Pawlik) bedingen. 




Etioapliofon (PuroTurriaia) «In,^* u^hlmün&lUcbeD menubUclieii fimbrjro (nmoli Km.K*l]i, /Tuba 
FiklLopLae, 2 FlrabrleneDde, # Bpo^phoron, 4 OaÜIUa« In der ALa vs«]>eftillDn.ii. 



Die Entwicklung von Adhäsionen (Perioophoritis), welche eint* 
Fiiirung des Eierstockes mit sich bringt, kommt zumeist in der Weise 
zu Stande, dass infectiöses Seeret aus der Bauchfellöffiiung des Eileiters 
austritt und eine Entzlindung der Serosa des Pavillons und seiner Um- 
gebung hervorruft Wir begegnen daher auch solchen Neomembranen 
ausser an der hinteren Wand der Gebärmutter ganz besonders am Eileiter 
und Eiei^tock, weli^h*- diueh tfolche Bänder zunächst verlöthet werden 
und später innig miteinander verwachsen. Die Beweglichkeit des Eier- 
stockes sowohl als des Eileiters wird damit völlig aufgehoben und die 
'Mesenterialbildung der beiden Organe vollkommen gedeckt. 

Wenn man jenen Theil des breiten Mutterbandi^s, welcher von 
Alters her seiner Form halber den Namen Flederniausflügel trägt* 
entfaltet und im durchfallenden Liebte betrachtet, so findet sich 
zwischen den beiden serösen Platten ausser einigen Gefassstämmen, 



238 



Zar Aiiatoifik* tind Pli.vsiolo^k*, 



welche aber der Hauptiiiasse nüch am unteren Rande des Eileiters ver- 
laufen, noch ein eigenthümlieh gefornites Gel)ilde. Es hat eine trapeioide 
Gestult besteht aa^ einem parallel zum Eileiter verlaüfeudeii Haupts^tauiwu^. 
in welchen 12^15 fehiere Stämniehen mehr minder senkreeht einmünden: 
es ist dies das von Rosenmtiller (1802) zuerst eingehender beschrieben* 
Organ, der Nebeneierstock (Epooplioron, Parovariomj. 

Schon in dem Au (baue zeigt sieh eiiif» gewisse Aehnlichkeit niit 
der ürniere, dem Wolffschen Körper, aus dessen oberem Absehoitte. 
dem sogenannten Sextialtheile { Waldeyer), t^s sieh thatsächlich entwickelt 




öberiter Tbell «Jtrq Ligiittitr&ttitu lalutn tl«rKr1 pri(*tirtrt, tlftia die voiderir «erEf« Miitte »bsvinf^rn Ut 
KiDd «o dl« in dju BlDdvfswtb« vJB|;?|i|;^r(«n Geblldu &li Epooplioroii (fsroirmT i om} nurl Hm- 
mId« OillliotimiDr^ towJ* Uerf» Apa»l<.i[Do»4^ti zur DArAtdlJosf g^bmcbt «ind« EPtipMat d?i Wiener 



hat, wie dies schon 1847 von Kobelt dargelegt wurde. Es ist in dem-! 
selben eine Analogie zum Nebenhoden gegeben. 

Man gewinnt den Eindruck, als wenn sich eine Beihe von Simimel- 
röhrchen in einen Hauptcanal ergiessen würden, dessen äusseres Ende 
bUnd ist. dessen inneres Ende, eine Strecke weit gegen die Gebärmutter 
hin verfolgban schliesslicli v^erudet. Die klarsten nnd einJaehsten Ver- 
hältnisse zeigt der Nebeneiersioek des Menschen in der ersten Ufill^e der 
Fötulüntwieklung ivom dritten Monate an): nur ausnahmsweise persistken M 
diese in die zweite Sehwangerächaftshalrte nnd dann gelingt es fast ni«\ " 
die Gange in ganzer Continuitüt nachzuweisen. Der blind endende Haupt- 



Scheide, Gebärmutter, Eileiter, EieriCock. 



239 



statnni, welcher die Basis biUlet, besitzt eine oft fortbestehende Höhlung, 
Gärtnerischer Gang, der schon seit Mnlpighi (1681) bt^kannt ist: die 
Nebencanälehen enden blind am Hilus ovarii oder erstrecken sich in das 
Gewebe des Eierstockes lünein. Stellenweise sind sie etwas gewunden. 



Fig. 117, 




Die Gärtner*« oben Qlug« bei etuistii KALb« voii toraa d^rguteUt {ua,ch Kubftlt). a VAfUi«, 
^ Uterat» € Camum atflrl, d Tubttn F&UopIte, e div O&rtüer'flcben Qlngep /dl« knotJfen Aiuchwel- 
]Qnf«a d^rielbdUf A dift d«iii CA^Alis epldldjrtüLdifl Hbnllühen Windtiofatt do« Ga-Dfea muf der liokeD 
^ften I die ätibliuite dviuetben rtd ILuk«ii AppendJx ep^ploicüi, der UmbiuKuaR des HAmeocAnALes eal-> 
«pnehetidf l die Üvmden, m der G^rtaet'ith^ G&ug der rccbten Stfit«, obit« WiDdüBges, h die 
Schlinge detielblu, 4 «eJoe ElntiäiikDiig in dea ScbTaucb im OrtHum. 

Sehlängeliing zeigt der Hauptgang da, wo er ins breite Mutterband oder 
in die Uterussubstanz eingebettet liegt (Beige iK Den Uterus erreicht 
derselbe in der Höhe des inneren Muttermundes; im Scheidengewölbe 
liegt er submucos. Weiter nach abwärts werden seine Spuren immer 
nndeutltcher und gegen die Harnröhrenmflndung schwindet er vüUig* 
Dehnung des Septum urethrovaginale in Folge embryonalen Wachs- 



240 ^^ ^TTMBWff^ %ad PkTfirtiacM 

chamä wird ais üraidie oi^r aag^enoinmen. Der rechtsseitige Gang 
bleibt int ^iT^«>iw=^**^ läns^ vnd deutlicher erhjüten (Dohrn). 

ZwiseoaL zv*H oöiiSKneiiSceOeii entwiekehi sich in offen gebliebenen 
Stäeken hämig BeoHickHiscTsscfaen. welche verschiedene Dimensionen an- 
aehmei kMoaiKi: •*$ kmxt auch dieses Organ zam Aosgangsponkt mannskopf- 
£ro«is«xy5t«aiaiitki»reni. serösem Inhalte werden (ParoTarialcTsten) (F o 1 1 i n ). 

Dtts laterale bUnde Ende des Hauptcanales ist manchmal zu einer 
;£»r<tieitäi HTdadde omgewandelt. 

Ceber den Verianf des Gartner'schen Ganges gewinnt man am 
be:äten einen finblick. wenn man denselben bei solchen Thieren (Kuh. 
Sehwein» praparirt. bei denen er auch späterhin erhalten bleibt. Am 
:>chonsten lässt sich derselbe bei Kälbern darstellen. Es liegt daselbst 
am Hilus ovarii ein wasserheller Schlauch von verschiedener Grösse und 
Gessöüt, von welchem aus ein feiner, solider Faden oder eine Reihe kleiner 
WasserblÄschen gegen das Mutterhorn zu verläuft, weiter senkt sich der 
feine Fadeu in die Substanz der vorderen Wand des Gebärmutterhalses 
und der Scheide ein und mündet zu beiden Seiten des Orificium urethrae 
evteruum mit einer verengten Oeffnung, nachdem er sich zuvor schlaueh- 
urti^* ausgedehnt hatte. Zuweilen ist der Gang schon beim Kalbe strecken- 
woiv^^o obliterirt, streckenweise knotig angeschwollen und mit einer klaren, 
»iilion, >r*'lbon Masse strotzend angefüllt. 

Kh i>*t wichtig, über diese Verhältnisse genau informirt zu sein, 
ilu dlo Kntwicklung von cystischen Gebilden auch im weiteren Verlaufe 
di)M ( Ja rtner 'sehen Canales nicht selten ist (gewisse Formen von 
Nrhi^lih^nryHten, besonders jene, welche in das breite Mutterband hinauf 
v«i|'1oIk'*»*>' ^i"<l» ^'s angeborene Retentionscysten des Gartner'schen 
Owimh^»*;. Auch bei der Entwicklung einzelner Formen von Adenomyom 
uimI vyHiMimx Myom, welche in der Tubenecke, an der Seitenwand 
(Imh HlMniH und in der Scheide sich ausbilden, spielen die ürnieren- 
i'hUiiU'Ut'ii <*ino Rolle (Breus, v. Recklinghausen, v. Herff). 

Ifi niMjnn^r Zeit war man bemüht, durch Serienschnitte den unteren Ver- 
IhiiC und dift Ausmündung des Gartner'schen Canales beim menschlichen 
WniUti ^«♦niiu zu eruiren (G. Klein). Derselbe konnte bis zum Hymen herab 
0^cMl)/'h Mt iU*r Scheide verfolgt werden. Seine Mündung wäre zwischen 
HfifurnUmnniUnlwng und Scheideneingang (im Septum urethro-vaginale) 
/u Aitthttu (KoHHuninn). Ob die von Skene und Kocks beschriebenen 
^füfitundUmUm Gruben solche Reste sind, wurde bislang nicht klai-gestellt. 
IffffU üfnwlu'U di« jüngsten Untersuchungen alle dagegen. 

|)ft«* Aimlogon der Paradidymis beim Manne ist das von Waldeyer 
hf'.'fUfU'UH\i* l'iiroophoron, welches bei Thieren besser nachweisbar. 
fff^f tUm ^rwnr|iMi»nen Menschen aber sicher constatirt ist (Ballantyne). 
\}MUt<n^ti /litrObiT im anderer Stelle. 



Das Blutgefasssystem. 



241 



6. Das Blutgefässsystem. 

Die Organe des kleinen Beckens beziehen ihr Bhit aus der A. h ypo- 
gastrica (A. iliaea interna), welche, von der gemeinsamen Iliaca 

Fig. 118. 





12 3 



Schemen zur D&ntellang einiger Tjpen der V eristelung der Arteria li ypogastrica (nacli 

Pryor). / Art. glaUe« snp., 2 Art. glutaea infer. (iscbiatica), 8 Art. padenda com. (int.), 4 Art. 

uterina, 6 Art. obtaratoria, 9 Art. umbilicalis. 

abgehend, sich vor der Kreuzdarrabeinfuge in die Beckenhöhle herabsenkt, 
woselbst sie, am oberen Rande des grossen Hüftloches angelangt, in 

Fig. 119. 



o.n s-v. 





Variationen der Verzweigung der Arteria bypogastrica (nach Pryor). CJ A. iliaca 

communis. EJ A. iliaca externa, JJ A. iliaca interna, AB vorderer, PB hinterer Stamm, JL A. 

ileolumbalis, G A. gintaea (snp.), O A. obturatoria, SV A, vesicalis sup., U A. uterina, TA. Tsgmalis, 

S A. gluuea inf. (ischiatica). Der vordere Stamm theüt sich variirend in 2—5 Aeste. 

2 Hauptstämme, einen vorderen und einen hinteren oder in 
ein ganzes Bündel von Aesten in variabler Weise zerfällt. Die 



242 



Zur Anjitoiule nnd Physiologie. 



Länge des ungetheilten Stüt-kps ht schwankend von l — 6cm iJnst* 
sebinski). Der vordere Hauplast, wenn vorhanden, wird 5 — 14irim 
lang und gibt 2 — 5 Aeste ab, darunter auch jene, welche das Genitale 
zu versorgen haben. Die Art der Verästelung mit einigen Variationen 
zeigt Akxs nebenstehende Schema. 

Fig. 120, 




B«<?liriiwfti](] Itt «Dtfernit nai Blaifelit xa bieten in üi€ enorni rcleb« (}f^tfliiv«nhrgiiiig il«r liii*cic^n' 

Man gewinnt am leichtesten eine lJel>ersicht über die Vi*!'- 
t hei lang der einzelnen Aeste durch Einordnung derselben in vier 
Gruppen (Heale): eine vordere (A, umbilicalis* iieolumlmlis und ob- 
tunvtoria), eine hintere lA. sacraÜs lateralis, glutaea sup. und gtutaea 
Inf, {iseliiadimjl, eine mediale (A. vesiealis in f., uterina* liaemorrhoidalis 
media) und eine untere f A, pudenda communis s, interna). 



DüB Blnt^efiiEE System, 



243 



Unter Umstiinclen, wenn auch selten, wird es noth wendig sein, die 
Hypogastrica in ihrem gemeinsamen Stamme zu unterbinden. An die- 
selbe gelangt man mittelst Es traperitonaealsehnittes (parallel zum Po iip art- 
sehen Bande)* Sie lagert an der Innenseite des M. psoas und befindet 
sich knapp hinter dem die Linea innominata kreuzenden Harnleiter, 
welcher sich wieder entfernt, nachdem die A, uterina abgegeben ist. 
Die grossen Stämme der KreuxbeinnerTen finden sich an ihrer Innenseite: 
nach aussen von ihr zieht der N. obturatorius. Die sie begleitende gleich- 
namige Vene liegt links hinter, rechts etwas lateralwarts von ihr. 

Die Geftss Versorgung des weiblichen Genitalapparates ist eine auf- 
fallfmd reichliche; besonders der Uterus ist reich bedaeht und wurden 
diesbezilglif^h Vergleiche mit der Versorgung anderer wichtiger Urgane» 
so mit der der Glandula thyreoidea und des Centmlnervensystemes, 
speciell des Gehirnes gezogen, indem vier verhrvltnissraässig starke 
arterielle Aeste dem in nicht schwangerem Zustande doch kleinen Organe 
das Blut zuführen. 

Sowohl in Bezug auf die zufuhrenden» wie abführenden Hauptge- 
fasse ist es mch^. unzweckmässig, um eine üebersicht zu gewinnen, das 
gesammte Genitale in analoge Versorgungsgebiete abzugrenzen, wie dies 
an anderer Stelle schon bezüglich des LymphgelUsssjstemes geschehen 
ist. Es muss jedoch ganz besonders betont werden, dass eine vom 
Introitus vaginae bis zum Ovarium hinaufreichende Anastomosenkette die 
Blutstillung durch Unterbindung einzelner dieser Aeste illusorisch machen 
kann. Vor aüem ist hier der grossen Anastomose an der Seiten kante 
des Uterus zu gedenken, welche zwischen A. uterina und sperraatina 
int. besteht. 

Die Versorgung des Uterus und der der Portio angrenzenden 
Scheiden Wandungen (Gewölbe) geschieht durch die A, uterina selbst, 
jene der Gebärmutter an hänge (Ovarium, Tuba, Lig. lata) haupt- 
sächlich durch die A. spermatica int,, jene der Seheide durch eine 
besondere A. vaginalis^ cervico vaginalis oder einen bedeutenderen Ast 
einer Vesicalis, jene des Vorhofes und der Wollustor^ane durch die 
A, pudenda communis (^int.), jene der grossen Schamlippen, respective der 
durch die äussere Haut bedeckten Theile durch die A. pudenda 
externa aus der Ä. cruralis. 

Die A. uterina entspricht der A. deferentialis des Mannes, gehl 
entweder als selbstständiger Stamm oder gemeinsam mit den Aa. um- 
biiicjilis, vaginalis und pudenda communis von der Hypogastrica ab, Sie 
zieht an der seitlichen Beckenwand nach abwärts ungefähr bis in die 
Höhe der Spina ossis isehü (pars descendens arteriae aterinae). krümmt 
sich an der Basis der Lig. lata nach einwärts und vorne, gewinnt daher 
eine quere frontale Verlan fsriehtung (pars transversaliSj la Crosse 



244 



Zur Anatomie und Physiologie. 



de Tuterine, Charpy, Chaput). Die Stärke dieser Krümmung ist ver- 
schieden, je nachdem es sich um eine Nulli- oder eine Multipara oder 
eine Frau handelt, welche eine Parametritis tiberstanden hat. Bei Multi- 
paren tritt der nach abwärts sehende Bogen im Querstücke tiefer her- 
unter, unter das Niveau einer Ebene, welche den äusseren Muttermund 
tangirt. In diesen Fällen fohlt man das Pulsiren der Arterie vom seit- 
lichen Scheidengewölbe aus oft ganz besonders deutlich; bei normalen 
Verhältnissen circa 15 mm aussen und über dem Scheidengewölbe. Unter 

Fiff. 121. 




Die Arterien der inneren weiblichen Genitalien. Hintere Ansiebt. Nach Hjrtl. OA Art. 

spermatica interna (ovarica), ÜÄ Art. uterina, e Hauptatamm derselben, d Anastomose zwischen beiden 

Hanptisten, a iussere, b' innere Zweige fQr den Eileiter, e Aeste fQr den Bierstock, bArt. lig. teretis, 

g Arterien fOr die Scheide, h Art. azygos vaginae. 



einem fast rechten Winkel krümmt sie sich in ihrem Endabschnitte 
plötzlich nach aufwärts, um an die Seitenfläche des Uterus zu gelangen 
(pars ascendens). 

3 cm vom Uternsrande entfernt, . gibt sie die ersten zwei Aeste 
ab, einen vesicalen und einen ureteralen. Ersterer versorgt einen Theil 
der hinteren Blasenwand und tritt mit einigen Endzweigen an die 
Scheide heran, der zweite geht auf den die Verlaufsrichtung der Uterina 
fast senkrecht kreuzenden, ihr naheliegenden Harnleiter über und steigt 
an demselben in die Höhe (A. recurrens). 




Das Blutgefdissyslei]]. 



245 



Ausser diesen beidea Aeßten werden noch am horizontalen Stücke 
der A, uterina 3 — 4 Zweige Ton geringerer Wichtigkeit abgegebeiL 
weleho nn die Sc heidenge wölbe gelangen (rami v^sico-vaginalesK 

Honst Vtii'äiStell sich die A, uterina erst, nachdem sie knapp an die 
Seiten kante des ütenis gelangt ist und zwar nach wechselndem Typu?*, 
Die Zahl der Aeste einer Seite schwankt zwischen 12 und 15, Der 
Hauptstamm, welcher in der Höhe des Isthrans uteri den Utenis förm- 
lich berührt, zieht mehr oder minder spiralig gewunden bis an das 
Gebärmutterhorn hinauf, um daselbst in Endäste von ungleichem Kaliber 
zu zerfallen (A. tubo-uterina und A. lubae int, ^ lubari^). In der Gegend 
der Tubeninsertion findet ein ZusammenJliessen der beiden Hauptgeftss- 
systeme (nterina und spermatica int.) statt. 

Die den Uterus selbst versorgenden Zweige gehen senkrecht ab, 
zeigen ebenfalls korkziehemrlig gewundenen Veriauf (Aa. h».^^cinae^ 
und senken sich am Corpus uteri in das Parenchym der Ltebärmutter 
ein. Die Zahl der Windungen nimmt mit der Zahl der überstandeneri 
Geburten zu. Sowohl in der Zahl, wie in der Art, wie diese Aeste sicli 
abzweigeJi, findet sich eine grosse Veräüderlichkeil;, welche erst in neuerer 
Zeit mit Büeksicht auf die arterielle Versorgung dt!S unteren üterin- 
seginentes eingehendere Bearbeitung fand (Dawidsohn, Ho fm ei er). 
Definitiv verwerthbare Schlüsse scheinen aus diesen Verhältnissen der 
Blutrersorgung nicht gezogen werden zu können (Isagell. Diese Unter- 
seMede erstrecken sich auch bei einem und demselben Individuum auf 
beide Seiten, So konnte Davidsohn zwei Typen aufstellen. Bei dem 
einen fand sich rechts ein starker Äst. welcher den unteren Theil des 
Collum und der vorderen Scheiden wand versorgte*; dicht unterhalb des 
inneren Muttermundes 4 Aeste an dem oberen Theile des Collunii 
unmittelbar in der Höhe des inneren Muttermundes Aeste für das 
Corpus: Summa 14 Aeste. Links: 2 Scheidenarterien, davon eine an 
das Collum, 5 Aeste für das Collum, 8 Aeste för das Corpus: Summa 
15 Aeste. IL Typus; Eine in viele Zweige gespaltene A. cervicalis; 
2 weitere Aeste für das (JoUum; in der Höhe des inneren Muttermunden 
tbeilt sich die A. uterina in zwei Stämme, der eine, mehr rückwärts 
gelegen, geht die Anastomose mit der A. spormatica ein, der andere 
vordere vei'zweigt sich im t'orpus. 

Der Hals der niehtsehwangeren Gebärmutter erhält demnach eine 
grosse Zahl von arteriellen Aesten. Die Hauptmasse der arteriellen Zweige 
findet sich in der Höhe des inneren Muttermundes: der gefäs,sreichste 
Tbeil ist aber der oberste Abschnitt des Corpus, und zwar zeigt die 
hintere Wand stärkere und zahlreichere Aeste^ welche die queren Anasto- 
mosen von Hyrtl bilden. 



'Tf/^l) Zur AniitüiiiU und PiiVHiologie. 

|Ä«5 ibl Mii iliMbtM' SIpIIo iu»oh auziiftthren ein kleiner arterieller Zweig, 
lUf' A- iMiMJi uteri, wtilrho mit jenor der anderen Seite anastoraosirt, ferner 
f;Mi /w»'iti«r Abt, NNtilrhor als A, teretis uteri (ligamenti rotundi) dieses 
iUmi weitMi* Imglaitt^t. 

lüu Viii'üöt^jhmg ilor in don Uterus eintretenden Zweige geschieht 
)i4ii|»li»Ht'lilii*h \\\ lim* Miltolschioht, in der Tunica vasculosa uteri und 
gt.'VviiiUt inioh Ho»it^hungen zum Aufbau dieses Organes (Rösger); auch 
iiui fc]iilwiiU\mg ilt^r Mvome wurde auf diese zurückgeführt. Doch sind alle 
tiuliiiihti^ii \\is\' (ioliilramtter arteriell reich versorgt, so dass Hyrtl schon 
ilitii iiliuriiiiuuulti' liegende Netze unterscheiden konnte (subperitonaeal, 
tiiihuiiiiuiö uud |wuvnchymatus). 

Viiu groHser praktischer Bedeutung erscheint das Verhältniss 
iliib iinruliUlers zur A. uterina. Zunächst hegt derselbe noch an 
iltJi Huiikt^uwand hinter der Arterie: sie deckt denselben also. Später 
MuiUtiU sieh beide in ihrem weiteren Verlaufe. Die Arterie beschreibt 
üiliuu Hiigt^n um ilen gleichmässig nach innen unten und vorne streben- 
i\v\\ Hrtinleiler, Die Oonveiitat dieses Bogens sieht nach vome und ab- 
wmu. Die Bestimmung der Entfernung dieser Kreuzongspunkte vom 
iioliärmutterrande hat viele Forscher mit Rucksieht auf praktische Zwecke 
ih^si-hülVigt, Nach einer der neuesten Arbeiten über diesen Gegenstand 
Viin Frappier \^irt dieselbe unter normalen Verhiltnissen zwischen 
\i\ und ä2mm. Xaturgemäss ist die^lbe abhängig von der Stellung 
und l*rtge der tiebärmutter: Verxiehung und Verdrängung derselben 
wird dieseÜH* ^uien). Werden bei der Totalexstirpttion des Uterus 
Hlouunen i^ier li^tuivii 2c«i vom Gebärmauerrmde nach aussen an- 
giilogi, 5it> Wstehi bereit« die GeÄlir de« Mit&s^ens drs Eamleiters. 

Die Arieriji spermatioa interna (Artere utero-ovarienne) 
ou(i»)aiiig) uni^rl^alb %ies Abgangs« der Xierenjuterie, obniialb der 
A. u\eseuti^ri«(^ >«}v *«s der Aorta abdominalis. rediti»^ts nnralen ans 
der As iviviüis und «ei^haet sich dnrrh ihre lüng^ und ihre rerfaältniss- 
mi^^Äig t^l^3^^ liclituuf aus. Säe verläuft vor dem M. psiCtts 5t#il nach 
^hw^ns U5^d a:ö>5J»eji. ilirirt »jimitreähar hiniet dem Basicbfelll und wird 
MU df^r l»»^a:i>»t-^iiv* xv>» deai ^eichnaiui^n Vröeu be^kaW- Links wird 
MO \\M^ mIc^äü rrsjvTüiW' der A. uaeijiejQi^ka inl lum $7Kiss4{«n llieile ge- 
d^vii. Ä«i>j^WÄ die KlJuaieT dr^ i^iiroj MDUrrtMawles s«ltnÄt si* auf 
den^ \V1^i?^ ti^ riin* ^-aiTo ^in;t*-n'«i Trriii. Ti^idi. Waid^y^r) und 
dt^2i^ U4(.. :l):lmx)d^bsailvf«^l\)^'a3!Q i s:d<;%e>3:^'i{nxii^ H>r£n^<i. J^es9» m^e9endiclist€n 

t^N^iM KAiY^ras^r^' iti^s l-)if<i:r^> ¥W^f^ :esi:i7 «äeon HiirEilWäiier 2!«bnMit hat 
AuV d-jfniif^ ki;r^iÄ Wt'iv^ i'ik xw iiTßir ?^i»f A^^«f $<e^» die Ktere in 
*b viVsä tv.x?Ä k'hcxtÄ I^ti^. TK'f'ji-äwc a^: Äföt fr«'iiiii5öft b^nanonfSfabe 
AVil .^^"^ i4a^t*:.mii:^e ti>%rinr;i:. A^i -äti»! rrviffs: iäu>^ -äft? hrfäun Miller- 



Das Blutgefasssy Stern. 247 

bandes theilt sie sich in ihre 2 Endäste, von denen einer, der weitaus 
schwächere, zum Infiindibulum des Eileiters (A. tubaris externa), der 
andere entlang dem Mesovarium verlaufend (A. ovarialis) die schon 
früher besprochene Anastomose mit der A. uterina eingeht. Aus diesem 
die Anastomose herstellenden Theile werden einige kleinere Aeste für das 
Gewebe des Mesosalpingium und zuweilen ein grösserer Ast für den 
mittleren Theil des Eileiters abgegeben, welcher sich gabelt und so eine 
Anastomose zwischen A. tubaris externa und interna herstellt. Zum 
Hilus ovarii und in das Parenchym dieses Organes treten etwa 10 Aeste 
unter baumartiger Verzweigung, von denen jedoch nur 4—5 etwas 
stärker sind. 

Hervorhebenswerth ist, dass beim Fötus keine Anastomose zwischen 
A. uterina und A. spermatica besteht, indess beim Erwachsenen beide 
Stämme so ineinander überfliessen, als wäre der eine die directe Fort- 
setzung des anderen, so dass bei Injection des einen sich der andere 
füllt. Ganz besonders ist dieses Verhältniss während und nach tiber- 
standener Schwangerschaft ausgebildet. 

Die auffallende Länge der A. spermatica (utero-ovarialis) ist auf den 
Umstand zurückzuführen, dass in den früheren Stadien der Entwicklung 
die Anlage der inneren Genitalien viel höher situirt ist, dieselben erst 
spater in Folge des Descensus in das Becken herabrücken. 

Die Ernährung der Scheide geschieht in der Gegend der 
Gewölbe durch Aeste der A. uterina als Fortsetzungen von cerviealen 
Aesten, die des mittleren Theiles durch eine eigene A. vaginalis oder 
durch die A. vesico-vaginalis. 

Die A. vaginalis entspringt entweder aus der A. hypogastrica, 
pudenda communis oder haemorrhoidalis inferior. In ihrer Richtung 
strebt sie immer nach innen, abwärts und vorne. Sie gibt regel- 
mässig einen Ast an die seitliche Partie der Blase ab und anastomosirt 
mit den anderen Vesicales, welche von der Uterina und Obturatoria 
stammen. An der Scheide selbst spaltet sich die A. vaginalis in zwei 
Aeste; der eine steigt an der Seite der Scheide in die Höhe, um sich mit der 
A. uterina in Verbindung zu setzen, ist aber nicht constant, der andere 
verbindet sich mit dem der anderen Seite zu einem unpaaren, die hintere 
Seheidenwand entlang ziehenden Gefässe (A. azygos vaginae). Nagel fand 
auch eine A. azygos an der vorderen Scheidenwand. Die Hauptmasse 
der Endverzweigungen der Vaginalis finden sich in den hinteren und 
oberen Scheidenpartien, besonders im Fomix. Durchtrennungen derselben 
können manchmal, wie dies von Operationen her bekannt ist, bedeutende 
Blutungen herbeiführen. Die A. vaginalis kann zuweilen ersetzt werden 
durch einen Ast der Uterina, respective die A. cervico-vaginalis, 
welche aus dem mittleren querverlaufenden Theile der Uterina stammt. 



248 



Zur Anatomie tmd Fhjsidogie. 




Der Beckenboden und die blutreichen Gebilde der 
Corpora cavernosa. sowie ein Tbeil des äusseren Uenitalr 
werden durcb Aeste der A. pudenda communis s- interna 
versorgt. Diese verlässt die Beekenbohle durch das grosse Hüftlocli M 
gemeinsam mit der A. glutaea inf, miterhaUi des M. pyriformis, schlingt 
sieb um das Lig, spinoso-sacrum hemm mid gelangt durch die Incisuni 
iscbiadica minor wieder an die Innenfläche des Hüftbeines. Sio verläuft 

Fig. 122. 



Ur_ 



p*" 



V.B- 




rnjecttdiaiiprlf^srat der ArtDrleu eiass wt^ihllcbflD Bedtonn (Wiener »tist«mif?b«« 
Maceum). Die bloiere Be^kenwund und d«r M&itdiirii] lind tttitferur. M&d gewjntii to die blnifn 
Amicbt Mr Sclieide^ Gebirmnlter und «ter^n ADbAn^a iiad dftbintor der UU««, Tn^ V«fiDi, T«» 
Vtfaica urlomrin, Ifr Ureter, A Art. byp^S^striea, u Art. utttfin^^ jfp ArL Hpertnattca Inu^ ^# Arl^ 
^latne» inp^r ^^ ^^^- R^utB^A Inf.« pe Art- pudendü com. a. Int., i-' Art. ra^in^U, 

daoii gemeinsam mit der entsprechenden Vene und dem N. pudendus 
an der medialen Fläche des M. obtunitorius internus z wisch f^n den aus- 
einanderweichenden Blättern der Fascie dieses Mnskels. Sie lagert dem- 
nach an der äusseren Wand der Fossa ischio-reetalis und gibt in ihrem 
Verlaufe eine ganze Reihe von Aesten ab, solche an die Aftergegend 
(Aa. haemorrhoidales inferiores oder externae, welche mit den oberen 
Aa. haemorrhoidales und sacrales anastomosiren), die A&. perinaeale^ 
super üelaies und die A, transversa perinaei, um schÜesslieh sieh ia 



1 
I 




Das Blotgefässsystem. 249 

2 Endäste zu spalten: die A. perinaei und A. clitoridis, welch letztere 
in die A. profunda und dorsalis clitoridis, bulbosa (bulbi vestibuli 
vaginae) und urethralis zerfällt. Die A. perinaei ist der oberflächlichere 
der beiden Aeste und verläuft zwischen den Fasern des M. transversus 
perinaei superficialis, versorgt diesen Muskel, gibt Aeste an den M. sphincter 
ani, an den M. bulbo- und ischio-cavernosus und zertheilt sich endlich 
in mehrere Endäste, die Aa. labiales posteriores, welche die hinteren Ab- 
schnitte der grossen Schamlippen, die Nymphen und den Vorhof versehen.*) 
Die Venen entsprechen im Grossen und Ganzen dem Verlaufe und 
der Zahl der Arterien, nur sind sie öfters doppelt und ergiessen sich — 
die V. umbilicalis und spermatica ausgenommen — in die V. hypogastrica. 
Das reiche System der venösen Abzugscanäle des Uterus, deren Mächtigkeit 
jene der arteriellen Zuflüsse um circa das Achtfache übertreffen soll, sammelt 
sich an den Seitenkanten dieses Organes und zeigt wie die Arterien bei 
Mehrgebärenden stark gewundenen Verlauf (Vv. helicinae). Die Venen bilden 
daselbst zwei grosse Plexus zwischen den Platten des Lig. latum, von denen 
der eine in Verbindung tritt mit dem Plexus der Adnexe (Truncus utero- 
ovarialis) und in dem Lig. Suspensorium ovarii als V. spermatica 
interna denselben Verlauf zeigt wie die gleichnamige Arterie und 
rechterseits direct in die V. cava inf., links in die V. renalis mündet. 
Derselbe entspricht dem Plexus pampiniformis beim Manne und 
kann unter Umständen ähnliche Erweiterungen und Veränderungen 
zeigen, so dass man auch hier von einer Varicocele und zwar des Lig. 
latum und Suspensorium ovarii (Varicocele ovariene, Eichet) sprechen 
kann. Wiederholt hat diese Veränderung die Aufmerksamkeit der Beob- 
achter auf sich gezogen und sind gewisse Beschwerden damit in Beziehung 
gebracht worden. In seltenen Fällen ist auch das Lig. teres varicös und 
setzen sich die Venenektasien bis in die grossen Schonilippen fort. 
Ob eine dauernde Erweiterung in denselben thatsächlich plutzgreift, ist 
nicht erwiesen (Coe). Zweifellos sind aber Stauungen ausserordentlich 
häufig und nur die grosse Zahl der Abzugscanäle vermag einen Aus- 
gleich herbeizuführen. Ein Vergleich mit der Varicocele des Mannes geht 
nicht gut an, da durch den Umstand, dass der Plexus beim Manne die 
Bauchhöhle verlässt. andere anatomische Verhältnisse und zweifellos 
• günstigere Vorbedingungen für die Entstehung derselben, aber auch 
grössere Beschwerden, gegeben sind. Es sei hier noch der grossen patho- 
logischen Bedeutung gedacht, welche die Venen im Wochenbette gewinnen. 
Bei einer Form des Woehenbettfiebers dringen die Infectionserreger 
hauptsächlich auf dem Wege der venösen Thromben von der Placentarstelle 
aus in den Organismus ein{Metrophlebitispuerperalis). Phlebolithen sind in 

') Siehe die Topographie der Danimgegend im nächsten Abschnitte. 

Chrobak nnci Rosthorn. Erkr. d. weibl. Geschl.-Org. 17 




p^yfilOl 



>lo$^^* 



t?.l> 



ö^® 



„«'«r-:«n»"iJ^v.««^*«rv..» *«: w^'^'l 












Xet«« 










,tf^^' 






...^«-rv-»^" 



»'• 



iw«» 



.'«"•'•'-rl».'^'" 



V 



V.ve! 



iftiW^ 






«w«^^°'^* .::u.t. ^'' 



AVA 



lAnvw' 












jcV\ev 



.\M 



1*11 ^^' S^^^^'^ 



dl 
Gi« 









in*i 



Ai*i^ 



rr: -•'"■•'" 






ti\t» 



Veoc» 



ffVÜ' 



V¥** 



ik\' 



,. \Uftse 



Das Bliitgefassflystem. 



251 



Die vielfachen Anastomosen, das Auftreten von langgestreckten 
Maschen klappenloser Venen, so dass fast jeder Abschnitt des Genitale 
einen Plexus besitzt, und die Variationen in Bezug auf die Hauptstämrae 
erschweren es, eine übersichtliche Zusammenstellung zu geben. Solche 
Plexus sind hauptsächlich zu unterscheiden: am Hilus des Eierstockes, 



j* ., 




Erklirnng zar Fig. 123. ^ Symphysi« om. pub. P rromontoriuin. J/i Muüc. iliacns. /; Rectnin. 

Vt Ut«ras. T Tab«. Ft FimbrUe tabae. Ov OvArium. Ur Ureter. A\V Nn. «acralei. A Aorta. Je Art. 

iliaca com. Je Iliaca ext. Ji Iliaca int. gls A. glut. sup. gi A. glut. inf. u A. uterina, va A. vaginalis. 

pi A. pndenda interna (com.), vt A. vesicaliii inf. »l A. sacr. lat. hm A. haemorrh. med. 

(Plexus subovarialis), dessen Turgescenz während der Menstruation und 
Schwangerschaft schon Rouget (bulbe Ovarien) bekannt war, welcher 
einen formlichen Erectionsmechanisraus dieser Gebilde annahm; der mäch- 
tige venöse Plexus, welcher den Grund der Harnblase umgibt, Laby- 
rinthus Santorini, vesicalis. welcher einen grossen Theil des venösen 
Blutes der äusseren Scham aufnimmt (Vv. dorsalis clitoridis, iirethralis. 
vestibularis). endlich jener, welcher das ganze Scheidenrohr (besonders 
seitwärts — bei der Colporrhaphia lateralis — bemerkbar) begleitet und 

17* 



252 ^^^ Anatomie und Physiologie. 

seine grösste Mächtigkeit am Scheideneingange, in der Umgebung der 
Bulbi vestibuli und der Corpora cavernosa clitoridis zeigt (Plexus puden- 
dalis, weiter oben utero-vaginalis). Alle diese stehen am Blasen halse 
miteinander in Verbindung. 

Nicht unerwähnt darf jenes reiche Geäste bleiben, welches das 
Mastdarmrohr umgibt (Plexus haemorrhoidalis) und drei Abzugs- 
wege besitzt als Vv. haemorrhoidales superiores oder intemae, welche 
sich in die Pfortader ergiessen, als Vv. haemorrhoidales mediae, die 
in die V. hypogastrica einmunden, und als Vv. haemorrhoidales inferiores 
oder externae, welche in die V. pudenda int. oder comm. fliessen. Die 
Verletzung desselben bedingt die starke Blutung bei der Damm- und 
hinteren Scheidenplastik. 

Enorme Mächtigkeit erreichen zuweilen bei Myomen und anderen 
Neubildungen des inneren Genitale, auch in der Schwangerschaft die 
Venen der breiten Mutterbänder, von denen einzelne, strotzend gefüllt, 
sogar Daumendicke gewinnen können. Schliesslich sei noch hervor- 
gehoben, dass die Zusammensetzung der V. pudenda int. eine etwas 
andere ist als die bei der Arterie, indem die V. dorsalis clitoridis, aus 
den Aesten der Glans und des Praeputium clitoridis hauptsächlich auf- 
gebanu zwischen dem Lig. arcuatum und transversum pelvis unter der 
Symphysis ossium pubis in den Beekenraum gelangt, um sich daselbst in 
dem lockeren Zellgewebe vor der Harnblase in zwei divergirende Aeste zu 
theilen. Die V. pudenda int. nimmt also nur die V. profunda clitoridis auf. 

Die Kenntniss des Verlaufes der Blutgefässe, sowie deren Versor- 
guugsgebiete gewinnt nicht nur für die Beherrschung der Blutung bei 
operativen Eingriffen, sondern auch in anderer Hinsicht (Verletzungen, 
Blutgesch\i'ülste eto.) praktisches Interesse. Man wird ganz anders 
vorzugehen wissen und damit viel Blut sparen, wenn man bei der An- 
legung von Ligaturen gut anatomisch orientirt ist. Die Operationen an 
dtiii blutreichen weiblichen Genitale bedingen an sich oft bedeutenden 
Blutverlust, .selbst eine einfoohe Prolapsoperaiion wird von Anämischen 
schlecht vertragen. Am geföhrlichsten sind aber jene Eingriffe, bei 
welchen man auf vaginalem Wege an die Hauptstämme der A. uterina 
imd spermatira heran muss (Totalexstirpation, hohe Amputation). 
An<lererstMts bieiit die wied«T verhältnissmässig ein&cbe Versorgung 
durch y zwei Haupt gt'fäs.^<tAn\me auf jeder Seite die Möglichkeit, bei 
i^ptrationen von tiner präventiven Blutstillung abzusehen (Totalexstir- 
l> Ä n o n des T t e r u s nach 1> o y e n\ sowie die Hauptarterien in der 
Ooniinuiiiit 7U unterbinden, — Bei der Eröffnung der Baachhöhle durch 
(las hinioro Soheidengewölbo siamnn die meist recht bedeutende arterielle 
Hluiunj; atis den Ao>ttn der Scheidenart erieü: A. Martin empfiehlt 
?.ur Stillung dii selben y.weokmässig die queren Scheidennihte. Im Torderen 



Das Nervensystem. 253 

Gewölbe treflfen wir die Venenpleius am Blasengrunde, deren Verletzung 
bei Ablösung der Blase (Totalexstirpation, vaginale Fixation, vordere, 
vaginale Cöliotomie) beträchtliche Blutungen hervorzurufen vermag. Die 
gefahrlichste Gegend ist das seitliche Scheidengewölbe. Hier ist nicht 
blos der Stamm der A. uterina, sondern sind schon dessen starke Aeste, die 
zum Collum und zur Vagina ziehen, sowie die massigen Venen zu ver- 
sorgen. Am bedenklichsten sind die Blutungen, welche nach Abgleiten 
von Ligaturen oder Klemmen entstehen, nachdem die Gefasse sammt dem 
sie einhüllenden Gewebe zurückgeschlüpft sind. 

7. Das Nervensystem. 

Die Nerven der Geschlechtsorgane bilden ein recht complicirtes 
System. Wenn auch das Streben nach richtigen Vorstellungen von dem- 
selben unter Berücksichtigung der Auslösung und des Ablaufes dyna- 
mischer Vorgänge an der Gebärmutter in erster Linie für den Geburts- 
helfer in Betracht kommt, so wird kaum von irgend einer Seite die 
Noth wendigkeit sorgfaltigerer Ausbildung in dieser Hinsicht als ein tief 
empfundenes Bedürfniss fiir den praktischen Arzt in Zweifel gezogen 
werden können. Welche Fülle von nervösen Einflüssen, zum Theil noch 
räthselhaften Zusammenhanges und Ursprungs, tritt uns bei der Aeusse- 
rung jener wichtigen Lebensvorgänge entgegen, die wir mit den Aus- 
drücken »Ovulation und Menstruation« bezeichnen! Können wir ohne 
anatomische Kenntnisse fiir jenen innigen Zusammenhang der Genital- 
sphäre mit dem übrigen Organismus, welcher bei krankhaften Afifectionen 
jener in Form einer Reihe höchst augenfälliger, reflectorischer Er- 
scheinungen seinen Ausdruck findet, auch nur einiges Verständnis?, 
gewinnen? Wie sind die so verschiedene Localisation und Kategorie der 
Schmerzempfindung, die uns bei so vielen Frauenleiden begegnet, zu 
erklären? Aber auch in therapeutischer Hinsicht kann man dieser Kenntniss 
nicht gut entrathen. Bedürfen wir doch zur Stillung der Metrorrhagien 
ebenso richtiger Anschauungen über die Art und Weise, wie Zusammen- 
ziehungen der Gebärmutter am besten auszulösen seien, als der Geburts- 
helfer, dem das Ausbleiben solcher in Form der unmittelbar Lebens- 
gefahr bedingenden atonischen Blutungen entgegentritt. Noch Manches 
könnte an dieser Stelle angeführt werden, um uns von der Nothwendig- 
keit zu überzeugen, dem Nervensystem des Genitale etwas mehr Auf- 
merksamkeit zuzuwenden, als dies gemeinhin zu geschehen pflegt. Es 
mögen jedoch diese kurzen Andeutungen genügen. 

Die Ansicht, dass die weiblichen Geschlechtsorgane wie alle übrigen 
Baucheingeweide sowohl durch spinale als durch sympathische Nerven- 
elemente versorgt werden, ist eine alte, schon von Vesal geäusserte. 
welche in der Neuzeit durch Präparation und Experiment Bestätigung 



2o4 ^"^ Anatomie und Physiologie. 

faud. Nur über die biologische Werthigkeit einzelner Abschnitte jener 
(ji«flt;elite und des Ftidengewirres, ferner über den Ort, wo die wichtigsten 
L«itujDg^J/ahnen zu suclien sind, bestehen noch heute mancherlei 
M^iiiungsunterschiede. Dieselben sind auf grosse Schwierigkeiten zurück- 
'/iuftlbr^n. welche der Verfolgung einzelner Nervenpartien, insbesonders 
Ijh] Ernachsenen, sowie dem Reizversuche sich entgegenstellen. Nicht 
Wuxxder nehmen kann den mit diesen Schwierigkeiten einigerraassen 
Vertrauten eine Erklärung (wie z. B. jene Beck's), dass alle die von seinem 
Vorgänger Lee beschriebenen Ganglien an der Seite des Collum uteri 
nicht nervös(» Gebilde, sondern nur Bindegewebsmassen seien. Dieselben 
sind in der That mit Pascie und Bindegewebe so innig verwoben, dass 
sie nur zu leicht wegpräparirt werden könnet- Viel hat uns die Physio- 
logie genützt. Dem Experimente muss eine genaue anatomische Orientirung 
vomuHgehen, um bestimmte Nervenfaden isoliren zu können. So kann denn 
auch die Besprechung des anatomischen Aufbaues kaum von jener der auf 
experimentellem Wege gewonnenen Thatsachen getrennt durchgeführt 
werden. 

Das Folgende soll in kurzer Uebersicht das mehr minder that- 
sächlich Feststehende zusammenfassen: 

1. Die Hauptmasse der an das Genitale gelangenden Spinalnerven 
gt*ht vom Lenden marke ab und gesellt sich (Bami communicantes), 
durch den ersten bis vierten Lendenknoten tretend, einer Reihe von unpaar 
und paarig vor und neben die Aorta abdominalis descendens gelagerten, 
sympathischen Gefloi^hten zu, die allerdings schon auf dem Wege des 
Nervus vagus. phrenicus, der Splanehnici, beiderseits spinale Elemente 
in sieh aufgenommen habeji. 

2. Nur eine geringe Zahl stärkerer, eine grössere Zahl feiner Fäden 
der Kreuzbeinnerven tritt direct an die inneren Geschlechtstheile 
heran : ein grosser Theil derselben geht eine Verbindung mit dem End- 
absohnitte der Plexus hypogastrioi und der dem Uterus zugehörigen 
Oervicalganglien ein. 

3. Unter der Theilungsstelle der Aorta, auf dem Promontorium, 
sammelt sich Alles, sei es spinalen oder sympathischen Ursprungs, in 
einem uni^aaren. den Ex|>erimenten nach höchst bedeutsamem Geflechte, 
dem gt^gtmwärtig als Plexus uterinus magnus bezeichneten End- 
absohniiie de.^ Plexus aortae descendens. In demselben verlaufen zweifellos 
KlonuMite, donMi Reizung Zusammeniiehungen der Gebärmuttennnsculatur 
ausy.ulöson im Stande ist. Ks ist die^ die Hauptverkehrsstrasse 
nt'r>öser Impulse für die Gebärmutter. 

4. Keimdrüsen und Eileiter erhalten ihre Nerven (Nn. sperma- 
tieiK lUialog detn A\itl>au des Getasssystems, aus der Gegend der Nieren* 
>itM«isM\ von den Renal- und S(Hxrn(iaticalganglieii. 



Das Nervensystem. 255 

5. An die Gebärmutter gelangen die Nervenäste des Plexus uterinus 
magnus auf dem Wege der paarig angelegten, den Mastdarm umgreifen- 
den hypogastrisehen Geflechte, welche sich durch Aufnahme 
spinaler Elemente aus den Kreuzbeinnerven noch verstärken. 

6. Vor dem Eintritte der Endausbreitungen letzterer in das Gewebe 
der inneren Genitalien, der Blase und des Mastdarms sind noch Ganglien- 
massen eingelagert, welche von Walter zuerst dargestellt, von Lee in 
mehrere getrennt und von Frankenhäuser als Cervicalganglien, von 
Jastreboff als Plexus cervicalis zusammengefasst wurden. 

Für das nun etwas eingehender zu besprechende makroskopische 
Verhalten des Genitalnervensystems diente uns die meisterhafte Dar- 
stellung Frankenhäusers (1867) als Grundlage. Die ausserordentliche 
Sorgfalt und Präcision der Beschreibung, durch welche sich diese aus- 
zeichnet, lässt es einigermassen erklärlich erscheinen, warum eine Nach- 
untersuchung in dieser Hinsicht unterblieben ist. Die Forschung hat 
i$ich seither nur auf experimentellen Bahnen bewegt und hiebei war in 
erster Linie die Bestimmung vom Sitze des Wehencentrums massgebend. 
Erst in allerjöngster Zeit suchte man die Fortschritte der histologischen 
Technik auch dahin auszunützen, dass man mittelst des Mikroskopes die 
Verbreitung und die Endausbreitungen der Nervenfibrillen im Parenchym 
der Geschlechtsorgane studirte — eine Frage, die nach Kilian schon 
Frankenhäuser zu lösen bemüht war. *) 

Was das grobe Verhalten der Genitalnerven betrifift, so hatte Frank en- 
liäuser allerdings einige Vorarbeiter. Vor allen Anderen Walter (1783). 
dessen werthvolle Untersuchungsergebnisse ganz in Vergessenheit gerathen 
waren, deren Bedeutung jedoch erst durch Frankenhäuser gerechte 
Würdigung fand. Die Arbeit Tiedemann's (1822), welche am bekann- 
testen wurde und in alle Lehrbüclier Aufnahme gefunden hatte, brachte 
manches Werthvolle, theil weise aber auch Verwirrung. Endlich die 
eingehenden, aber in den wichtigsten Punkten sich diametral entgegen- 
^'^ehenden Bearbeitungen des Gegenstandes von R. Lee (1839) und 
Snow^ Beck (1846) u. A. m. Frankenhäuser stellte sich die Aufgabe, 
auf Grund eigener Betrachtung das Richtige aus allen jenen Arbeiten 
iierauszugreifen und in die verworrene Darstellung Klarheit zu bringen; 
^ine Aufgabe, derer er sich glänzend entledigte. 

Bei der vorher angedeuteten Compücirtheit, welche durch das grosse 
Oewirre von die Aorta abdominalis begleitenden Nervenzügen und Ganglien- 
blassen gegeben ist, war unser Bemühen hauptsächlich darauf gerichtet, 
^in der Wirklichkeit möglichst getreu entsprechendes üebersichtsbild zu 
<^onstruiren, das natürlicherweise schematisch ausfallen musste. Beifolgende 

') Siehe darüber im histologischen Abschnitte. 



mm ^^Mi^^i -m^ 


-■ 


Fig. 124. 


1 


U h 


9 


■ \S / 


■ 


^ 




x6 






X 


■ 






w 




I 


XlA 


\ \ 1 

\ Na N.ph . 


\ 1/ 


XI 


1 




x\ ^' 


'' / /^ 




■ 


XII c 


'^/.*, \ 


lA p "^'J 


3 ■ 




^^^\ 


/ / 


^ ■ 




G.co«l. "W 


1^ ^y 


ä ■ 


I( 


Jbl 'f /^ 


)i ^ 


^ ■ 




//NaI / / 




BQ ■ 


' 


G.HLS -// 1 


u\l / / 




s I 






Vut VL/o^r. L/ ( 


) u 


^1 


' UÖ ii\f 


Y^ >j|i i / / 


y i-» 


^H 


T 


// * 


Y'"'^-^^ i / / 




^H 




GrL f /^ 


x^ rtJATs./ 




^1 




/y/ 1 , fXTS/y^^ i 




^ ^^H 




K.T^X^^^^jj i 




) m 


§ ■ 
« 1 


UM 


^ ^^ V 


\\x^ 






/ jA ^ 






^1 




i ii ^^r ' 


J^^^ Vj JOf^ \. 




^H 




/ i^Jlr^ 




) i^^ 


o ■ 


ivö 


7' // ' J 


Giii.i. \ ^^^f""^ 


T 

1 


^H 






7 / 


\/)^ 




^ ■ 






/ / 


\)r 0^'- 




^ ■ 


V 







f 


\ 


>^> 


• 1 ■ 


' 


, 


%/ 


Jl SK 


^ 1 


\ 


/ V^T" 


^ ■ 




I \ 


P l-yp./ ^^ \^\^^ 


T 


■ 


^ 




/ /^?\ V^T // 






4j 




1 /^ _\ l .7 // 




^^^^H 


- 




r' 


^SaeraL ^H 




VI \\\ \ \ / \ j 1 / ^ 


Am 


■ 


m 


vsJV\ Vy ^"''' //>^ 






m 


\Ntik^ vC^ '^ M/ .^ 




^^^^ 






9 IV 


^^1 






'^^^^H 


"^■^"^^ 


J 



Das Ncrvensydtetn. 



257 



Behi^iDi «ur ntt«r«lpbilfct](*n Dur«rcllunje' d<i r NerTeobab neu fUr <lio itmeren I3siill«]lan, 
AbffikQrct« BMcicbnungBii : Npt ^plaDcbulcui. >* /*Är Nu^rriia fibrenieuii, ¥ TJi rt^xue noftlcu« Ihormctent» 

GMQfltQD renM]#. G*p C^fttiBliou BperniHtiruca, Jj^rl Aiterta ronmlifl üi'XtrA. Arä Aiimtin rvuali« »loUtri». 
Ami Arterie tne^entericH Infer^ A^p ArterliL H|i4rinatlci liit, Pia ma Vle%u^ ulerJntiH maf nuir^ /*%F PttJium 

t'( Utero«. Of Oviriam. 



Skiize soll die Gesammtverbiii düngen veniDselmuliehen, wobei auf räum* 
lii*he Vefhaltnisse wenig Rüeksieht geiRirniMeii weiiieii konnte. Bei der 
Erkläniiig dieses Seheriias. respeetive bei der Hesjireehufig der Ausgangs- 
piinkte der Genitalnerven bedarf es eines Zuröckgreifens auf die Gangtia 
t'oeliaca, des 8aininelpiinktes aller die Baucheingeweide versorgender, 
nervösen Elejrieute, Dieselben sitzen als luaeliliges Doppelganglion vor 
deui Abgange der Axteria coeliaea, hinter der Hauehspeieheldrtise und 
vor den Zwerch feilst' henkeln, sind nicht ganz syniujetriseh luul fuhren als 
solches, da von demselben Nerven zu ge nach allen Seiten, vor Allem zum 
Magen, der Leber, Nieren Nebenniere, zum Darnu Paukreas ete. hin aus- 
strahlen, mit Recht den Namen Plexus solaris. Die Fläehenausdehniing 
ilesselben i,st sehr wechselnd. Stellenweise ist er gefenstert. Für das 
Genitale kommen eigentlieh nur jene Nervenstämme, welche er von 
seinem unteren Bande z\ir Arteria mesenterica superior und der Aorta 
entlang naeh unten sendet, sowie dk Verbindtnigeu mit den Eenal- 
ganglien in Betracht. Ferner hervorhebenswerth ist der Umstand, duss 
von oben her in dieses Oetleeht EndiLsle der Nn. Vagi, phrenici, splan- 
chnici und schliesslich des Plexus aorticus thoracicus einmünden, so dass 
schon von hier uus cerebroj^pinale Eiemenle sich dem S3nTipathi*'US an- 
gliedern, eventuell auch Bahnen angenommen werden künnen, welche 
eine direete Verbindung zwischen Centralnervensystem imd Geschlechts- 
organen herzustellen vermögen. 

Eine weitere wichtige Gruppe von Ganglien liegt um die Abgangs- 
stelle der Nierengefiis&e^ die Renalganglien (an Zahl [4— 7J und Grösse 
uiisserst variabel). Die mächtigste Anschwellung in diesem Getlechte ist 
nninittelbar über der Wurzel der Arteria renalis gelagert und wird als 
Ganglion renale primum bezeichnet. In dasselbe treten Zweige vom Gangiiün 
coeliacuni derselben Seite, ein solcher vom N, splanchnicus major (links 
auch vom medius), welcher auch Kenalnerv hcisst, endlich der Splanchnicus 
minor. Alle Renalganglien stehen in inniger Verbindung untt4'einander. 
stellen eine conti nuirlic he Masse dnr; dun rechte Ganglion primuni 
hängt zumeist auch mit denj Cöliacalganglion derart zusammen, dass es 
als Fortsetzung desselben angesehen wenlen kann. Die unteren Renal- 
giinglien sind in dem beistehenden iSchema als eines zusammengefasst, 
in das auch ein Faden vom ersten Lendenknoten des Grenzstranges 




Fig, y2ha. 



259 




fCrklimiii^ Eü KLf. t2b: 1 Recht«! \&t}enfil^ti> mit dt^r Kl&re D«,eh varne KexogeD, // Zwerctaf^lL 
/// Rechter HftraJefter. IV M. TtuA«. rGekukfiKübt? don Kreiixbnin«. r/ 1. KraBcb^iptoeU. T// Untertii 
ätüok dw rAcbtfiD HtLrnlciitflr«^ t'J// 3. Kroiizbelnlücli nni! Nerv^ /A' Sctmlde, A' &]A#(dA,rtn« / Splftnekal- 
CB« mvjor. t N«rv<ii3 der Eiebcmulere. # YcrbtodQBg de» 10p and 11. Bri]«tg«nBliDn d«« Gren»tr«iiie«« 



Zor Anatomie nnd Physiologie. 

ä9gWm eoeliacQin d«xtr. 5 Oanfl. reoAl« prim. mit Bintritt des SpUnehnieiu minor. 6 Gaoflion 

ftl« MniDd. 7, S erster, zweiter Lendenknoten des Grenntranges. 9, /O erste Hanptwnrxel der 

h te ss i t l yen Oenltnlranidien an« dem 2., zweite ans dem 8. Lendenknoten (//) des Grensstranges. 

Plexus, der die Verbindung der linksseitigen Genitalganglien mit dem Plex. uterinus bervtellt. 

Derselbe Plexus der rechten S^ite. t4 Nerms spermalieus extern., isolirt rerlanfend. /5, t€ Plexus 

fpogastriens sin. und dextr. 17 Zweige dieser an den Mastdarm, das Mesorectum durchziehend. 

9 Innerer, direct durch die Gebärmutter ziehender Endast des Plexus hypog. /d, 20 Mittlerer nnd 

äusserer Verblndungiast des Plexus bypogastririu und des CerTlcalganglion. 21 Nerven vom 8. Krenz- 

beinncrren zum CerTkalganglion. 22 solche Tom 4. Krenzbeinnerven. 23 Ilalbmondfdrmigea Ganglion 

eenricale. 24 Nervus pudendus communis. 26 Scheidengeflecht, zum Theil priparirt. 

eintritt. Ausserdem hängen die Nierengefleehte mit dem gleich zu 
erwähnenden Plexus mesentericus superior zusammen. 

Von den Kenalganglien werden eine ganze Menge von Zweigen 
den Gefassen entlang an die Nieren abgegeben. Ausserdem gehen von den 
untersten Ganglien (Gangl. ren. sec.) Fäden direct an die Eierstocke, 
welche die betreffenden, von hier auslaufenden Blutgefässe begleiten, endlich 
an die Sperinaticalganglien derselben und entgegengesetzten Seite ab. 

Das ganze die Bauchaorta umspinnende, reiche Geflecht von 
sympathischen Fasern — in der Ausdehnung vom Ganglion coeliacum 
bis zum Abgange der Arteria mesenterica inferior — wird von den 
Anatomen mit der allgemeinen Bezeichnung Plexus aorticus benannt. 
Es ist die Fortsetzung des Brustaortengeflechtes. Gegen jene Benennung 
ist weiter nichts einzuwenden, nur muss man sich über die grosse 
physiologische Bedeutung desselben gerade mit Rücksicht auf das Genital- 
system, die daselbst eingelagerten Ganglienmassen und die von dem- 
selben abzweigenden Nerven Rechenschaft geben können. 

Massenhafte Nervenzüge umspinnen die Wurzel der Arteria mesen- 
terica superior und begleiten die Aeste derselben an den Darm. Ein 
Theil dieser Nerven verläuft zwischen den Platten des Mesenterium, der 
Aorta aufliegend nach abwärts, vereinigt sich zu einem durch Fasern 
vom Vagus und Ganglion coeliacum verstärkten Stamme, der sich bald 
wieder theilt, um schliesslich so als zumeist doppelter Nervenzug bis an 
die Arteria mesenterica inferior zu gelangen. Diese ganze mächtige 
Nervenmasse wurde gewöhnlich übersehen. Frankenhäuser hat dieselbe 
zuerst genauer verfolgt und dargestellt. Er nennt das Geflecht Plexus 
mesentericus superior. Von demselben geht ein starker Ast an die 
unteren Renalganglien, schwächere an die SpermaticalgangUen ab. Er 
ist das oberste der wichtigen, unpaaren Geflechte des Plexus aorticus. 

Als einen der bedeutsamsten Sammelpunkte für die an das Genitale 
führenden Nerven sind die SpermaticalgangUen anzusehen, paarige, 
zu den Seiten der Arteria mesenterica inferior gelagerte Ganglien. Sie 
werden auch Genitalganglien genannt. Walter hat dieselben zuerst 
richtig aufgefasst. Die knapp übereinander liegenden Ganglien sind fast 
zu einem Geflechte vereinigt, besonders links bilden sie eine gemein- 



Das Nervensystem. 261 

same Masse. (Auf dem Schema sind sie auch beiderseits zu einem Knoten 
zusammengefasst.) In dieselben treten zwei bis drei Verbindungsäste von 
dem Ganglion renale secundum, zwei ausserordentlich starke Wurzehi 
aus dem zweiten und dritten Lendenknoten des Sympathicus (die schon 
erwähnten stärksten Aeste, welche vom Grenzstrange in die Bahnen der 
Geschlechtsnerven münden), endlich Fäden vom Plexus mesentericus 
superior. An der äusseren Seite der Spermaticalganglien gehen zahlreiche, 
auch stärkere Nervenäste zu den Eierstöcken. Die Ovarialnerven haben 
demnach hier und im zweiten ßenalganglion ihren Ursprung. 
Sie ziehen quer über den Harnleiter hinweg und ordnen sich in mehreren 
Gruppen den Spermaticalgefässen an. 

Unter der Arteria mesenterica inferior, an der Bifurcation der Aorta, 
treten die Ausläufer des Plexus mesentericus superior und jene der beider- 
seitigen Spermaticalganglien zu einem breiten, einfachen, platten Nerven- 
band zusammen. Da, wo einige GangHen eingestreut sich finden, könnte 
man noch von einem Ganglion mesentericum inferius sprechen; 
ein dichtes Nervengeflecht begleitet von hier aus die entsprechende 
Arterie. In das bis zum Promontorium abwärts ziehende erwähnte Band 
münden stärkere Nervenfaden aus dem vierten lumbalen Grenzstrang- 
knoten ein. Es werden keinerlei Zweige von Bedeutung abgegeben. Dieses 
breite Geflecht wurde bereits von Tiedemann richtig abgebildet und 
erhielt von ihm den Namen »Nervus uterinus magnus«, ist aber 
auch Plexus uterinus magnus (Frankenhäuser) zu benennen. 

Auf dem Vorberg theilt sich dieser Plexus in zwei Züge, welche 
rechts und links den Mastdarm umgreifen und so, demselben innig an- 
liegend, in die Gegend über den seitlichen Scheidengewölben und an die 
Seitenkanten des Gebärmutterhalses gelangen. Dieselben werden in ihrem 
langen Verlaufe durch Einfügung von zahlreichen Verbindungsästen aus 
dem fünften Lenden- und den ersten drei Kreuzbeinknoten des Grenz- 
stranges bedeutend verstärkt. Sie führen von altersher den Namen Plexus 
liypogastrici. In ihrem Endstücke spalten sich diese in eine feinere, 
(lirect an die Hinterfläche der Gebärmutter und in dieselbe eindringende Faser- 
gruppe und in ein stärkeres Nervenbündel, das in die Fascia endopelvina ein- 
gebettet, unter die zur Gebärmutter und Blase tretenden Gefässe hinweg- 
ziehend, in den die Kette abschliessenden Cervicalganglien sich verliert. 
Von den hypogastrisehen Geflechten werden trotz des langen Ver- 
laufes verhältnissmässig wenig Aeste abgegeben; zwei solche aut jeder Seite 
für den Harnleiter, mehrere feinere Zweige an die Beckengefässe, endlich 
mehrere starke im Mesorectum an die Flexura signioidea und den Mastdarm. 
Zu dem Endabschnitte der Plexus hypogastrici treten einzelne spinale, 
als Aeste der Kreuzbeinnerven in Beziehung, und zwar vom zweiten bis 
vierten. Alle geben Zweige an dieCervicalganglien ab, doch ziehen vom dritten 



262 Zar Anatomie und Physiologie. 

und vierten auch einzelne über diese hinweg, vereinigen sieh mit Endaus- 
breitungen der hypogastrischen Geflechte in den oberen Abschnitten der 
Scheide und auf der Harnblase, oder gelangen endlich selbstständig an 
diese Theile. 

Die Einlagerung einer ganglionären Masse in das Ende der Plexus 
hypogastrici (Ganglion cervicale) wird nur von wenigen üntersuchern 
geleugnet (so vor Allen von Job. de Lamballe und von SnowBeck). 
Prankenhäuser beschreibt übereinstimmend mit B. Lee neben diesen 
auch noch die inneren und äusseren Vesicalganglien, die allerdings mit 
jenen in geflechtartiger Verbindung stehen. Die Cervicalganglien sind 
für alle Thiere, an denen experimentirt wurde, nachgewiesen 
worden (siehe insbesonders Kehrer). Zum Nachweis desselben beim 
Menschen empfiehlt Frankenhäuser die Leiche der Neugeborenen, woselbst 
eine besondere Präparation nicht nothwendig ist. Es liegt daselbst als 
halbmondförmiges, durch Farbe und Gestalt leicht erkennbares Gebilde von 
ganz beträchtlicher Grösse dem Gebärmutterhalse und obersten Scheiden- 
abschnitte an. 

Sehr interessant sind die Ergebnisse vergleichend-anatomischer For- 
schungen von Knüpf fer und Weidenbaum, welche bei Fledermäusen, 
Vögeln, Amphibien und Reptilien den Cervicalganglien analoge Ganglien- 
massen — allerdings auf Serienschnitten und mikroskopisch — nachzu- 
weisen im Stande waren, wodurch die Keilmann'sche Lehre von den 
Ursachen des Geburtseintrittes wesentlich gestützt wird. 

In Bezug auf den Eintritt der Nervenäste in die Gebärmutter wäre 
Folgendes zu bemerken: 

1. Die an der inneren Fläche und Vorderseite des Ganglion cervi- 
cale abgehenden Zweige ziehen den Scheidengewölben entlang zum 
Scheidentheil der Gebärmutter, der im scheinbaren Widerspruche zu 
seiner geringen Empfindlichkeit reich an Nerven ist; theils dringen 
dieselben direct in den Seitenrand der Cervix ein. Sie wählen demnach 
denselben Eintrittsort wie die Blutgefässe, welche sie zum Theil begleiten. 

2. In das Parenchym der Gebärmutterwand treten die Nerven 
schräg von unten nach oben ein, verzweigen sich daselbst bald und 
werden so fein, dass sie nicht weiter verfolgt werden können. Der grösste 
Theil dringt schon im Gebärmutterhalse ein. 

3. Die Seiten- und Hinterfläche des Gebärmutterkörpers wird haupt- 
sächlich von jenem Nervenbündel versorgt, das als hinterer Zug, ohne 
in das Cervicalganglion einzutreten, an die Gebärmutter gelangt. 

4. Die Arteria uterina wird von einem starken Zweige begleitet, 
dessen Endverzweigungen die Vorderfläche des Körpers überziehen. 

5. Es besteht zwischen den üterin- und Ovarialnerven eine gleiche 
Anastomose wie zwischen Uterin- und Ovarialgefässen. 



Das Ncrvim SV Stern. 



263 



6* Ausser den Nerven für die Gebännutter werden vom Ganglion 
cenricale anfh solehe filr Blase, Mastdarm und Seheide aligegebeu. 
Letzlere führt ein weitiiuusthiges Gefleelit, das mit dem veDösen Plesiis 
ihrer Wand inni^ verbunden ist, 

Fig. 120. 




CtrTlcftlfftngllon und Kreiijsb£liiiiery«ii dar rvalitaii Seit«, nictit «übvrmiiKi^rH Oebir- 
mütter (uaeb Fr«nk eDliiiif«r). 1 PLex. hypof. 4^ 2 A*>|a Toni 31. KreüzbehiiiDBrVtin. ,1 Iciniirer 
'Jlieil de« IHex, bypo;^} welcher Hiebt tum CefTlcAlffiLDg'UoD tritt * Ziijuiimentrdit der K«rT«ii aus 
dtiü 3k opd 4. KrviiKbeinkiPb'Ci im fl^ß^lK c^Ti'Jc. § ßangUoa ctr^icnlB dextr. mit theilff^jau Ubtjr d«,«- 
•elbti liiCLwe^Irttfudf n NeTvea« 5 Fkxu« bäiporrbaid^l med. J lonrrer^ direct In dk« OebäriDiiitcr 
tretender Aiit d«« Pl»x. byp^f. ^ Vcrbtudniifr kli dtiu Ve^i'^iiliVigl'iüii (''^}t Jß rLvxuB vagiiiialid. // r-'texus 
v^ieidl«. IS die *m recbteD Selten rimd der OebJU-fnatter untar dem Bnucbfell utfivlrt« EiebeDdfsb Nerven. 

7. Auch in den breitt^n und runden Mutterbändern sind Nerven- 
fäden nachweisbar, die von den GobärmutLernerven stammen, im Liga- 
mentum teres jedoch nur im inneren DriÜeL 




264 2°'' Anatomie und Physiologie. 

Jatjtreboff konnte au der Vereinigungssteile vom Plexus hypo- 
• gastricus und den Nervi sacrales eine solide Nervenmasse, ein plexus- 
artiges Gebilde von 8 mm Länge und 3 mm Breite an der Seite des 
Gebärmutterhalses durch eigene Behandlung mit Holzessig und ver- 
dünntem Weinessig beim Neugeborenen nachweisen und damit den 
Befund Frankenhäuser's bestätigen. Dasselbe sollte nach ihm aber 
nicht als Ganglion cervicale, sondern als Plexus bezeichnet werden, 
eine Ansicht, die schon von Tiedemann, Kilian, Luschka, Henle, 
Sappey u. A. ausgesprochen wurde. Dieser Plexus lässt sich nach ihm 
in zwei durch Nervenfäden innig mit einander verbundene Abtheilungen 
zerlegen, eine vordere und hintere. Aus der ersteren sollen haupt- 
sächlich die Nerven für die Gebärmutter stammen. 

Freund jun. hat sich mit den feineren Veränderungen der Nerven- 
apparate beschäftigt und nachgewiesen, dass in der Schwangerschaft 
nicht nur eine Grössenzunahme, sondern auch eine Vermehrung der 
nervösen Elemente, im Wochenbette eine entsprechende regressive Metamor- 
phose statthabe. Fettschwund und Rarefication charakterisire die einfache 
Atrophie des Genitale (nach consumirenden Krankheiten, zu lange fort- 
gesetztem Stillen), indess bei atrophirender Parametritis sich ein cirrho- 
tischer Process entwickelt, bei welchem die nervösen Elemente gänzlich 
zu Grunde gehen können. 

Jastreboff vermuthet auch einen Zusammenhang zwischen ge- 
wissen, nachweisbaren Veränderungen in den besprochenen Plexus und 
functionellen Störungen und Erkrankungen der Gebärmutter (Atonie und 
dergleichen). Er verweist auf analoge Befunde an den Herzganglien (bei 
Herzerkrankungen, bei Flecktyphus). 

Die durch Thierversuche gewonnenen Resultate haben die daran 
geknüpften Erwartungen durchaus nicht erflillt. Noch fehlt eine üeber- 
einstimmung der Untersucher in sehr wesentlichen Punkten. Aus der 
grossen Fülle von Beobachtungen, welche wir einer ganzen Reihe von 
Forschern, so vor Allem Spiegelberg, Obernier, Oser und Schle- 
singer, Basch und Hofmann, • Cyon, Goltz, Kehrer, Röhrig, 
Frommel, Jakub, Dembo, Ellinger u. A. verdanken, lässt sich das 
Einwandsfreie in wenige Thesen zusammenfassen. Noch ärmer ist die 
Ausbeute an wirklich Verwerthbarem aus den klinischen Beobachtungen. 

Die wichtigsten experimentellen, hauptsächlich am Kaninchen 
erzielten Ergebnisse sind folgende: 

Plötzliche Hemmung der Blutzufuhr und Unterbrechung der Ath- 
mung wirken reizend auf die Gebärmutter ein, lösen also Zusammen- 
ziehungen der Gebärmutter aus (Compression der Aorta, Dyspnoe [Spiegel- 
berg, Oser, Schlesinger, Röhrig]). Das Gleiche wird durch Ein- 
wirkung der Luft auf die durch Bauchschnitt freigelegte Gebärmutter. 



Das Nervensystem. 265 

durch mechanische und thermische Beize bewirkt (Kehren Röhrig). 
Durchtrennung aller Genitalgefässe bewirkt Tetanus (Kehrer). 

Beizung des Bückenmarks, insbesondere des Lenden marks, ruft leb- 
hafte Zusammenziehungen der Gebärmutter hervor (Obernier, Böhrig). 

Nach Durchschneidung des Bückenmarks in der Höhe des zehnten 
Brustwirbels bleibt die Beizung der oberen Schnittfläche eflfectlos, indess 
jene der unteren Contractionen auslöst. Zerstörung des unterhalb der 
Durchschneidungsstelle gelegenen Bückenmarkstheiles bewirkt Sistirung 
der Gebärmutterzusammenziehungen (Böhrig). 

Nach Eistirpation des Plexus uterinus magnus und nach Durch- 
schneidung der Nn. sacrales vermag keinerlei Beizung des Bückenmarks 
Bewegungen am Uterus auszulösen (Böhrig). 

Beizungen des Plexus uterinus magnus (Böhrig) und der Plexus hypo- 
gastrici(Keh rer) bewirken sicher lebhafte Contractionen (Tetanus) des Uterus. 

Die glatte Musculatur der Gebärmutter ist elektrischen Beizen (be- 
sonders Inductionsströmen) sehr zugänglich; nicht nur am lebenden Thiere, 
sondern auch am exstirpirten Organ (Kehrer, Ellinger) gelingt die 
Beizung. Die Arten der Zusammenziehungen sind verschieden und werden 
nach Kehrer in progressive (peristaltische), tetanische Contractionen 
und Stricturen getrennt. Beizungen der Scheide führen zu Bewegungen 
in den Hörnern (Dembo, Ellinger). 

Hervorhebenswerth ist die Sicherheit, mit welcher allerlei an der 
Peripherie (Brustdrüse , Bauchdecken, äusseres Genitale) angebrachte 
Beize — also Beizung peripherer sensibler Nerven — auf das motorische 
Centrum der Gebärmutter einzuwirken vermögen; bekannt ist die Ein- 
wirkung psychischer Affecte und von Sinneseindrücken. 

Beizung der Ovarialnerven sowie der Eierstöcke soll Contractionen 
im Uterus (Obernier, Frankenhäuser), nach Böhrig nur Bhit- 
drucksteigerung, so wie die Castration Puls verlangsamung hervorrufen. 

Elektrische Beizung des centralen Stumpfes eines Bückenmarks- 
nerven, ebenso der Sacralnerven (Cyon) soll Bewegungen der Gebär- 
mutter (Schlesinger), centrale Beizung des Plexus uterinus magnus 
soll Erbrechen (Cyon) auslösen, Durehsehneidung des Halsmarkes diese 
Beflexwirkungen ausschalten. 

Bei kritischer Sichtung des Angeführten ist nicht einmal der 
Sitz des motorischen Centrums der Gebärmutter mit Sicher- 
heit festgestellt. Eine Beihe der citirten Beobachtungen, sowie der 
allgemein bekannte Goltz'sche Versuch (eine Hündin mit vollständig 
in der Höhe des ersten Lendenwirbels durchschnittenem Rückenmark 
hat normal concipirt und geworfen, wie ein unversehrtes Thier) und 
einige klinisch festgestellte Thatsachen (Fälle von Ch ossier, Scanzoni. 
Nasse, A. Bouth — spontaner, schmerzloser Geburtsverlauf nach Trennung 

Cbrobak aod Roathoru, Erkr. d. welbl. Oeschl.-Org. 18 



266 Zui* Anatomie und Physiologie. 

odor krankhafter Zerstörung des Büekenraarks in der Höhe der Hals- 
oder Brustwirbelsäule, bei Tabes) lassen auch für den Menschen mit 
grösserer Wahrscheinlichkeit die Annahme zu, dass das wichtigste 
motorische Centrum des Uterus im Lendenmarke seinen Sitz 
habe. Demselben kommt nach Goltz auch noch das Centrum flQr die 
Harnentleerung (Zerstörung desselben bedingt sofortiges Harnträufeln), 
für die Bewegungen des Afterschliessers und für die Erection zu. Ausser- 
dem soll in demselben, abgesehen von jenem in der Medulla oblongata, 
noch ein eigenes Gefässnervencentrum zu suchen sein. 

Dem gegenüber treten einzelne Forscher, vor Allem Ellinger. 
der seine Experimente unter der Leitung Gad's ausftihrte, für die Exi- 
stenz eines selbstständigen, peripheren Centrums im Ganglien- 
system des Uterus und der Vagina neben einem solchen im Gehirn 
ein. Nach Ellinger bewirkt eine Ergotininjection in die Vena subclavia 
trotz Zerstörung des Rückenmarks ausgesprochene peristdtische Be- 
wegungen im Uterus. Nach demselben Autor ziehen aber auch schon 
vom Gehirn aus motorische Bahnen zur Genitalsphäre; in den Kleinhirn- 
schenkeln zum verlängerten Mark, auch im vorderen, lateralen Theil 
der Burdach\schen Stränge, im Boden des vierten Ventrikels, fand er 
Stellen, deren Reizung Zusauimenziehungen der Gebärmutter hervorrief. 

J^ach Valentin und Spiegelberg ist der Sitz des uterinen 
Centrums im Kleinhirn, nach Kilian, Oser und Schlesinger im ver- 
längerten Mark, indess Kehrer und Körner sich über die Localisation 
nicht bestimmt aussprechen. Ellinger's Versuche, welche Anspruch 
auf Exactheit machen können, sprechen sehr für die Existenz eines 
solchen im Gehirn. Durch dieselben scheint zum Mindesten der Ver- 
lauf der kinesodischen Bahnen der Gebärmutter in den Pedunculi cerebelli ad 
niedullam oblongatam (mediale, untere Seite) und in den vorderen Abschnitten 
der Bandlettes externes, das ist jenen Theilen der Seiteustränge, welche bei 
Tabes dorsalis erkranken, erwiesen. Damit wäre die gesteigerte Keflex- 
erregbarkeit der Genitalsphäre im Anfangsstadium jener Krankheit erklärt. 

Woher die Bahnen in der Mediilla stammen, ist noch nicht klar- 
gestellt. Ellinger neigt sich der Lehre GalTs, dass das Kleinhirn das 
Centrum für die Genitalorgane sei, wieder mehr zu, und sucht zu be- 
<^ründen, dass die bekannten Kxstirpationsversuche von Flourens, 
Baginsky u. A. nichts dagegen bewiesen. — Die Experimente vou 
Goltz lehren nach Ellinger nur. dass die retlectorischen Bewegungen 
an den (litjselilechtsorganen nach dem Begattungsacte ohne Einfluss von 
Gross- und Kleinhirn noch zu Stande kommen — und dass die Erection 
am Hunde selbst noi-h leichter anzuregen ist. J)er Fall von Brächet 
zeigt, dass eine Frau mit Rückenmarksleiden begattet werden konnte, 
ohne etwaigen Reiz dabei zu emplinden und dass sie zu rechter Zeit 



Beckenboden (Muskeln, Fascien), Damm. 267 

gebar. Es gelang der reflectorische Vorgang wohl, aber es kam das 
Wollustgefiihl nicht zur Perception. 

Einander vollkommen widersprechend sind die Anschauungen 
darüber, ob die motorischen Bahnen nur durch den Plexus uterinus 
magnus, oder auch durch die Kreuznerven zur Gebärmutter ziehen. 
Von einzelnen Autoren wird die Existenz motorischer Fasern in den 
letzteren, in welchen die Nn. erigentes verlaufen, überhaupt geleugnet 
(Cyon). 

Dasselbe gilt auch bezüglich der Bedeutung jener Fasern des 
N. vagus, welche in die sympathischen Geflechte an der Bauchaorta 
eintreten und damit auch zu den Genitalien Beziehungen gewinnen. Von 
manchen Experimentatoren werden solche dem Vagus gänzlich abge- 
sprochen, indess andere in ihm den Hemmungsnerv erblicken. Durchschnei- 
dung des Vagus soll Bewegungen der Gebärmutter wieder heftiger werden 
lassen (Jakub, Ellinger). 

Für den Praktiker von Interesse sind die Wirkungen verschie- 
dener giftiger Substanzen theils auf das motorische Centrum, 
theils direct auf die Gebärmutter. So ist von allen Untersuchern 
die von Schlesinger gemachte Wahrnehmung, dass intravenöse 
Strychnin-Injectionen tetanische Conti-action der Gebärmutter bewirken, 
bestätigt; Durchschneidung des Rückenmarks oberhalb des zehnten Brust- 
wirbels hebt diese Wirkung nicht auf, erst die Zerstörung des Lenden- 
marks lässt sie verschwinden. Dasselbe gilt von Pikrotoxin, in ge- 
ringem Maasse von Nicotin. Einen ausserordentlich intensiven, peripheren 
Reiz soll Ammoniak (schon in 2^/Q\ger Lösung) bewirken (Röhr ig). 
Von demselben Beobachter stammt die für den Kliniker befremdende 
Angabe, dass Ergotin, das sehr prompt bei intravenösen Einspritzungen 
contractionserregend wirkt, bei subcutaner Verabreichung vollkommen im 
Stiche lässt. Eine lähmende Wirkung wird allgemein, wie dies schon 
von Winckel hervorgehoben worden ist, der Chloroformnarkose zuge- 
sehrieben. Analog wirken Chloralhydrat und Atropin, indess dies für 
alle Opiate und Morphinpräparate wider alles Erwarten nicht zutroffen 
soll (Röhrig). Eine geringe wehenerregende Wirkung kommt den 
drastischen und diuretischen Mitteln zu. 

Die äusseren Genitalien werden durch Zweige desN. puden- 
dus, welcher die Arteria pudenda com. s. int. begleitet, versorgt, so 
durch die Nn. haemorrhoidales inferiores (Sphincteren, Haut der After- 
gegend), den N. perinaei (Haut des Dammes, Mm. transversi pcrinaei. 
Mm. bulbo- und ischiocavernosi; mittels der Nn. labiales posteriores die 
Labia majora und das Vestibuluni), endlich den N. dorsalis clitoridis, 
welcher nicht nur das Schwellnetz, sondern auch die zahlreichen sen- 
siblen Aeste dieser empündungsreichen Gegend versieht. 

18* 



>i^ Zur Anatomie und Physiologie. 

H. Beekenbod^i (Muskeln, Fascien), Damm. 

Mitii fuHst Hiit dem Ausdrucke »Beckenbodenc jene der Willkür 
p*fai4:<Horfeiieu Mujikelniasseii zusammen, die den Abschluss der Becken- 
itnUiti iiarli uateu zu k>esorgeu hatten. Denselben gesellt sich allerdings 
HU Ijbötimmten Stelleu, so vor Allem im Centram tendineum perin.aei, 
hiut rtiiche Menge von glatten Muskelzellen, elastischen und fibrösen 
l'awjni bei, durch welche ausserdem eine innige Verbindung mit den 
Ausführungsschläuohen der Beckeneingeweide gegeben ist. So ist in der 
iiiitjauuutheit des Beckenbodens ein elastisches Kissen hergestellt, auf 
diiin (lit) Eingeweide ruhen, dem nicht nur die Aufgabe eines Fixations- 
und Verschlussapparates zufallt, sondern das auch in nxUendeter Weise 
miitv ganzen Keihe von Bestimmungen der mit demselben verbundenen 
organischen Gebilde zu entsprechen vermag. 

In praktischer Hinsicht annehmbar erscheint die Eintheiluug 
des Beekenbodens in eine Par.s pubica und sacralis nach B. Hart. 
Der Unterschied beider Theile manifestirt sich besonders während des 
Cieburtsactes, indem ersterer eher hinaufgezogen, letzterer herabgedrangt 
wird. Auch lässt sich ein mehr fixirter. vorderer Abschnitt von dem 
hinteren verschiebbaren, beweglichen abgrenzf'n. 

Die Muskeln dieser Gegend gliedern sich unter Berücksichtigung 
vergleichend anatomischer und functioneller Momente ganz natnrgemäss 
in zwei Gruppen. Beide bringen schon ihrer Anordnung und Form 
nach jene Bestimmung zum Ausdruck, welche ihnen zokommL Die breit 
aneinander gereihten Muskelplatten lassen leicht erkennen, dass sie in 
erster I.inie als Verschlussapparat zu dienen haben, indess die jenen 
nach aussen unten angelagenen. schleifenförmigen oder die Ausmöndnng 
tier Hohlorgane umkreisenden Muskelböndel ihre Function als Klemmen, 
respective Sphincteren. nicht zu verleugnen im Stande sind. 

1 >er in den Beckenausgang eingerahmte Muskelcomplex f&hrt den ausser- 
tudt^nilich zuttvtVenden Namen »Diaphragnnm pelris« (H. Meyer), da die 
abschliessende Muskelplatte vorne, also stark excentrisch. einen Spalt frei 
hksst. welcher als Durchlast lur den Hamgeschlechtsschlauch imd das 
Mahfilannrohr heniU7.i ist. Die hieWi ül^rbleil^nde Lücke wird durch 
i'inc d«»n Anguhis subpubicus ijuer überbrückende Muskelfascienplatte 
^icsthlosNcn. \> eiche, da sie vVflnungen jur die durchtretenden Gebilde 
ira^i. ein 7\>eiles. accessorisches Diaphragma darstellt. — Nach dem 
\t)i>ian^ct\ l.anjier's unterscheidet man Ivide schon lange von einander 
•luich dh» ne;.*Mchuuu|ir'MK Di;u>hragn:;i }>elvis pnc^prium s, rectale und 
Dia|ihra>in\a pohis aocesseru:m s. r.rogeniiale. — Die Kenntuiss des 
Aul haut N dh^MM Diaplnaiiuieu is; in n^ohriacher Hinsicht uothwendig; 
fUiiailiNi u\\ da«» NcrMäuduiss dtT viuroh Zerrei-^sung oder Erschlafiung 



iWteiilMiden (Mtifketn, Fasden). Mamiu, 



269 



bedingten functionelleii Störungen und Beschwerden, die am ausge- 
sprochensten beiin Vorfall zur Geltnng kommen; andererseits in tofio- 
graphiseher Hiosielit bei allen in dieser Gegend zur Ausführung ge- 
langenden operatiren Ein*rriffec. vor Allem bei den so häufigen plastischen 
Operationen, Eadlieh spielen einzelne dieser Muskeln beim Copulations- 




W«|bUcb«* E*er1 iiii«n uj, ro<pl»K?r<rit4 ülu Munkvlu tio* Uecitcn tiodtn» pr^pArlrtr Unktor«5lu IäI 
dir obci f n äeb HcJi o ll(« m in IH II J it iertkälteu, vtAchti vipproB {/•',) 6ma DiApUrigm^ ura^^'BuLtAlD'i, rHck" 
«im {J^^J <lim DUpbr]Le:mtt )<tslT[4 rcteulf! «teckL In der MlttcUiiaLc Iict c-iii ll&utairftifeii, i«eteber 4mB 
Kirl4«Mto dö^fct und ArrrrJ/tTiniiij;;^ nu^viis äcbcldirnvaihof umjribtT lUrUckfeüiHeii. Ti TubcLr ofisli LieJtil. 
iTl'^ lt»jr>n «Acrill«, OC lU ti^ttry^KiioL. fMt>j Diipbmt^iuJi urogviiitalf., *jm M. Rlalmetis niiiimtis. JtfM^Sfm' 
vÜl». Vom l>iaphr&ifhm iiclyt«. rectAie (»t unr «iQ TbeiL <l«i >t. ileococify^tiiti (,fc\ UEid l'nt^octoccjrgeiit 
i^ditticr. Sam Kl. fi$|»hl<iei«r «ui rx^ertiti«, l^örtlu prorttndji^ t^itixetua Biltidvl ttitimu ti^b ^%eh irornu fbit. 
#ac, betfllebtJet eJh inbhe^ m dfirt M. biUkHi«iV0rtioim« über[(«tie»di;«, «»Utia vrrll^rt ■Icrti «btrÜlfUHeb nivlir 
IMdluiwAtt» Jiii i'eiitrütii tKtidltHtuiji, te M. ist^blu ci\r«riiuflUi»* IM BuLbcK-aveniiiKn«. /jpir itf.. truuviif>n]i 
pArritiaMl «viiHidV^tAhä italttrslui» Bl^iiitl^L »«Uirn alcb in tttii BnlkHK«r«raHa' färl)i« 

ade einB IJolte, — Diese Kenntniss wird erworben durch aufmerksame Prä- 
tmrHtiou des frischen imd gehiiiteten Objeetes* Auch Heokensehnitte klären 
über mauehe Punkte auf. Für die Orient irimg ober die Anordnung der 
BeL-lieüfascien bildet dieselbe eine unentbehrliche Urundlage, durch welche 
i'iel leichter^ als man glauben j^ollte. klarer Einblick in die sonst com- 



270 



?A\r Afiatomte \mtl Pli)siologiß. 



plieirt aussehenden Verhältnisse gewonnen winL Allerdings setzt sich 
dem Wrinsche nach kurz züsaininenfass*^nder und iibt^rsit.'htliüher Dar- 
stellung manche Schwierigkeit entgegen, so vor Allem die ausser- 
ordentliche Yariabilitiit und das Ijäiifiire asvmnietrisehe Verhalten der 

Cr V 

Muskeln, endlieh die vielen Synonyma, welche sclion so oft Verwirrung 
bei der Bezeichnung hervorriefen. Hier können naturgemflss nur Typen 
berncksichtigt werden, welche nach den neuesten, von den vergangenen 



Fig, liH. 




Iimera Ao*lcht det TlgekeBbödenr&timBfl dacIi Enifurnmiff d&f Eiagewelde* In dfr lliiki«ii 
nmte l^t d(43 Boi;keiif)un:le xurUfikfeUiuifla, reebtöraeiti *«E dip-*tlbc entftriir, «o dfti« die Mii»k«lii A** 
Uecki'JtW'lm« nur Annlcbt felanfitB« F vorder« Fliehe de« fünftpa ii«iideDwlrbeU. ijtn«! de« «tite» 
Krt'UiwlJTbtt'fl, l* Ursttirm. V Vh^dk, H Bectnm. -^i Arteria Uiftf^A, Pi V«iia Uii«A, .V Fa K^rvna 
oblUfAlorlu»* VaAR ublurvlorka. P M. pgobi m»Jar« ;? mlnor^ 1/ M. lUftCut InierDii^. F^ M. p^Hfprml*. 
V M* tflccjjjiäin, Üi M. ublurttoTlii« latcrQUi, Je M, tleocdoeygeui^ I'c M. pnlp&coccygm», Ct ÜiAiilIf 
craralli. LG UeamcDtum Oiinbernfttl. 

vielfach ubweichcnden Hearbeitungeu des Gegenstandes abgehandelt 
werden sollen. 

Die 3Iuskt?ln des Diaphragma proprium entspringen an der 
vorderen und seittichen Beckenwand und iiiseriren am Endabscbnitte der 
Wirbelsäule, einer zwischen üastdurm und SteissbeiiiiHpilze gespannten 
sehnigen Ruphe udor geben liiritt-r dem jMastdarm in einander über, so 
Muskelschleifen bildend, die sieh in die Damuibrümmung de.s Darm roh res 




Becken Wo den (Muskeln. FaFoienl, Damm, 



271 



pjnfflgen. Ea finden sich für Alle genaue Analoga in der Sehwauz- 
iiiuscülatm' tler Süiiger: ste sind daher als Umbildungen solcher in Folge 
der rndimentüren Entwicklung des eaudalen Abschnittes der menschlichen 
Wirbelsäule aufzufasijsen- 

Die Hauptmasse der das Diaphragma zusammensetzenden. dünn*^n. 
stellenweise membranartigen Muskeln bildet der M. levator arii 
(autorura), dem sich im hintersten Abschnitte der M. coccjgeus 
anschliesst. Weder die Arbeit Strauss-Durckheim's (1845), noch die 
Aiitoritilt Henle's vermochten eine Aenderung in den alten Anschauungen 
tlber Stellung und Bedeutung des Levator uni und Anerkennung von 
Theilen desselben als selbstständige Muskeln herbeizujuhren. Luschka 
n861) hält steh noch in seiner Bearbeitung der Musculatur am weib- 
liehen Beckenboden streng an die Bezeichnung »Afterheber*. Selbsl den 



V\g. 129, 




SftieinA. Eiar DtTttalrtiflg d<M FunerverJuafvi tu dvn ettijtc^In^n HuAketti dei Becke^nb^ouc. OP Ot ^ubJi» 
C Ol eoew'jgli. Sp Spftift oi*i« \ttr.U\i, U UreihrA, V VagmH. H Hvetnm, at (imtiktirte Liot«) Arcu!>' 
teadlnetii. MntlcalfMcrrBrlAiif fm I pubrcct«.! tji (FIoD). 1 Puboeoccyttittit. S^ i,^ IleotfAeeygBUB. 4^ 4^, 

sehr eingehenden Untersuchungen Lesshaft's mangelt die vergleichend- 
anatomische Grundlage. Diese wurde erst in den neuesten Arbeiten ge- 
wannen, von denen vor Allen jene von Lartschneider und die soeben 
erschienene monographische Bearbeitung des Geg^^nstatides durch Holl 
erwähnt seien und denen wir in unserer Beschreibung folgen wollen. 

Sowohl Ursprung. Ansatz, Faserverlauf und Nervenversorgung lassen 
bei Besichtigung dessen, was man als Levator ani bezeichnet, deutlich 
erkennen, dass man es mit zwei Muskeln zn thun habe. Dieser 
Trennung begegnen wir bereits in dem Atlas von Sa vage, wo wir an 
Stelle des Afterhebers einen 5L pubococcygeus und einen M, obturato- 
eoccygeus linden (siehe Fig, IBl). Erst der Vergleich mit dem Saugethier 
gibt den Schlüssel hiezu. Beide dies** Theile ent?5preehen getrcanteü. 
gut ausgebildeten Muskeln beim Thier, dem Mm. pubo- und ileocaudaüs. 



272 



Zur Anatomie und Physiologie. 



Dementsprechend grenzt Lartsehneider zwei Portionen des Levator ab, 
eine P. pubica und eine P. iliaca. Ihm folgt Toldt in seinem Lehr- 
bnche und Atlas. HoII theilt denselben in drei: den M. ileococcygeus, 
pobococcygeus und puborectalis. 

Zunächst ist die eingewurzelte Vorstellung, als bilde das Diaphragma 
feinen Trichter, als dessen Auslauf der After anzusehen sei, von dem die 

Fig. 130. 




Analcht der Beckenbodenmascnlatnr n%ch Abtragung eine« Thelle« der knSehemea Beeken- 
wmudnng von anaaen (nach Luschka). RQckw&rta oben avrischen Spina und Steinbein der fleher- 
förmige H. eoccygeua, nach vorne zu die grosse Huskelmasse, welche am Steissbein und an der swiadica 
Steissbeinspitze und After gelegenen eehnigen Raphe inserirt, und als Levator ani sasammengefaest wird. 
Nach unten zu die das Hastdannende umkreisende Afterklemme (M. sphincteraai ext.>. 



Muskelfasern radienartig ausstrahlen, als keine ganz zutreffende aufzu- 
geben. Jedenfalls müsste mehr hervorgehoben werden, dass der Auslanf 
;;anz excentrisch gelagert sei. Es müssen die einzelnen Muskeln isolirt 
betrachtet werden. 

M. coccygeus autorum (ischiococcygeus, Savage, Hell). 
Ursprung: Spina ischii. Ansatz: Seite des vierten und fünften Kreuz- und 



Ktnli 



pRsIccIn^ Fascionj, l»:mim 



der Steisswirb*»!. — Die Muskel fastTii laufen von der Spina aus fächer- 
förmig auseinander: ein Theil derselben, besonders der dorsale, ist 
sehnig and bUdet das Lig. spiüososaeruni isticrospinosum). 

M. ileoeoceygeu& (ischiococe3vgens, Henk) (Pars iliaen 
Levatoris ani^ Lnrtsehueider)* Ursprung: Fascia obtumtöria liings 
«^iner nach abwärts cniiveien. von der Spina gegen den Canalis obtimi- 
toriiii» atifsteigenden. seimigen Linie (j\reiiö tendinetis}, Ansatz ; Steissbein, 
bis zur Spitze, soweit noch Platz da ist: darunter Rüphe tendinea, Ausser- 
jentüeh wechselnd in der Breite, 

Fig. lai. 




a 6 

Toit«« (ott«r«> Aniitc'bt ditr einfiM Hilft« <lei nvitikiUrj»«n Bcelt^tilKHleii« {nmrh dem Atlss VAia Si^^igc), 

M. pnlioeoecygeus (levator an!. Heule, Pars pubiea leva- 
toris ani, Lart^cbneideri bildet den tjuteren, grassten Abschnitt des 
Diapbragnia, rrspruug: Seilliebe Beekenwniid, Sehaiiibeia von der Srluim- 
füge bis xuin Bande des Ansatzes vom Ileocofcygeiis. Ansatz: Bildet mit 
*li*ii Fasern der anderen Seite ein lireites, den Masfdnrm iiiiigrirtendes 
Mtjsk*^lband. das an einer die Caiidal Wirbel deckenden, seimigen Platte 
iftserirt, die erst nach Wegnahme des organisehen TreitzWhen Muskels 
pit *jiehlbiir wird. Hol! seheidet von diesem noeii ein Bßndel, duSij 
meinen Ursprung von der oberen Fiäelie des Diaj»hragma ae^^e^soriuju 
und vom unteren Sehn tn bei nast nimmt und ebensu eine in die Damm- 



274 



Anatomie und Phyaiobgie. 



krümmung des Mastdarmes sich einlagernde Muskelschleife bildet, 

M. puboreetalis ab, den or nach seiii*-r Wirkung auch Sphincter rect 
luMiüi, Dem PubococievgeiLs kommt ausser dieser KiemiDen- eine 
Hebelwirkung zu, welche demselben die Bezeichnung Lerator an! gebenliess. 

Von beiden Muskeln ziehen Sehnenfasern und bindegewebige I^ngs- J 
streifen an der vorderen irastdnrmwand entlang bis an den Darumkörper, " 

Fig. 132. 




lDtt«re (obere) AniUtit de» nivplirtgnia urüKenHjile. Euclitefteit« l«t der U, pulw* nod 
ileöCDCCjgeaft gm^t, Hnk« nar ibeUwcii« abff#tra(rßn (niipb dem Allis von SaTaf«), S 8ympliy«i» <ä. 
piiblt, U Ureihra. V Vagliiit. P eiffvotUetinr Danini Körper. / Llgim. piilj[j\re*lo*l6. 7 M* pub4cocirvg«iu. 
J M. Ufloc4]ci3]rgeuB. 4 Vf iiA pti4ea4ii tnt. In einem Cana.1 iteii Dimpbr^iatf iwlMbtb deo beiden Ft^Jen 
deMetbon ^erEaofeDi)^ die gUticbnkinlfre Arterle IffgleUi^t dleielbe, ersleri? ksnu dorcli tlje Mu-,k#lii «fei 
Diaphrn^tiiu. compritnlrl wercJeii. & Fie?(tii. veBonui uratbropubleitt. S loAere (obere) ITl&che dei Diu- 
phraftVAi, 7 MedJiü« Portion dei M. ptit>oeüce)-geii»« 



den sie aufbauen helfen; diese spielen auch durch ihre Endansbreitiingen 
eine Bolle in der Anordnung der das Ende des Mastdarmes uiakleidendeii 
Bingmusculatur. Vom Püborectalis setzen sich einzelne Pasergruppen 
in den M. sphineter uni eiternus und den M. transversus perinatal 
superf fort. 

Wenn wir auch, von anatoniischen Ge^sichts punkten geleitet, auf 
die Zerlegung jener Muskelniassen, die man bisher als M, levator ani 



zusammenzufassen pflegte, des richtigen Verständnisses halber eingehen 



I 




Beekenboden (Muskeln, Fascien), Damm. 275 

mussten, so möchten wir doch andererseits vom Standpunkte des Klinikers 
aus, und zwar nur der Einfachheit halber, für die Beibehaltung des 
alten Namens eintreten. 

Das grosse Becken Zwerchfell ist bei beiden Geschlechtern gleich: 
beträchtlichere Unterschiede ergeben sich im accessorischen, den 
Urogenitalcanal umfassenden Diaphragma, das daher auch etwas 
eingehender besprochen werden muss. 

Dieses 6mm starke Diaphragma (Trigonum) urogenitale 
(urogeneticum Kossmann) schliesst sieh vorne an das unter der Scham- 
fuge gelagerte Ligamentum transversum pelvis, das nichts Anderes als 
einen sehnigen Best des M. ischiopubicus darstellt (Hol!), ist trapez- 
förmig und endet mit einem freien, hinteren Band etwas vor der die 
beiden Sitzbeinstacheln verbindenden Linie. Es schliesst zwischen zwei 
aponeurotischen Blättern, welche von letzteren nach vorn auseinander- 
weichen, aus:jer den zumeist quer verlaufenden, vielfach organischen Muskel 




Schema zur DanteUang der einzelnen die Harnröhre umgreifenden Muakelbündel, welche alaSphinctor 

nrethrae Eosammengefaast werden and deren Wirkungsweise (nach Ranney). ^Sympby^^i« ob«, pobi«. 

ü Urethra, i Mailer'tcher, 2, 2,, Gnthrie'Bcher, 3, 8,, Wilson'acher Muskel. 

fasern noch die Vasa pudenda und entsprechende Nerven ein. Durch die 
glatten Muskelelemente ist eine feste Verbindung mit den Wandungen 
der dasselbe durchbrechenden Canäle (Harnröhre, Scheide) hergestellt. 
Achtzehn (!) verschiedene Muskeln wurden in demselben beschrieben. 
HoII konnte vier Schichten nach der Verlaufsrichtung der einzelnen 
Bündel unterscheiden. Dasselbe baut sich aus dem Sphincter der 
Harnröhre und dem M. transversus perinaei profundus auf. 
Soweit die Harnröhre im Diaphragma steckt, ist sie von den Fasern des 
M. sphincter(compressor)urethrae umhüllt(Tschaussow). Dieselben 
entspringen am Lig. transversum, der Membrana intercruralis (zwischen 
den Schenkeln der Klitoris), kreuzen sich hinter der Harnröhre und 
werden durch sich beimengende, elastische Lamellen und glatte Muskel- 
fasern verstärkt. Damit ist die Beschreibung dieser Muskelbündel wesent- 
lich vereinfacht und man braucht nicht mehr einen M. depressor urethrae 
Santorini, ein Stratum transversum urethrae. respective drei eigene Harn- 
röhrenmuskeln zu unterscheiden, die allerdings beim Manne beschrieben 



276 



Zar Anatomie und Physiologie. 






wurden, den MO Herrschen, Guthrie'sohen und Wilson'sehijn Mosk*?!, 
deren Wirkungsweise durch beistehende Skizxe (Fig. 133) erläutert werden 
soll Die Hauptmasse des Sphiacter urethrae entspricht dem Muskel 
Outhrie's, indess der Muskel Wilson's gar nicht existiren soll. 
Der ÄL transrersus perinaet prof. entspringt von der Innenfldcbe 
der aufsteigenden Sitzbein- und absteigenden Sebambeinäste; die 
Richtung seiner Fasern ist vollkommen quer. Derselbe ist kaum einige 
Millimeter breit, schwer darstellbar und innig mit derbem, bla^sroth- 
liehen, von Venen und organischem Muskelgewebe durchzogenem Binde- 
gewebe ver woben. 



Fig. 134. 



V4e 




Mtp 




D*i UpfaTatTDH ttroEenll&lfl d» Wdb«« {u&cliTaMt), In i«id»r Anficbt Toa v^ome und 



UrsprünglieU beherrschte die gemeinsame Mündung von l^ro- 
genltatsinas und Darm, die Cloake, ein gemeinsauier SehHessuniskel, der 
Sphincter eloacae (Gegen bau er). Durch die Entwicklung des Dammes 
kommt es zu einer immer weiteren Scheidung beider Canäle, dabei zu 
einer entsprechenden Umordnung des gesamniten Sphincterensysteins. 
Es gliedert sich dasselbe a) in eine vordere Gruppe, die Muskeln 
der Urogenitalgegend, von denen schon jene, welche das entspreehend»^ 
Diaphragma zusammensetzen, besprochen sind, und ij eine fainteret die 
Schliessmuskcln des Afters. 

qJ Die ersteren wind paarig angelegt und gewinnen dadurch^ dass 
äie die Schwel Ikörper der Wollustorgane decken, Beziehung zur Begattung, 
Es sind dies die Mm. ischiocavernosi und bulbocavernosi- 

Die Ischiocavcrnosi sind beim Weibe müchtigex entwickelt ab 
beim Manne, zeigen aber sonst das gleiche Verhalten, Sie entspringen 




B«ckenboden (Maskeln, Fascien), Damm. 277 

an den Seiten der Wurzeln der Corpora cavernosa clitoridis, der Crura, 
und inseriren in der Tunica fibrosa dieses Organs, speeiell im Ligamentum 
intercrurale clitoridis. Die Fasern treffen da zusammen, enden also nicht 
an der Rückenfläche des Kitzlers. Es sind an denselben laterale und 
mediale Bündel unterschieden worden. 

Den ursprünglichen paarigen Zustand haben beim Weibe auch die 
Mm. bulboeavernosi bewahrt, welche nach den neueren Autoren 
wieder zerlegt werden in je einen Constrictor radicis clitoridis und Com- 
pressor bulbi proprius. Ersterer entspricht der vorderen Portion Kobelt's 
und der oberflächlichen Lage Luschka's, entspringt im Centrum ten- 
dineum perinaei und endet in der Tunica albuginea der Seitenfläche der 
Clitoris (in der Gegend des Knies derselben). Einige Sehnenfasern 
strahlen zuweilen ins Aufhängeband derselben aus. (Theile.) 

Der M. compressor bulbi (bulbocavernosus proprius) lagert sich als 
breiteres Band dem ersten an, entspringt am selben Ort, aber auch an 
der unteren fasciellen Bekleidung des Diaphragma urogenitale. Seine 
Fasern ziehen an der Scheide vorbei und über die äussere Fläche der 
Bulbi vestibuli gegen den Winkel, in welchem die beiden Kitzlerschenkel 
zusammentreffen, wo sie mit dem Muskel der anderen Seite sich zu 
einer gemeinsamen Sehnenplatte vereinigen. 

Fasern, welche nur bei musculösen Individuen vorhanden, vom 
Sitzbein entspringend, gegen die Bulbi ziehen und für Fasern des 
M. transversus perinaei superficialis gehalten werden können, werden als 
M. ischiobulbosus bezeichnet. Er fehlt in der Hälfte der Fälle. 
Wenn vorhanden, deckt er zum Theil den Compressor bulbi proprius. 
Er wird auch als Varietät des Transversus perinaei superfic. beschrieben. 

Einzelne Fasern der Mm. bulboeavernosi lassen sich direct in die 
Ausläufer des M. sphincter ani externus verfolgen. Dieses Ineinandergehen 
der Bulboeavernosi in den Sphincter ani und der Zusammenhang mit 
dem Transversus perinaei superficialis ist wichtig. 

Ganz oberflächlich, am hinteren Bande des Diaphragma urogenitale, 
findet sich ein äusserst wechselndes, von einzelnen neueren Autoren kaum 
als selbstständiger Muskel anzuerkennendes, quer verlaufendes Bündel, 
das beim Weibe in mehr als einem Viertel der Fälle fehlt (Lesshaft), 
der M. transversus perinaei superficialis. Vom aufsteigenden 
Sitzbeinaste entspringend, zieht er von jeder Seite zwischen After und 
Scheide gegen das Centrum tendineum. Er wird zum Theile aus Eand- 
fasern des Puborectalis, zum Theil des Sphincter ani externus auf- 
gebaut. 

Der in praktischer Hinsicht wichtige Schliessmuskel des Afters. 
M. sphincter ani externus, ist deutlich abgegrenzt und leicht dar- 
stellbar. Er lässt sich durch zwei denselben durchziehende Lamellen 



278 ^"^ Anatomie und Physiologie. 

in drei Abtheilungen scheiden, die sieh als Sphineter ani externus 
profundus, superficialis und subcutaneus bezeichnen lassen. Der erste 
bildet die Hauptmasse, welche den hohen Muskelring um die Anal- und 
Perinaealportion des Mastdarmes darstellt, während die anderen die After- 
öffnung subcutan umkreisen. Die Endfasern verlieren sich iji der ober- 
flächlichen Dammbinde, bis an die Commissura posterior reichend, im 
Centrum tendineum, oder setzen sich nach vorne in den M. bulbo- 
cavernosus und Transversus perinaei superficialis fort. 

Was die Wirkungsw^eise der einzelnen Muskeln des Becken- 
bodens betrift't, so wurden da und dort bereits Bemerkungen gemacht. 
Willkürlich kommt es zur Zusammenziehung der gesammten Becken- 
bodenmuskeln. Gontractionen können jedoch auch auf reflectorischem Wege 
ausgelöst werden, insbesonders bei jenen Muskeln, welche bei der Be- 
gattung eine Rolle spielen. 

Hier sei nochmals besonders hervorgehoben, dass die Fasern des 
M. levator ani zur Wandung des Scheidenrohres keinerlei Beziehungen 
gewinnen (schon Cruveilhier), sondern nur an derselben seitlich vorbei- 
streichen. Der Levator hebt den Mastdarm nicht in der Richtung seiner 
Achse, sondern zieht ihn nach vorne und aufwärts, gegen die Scham- 
fuge zu. Allerdings wird dabei auch, und zwar durch den Pubocoecygeus, 
die Scheide der vorderen Beckenwand genähert, comprimirt, aber nicht 
gehoben. Der Nachweis einer solchen thatsächlichen Constriction des 
Scheiden rohres durch die Zusammenziehung des M. levator ani ist durch 
die Einführung von plastischen Wachsbougies in die Scheide erbra<?ht 
worden (Dickinson). Auf denselben findet sich ein oft auf beiden Seiten 
ungleicher Eindruck, welcher der Einschnürung durch den Muskel ent- 
spricht. Die Distanz dieses vom Hymenalsaum beträgt circa 1 V> cm. 
Dass sich die Acüon und Functionsfahigkeit des Levator ani durch den 
in die Scheide eingeführten Finger controliren lässt, ist schon anderwärts 
hervorgehoben worden. Das Erhaltensein des Levator in seiner Integrität 
kann trotz Vorhandenseins eines tiefen Dammrisses die Entstehung eines 
Vorfalls verhindern. Die Kraft des Muskels ist eine ganz bedeutende, wie 
die dN^namometrischen Versuche erweisen (10 — 27 Pfund, Dickinson). 
Andauernde, spastische Gontraction desselben bedingt Störungen ver- 
schiedener Art (^ Vaginismus. Dispareunia, Penis captivus, schwere Dystokie 
[Fälle von Budin]). Die Entfaltung und Dehnbarkeit desselben bei der 
Geburt, welche vor allem Anderem Varni er ausführlich behandelt, bedarf 
an dieser Stelle keiner eingehenden Erörterung, Auf die Bedeutung der 
Diastase und andere Folgen von Zerreissung dieses Muskels ist gelegentlieh 
der I^esprechung der anatomischen Verhältnisse der Scheide hingewiesen 
worden, und nuiss auf dieses noch zu wenig hervorgehobene Moment bei 
Besprechung der Ursachen und operativen Behandlung des Vorfalls wieder 



Beekenboden (Maskeln, Fascien), Damm. 279 

zurückgekommen werden. Man vermisst bei der vorangehenden Be- 
schreibung den in der gynäkologischen Literatur so oft genannten 
Constrictor cunni. Wohl werden noch einige unselbstständige, sehr 
wechselnde Muskelbündel ringförmiger Anordnung, die einwärts von den 
Vorhofszwiebeln gelagert sind, als Sphincter vaginae = vagino- 
urethralis, Constrictor cunni profund. (Luschka, Lesshaft) beschrieben. 
Doch das, was die Anatomen und Gynäkologen früher als 
Constrictor cunni bezeichneten, ist der M. bulboeavernosus, 
der seiner Wirkung nach nie als Constrictor aufgefasst werden kann. 
Er steht wie die übrigen Muskeln der Scham und des unteren 
Scheidenabschnittes im Dienste des Schwellapparates. Wie jene fördert 
er die Erection durch Compression der aus den Schwellkörpern ab- 
fuhrenden Venen. Am meisten leistet in letzterer Hinsicht der M. trans- 
versus perinaei prof., da die tiefen Venen der Schwellkörper diesen 
Muskel durchbohren. Zusammenziehung des Muskels muss den venösen 
Abtiuss hemmen, damit die Erection zu einer vollkommenen machen. 
Während des Zustandes der Schwellung der Vorhofz wiebeln vermag 
dieser mit dem Mylohyoideus der Mundhöhle verglichene Muskel 
einen Druck auf die Bartholini'schen Drüsen auszuüben und so zur 
Ausscheidung des Secretes während der geschlechtlichen Erregung bei- 
zutragen. Auch an der Verengerung des Scheidenrohres nimmt derselbe 
einen wesentlichen Antheil. Der M. transversus perinaei superficialis 
stutzt und spannt den Damm in querer Richtung. Durch Druck auf die 
Wurzeln der Schwellkörper fördern auch die Mm. ischiocavernosi den Mecha- 
nismus der Erection, welcher beim Weibe naturgemäss eine viel geringere 
Bedeutung hat als jener beim Manne. 

Die Verwirrung und Unklarheit, welche lange Zeit hindurch in 
der Beschreibung jener membranartigen ZellstoflFausbreitungen, die wir 
unter dem Namen »Beckenbinden«, »Fascien« zusammenfassen, 
herrschte, dürfte, abgesehen von einigen thatsächlichen Complicationen, 
hauptsächlich darauf zurückzuführen sein, dass man über das mit dem 
Ausdrucke > Fascia« zu Bezeichnende nicht ganz einig war, und die 
Abhängigkeit der Anordnung der Fascien von der der Muskeln zu wenig 
in Rücksicht zog. Seitdem man sieh gewöhnt hat. unter Fascien ganz 
unabhängig von ihrem Aussehen jene Derivate des Bindegewebes zu 
verstehen, welche die Bekleidung und Einscheidung der einzelnen 
Muskeln zu besorgen haben, hat die Lehre von den Beokenfascien eine 
wesentliche Vereinfachung erfahren. Ob die Fascie nur ein ganz dünnes 
Perimysium oder eine starke, sehnige, glänzende Aponeurose darstellt, 
wir erblicken in denselben gleichwerthige Producte. Henleund Langer 
gebührt das grosse Verdienst, gerade mit Bezug auf das hier zu erör- 
ternde Gebiet klärend gewirkt zu haben. Der Aufforderung dieser Beiden. 



280 Z^i* Anatomie und Physiologie. 

der Betrachtung der Beekenfascien nur die Gruppirung der Beekenboden- 
muskein zu Grunde zu legen, haben alle Bearbeiter des Gegenstandes 
Folge geleistet. Damit wurde eine Einfachheit der Darstellung erreicht, 
welche in ganz erstaunlichem Grade mit dem früheren Chaos con- 
trastirt. 

Man kann diesen neueren Anschauungen gemäss nicht mehr von 
einer Fascia pelvis und perinaei, innerer und äusserer Beckenbinde, und 
deren Abschnitten Pars parietalis und visceralis, oder oberflächliches und 
tiefes Blatt der Damnibinde, Fascia perinaei superficialis, propria, profunda 
und dergleichen mehr sprechen. Man unterscheidet einfach eine 
obere und untere Bekleidung der beiden Diaphragmen (Fascia 
superior, inferior Diaphragmatis pelvis rectalis und urogenitalis), eine Be- 
zeichnung, welche in die neuere anatomische Nomenclatur aufgenommen 
ist. Allerdings ist jeder der das Diaphragma rectale zusammensetzenden 
Muskeln eigens umscheidet. Doch sind die trennenden bindegewebigen 
Septa stellenweise so dünn, dass man leicht jene die Oberseite der- 
selben bekleidenden Fascien als gemeinsame Hülle (Beckenbinde, Fascia 
pelvis, Cloqu et) benennen konnte. Nach Entfernung des wandständigen 
Bauchfelles und des fetthaltigen, subserösen, lockeren Zeilstoffes im kleinen 
Becken zeigt sich der ganze Kaum von einer dichten, stellenweise sehnen- 
artig glänzenden Membi-an ausgekleidet. Dieselbe ist die directe Fort- 
setzung der Fascia iliaca im grossen Becken und bedeckt den ganzen 
Beckenboden und die seitlichen Beckenwand ungen, also nicht blos die 
Muskeln des Diaphragma proprium, sondern auch die Mm. obturatorii 
interni, pyriformes und die sacralen Nervenplexus. Lücken finden sich in 
derselben für austretende Gefösse, besonders entsprechend der Incisura 
ischiadica major (Vasa glutaea, ischiadica, pudenda int.), vorne für die 
Vasa obturatoria (siehe Fig. 135). Diese anscheinend einheitliche 
Membran stellt also einen Complex von fasciellen Bekleidungen 
dar (so der Muskeln des Diaphragma rectale, der Obturatorii und Pyri- 
formes). Dazu kommt noch die von ihr abgehende, dünnere Fascia visce- 
ralis, welche erst entfernt werden muss, um der eigentlichen, oberen, 
fasciellen Bekleidung des Diaphragma ansichtig zu werden. 

Von den Muskelfascien sei zunächst die Fascie des M. obtura- 
torius internus erwähnt, welche längs der Umrandung des Muskels 
am Hüftbein entspringt, dessen Innenfläche überkleidet und einen oberen 
und unteren Abschnitt unterscheiden lässt. Die Grenze zwischen beiden 
bildet der Abgang des Diaphragma rectale. Zu dem unteren gelangt 
man daher nur vom Cavum ischiorectale aus, dessen seitliche Wand 
durch dieselbe gebildet wird. 

Ebenso wie die Hauptmasse der Muskelfasern des Diaphragma von 
dieser Fascie ihren Ursprung nehmen, so auch die jene deckende Fascie 



B€<*keiiboden (Muskeln, Fascten), Damm, 



281 



("Obere Fascie des Diaphragma rectale). Am inneren unteren 
Rande des Diaphragma angelangt, schlugt sie sich auf dessen untere Fläche, 
bildet also auch dessen untere Bekleidung. Nur im hinteren Beeken- 
abBchnitt steigt sie am Mastdarm herab, vereinigt sich mit jener der 
anderen Seite und verliert sich in der Haut der Afltergegend, zum Theil 



Fig, 135. 




Dt« jQapre tAicI«L1i» B«|Llvt«laug äna lle (^tenbOä«ni (i>ft«b dttCu AtlM Yod SftTafe). P Ob 
pQblR. .S Ob iftcruta. ß Illaiici^ T Sebflld«. R Mitatd*rm, d QiBgeind dar SplAA dibU jftthLL a Rand dcfl 
ftbprtf^irlrtiin Baucbfellin. / Vuji lUuft. ff V&s« f tatAeA. h Vasa IftChlMdie«. i Ya^ii pttdend* iut. h Fuel« 
abtnrntorU* e Aren« Iflndftitrti» fiiBClfte^ yo» dein d di« FatciA viflcerHliB i[eQdDjit]I^JD&) a%9bC on«! 
fjcfa Ritf die Bfieksacloreweidß lehllgt. ^e hiuterer AbscbulU disr Fi«r)A petvbt wiskhe den M. coc«7E«pi 

und pyFifoTmlt deckt. 

jenes fibrös-elastische Fasersystem bildend, welches beim M, sphineter 
ani eiternus erwähnt wurde. 

Die Musculatur des Diaphragma urogenitale (Trigonum 
arogenitale) ist in straffe Fascienblätter forralich eingekapselt, welche 
dem Diaphragma die dreieckige (lig. trianguläre urethrae) oder eigentlich 
trapezfürniige Gestalt verleihen. Diese Fascien. sowohl obere ak untere, 
entspringen von den den Angulus pubicus bildenden Knoehentheilen und 

CbrobAk und Roiihorn, Erkr d. ««IbL a«Mlil.-Orc. 19 




AmUbtdef BcckenorgAne in Ibrer nKtürlUban t-m^v von a^r delle njicb WAltief«r. 
/ Symphj^ti i»4. pubJA. Z KAcjet artteuL »acr^tlUc, J PmHe« nbdom. Lablam oiijiii vin. et. pftutilriilai 
■dtpfMUi glmiMMmlis. 4 M. f lutBCDa niAxitiiu». A M, pyriftirmii. <> LJf. tüberoio- und iptno^oiAcj. rrweti.. 
7 Ckirfiiii adlpöiuiD Imb, maj, iLa. f Purl^Ji rettibnU vi^knaen ^ M. bulbacartmoeüft. JÖ Bulbni rc>tiiball, 
Jl St. tfjitiJtv«rtui pttrinael tnpert |Z V«u pudeada (.«m. Jl M. trAQii?er«£i» peflnK^i prof. f« Cm» 
«litoridu, 16 CayutQ i*cbiareet*lc* /ff iL kvitor »pl, /7 M. coetjgeiu. M Arl. iliac* eit, IB Vrd« 41. 
«»t. fp Art. ^Intte« iup. ff TruotmA coro^ an, ffluL iüf. et an. pud, «om. 2f ^ftcUo arL tlut- kaf, 
^J VtfitcA artnarja, 14 Tt*lA e«DjUDOt|ra. 2d Corpua adiptM. pra«Teaicalfl. 2S Ftuidu» a(«rl. 27 CoTfW 
uteri. ^^ Portio vttf. ut. ^3 Vaeiaa^ pari stip. ao Pvritonafiuoi »t^aUl DouglasL. St I4f, aaem. ntvriii 
■iD. SS Uretbra. 3i Vitgium, par«. inr J« Ampulla recti. ^fit ^6 Bisctum. a? Faiela pelvlt. |f PhMli 
re«toTaf[Dall*. *B ^t^tnm. uTethro-va^tial«, 4(^ Veaa p1«xtij ¥««leatl«. 4l PerltQQaeaiQ 
Doa pUca v«(tc«U« traoavarAa, 4r Sfectl{> J«tbnaf titbae^ 4^ Art. iit«h»a. 44 VrticT. 46 Ltra^biai. 4\ 
aralvris. 4? Kflmtt femoraUi. 4S Tela cattjuDctiva fi«rlretUllJi, X Afw^ wa. ca«ejiii. 



I 





Beckenboden (Mnskeln, Fascien), Damm 283 

treten, medianwärts sich verdünnend, an die Wandung des Harngesehlechts- 
schlauches heran, wo sie sich in den Zellstoffhüilen, respective den die- 
selben verstärkenden, absteigenden Theil der Fascia visceralis verlieren. 
Am hinteren Bande des Trigonum verschmelzen beide miteinander. 

Da wo beide Diaphragmen im Schambogen aneinanderstossen, 
kommt es insofern zu Gompiicationen, als die untere Fascie des 
Diaphragma rectale mit der oberen Bekleidung des accessorischen ver- 
schmilzt, so dass es den Anschein gewinnen kann, als ob hier nur ein 
Fascienblatt eingeschaltet wäre. 

Die obere Fascie des Diaphragma pelvis rectale kann im vorderen 
Abschnitte des Beckens erst dann zur Ansicht kommen, wenn die zum 
Theile sie deckende, von ihr abgehende Fascia visceralis entfernt 
ist. Diese letztere entspricht der Pars visceralis fasciae pelvis 
Henle's und der Fascia endopelvina Längeres, und ist uns insoferne 
von besonderer Wichtigkeit, als sie an die Beckeneingeweide herantritt, 
deren Zellstoffhüllen durch auf- und absteigende fascielle Ueberkleidung 
wesentlich verstärkend. Unterer Scheidenabschnitt und oberer Theil der Harn- 
röhre stecken, wie die Prostata des Mannes, in einer ähnlichen Binde- 
gewebskapsel. Sie zählt daher zu den Befestigungsapparaten der Becken- 
eingeweide; sie verbindet, beziehungsweise trennt dieselben von einander, in- 
dem sie dieselben einscheidet; sie fixirt dieselben aber auch am Becken- 
boden. Andererseits wird sie wesentlich dazu beitragen, dass Eiter- 
herde so selten längs der Scheide nach abwärts sich senken oder dabin 
durchbrechen. Das aufsteigende Blatt der Fascie bedeckt die mächtigen 
Venösen Plexus an der Seite des Harnblasengrundes, um sich im lockeren 
Zellstoff' dieser Gegend zu verlieren; das absteigende Blatt begleitet das 
Scheidenrohr bis zu seinem Eintritt in das Trigonum urogenitale. — 
Vorne bildet die Fascie von ihrem Ursprung an der hinteren Scham- 
fugenwand die Ligamenta pubovesicalia, in welchen auch organische 
X^ängsmuskelfasern der Harnblase auslaufen (Analoga der llgg. pubo- 
Jprostatica beim Manne) und welche zwischen sich eine von der Fascie 
-^ausgekleidete grubige Vertiefung begrenzen, in deren Grunde die ins 
^t^ecken eintretende Vena dorsalis clitoridis sichtbar ist. — Seitlich ist 
^sie mit dem oberen Fascienblatt des Diaphragma rectale verwachsen, 
^3aher man auch sagen kann, dass sie vom Arcus tendineus fasciae, 
^^inem von der Symphyse zum Sitzbeinstachel ziehenden, der Fascia 
^^^ingewebten Sehnenstreifen entspringe. — Sie verstärkt die Binde- 
^ewebsscheide, welche die hypogastrischen Gefässe einhüllt. 
XJnterhalb dieser setzt sie sich in den hinteren Beckenabschnitt fort, 
"WO sie am Kreuzbein endet. Der ganze Fascienzug ist in seiner Haupt- 
tnasse sagittal gerichtet und wurde seinem Verlaufe nach von Hollauch 
-als F. pubosacralis bezeichnet. Auch in diesem hinteren Abschnitte ist 

19* 



284 



Zor Anfttomie und Physiologie. 



ein auf- und absteigendes Blatt zu unterscheiden, in welche sich die 
Faseie von ihrer Anheftungslinie an der F. diaphragmatica aus theilt. 
Sie scheidet hier den Harnleiter ein und verdichtet sich in den recto- 
uterinen Bändern der Gebärmutter. Vor dem Mastdarm verbinden sich 
die seitlichen, hinteren Theile der Faseie zu einer Bindegewebsplatte, 
welche bis ins Gentrum tendineum der Dammgegend ausstrahlt und 
der Fascia rectovesicalis Tyrelli beim Manne entspricht. 

Fig. 137. 





Schema zur flbeniehtlicben Darstellung de* Verhaltens der Fascien am Torderen Theil des 
Beckenbodens, insbesondere anch der Fascia visceralis (endopelvina). F Vagina. o> M. ebturatorios 
int. Dr Diaphragma pelvis rectale. Du Diaphragma pelvis urogenitale. 1 oberer, t, unterer Abschnitt 
der Faseie des M. obtnratorins int. 2 2 obere fascielle Bekleidung des Diaphragma rectale. 9 Fascia 
▼isceralis. 9, auCsteigender, 9„ absteigender, in die bindegewebige Halle des Scheidenrohres über- 
gehender Theil der Fascia visceralis. 4 untere fascielle Bekleidung des Diaphragma rectale, als Fort- 
setzung der oberen. Das Diaphragma tritt in keinerlei Beziehung zur Scheide^wandnng. t obere, 
6 untere fascielle Ueberkleidung des Diaphragma urogenitale. Dieses setzt sich an der Seheide an. 
-j- Arcus tendineus fasdae. -)-+ Arcus tendineus musculi (l^^'^^^'^* '^)' * Zusammenfliessen der 
unteren Fascia des rectalen mit der oberen des urogenitalen BeckenzwerchfeUea. 

Bei Zusammenfassung des Vorausgehenden müsste sich folgende 
Gruppirung ergeben: 

a) Die Muskeln einscheidenden Fascien: 

Mm. obturatorii intemi eigene Fascien,.^^ 

[ , ^"^--..^ Beckenbinde 
obere p^^j^ - 

[untere "^.^^^^^.y"'^ 

., , (obere t?^™^ ^"''"^•---^ Damm binde 

> » urogenitale ^ l^ascie _^^>>t, . . ^^ 

° (untere ^^^^^.^^--'^ (F.perinaei aut.) 

^Im. ischio- und bulbocavernosi besitzen ihre eigenen abgeschlossenen 

Fascien. 

h) Eine im Inneren der Beckenhöhle gelegene Faseie, welche die 
Beckeneingeweide bis zu ihrem Durchtritt durch die Diaphragmen ein- 
scheidet (Fascia visceralis = Fascia endopelvina autor.). 



Diaphragma pelvis rectale 



(F. pelvis aut.) 



Beckenboden (Muskeln, Fascien), Damm. 285 

c) Die oberflächliche Dammbinde (Fascia super- 
ficiali8 = P. superficialis perinaei), welche als Fortsetzung der ober- 
flächlichen Fascie der Glutaealgegend die Begio sacralis, analis, perinaealis 
deckt und zwischen Panniculus adiposus und fascielle Bekleidung der 
Muskeln eingeschoben ist, sich auch in die Fossae ischiorectales senkt, 
wo sie, obgleich sehr dünn und schwer nachzuweisen, den ganzen 
Baum auskleidet (Hell). 

Mit dem Ausdrucke »Mittel fleisch« wird die gesammte, zwischen 
den Schenkeln gelegene Gegend (inter Femina, Interfemineum, icJLixa<j) 
bezeichnet, ein Complei von sehr verschiedenen Weichtheilen. Es ent- 
spricht dies dem, was'man Perinaeum im weiteren Sinne nennt. Dieser 
letztere Name, der nach Hyrtl seiner etymologischen Bedeutung nach für 
das weibliche Geschlecht gar nicht in Verwendung gezogen werden sollte, 
wird von den Frauenärzten einer alten Gewohnheit gemäss zur Bezeich- 
nung jener Schamfuge und After trennenden, zweckmässig Damm be- 
nannten Brücke benützt. So spricht man von Buptura perinaei, Fistula 
rectoperinaealis u. s. f. Die Unterschiede zwischen männlicher und weib- 
licher Mittelfleischgegend sind zwar sehr in die Augen fallende, vor 
Allem durch die Ausmündung des Scheidenrohres und die paarige An- 
ordnung einzelner Theile der äusseren Genitalien bedingte; im Wesent- 
lichen sind aber beide aus denselben Bestandtheilen aufgebaut 
(Velpeau). Grob topographisch kann man die ganze Begion in zwei 
angleiche Dreiecke, ein vorderes und hinteres (Perinaeum proprium 
Und »ischiorectal Space« Banney's), theilen; ersteres entspräche in seinen 
Oontouren dem urogenitalen Diaphragma, letzteres dem rückwärtigen, 
Vinterhalb vom ersteren nicht bedeckten Abschnitte des rectalen Dia- 
phragma. 

Als eigentlichen Dammkörper kann man nur jene derbelastische, 

"Zwischen Scheiden- und Darmende eingeschobene Gewebsmasse verstehen, 

"Vvelche am Sagittalschnitt Pyramidenform mit nach auf- und einwärts 

^gerichteter Spitze zeigt und vorne vom Frenulum labiorum, rückwärts 

XiTom After scharf begrenzt ist. Seitlich lässt sich keine scharfe Grenze 

ziehen. — Die Höhe des Dammes wechselt ungemein — auch unter normalen 

^^Terhältnissen zwischen 3 — 5 cm. Die willkürlich bestimmte Breite bleibt mehr 

^■minder constant und wird als 8 cm bezeichnet. Der Damm ist sehr elastisch 

^Vind äusserst dehnbar. Sein vorderes feinsaumiges Ende ist nächst dem 

^luttermundsrande bei dem Geburtsacte am meisten Verletzungen, derLaesio 

^•ontinui, ausgesetzt. Das Gewebe des Dammes umfasst das mehrfach 

erwähnte Centrum tendineum, jenen Sammelpunkt ausstrahlender 

organischer und animalischer Muskelfasern. Die Haut über dem Damm ist 

fettarm, wenig verschieblich, nur gering behaart. Die Baphe ist beim 

Weibe weniger deutlich ausgeprägt. 



286 ^^^ Anatomie und Physiologie. 

Schwierigkeiten bei der Zergliederung dieser Gegend bereitete vor 
Allem und von jeher die Darstellung der Mittel fleischbinden. Die 
Anatomen der Gegenwart anerkennen ausser den ÜEiscieilen Bekleidungen 
der Diaphragmen nur mehr eine. Die sieben Schichten Thomson's sind 
damit historisch geworden. Es ist das die Pascia superficialis perinaei. 
Sie ist die Fortsetzung einer analogen Fascie der Begio glutaea und der 
Oberschenkelfascie (F. lata) und entspricht der Lamina profunda des Stratum 
subcutaneum Lesshaffs, der Aponeurosis anoscrotahs beim Manne. Sie 
schmiegt sich dem schon mit seiner eigenen Fascie bekleideten Fleisch- 
körper der Diaphragmen an, kleidet, wenn auch stellenweise sehr 
dünn und schwer im Zusammenhange darstellbar (Holl), die ischio- 
rectalen Gruben aus und setzt sich ins lockere Zellgewebe der grossen 
Schamlippen fort. — Der Ausdruck Fascia perinaei propria s. media ist 
ganz fallen gelassen worden. Was man früher als tiefe Dammbinde 
(F. perinaei profunda) zu benennen pflegte, entspricht den unteren 
fasciellen Bedeckungen der Diaphragmen und zwar das hintere, einfache Blatt 
derselben der des Diaphragma recüile, das vordere, gespaltene beiden Fascien 
des urogenitalen. Das letztere ist daher identisch mit dem Ligamentum 
trianguläre urethrae und dem Perineal septum der Engländer (Anter. 
poster. loges). Zur Darstellung dieses bedarf es der Entfernung der Mm. 
bulbocavernosi, ischiocavernosi, der Bulbi vestibuli und der Bartholin'schen 
Drüsen. Dann liegt die untere Fascie des Diaphragma urogenitale (lamina 
profunda fasciae perinaei, Lesshaft) frei zu Tage. Die letztgenannten 
Muskeln haben ihre ganz eigenen Fascien, welche nur dort miteinander 
zusammenhängen, wo dieselben aneinanderstossen. 

Verletzungen des Dammes in der Mittellinie bluten wenig. Der Blut- 
reichthum nimmt zu, je mehr man gegen die seitliche Beckenwand vor- 
dringt. Die Blutung hier ist zum grössten Theil eine venöse und stammt 
aus den die unteren Scheiden- und Mastdarmabschnitte umgebenden Venen- 
plexus. Nur oberflächliche, kleine Arterienzweige, eventuell die Arteria haemor- 
rhoidalis externa, transversa perinaei kann verletzt werden. Das stärkste 
arterielle Gefäss des Beckenbodens, die A. pudenda com. s. int. ist ganz 
an die Aussenseite der Fossa ischiorectalis gelagert, gedeckt durch den 
M. glutaeus maximus und das Ligamentum spinososacrum, eingehüllt in 
ein Blatt der Fascia obturatoria. Derart geschützt, steigt sie vom gleich- 
namigen Nerv begleitet dem aufsteigenden Sitzbein entlang nach vorne 
und aufwärts, dringt nach Abgabe der Aa. transversa perinaei und bulbi 
in den zwischen den Fascien des Diaphragma urogenitale abgekapselten 
Spaltrauni (Cavität des Ligamentum trianguläre urethrae) und verlässt den- 
selben nach Abgabe von vier kleinen Aesten erst knapp an der Scham- 
inge. Erst dann theilt sie sich in ihre Endäste: die Art. corporis cav. 
und dorsalis clitoridis. — Kein (iefäss des Mittelfleisches bedarf einer 



Harnröhre, Blase, Harnleiter. 287 

doppelten Unterbindung. — Die Verhältnisse bei der im Geburtsaete 
statthabenden Entfaltung des Beckenbodens können hier keiner Erörterung 
unterzogen werden. 

9. Harnröhre, Blase, Harnleiter. 

Die Beziehungen dieser Theiie zu den weiblichen Geschlechtsorganen, 
deren Bedeutung nunmehr allgemeine Anerkennung gefunden hat und 
durch den Umstand bekräftigt ist, dass eine Reihe von Gynäkologen 
an der Förderung der Erkenntniss von Affectionen des uropoetischen 
Systems in hervorragender Weise sich bethätigt und an der Entwick- 
lung der Endoskopie sich wesentlich betheiligt hat (Simon, Pawlik, 
Kelly, V. Winckel, Saenger, Winter, Kolischer U.A.), macht es 
dem Frauenarzte der Gegenwart zur Pflicht, sich mit jenen Afl'ectionen viel 
eingehender zu befassen, als dies bislang der Fall war. Nur auf Einiges sei 
zur Begründung dieses Ausspruches verwiesen. Lageveränderungen der Geni- 
talien bedingen auch zum Theil hochgradige Verlagerungen von Blase, 
Harnröhre und Harnleiter; man berücksichtige die Schwere der Er- 
scheinungen bei jenen Formen der Cystocele, bei welchen die Harnent- 
leerung nicht mehr spontan erfolgen kann, sich chronische Cystitis mit 
nachfolgenden ascendirenden Processen (Pyelonephritis) anschliesst. Es 
wäre ferner des Uebergreifens von Erkrankungen entzündlicher Art von 
den inneren Geschlechtsorganen, desgleichen von Neubildungen auf die 
Hamorgane, des Durchbruches parametraler eiteriger Exsudate, vereiterter, 
extrauteriner Fruchtsäcke, von vereiterten Dermoiden in die Blase zu 
gedenken. Die Behandlung der Harnfisteln verschiedenster Art ist 
heute Gegenstand der Behandlung seitens der Frauenärzte geworden. 
Endlich die grosse Gefahr der Harnleiterverletzung gelegentlich 
gynäkologischer Operationen und der prophylaktisch oder aus an- 
deren Gründen nothwendig werdende Katheterismus der Harnleiter 
sind genugsam Momente, welche die Erörterung der anatomischen Ver- 
hältnisse dieser Theiie hinlänglich begründen lassen. 

Die weibliche Harnröhre (Urethra) zeichnet sich der männ- 
lichen gegenüber durch ihre Kürze, ihren nahezu geraden Verlauf und 
ihre enorme Dehnbarkeit aus. Sie ist 27 — 34mm lang (Riebet), ver- 
läuft schräg, mehr minder steil von vorne unten nach hinten oben und 
lässt sich von einer normalen Weite von 6 — 9 mm ohne Schwierigkeit, 
manchmal ohne Narkose, bis zum Durchlass eines Fingers, ja selbst 
eregirten männlichen Gliedes allmälig erweitern. Diese besonderen Eigen- 
schaften ermöglichen die Austastung der Harnblase (Simon), die Durch- 
führung der Cystoskopie bei retlectirtem Tageslicht (H. Kelly) und die 
Entfernung von verhältnissmässig grossen Steinen oder Fremdkörpern 



286 



Zar Anatomie und Physiologie. 



Fig. 138. 



durch die Harnröhre. Rasch forcirte Dilatationen fuhren jedoch leicht zur 
Ueberdehnung des Sphincter urethrae und zu Incontinentia urinae. Weite 
und Steilstellung begünstigen einerseits den nicht selten vorkommenden 
Vorfall einzelner Partien, aber auch der ganzen Schleimhaut (Prolapsus 
urethrae) mit nachfolgender Einklemmung und Nekrose (letzteres des 
öfteren bei jugendlichen Individuen beobachtet), andererseits die rasche 
Ausheilung von Entzündung (Urethritis), indem die Secrete von selbst 
leicht und ungestört abfliessen können und Setention derselben gänzlich 
vermieden wird. 

Die äussere Harnröhrenmündung (Orificium urethrae 
externum, Meatus urinarius) ist verschieden, zumeist 2 cm unter 

der Clitoris und etwas vor dem Tuberculum 
urethrale, dem untersten Ausläufer der Oolumna 
rugarum anterior, zu suchen. Man gehe bei 
Aufsuchung derselben behufs Katheterisirens stets 
von der Clitoris aus, suche also von vorne nach 
rückwärts. Sie kommt etwas über 1cm unter 
das Ligam. arcuatum zu liegen und stellt eine 
ovale, senkrecht gestellte Oefihung von 5 mm 
Durchmesser dar. Manchmal ist sie queroval 
oder auch rundlich. Ihr Aussehen wechselt sehr. 
Zahlreiche Schleimhautfalten können sie decken. 
Letztere, wenn stärker gewuchert oder bei Ent- 
zündung geschwollen, gleichen polypösen Gebilden 
und Excrescenzen, welche aus der Mündung 
hervorquellen (Carunculae urethrae), und 
vermögen zuweilen eine Störung bei der Harn- 
entleerung hervorzurufen. Entfernung derselben 
beseitigt leicht alle Beschwerden. Krebs der 
Umgebung greift verhältnissmässig spät auf die 
Harnröhre über. Sarkome und kleine Fibrome entwickehi sich aus den 
desmoiden Antheilen der Karunkeln. Zu beiden Seiten der Harnröhren- 
mündung, aber noch in den Canal mündend, finden sich zwei tubulöse 
Gebilde, welche zuerst von Skene (1880) als Drüsen beschrieben und 
fälschlich für die unteren Enden der Gartnerschen Gänge gehalten 
wurden. Durch entwicklungsgeschichtliche Verhältnisse, die Beziehungen 
zur Musculatur der Harnröhre, ihren histologischen Bau und die Produc- 
tion eines gelben Secretes, sowie von Concretionen bilden dieselben ein 
Analogon zum drüsigen Abschnitt der männlichen Vorsteherdrüse (R. de 
Graaf, neuerdings G. Klein). Bei jugendlichen Individuen und Greisinnen 
sind sie oft gar nicht aufzufinden, indess sie bei einzelnen Frauen, auch 
in der Schwangerschaft, ganz besonders deutlich ausgeprägt und entwickelt 




Das nnterste HarnrOhrenende 
derLinge nach aufgeschnitten 
und die AusfUbrangsgänge der 
Skene'schen Drüsen sondirt. 



Harnröhre, Blase, Harnleiter. 289 

sind; sie sind dann oft weit und von Schleimhaatfältchen eingefasst, so 
dass sie mit der Ausmündung der Harnröhre verwechselt werden und 
Unerfahrene den Katheter in sie einbohren. Dieselben lassen sich zuweilen 
3 cm lang sondiren. Ihr oberes Ende ist mehrfach baumförmig getheilt und 
die Aeste sind mit bläschenförmigen Auftreibungen besetzt. Sie gewinnen 
praktisches Interesse als Nistplätze von allerlei Mikroorganismen; besonders 
Gonococcen, welche in die ausserordentlich engen und verzweigten Gänge 
eingedrungen sind, können nicht leicht vernichtet werden. Bei Entzündung 
treten die Oeffnungen viel deutlicher an der evertirten Schleimhaut hervor 
und lässt sich aus denselben leicht durch Druck Eiter entleeren. 

In der Umgebung der Harnröhrenmündung finden sich noch einige, 
nicht regelmässig situirte, blindsackartige Vertiefungen (Lacunae Morgagni). 
In den Vorhof münden sonst nur noch acinöse, Schleim secernirende 
Drüsen (Glandulae vestibuläres minores). 

Die Harnröhre selbst liegt dicht (8— 9mm) hinter der Symphyse, 
wird durch das Ligamentum pubovesicale medium und das urogenitale 
Diaphragma, welches sie durchbohren muss, in ihrer Lage gehalten, entfernt 
sich jedoch in ihrem oberen Verlauf von der Schamfuge immer mehr, so 
dass ihre Blasenmündung, dasOrificium internum urethrae, bereits 
1 V2 cni hinter dieselbe zu liegen kommt. Vor ihr lagert retrosymphysäres, 
lockeres und fetthaltiges Bindegewebe, rückwärts steht sie mit der vorderen 
Scheidenwand durch derbes, fibröses Gewebe in fester Verbindung. 

Der Harnröhrencanal ist mit einer zarten, sehr zerreisslichen, gefass- 
reichen, acinöse Drüsen führenden Schleimhaut, die in Längsfalten 
angeordnet ist, ausgekleidet. Dieselbe enthält ungemein reichlich 
elastische Elemente^) und organische Muskelfasern und geht peripher- 
wärts in ein besonderes, nach hinten zu mächtiges, sehr derbes, röth- 
liehes Gewebe über, welches die innige Verbindung mit der vorderen 
Scheidenwand, also das Septum urethro vaginale, darstellt. R. de Graaf 
nannte dasselbe die weibliche Prostata oder das Corpus glandulosum. üra 
die Harnröhrenmündung finden sich ebenso wie um den Scheidenein- 
gang Venenplexus, so dass das Gewebe einen fast cavernösen Charakter 
annimmt. Je weiter nach innen zu. desto mehr entfernt sich die Harnröhre 
in ihrem Verlaufe von der vorderen Scheidenwand, bis am Blasengrunde hinter 
dem Trigonum sich zwischen beide venenreiehes Zellgewebe einschiebt, 
das immer lockerer wird, und so die stumpfe Lösung im vorderen 
Scheidengewölbe leicht ermöglicht. 

Lage Veränderungen der Blase und der Scheide bedingen auch 
solche der Harnröhre. Zu den bedeutsamsten zählt jene bei Cystocele 
hervorgerufene, welche zuweilen einen solchen Grad erreicht, dass mit 



*) Sie ist nach Robin undCadiot die an elastischen Elementen reichste Schleim- 
baut des menschlichen Körpers. 



290 '^^^ Anatomie und Physiologie. 

dem Katheter nur in der Eiehtung von oben nach abwärts eingedrungen 
werden kann. Analoge Verlagerungen und Verzerrungen finden sieh 
bei Geschwülsten, besonders bei Myomen des Uterus. Cysten der vorderen 
Scheidenwand, paraurethmle Abscesse u. dgi. m. können den Kathete- 
rismus durch Lageveränderungen wesentlich erschweren. Im Fötal- und 
Kindesalter findet sich ein gleicher, fast senkrechter Verlauf der Harnröhre 
wie der Scheide. 

Der Verschlussapparat der weiblichen Harnröhre ist weit 
schwächer ausgebildet als jener des Mannes, und die Anordnung der 
Muskeln, welche denselben aufbauen, entspricht am ehesten jener der 
Pars membranacea beim Manne. Es ist eine dQnne, aus inneren Längs- 
und stärkeren, äusseren Ringfasern zusammengesetzte musculöse Zwinge, 
welche nur in ihrer oberen Hälfte animalische Musculatur enthält und, durch 
den M. sphincter urethrae des Diaphragma urogenitale verstärkt, das 
darstellt, was man als M. sphincter vesicae externus (üffelmann) 
zu bezeichnen pflegt. Dieser steht in einem gewissen Abhängigkeitsver- 
hältnisse zu dem Sphincter internus, dem Bingmuskel am Blasenhalse, 
beziehungsweise dem bereits der Blase angehörigen Schliessmuskei. Beide 
wirken zusammen und die Erfahrung lehrt, dass bei vollständigemVerluste der 
Harnröhre letzterer allein zumeist nicht im Stande ist, den Harn zurück- 
zuhalten, indess das äussere, untere Drittel der Harnröhre ohne Schädi- 
gung der Continenz abgetragen werden kann. Wenn in Fällen von 
gänzlichem Fehlen der Harnröhre der Harn dennoch für eine bestimmte, 
wenn auch kurze Zeit gehalten werden konnte, dann war es narbige Steno- 
sirung oder Verziehung der inneren Harnröhrenmündung, die erst durch die 
Wirkung des Detrusor überwunden werden musste. Auf Verziehung. 
Abknickung durch Narben oder Torsion beruhen die verschiedenen 
Incontinenzoperationen (Schröder, Pawlik, Gersuny u. A.). Die 
Schwäche dieses Verschlusses zeigt sich darin, dass oft auch bei ganz 
normalen Verhältnissen beim Lachen, Pressen, Husten der Harn nicht 
ordentlich gehalten werden kann. Ausgeprägteren Formen dieser Licon- 
tinenz begegnet man häufig beim Vorfall (bei Cystoceie), der sich 
manchmal bei Frauen in der Menopause gerade durch dieses Symptom 
sehr lästig geltend macht. Schwäche der Sphincteren und gleichzeitiger 
paroxysmaler Krampf des Detrusor bewirkt eine eigenthüm liehe Form 
der Incontinenz bei Hysterischen. 

Auf sagittal angelegten Beckenschnitten begegnet man zwei Typen 
der leeren, weiblichen Harnblase. Die weitaus häufigere ist die 
erschlaffte, dünnwandige Blase mit der Concavität gegen die Bauchhöhle 
zu, der Schtisselform Schultze's; diese beobachten wir regelmässig 
\)iA unseren Operationen in der Bauchhöhle. Die zweite entspricht der filr 
das Kotalalter charakteristischen Gestalt: es ist die contrahirte, dickwandige 



Haniröhre, Blase, Harnleiter. 291 

Blase von l&ngiicher Form. Die Längsachse der Blase liegt im ersteren 
Falle mehr der Horizontalen, ira letzteren mehr der Verticalen genähert. 
M. Murray hat beide Formen sehr treffend als Diastole- und Systole- 
blase unterschieden. Bei plötzlichem Eintritte des Todes erhalt sich letztere 
bei eben in Contraction befindlicher Blase (Braun). Wenn der an den 
Gebärmutterhals grenzende Zipfel sehr nach rückwärts verzogen ist, dann 
muss auch die SchOsselform der Blase als pathologisch angesehen 
werden (so bei spitzwinkeliger Anteflexio uteri, bei Betraction und Eetro- 
position des Uterus in Folge von Verkürzung der Rectouterinligamente 
[B. Hart]). Wenn auch nicht so ausgesprochen, finden sich die beiden 
Typen auch beim Manne. Schon Pirogo ff gibt an, nur selten zusammen- 
gezogene, häufiger eingedrückte Blasen gefunden zu haben, und C. Langer 
beschreibt bei der leeren, contrahirten Blase die ovale und birnformige; 
letztere, als beim Neugeborenen constante, nennt er die infantile. 

Die Abtheilung in Symphysen- und Cervixstück (Freund) er- 
scheint mit Rücksicht auf Lageveränderungen und Verziehungen der 
Blase bei solchen der Gebärmutter und Scheide, in der Schwangerschaft, 
ganz zweckentsprechend. 

Die Ausdehnungsfähigkeit der Blase ist eine sehr ungleich- 
massige und auch individuell verschiedene. Je mehr sich die Blase 
vergrössert, desto mehr wird ihre Form von der Umgebung abhängig 
und wirkt sie auch auf Lage und Form der Nachbarorgane ein. Der 
Scheitel steigt bei Füllung zunächst nach aufwärts; der dehnbarste Theil 
ist die hintere Wand, der fixeste, unverschiebbarste, der Grund, der tiefste 
Ounkt bei aufrechter Stellung, das Orificium urethrae internum. Bei 
^ehr starker Ausdehnung findet sich der Scheitel nicht mehr als höchster 
X?unkt, sondern er rückt nach vorne herab; die stärkste Ausbuchtung oder 
Jxuppel befindet sich hinter ihm. Ebenso bildet sich bei diesem Füllungs- 
^^rade eine Bucht hinter der inneren Harnröhrenmündung, so dass letztere 
^^uch nicht mehr der tiefste Punkt bleibt. Die leere Blase liegt immer 
^ linier der Schamfuge. Bei stärkerer Füllung steigt der Scheitel über diese 
^"^us dem Becken in den Bauchraum empor und verdrängt die von der 
X:^auchwand auf die Blase herüberziehende Uebergangsfalte des Bauchfells 
^ lach aufwärts, so dass beim Einschneiden unmittelbar ober der Sym- 
^4 ihyse hinter den Bauchdecken der lockere ZellstoflF des Cavum Retzii, 
Glicht mehr das Bauchfell getroflFen wird (Sectio alta). 

Die weibliche Harnblase ist breiter, rundlicher und weniger tief 
i n der Frontalebene gegenüber der des Mannes. Die mittlere Capacitüt 
%st im Allgemeinen geringer (300 — 400 cm^). Doch bedarf es zur Ent- 
1 altung der Wände behufs endoskopischer Untersuchung grösserer Flüssig- 
\eitsmengen als beim Manne, da die hintere Blasenwand durch die an- 
gelagerte Gebärmutter hereingedrückt wird und immer zwei seitliche 



292 



Zar Anatomie und Physiologie. 



Taschen gebildet werden. Bei allmäliger Füllung mit Harn fasst sie ohne 
Gefahr der Zerreissung bis 2 1. Das Maximum der Fassungsfähigkeit wird 
mit 4 1 (v. Winckel), 3320 g (F ritsch) angegeben. Bei geschrumpfter Blase, 
wie z. B. nach Heilung einer Blasenscheidenfistel, erzeugt eine Menge von 20 
— 30 g Urin bereits Harndrang. Wenn stark gefüllt, stellt die Blase ein abge- 
plattetes Sphäroid dar. Der kürzeste Durchmesser ist der verticale. In leerem 
Zustande wird der Scheitel mit dem Abgange des ürachus spitz ausgezogen. 
Bei der weiblichen Blase wird die physikalische Untersuchung 
durch die Palpation wesentlich erleichtert. Abnormer Blaseninhalt ist 
leicht von der Scheide aus zu tasten, so z. B. grössere und derbere Geschwülste, 
Steine und Fremdkörper. Erstere sind bei der Frau verhältnissmässig viel 
seltener. Weiche, schlaflFe Tumoren entgehen dem Tastgefühle. Zur Er- 

Fiff. 139. 




äehema de* Verlaufes dar Harnleiter nach Funke. Links die beiden Harnleiter in der frontalen 
Ebene, rechts einer dernelben in der sagittalen Ebene aufgenommen. 

kennung solcher bedarf es der Besichtigung durch das Endoskop. 
Bei Beckenhochlagerung und in Knieellenbogenlage wird die Blase leicht 
durch die einströmende Luft entfaltet (Rutenberg). Darauf beruht die 
Endoskopie bei refleetirtem Tageslicht, zweifellos das einfachste aller 
endoskopischen Verfahren (PawMik, Kelly). Dieselbe genügt für die 
Erkenn tniss auffallender A'eränderungen und des zu diagnostischen und 
therapeutischen Zwecken in Anwendung zu ziehenden Ureterenkathete- 
rismus. Für die Diagnose feinerer Veränderungen in der Blasenschleim- 
haut (von Polypen, Varicen, Geschwüren etc.) bedarf es der Endoskopie mit 
elektrischem Lichte. Hochgradige Lageveränderungen, ßetroflexio uteri, 
ausgebreiteter Krebs der Nachbarschaft, diffuse parametrale Exsudate 
machen die Cystoskopie unmüglieh. 

Der Blasenboden mit dem Trigonum Lieutaudii ist im en- 
do s k o p i s c h e n B i 1 d e ein meh r minder gleichschenkliges Dreieck mit glatter 



HamTi»hre, Blase* ilaroleiter. 



293 



lüehe, dessen Spito im Oritidnra ur^thme interniim, dessen Basis durch das 
Ligamentum int^^rorftRrieum g*fgebt/n ist. Die HaraleitemiUndinigen lif^en 
j^Diedrigen PapiNun tind zeigen rerschieciGne Lage und Forin. Lerztere 

Fig. 140. 




^^Blsmiiiiliadüq mU ieak Trl^nom UcmtKtidti und der ElnmQtidii üBf der B«rjit«il*p« joo 
§mmi umh Mhiitg^nw der rorderen Bl^ieowAiid. Dvr Zaa»mmüQh^iig von Blu« und S&baiijfiic« «r* 
HiEii, DI* Kffuttm^ der Hurtilciter mit d«ii mtfriitcn GellM&D zur Seite de« OebArm eitler tulte« (mub 

I[«)h^ F SjCDpbTti« csnlam puhli. V Yeiic» iir|iii«H&. f7 tlienu. Owvlnm, T Tqb» FollopiftQ, 
kaittilnfli™ mit d«m FaroTarfam. i CJfetcr. 2. ArterlaT ^ Vcn» laterlfiR* -t Contoiir d«r Portio 
lt. i Ortflelam nretliTSB tiii«iTiani^ S IJgument, puboTiuiß. Ut. 7 Obere Auflebt de« Mmeultui 
lliTmtar &ni (bmpptEifhlich dfea M . pttl»fl«acejg«aA), 
iweilen spalt-, ziift'eilen mehr grübchenförmig. In wechselnden 
so tritt Harn ira Strahle ans denselben. Die Form des Tri gönn m 
üa der auch vuriablen Lage dieser abhängig. Viertel be^schreibt 
normalen Typus j*inen, bei welchem die Distanz beider 20mm tbci 



294 ' Zur Anatomie und Physiologie. 

einer Entfernung des Ligamentum interuretericum von 15 mm vom 
Sphincter internus) beträgt. Er unterscheidet ein kurzes und langes Tri- 
gonum. Die übrige Blasenwandung ist nicht glatt, sondern gefaltet. Nur 
bei Hypertrophie der Musculatur findet sich das bekannte Balkenwerk 
(Trabekelblase) und bei Katarrh die starke Wulstung der Falten. 

Vom Harnleiter (Ureter) bietet für den Frauenarzt nur dessen 
12 cm langer Beckenabschnitt, die Pars pelvina, besonderes Interesse. 
Wir verstehen darunter jenen Theil, der nach Kreuzmig der 
Iliacalgefisse über die Linea terminalis sich ins Becken senkt. Unter- 
scheidet man mit Schwalbe drei Krümmungen im Verlaufe des Harn- 
leiters, so umfasst dieses Stück nicht nur die eigentliche Flexura pelvina. 
sondern auch einen Theil der marginalen. Am Beckeneingange noch 
zusammenlaufend, weichen die Harnleiter nach Eintritt in das Becken 
wieder stark auseinander, indem sie, der seitlichen Beckenwand folgend, 
einen starken nach aussen, hinten, unten conveien Bogen bilden, um 
erst in der Höhe der Spinae ossis ischii gegen die hintere Blasenwand 
wieder zu convergiren, also eine definitive Verlaufsrichtung nach innen, 
unten und vorne zu gewinnen. Die Entfernung beider Harnleiter von 
einander beträgt in der Beckeneingangsebene 6— 7 cm, in der Ebene der 
weitesten Divergenz im Becken 9 — 10 cm, in der Höhe des Orificium 
externum uteri 7 cm, an den Einmündungssteilen in die Blase 4 — 5 cm 
(Funk e). Diese Maasse stimmen im Grossen und Ganzen mit den von 
anderen Autoren angegebenen überein. Nur bezüglich des letzten bestehen 
Difierenzen, die erwähnenswerth erscheinen. Es muss dabei unbedingt 
ein Unterschied in Bezug auf den Füllungsgrad der Blase gemacht 
werden, weil die Mündungen bei stärkerer Füllung auseinanderrücken. 
So schwankt nach Holl die Distanz zwischen 2'7 und 3*5 cm; nach 
Nagel bei leerer Blase zwischen 2—2*5, bei voller zwischen 4 — 5cm. 
Die iliacalen Gefässe kreuzt der Harnleiter auf beiden Seiten nicht in 
gleicher Höhe. Es besteht diesbezüglich eine Asymmetrie, indem der 
rechte zumeist unter, der linke über der Theilungsstelle jener hinweg- 
zieht. Die Stolle, an welcher der Harnleiter ins Becken tritt, ist durch 
eine Bauchfellfalte, die Plica hypogastrica (Langer, Holl, Hasse), 
gekennzeichnet, in welcher er retroperitoneal zuvorderst gelegen ist. 
Alan sieht den etwas plattgedrückten, weisslichen Schlauch durch ein 
zartes Bauchfell zuweilen durchschimmern. An der Lebenden pulsirt diese 
Falte, d. h. sie wird durch Pulsation der dahinter liegenden hypogastri- 
sclien GetUsseoniplexe emporgehoben. 

In dem untersten, zwischen der Theilungsfalte der Art. hypogastrica 
und der Einmündung in die Blase gelegenen Abschnitte, dem sogenannten 
Bogenstücke des Harnleiters, findet die schon in dem Capitel über die 
Blutgefässe abgehandelte Kreuzung desselben mit der Art. uterina statt 



Harnröhre, Blase, Harnleiter. 



295 



Der Ureter ist hier bereits ganz ins eigentliche parametrale Bindegewebe, da 
wo die beiden Platten des breiten Mutterbandes auseinanderweichen, also 
in dem sogenannten Basalabschnitte der Ligamente, eingebettet. Er kommt 
in seinem weiteren Verlaufe nahe an den Gebärmutterhals heran. Der 
Abstand von dessen Seitenkante ist auch unter normalen Verhältnissen 



?▼ 



Our 




Oui 



^HlpArat snr DmratellnDg dei VerbiltniMes vom Blaseoboden (Trigonnxn Liontmndii) und den untersten 
Abschnitten der Harnleiter snm Gebirmutterbmis nnd zur vorderen Scheidenwmnd. J^v Portio vaginalis. 
^^ Ureter. Our Orificinm des Ureten. Oui Orificinm uretbrae internnm. Tr Urethra. T Vagina, i/v Bnlbi 
^«stibnli. Ce Cori>ora cAvemosa clitoridis. Lac Ligamentum su«penRorinm clitoridis. Lm Aeussere« 
^«nitAle« respeetive Labia majora in ihrem oberen Ende von der Symphyse abgelöst und von der 

subcutanen Seite gesehen. 

^in verschiedener. Nach Freund und Joseph liegt der linke Ureter der 
Oervix und dem Scheidengewölbe näher (Tö — 2*7 cm), gegenüber einer 
liistanz von 2-5 — 3*3 cm auf der rechten Seite. NaehLuschka, Waldeyer 
Und Holl beträgt diese Entfernung im Durchschnitt nur 1 — l'öcm. 

Diese Stelle ist von grösster Bedeutung für jene Eingriffe, bei 
denen Unterbindungen an der Seite des Gebärmutterhalscs angelegt 
'Werden müssen, so ftlr die Totalexstirpation des Uterus, die hohe Ampu- 



296 Zar Anatomie and Physiologie. 

tation. Nur zu leicht kommt bei dem Bestreben, möglichst weit vom 
Collum uteri, besonders wenn dasselbe krebsig entartet ist, abzubinden, 
der Harnleiter in die Ligatur oder Klemme zu liegen und wird dann 
unterbunden oder verletzt. Die Entstehung einer Hamleiterfistei bedeutet 
für solche Fälle noch einen guten Ausgang. Die Distanz von 1cm 
scheint uns schon aus dem Grunde nicht der Wirklichkeit zu entsprechen, 
als sonst derartige Unterbindungen oder Durchtrennungen der Harnleiter 
bei der grossen Zahl der vaginalen Operationen häufiger vorkommen 
müssten. Allerdings schreibt die heutige Technik als ersten Act dieser 
Operationen die Ablösung der Blase und damit die Verdrängung der 
Harnleiter aus dem Operationsfelde vor. Auf diese Weise werden ähnliche 
bedenkliche Vorkommnisse am besten vermieden. 

Das letzte Stück des Harnleiters ist das vaginale, indem sich dasselbe 
zunächst der seitlichen und schliesslich der vorderen Wand der Scheide anlegt. 
Dieser Theil ist für den touchirenden Finger tastbar(siehe das Capitel » Scheide « ) 
und lassen sich eine Eeihe von Veränderungen an demselben (Hypertrophie, 
Stricturen, Entzündung, — üreteritis und Periureteritis, — Concremente, 
Tuberculose, Carcinom) durch den Tastbefund feststellen (S aenger). 

Mit dem Mastdarm tritt der Harnleiter in keinerlei Beziehung. 
Nur der linke Harnleiter verläuft in dem Mesenterium der Flexura sig- 
moidea. Verletzungen bei den sacralen Operationen wären nach Ausspruch 
der dieselben Empfehlenden ausgeschlossen. Dennoch sind solche wieder- 
holt hiebei beobachtet worden. 

Das topographische Verhältniss vom Harnleiter zur Gebärmutter illu- 
striren einzelne Fälle von intermittirender Hydronephrose bei Eetroflexio 
uteri, welche regelmässig durch Anschwellung des Uterus während der 
Periode hervorgerufen wurde. 

Verlagerungen der Harnleiter werden besonders durch Neo- 
plasmen des Uterus, der Ovarien, Hämatome, Exsudate, aber auch durch Lage- 
veränderungen der Genitalien bedingt. Die auffallendsten Beispiele werden 
bei der Entfernung von intraligamentären Geschwülsten beobachtet, wo- 
bei der Harnleiter oft auf eine lange Strecke, ja in der ganzen Aus- 
dehnung seines Beckenstückes von jenen losgelöst werden muss. Schrumpf- 
ende, parametrale Schwielen und Narben verzerren und fixiren den Ureter 
und könnenaufdieseWeise zuStörungeninderHarnsecretion, zur Entwicklung 
von Hydronephrose und Dilatation des Harnleiters Anlass geben. Der in das 
Parametrium vordringende Krebs kann den Harnleiter verdrängen oder ihn 
selbst ergreifen und damit fixiren, so dass eine Verschiebung bei der 
Operation nicht möglich und die Verletzung unvermeidbar wird. 
Andererseits kann hiedurch eine Unwegsamkeit des Harnleiters bedingt 
und so den Krebskranken durch Urämie ein sehr rasches Ende bereitet 
werden. — 



Hftrmohre, Blase, Harnleiter. 297 

Eine abnorme Ausmündung eines Harnleiters in denScbei- 
deuTorhof (unterhalb der Harnröhrenmündung, Wölfler), in die Scheide, 
die Harnröhre oder den persistirenden Gärtnerischen Gang gehört zu den 
grösseren Seltenheiten. Es ist dies dann zumeist mit anderen Yerbildungen 
im System yerbunden (Vesica duplex, bilocularis). Häufiger findet 
sich gelegentlich Ton Obductionen complete oder incomplete Dupli- 
cität der Harnleiter in allen möglichen Variationen, mit mehr minder 
ausgeprägter sackartiger Erweiterung der betreffenden Abschnitte. Auch 
blinde Endigung des Harnleiters in der vorderen Scheiden-, hinteren 
Blasenwand oder zur Seite der Gebärmutter fand sich mit der natür- 
lichen Folge: absoluter Hamstauung, Erweiterung der darüber liegenden 
Theile und partieller oder totaler Hydronephrose, Atrophie des Nieren- 
parenchyms. 

Als Anzeigen für den Eatheterismus der Harnleiter gelten 
jetzt ganz allgemein die folgenden: 1. Untersuchung des isolirt aufge- 
fangenen Secretes einer Niere vor Durchfllhrung der Exstirpation der 
anderen, um zu bestimmen, ob die zurückbleibende normal functionire. 

2. Untersuchung der Wegsamkeit eines Harnleiters bei Verdacht 
auf Stenose, Strictur oder Verlegung durch einen Stein. 

3. Zur Feststellung, ob und wo ein Harnleiter während eines ope- 
rativen Eingriffes unterbunden oder verletzt worden sei. 

4. Zur Verhütung einer derartigen Verletzung vor gewissen Ope- 
rationen (Totalexstirpatio uteri bei Carcinom, bei Blasenscheidenfistelope- 
ration, Pawlik). 

Therapeutisch hat der Eatheterismus bereits zur Entleerung 
Oes angestauten Harnes bei Hydronephrose gefQhrt und zur Auswaschung 
des Nierenbeckens bei Pyelonephrose (Kelly) die Möglichkeit geschaffen. 

Die häufig vorkommenden Verletzungen und Durchtrennun- 
gen der Harnleiter gelegentlich der verschiedensten Operationen am 
xveiblichen Genitale haben schon eine ganze Reihe von Vorschlägen, den 
Schaden wieder gut zu machen, gezeitigt, so dass man von einer förm- 
lichen Hamleiterchirurgie sprechen kann (Ureterenplastik, Ureterenana- 
stomose, Einpflanzung der Ureteren in die Harnblase), deren Erfolge noch 
xiicht so glänzende sind, dass man jene Verletzungen nicht besser ganz 
zu vermeiden trachten sollte. Eine Einschränkung in dieser Hinsicht ist 
jedoch nur durch genaue Berücksichtigung der topographischen Verhält- 
nisse und den prophylaktischen Eatheterismus zu erwarten. 

Zur Histologie. 

Bei den mikroskopischen Untersuchungen von Objeeten, welche 
unserem Fachgebiete angehören, müssen wir in praktischer Hinsicht zwei 
Gruppen unterscheiden. 

CbrobAk nnd Roitboro, Erkr. d. weibl. Oetebl.-Org. 20 



298 Zur Anatomie und Physiologie. 

In erster Linie wären jene herauszugreifen, welche für die gynäko- 
logische Diagnostik unentbehrlich geworden sind und deren Aus- 
führung nicht nur dem speciell klinisch ausgebildeten Frauenarzte, sondern 
auch jedem allgemeinen Praktiker geläufig sein sollte. Es umfasst dies 
die Ergebnisse der Untersuchung des durch Probeausschabung oder 
Ausschneidung gewonnenen Materiales — und dreht es sich dabei fast 
ausschliesslich um die Frage, ob das veränderte Gewebe Sitz einer bös- 
artigen Neubildung geworden ist, damit möglichst früh und unter günstigen 
Anspielen operativ vorgegangen werden kann. Dieses Bestreben nach 
möglichst frühzeitiger Klarstellung in dieser Hinsieht ist dem angehen- 
den Arzte bereits an seiner Bildungsstätte beizubringen; er muss in 
demselben einen Theil seiner Verpflichtungen den Kranken gegenüber 
erblicken und darf sich nicht jener Gleichgiltigkeit hingeben, welche nur 
zu leicht bei der bisher beobachteten Behandlung bösartiger Neubildungen 
Platz zu greifen pflegte. Dank dem Yerständniss för die Wichtigkeit der 
histologischen Hilfswissenschaft hat die Schulung nach dieser Eichtung 
wesentlich gewonnen und ist dem Studirenden genügend Gelegenheit 
geboten, sich entsprechend auszubilden. Ausser der Beherrschung der 
histologischen Technik, welche in den letzten Decennien ganz wesentliche 
Fortschritte aufzuweisen hat bedarf es noch ausgedehnterer üebung in 
der richtigen Yerwerthung der gewonnenen Bilder. Nur zu leicht können 
Trugbilder zu verhängnissvollen Schlüssen führen. Auf diese muss der 
Lernende in richtiger Weise bei der Fülle des Beobachtungsmateriales 
aufmerksam gemacht werden. Auch in der Literatur unseres Faches 
haben solche bei der Bearbeitung gewisser Fragen durch Ungeübte mehr 
Verwirrung als Nutzen gebracht. 

Die zweite Gruppe umfasst die nachträgliche Unter- 
suchung exstirpirter Organe oder Organtheile, welche aller- 
dings in prognostischer Beziehung auch von grossem Werthe sein kann. 
Hiebei kommt die makroskopische Betrachtung des Objectes der richtigen 
Erkenntniss wesentlich zu Hilfe und lässt das Durchsehen von grossen 
Uebersichtsbildern leichter definitive Schlüsse zu. Es drängt hiebei nicht 
zu so rascher Entscheidung. 

Wie in der groben Anatomie des weiblichen Beckens mancherlei 
wichtige Förderung Frauenärzten zu verdanken ist, welche ihre Forschung 
auf Grund der Bedürfnisse des Praktikers aufnahmen, so auch hier. 

Gerade den deutschen Schulen gereicht es zur besonderen Zierde, 
dass sie neben der praktischen Schulung in dieser Art von Durchbildung 
ein besonders wichtiges Moment erblicken, und mit Genugthuung können 
wir hervorheben, dass es deutsche Institute waren, welche sich zu den 
ersten und hervorragendsten Pflegestätten dieser Hilfswissenschaft ent- 
wickelten, ihnen allen voran die Berliner Frauenklinik, deren genialer 



Zar Histologie. 299 

Leiter Schroeder ganz besonderen Antbeil an der Entwicklung der 
gynäkologischen Histologie genommen hat. Basch hat sich die Noth- 
wendigkeit und ünentbehrlichkeit dieser Hilfswissenschaft Bahn gebro- 
chen und überall Boden gewonnen, so dass wir uns jetzt ein klinisches 
Institut ohne entsprechende histologische Arbeitsräume, in welchen alles 
gewonnene Material Bearbeitung findet, nicht mehr vorstellen können. 

Mächtig ist die diesbezQgliche Literatur angewachsen; die mikro- 
skopische, gynäkologische Diagnostik tritt uns bereits in eigenen 
monographischen Werken entgegen (Araann, Abel, Winter-Buge, 
Gebhard etc.). 

Zur richtigen Auffassung pathologischer Veränderungen ist die 
Eenntniss des normalen Zustandes unerlässlich. In eine entsprechend 
kurze Zusammenfassung des allgemein Bekannten noch die wichtigsten 
Ergebnisse neuerer Forschung aufzunehmen, soweit es eben die normalen 
Verhältnisse betriffl, sei die Aufgabe des vorliegenden Abschnittes, 

In erster Linie steht seiner pathologischen Dignität nach das 
Endomeixinm, d. h. die schleimhautartige Auskleidung der Gebär- 
mutterhöhle, welche sich nicht nur grob anatomisch, sondern auch 
physiologisch und histologisch in jene des Körpers und des Halses 
scheiden lässt. Als Grenze zwischen beiden wird die Gegend des inneren 
Muttermundes bezeichnet; doch ist dieselbe keine so scharfe, sondern es 
vollzieht sich der üebergang in mehr allmäliger Weise. Der Typus der an 
diesen Uebergangsstellen vorfindlichen DrQsen ist das differentialdiagno- 
stische Merkmal. 

Als wirklich Schleim producirende Partie dieser Auskleidung kann 
nur jene der Cervix angesehen werden. Sie besitzt acinöse, echte Schleim- 
drüsen, deren Elemente die charakteristischen Schlei mreactionen (Muci- 
carmin u. s. w.) geben. 

Die Körperschleimhaut nimmt sowohl hinsichtlich ihres Baues, als 
hinsichtlich ihrer Functionen eine Sonderstellung ein. Der Mangel einer 
Submucosa und echter Drüsen im histologischen Sinne, sowie die 
eigenthümlichen Veränderungen während der Menstruation und die Um- 
wandlung des Endometriums in die Decidua während der Schwanger- 
schaft begründen diese Anschauung. 

A, Endometrium corporis. 

An demselben sind zu unterscheiden: 

1. Das Oberflächenepithel, 

2. die tubulösen Drüsen und 

3. das interglanduläre Gewebe oder Stroma. 

1. Das Oberflächenepithel ist ein niedriges, cubisches, ein- 
schichtiges Flimmerepithel. Die Flimmerung tritt zur Zeit der Pubertät 
auf (Wyder) und verschwindet in der Menopause (Möricke). In ver- 

20* 



300 



Zur Anatomie und Physiologie 



einzelten Fällen fanden sieh Ausnühmen von dieser Eegel (Hofmeier). 
Richtung des Pliramerstroraes von innen naeh aussen, demnueh von den 
Tnbenecken gegen den inneren Mnttermimd ( H o f ra ei er, Ma n d 1). Die Fhm- 
merung dauert, wenn das Object in entsprechender Temperatur und in physio- 
logischer Kochsalzlösung erhalten wird, auch nach dem Tode eine Zeit 
lang an; feine eorpusculäre Elemente, auf die Schleimhaut gebracht, 
werden in der Bichtung des Flimmerstromes weiter befördert. Durch 
katarrhalische Proeesse können die Cilien verloren gehen. 

Höhe der Zellen, Lage der 
Fi^. U2. Kerne und Färbe tahigkeit dieses 

Epithels sind differentiatdiagnos tisch 

wichtig, 

PorraFeränderungen des 
Epithels können durch physiologi- 
sche, wie auch durch pathologische 
Proeesse in mannigfachster Weise 
zu Stande kommen; einerseits fcaim 
dasselbe eodothelähnlieh fiach wer- 
den, andererseits kann es sich in 
mehrsekichtiges Plattenepithel um- 
wandeln. Veränderungen auf physio- 
logischer Basis können darauf zuriick- 
gefiilirt werden, da.ss diese Zellen 
bis zu einem gewissen Grade s^cre- 
torisch thätig sind, BeiWachsthura 
und Vermeljnmg der Zellen muss 
68 zu seillichem Druck kommen, 
wodurch die Zelle höher und da- 
durch mehr cyündrisch wird. Im 
Alter flacht sieh das Epithel wieder 
mehr ab und gewinnt ein uiiregel- 
mässiges Aussehen, Die Färbung 
gelingt Dicht mehr so gut. Dieser 
regressiven Metamorphose kann schliesslich ein vollständiges Zugrunde- 
gefaen der Zellen folgen. 

In der Schwangerschaft tritt ebenfalls Verliachung der Epithelien 
ein, deren Grenzen allmählich schwinden, so dass schliesslich eine zu- 
sammenhängende» flache Protoplasraaschicht mit eingelagerten Kernen 
— manche betrachten diese als das sogenannt« Syncytinm — entsteht 
Auch hier tritt regressive Metamorphose ein. Dass aber der Druck des 
wachsenden Eies nicht allein die Ursache der Abflachung abgibt, m 
mehrfach hervorgehoben worden (G. Klein), Niedriges Epithel findet 




Mttcoia corporj» ffCodomalTLaiDji. 
IjilAelci OberfltcheiK'fiitl}«! nül OUlvQ^ An aUttr 
Slallfl £lu*«Dkaii£ deitelbüD In 4u Bit^rn^ (DrO- 
•«niDllD4tii:if)* Cbafall:€irlftii«be Fügang de« IttE- 
Mren. Die tiibalö*eD nrliBetuehliiiclie in vertcble- 
deoer Art dnrcli drti Scbiil.tt £CLrcifiifciii, diilier mach 
von dlffer«nler Form. Der TvrtAiäf derMlben 
darehAO« Dlehi pAiaUel. Die DrnKBJtjQrper rün 
dem iimgabfiDdcn Öewel» abfeltfal. 



Histologie. £ndometriam. 301 

sich auch bei Tumoren, bei Druck durch Blutansammlung (Hämatometra), 
Secretretention (Hydrometra und Pyometra). Umwandlung in mehrschich- 
tiges Epithel mit einer flachen Zelllage an der Oberfläche, aber auch 
ausgesprochen mehrschichtiges Plattenepithel mit Yerhomung und unregel- 
mässigen Grenzen und Vorbuchtungen gegen das Stroma (Ichthyosis, 
Psoriasis uteri) ist wiederholt beobachtet worden. Es ist damit eine 
üebergangsform zum wirklichen Homkrebs des Gebärmutterkörpers gegeben^ 

Kaum an irgend einer Stelle des Organismus ist ein Epithel der- 
art geeignet, die Veränderlichkeit der Zellform unter den verschiedensten 
Einflüssen zu illustriren, als hier. 

2. Die tubu lösen Drüsen sind schlauchförmige Einsenkungen 
des Oberflächenepithels in das Stroma. Der Verlauf der Körperdrüsen ist 
selten ganz senkrecht zur Oberfläche der Schleimhaut, sondern vielfach mehr 
schräg, ja, wie an grossen Querschnitten durch den Uterus ersichtlich, stellen- 
weise eine Strecke weit fast parallel zu derselben. Die Drüsen setzen sich durch 
die ganze Dicke der'Schleimhaut fort; manchmal reicht der Fundus der Drüse 
sogar in die Musculatur hinein. Letzterer ist gewöhnlich getheilt, gabelig, und 
sind diese Endzweige abgebogen; dadurch ist eine unregelmässige Grenze 
zwischen Musculatur und Schleimhaut gegeben. Das von ihnen producirte 
Secret ist mehr serös, weit dünnflüssiger als der Cerviischleim und neutral 
in seiner Eeaction. 

Bilder von den Drüsen müssen wir erstens auf Durchschnitten, 
welche die ganze Schleimhaut senkrecht zu ihrer Oberfläche treflfen, und 
zweitens auf Tangentialschnitten, welche die Drüsen quer durchschneiden, 
zu gewinnen trachten. 

Auf dem Querschnitte findet sich ein mehr oder minder weites, rundliches 
Lumen, umkränzt von einem Epithelsaum ; die denselben bildenden Zellen 
haben die Form von Keilen, deren Grundfläche nach aussen ge- 
richtet, deren nach einwärts schauende Spitze abgestutzt ist. Wird die 
Lichtung weiter (ektatische Drüsen), so nimmt die Höhe der Epithelien 
ab, sie verlieren ihre ursprüngliche Form. 

Die Flimmerung der Drüsenepithelien ist zuerst von Nylander 
an der Gebärmutter des Schweines nachgewiesen worden (Leydig 1852). 
An frischen Präparaten von der Gebärmutter der verschiedensten Säuge- 
thiere lässt sich diese Flimmerung des Epithels der Drüsen bis in den 
Grund derselben leicht nachweisen. 

Der Cilienschlag ist ein äusserst lebhafter, doch von wechselnder Aus- 
dauer. Bei einzelnen Objecten steht er auch unter Zusatz von physiologischen 
Lösungen nach wenigen Minuten still; unter gleichen Verhältnissen 
dauert er bei anderen unter dem Deckglase eine Stunde und darüber 
fort. Seine Richtung ist stets vom Grunde zm* Mündung der Drüse hin. 
Sobald die Bewegung der Cilien aufhört, schrumpfen sie und deren 



aos 



Zur Anatomie und Physiologie. 



Itesiduen sind nach sorgfältiger Härtung als knospenartige Yorragungen 
entlang der ganzen Zellreihe anzutrefifen (Lott). Nach aussen sind die 
Drüsen abgegrenzt durch eine doppelt contourirte, kernführende Basal- 
membran (Möricke u. A.)- 

Der Abstand der einzelnen DrQsen von einander, sowie deren 
Weite und Anordnung ist für das Studium der Veränderungen bei Endo- 
metritis Ton grosser Wichtigkeit. 

Die Distanx der eudzelnen Drüsenlumina am Flachschnitte wechselt 
unter ni>rmaIeQ Terhiltnissen zwischen Ol — 0*2 mm (He nie). Die Yer- 
th^iliiu^ der Drüsen ist hier eine gleichmässige. Auffallende Yerände- 

R?. 143. 




\> |i W^ Mt^ WMVUU. T»n|ential>ohnitt durch die KOrperiohleimhAut (Endo- 
\i\^U ks/k u«), um UUi Auordaanf and Vertbeilnni der Drüaenachlincbe, welche quer getroffen sind, 
4^^ «»it^iiti M«r AUUMd derselben Ton einander iat nicht flbentU ganx gleieh. Die Lichtungen Mhr 
(ti«t<l<H>>Mu tu (M<u uud Weile. Diese Verichiedenheit findet dch snweilen auch an normaler Schleim- 
haat. Vergrtoserang: Reichert, Deal. 2, ObJ. S. 



iMMit<(Mi <i(()Mi5r Distanz und Erweiterung der DrQsenlichtung sind Zeichen 
l>fiMM>loMl«<'li()r l'rocesse. Bei Wucherung des interglandulären Gewebes 
wIhI (Um 7s\\\ der Drttsenquerschnitte im Gesichtsfelde verringert und 
()l(; |t)hM«M'MMng iU^T einzelnen Lumina von einander vergrössert. Das üm- 
rf(.k(khiM> fliMitit boi Wucherung der Drüsenkörper statt. 

An dtMM Moiikreoht zur Oberfläche geftihrten Schnitte ist das abnorme 
Wiifb'^flHiiM (xlor die Hyperplasie der Drüsen durch die Schlängelung 
(|o'4 HMMHt gfiriido vt)rlaufenden Schlauches erkennbar. Diese ist auf ein 
MM'^vr'fliHllMlAM Kwim*hou der Länge der Drüse und der Höhe der Schleim- 
Itfftd /iMlHili/MrolH'nn. Die extremsten Formen stellen die korkzieherartig 
i^o^iM(f|<MKMi, Hill' dorn Längsschnitte zackig oder gezähnt aussehenden 
ItMt'^tMHfihlHiHOM) l)ti| der hyperplastischen Endometritis glandularis dar. 



Histologie. Endometrium. 



303 



Nahezu vollständiges Verschwinden der interglandnlären Substanz führt 
zu dem Bilde des malignen Adenoms. 

Trugbilder können entstehen durch Schräg- und Flachschnitte 
an den Drfisen. Bei solchen zeigen die auskleidenden Gylinderepithelien 
eine abweichende Form. Sie erscheinen unregelmässiger, breiter und 
ähnehi mehr den Plattenepithelien. Bei Schrägsehnitten gewinnt 
man den Eindruck, als wären mehrere Zelllagen getroffen. Es täuscht 
dies eine Wucherung von Epithelien vor. Dasselbe ist der Fall, wenn 
der Schnitt den Fundus einer Drüse trifft, wobei die Drüsenlichtung 
nicht mehr im Bilde erscheint, sondern nur ein Haufen von Epithelien 
mitten im Stroma liegt, welcher einem Alveolus bei Carcinom ähnlich 




Venebiedene Formen Ton Drüsen invagination, In einem Bilde eombinirt. Links eine einfache, 

reetitt eine complicirte Form mit abgekapptem Fandoi einer tnbnl0«en DrOae des Endometrium corporis. 

Vergrössernng : Reichert, Ocnl. 2, Obj. 6. 



sieht. Die vollkommene Gleichartigkeit der Zellen, die regelmässige 
Anordnung derselben, der Mangel einer Beaction in dem umgebenden 
Gewebe, sowie die Betrachtung einer Schnittreihe lässt den Irrthum 
aasschliessen. 

Bilder eigenthümlicher Art werden durch die sogenannte Drüsen- 
invagination erzeugt. Dieselbe kommt bei Wucherungszuständen vor 
und ist die Folge eines Missverhältnisses zwischen dem sich ausdehnen- 
den Drüsenschlauche und dem nicht oder wenig veränderten Stroma, das 
jener Ausdehnung Widerstand entgegensetzt. 

Amann unterscheidet drei Arten des Zustandekommens: 
a) Bei dem gesteigerten Längenwachsthum der Drüsen entsteht an 
Stellen geringeren Widerstandes von Seite der Umgebung eine kleine 
Ausbuchtung und es stülpt sich — wie bei der Darmin vagination — 



304 



Zttr Anatomie und Phj^iiobgte. 



wachsenden Sehlauebes in das weitere hinelo. 

zeigen sich drei concentrische Epithel ringe, von 



das engere Stock des 

Auf dem Querschnitte 

welchen der innerste und mittlere durch Stroma Terbunden* die Ober- 

äichen des mittleren und äusseren einander zugewendet sind. 

b) Können durch den Widerstand seitens der Uterusmuseulatnr 
am Fundus einer sich verlängernden Drüse flaschen bodenartige Einstül- 
pungen entstehenj analog einer Inversio fundi uteri. Ein Quersehmtt 
durch eine solche Stelle wird zwei Epithelringe mit einander zugewen- 
deter Zelloberfläche aufweisen, deren innerer Durchschnitte von Stroma- 
Zellen umschliesst 

c) An einer erweiterten Drüsenpartie können von der Wand her 
papilläre Einstülpungen des Drüsenepithels gegen das Lumen zu ent- 
stehen (intraglanduläre Papillenbildungl. 

3. Strom a^ Interglanduläres Gewebe, Die meisten Antoren 
vergleichen dasselbe mit lymphoidem Gewebe oder mit embryonalem 
Bindegewebe- Wenn sieh auch gegen ersteren Vergleich einzelne Autoren, 
wie Karl Euge^ wenden, so ist doch zweifellos eine gewisse Analogie in dem 
Aufbaue dieser Schleimhaut mit der adenoiden Substanz gegeben. Das Zurück- 
treten spindelförmiger Elemente gegenüber den die Hauptmasse darstellenden 
rundlichen Stromazellen, welche farblosen Blutzellen in Grösse und Form 
gleichen, bildet das charakteristische Merkmal dieser Grundsubstanz, Die 
Kerne füllen die Zellen nahezu ganz aus und liegen dicht nebeneinander 
Spindelförmige Zellen häufen sieh mehr in der Umgebung der yielen 
Blutgefässe, welche das Endometrium durchziehen, und in der Um- 
gebung der Drüsen an. Die Grundlage der ganzen Sehleim haut bildet 
ein feinfaseriges, netzförmig angeordnetes Bindegewebe^ welches durch 
Anwendung von Kalilauge und Auspinseln zur Darstellung gebracht 
werden kann. Im Alter schwinden die rundlichen Zellen immer mehr, 
ebenso bei atrophirender Endometritis. In beiden Fällen nimmt der Blut- 
gehalt des Endometriumy ebenso wie dessen Dickendurchmesser ab und 
schwinden, wie bereits erwähnt, die Drüsen, 

Die Berechtigung, das Stroma mit embryonalem Bindegewebe zu 
vergleichen, beruht darauf, dass bei geringer Menge von Zwischensubstanz 
und grossem Zellreichthum die Stromazellen in ganz enormer Weise 
die Fähigkeit besitzen, sich zu vermehren, zu vergrössern und einen ganz 
anderen Charakter zu gewinnen. Diese Wueherungsfähigkeit macht sich 
bei einzelnen Formen von chronischer Entzündung oft in sehr hohem 
Grade geltend ; aber etwas ganz Besonderes ist die Umgestaltung zur Deeidua, 

Der Keiehthum an Lymphgefassen in dieser InterglandularsubsUnz 
hat Leopold veranlasst, das Endometrium als einen grossen Lympbsiuus 
anzusehen; es sind DrQsen und Gefässe in Lymphräume eingescheidet 




I 




Hbtologie. CerTtx- 



305 



Ä Cervii. 

Am Gebärmutterhalse muss scharf geschieden werden zwischen der 
Auskleidung des Cervicalcanales und der äusseren Ueberkleidung der Portio 
vaginalis, welch letztere Tollkommen der Scheidensßhleimhaut gleicht 
Die Grenze zwischen beiden bildet die Gegend des äusseren Mutter- 
tnundes: sie ist zumeist eine scharf ausgeprägte und ohne üei>ergang. 
Die Grenze ist leicht zu erkennen durch den Unterschied im Epithel, 
indem die Cerrixschleirahaut ein hohes Cylinder-, die Portio vaginahs 
ein geschichtetes Plattenepithel trägt. Schon beim Neugeborenen kann 
diese Grenze etwas verschoben sein, so dass das Cjlinderepitbel tiber 
den äusseren Muttermund herabrilckt, sich also nach aussen fort erstreckt 




Platten -Epithel 



Cylind. -Epithel 



B]otg#fösse 



Bchmrft Qt^ntM v<id Pimitfin- und C7rUad«r«pUha1 «n 4er PorUo TaKinaÜt eLou Knueelioreii«]! tKi 
Eroita e^aKCna^' VerfrOiaeriiiiff; ftalclirrt, Oeah 2| ObJ. 6, 



(angeborene Erosion [Leopold, W«Fischel]); klafft der Mctterraund 
dabei etwas, so dass er eine trichterförmige Gestalt gewinnt und dadurch 
das Cvlinderepithel nach aussen sieht, dann liegt das angeborene 
(histologische) Ektropiora vor. Begründet wurde diese Bezeichnung 
damit, dass sich nicht nur die Cylinderepithelschtchte, sondern auch die 
papilläre Beschaffenheit und die schleimsecernirenden Krypten nach aussen 
fortsetzen* Histogenetisch ist diese Verschiedenheit der Grenze zwischen 
Platten- und Cjlinderepithel darauf zuruekzuflihren, dass die Scheide, 
welche sich aus den Muller*sehen Gängen aufbaut, ursprUngüch Cy linder- 
epithel bekleidung trägt und die Umwandlung in Plattenepilhel individuell 
ferschieden rasch vor sich geht. Von Bedeutung kann diese Anomalie 




3IM 




aN pftiIispoiiirftBi1«9 Monümt dir cfie BiliiirinnigTop 
Sieb in tünmmmA^ Wmmiü^ »miin, mul ipnur bm der 
9trsft, iiH iiit <kr büseAndn Rnm seboii einnil 

(»h»*rr; ^'^l die Drösen und in Stnioa oito^ 

ikr b! Dtireh cfo AMmilipB Irbtth^m^iiu des Arfaor Titae 



¥t^ lü. 




y^^^l 










irifa V^^rtiefnngen und Krypten urisi&cm mehr oder miader stark lur- 
fpflng^nd^n Erhebungen. 

rMf« D^rkepkhel ist 61B pftllmdenförmiges, itannemdes C3rliiid€r- 
epith^l Ii^r Zellleib ferjüngt sieh gegen dl« BasU sq, das Prat&plasmm 
rfte« fMf^ri fhiime» ist mit ond durchsichtig und der feFhäUnissmissig 
kMm K^rn Ritzt zn meist gao2 äa der Basis. An den Oberflächen der 
FKftiie fftgt d«Ä Epithel büschelförmig gegen den Cervicalcanal ror und 
hi^f find nnvh die K>rne verschoben, sie stehen in verschiedener Höhe, m 
dftM (h^ AijA^eben fon mnem mehrteiligen Epithel gewonnen werden kann. 

fHf II r 11« #5» Hjnd, wie sffhon eingangs erwähnt, echte Sehleim- 
drllA^n mit acinöAeni Bau (Hob in); sie liefern den zähen, alkalischen 




Histologie. Cervix. 



307 



Schleim, welcher den Cervicalcanal auch unter normalen Verhältnissen 
ausitlllt. Sie zeichnen sich durch ihre Gestalt, durch die zahlreichen 
Ausbachtungen und hirschgeweihartigen Verzweigungen aus und sind 
sowohl durch diese Form, als auch durch das eigenthümliche Cylinder- 
epithel charakteristische Merkmale ftlr die Erkennung dieses Gebär- 
mutterabschnittes gegeben. Hier finden sich bei Kindern häufig grosse 
lange Becherzellen mit basal gelegenen Kernen, welche sich von Becher- 
zellen anderer Begionen (z. B. Intestinaltract) durch bedeutende Grösse 
und geringer ausgesprochene Ausbauchung auszeichnen (de Sinety). 



Fig. 147. 




Cervixdrüsen 



Cervicalcanal 



Cervixschleimhaut bei einer Rrwachsenen. Zur Darstellang der ehankteristischen 
Gestalt der SehleimdriUen dieses Abschnittes der Gebirmntter. Vergrössemng: Beicbert, Ocnl. 4, ObJ. 2. 

Die Hauptmasse der Drüsen findet sich in den oberen Abschnitten 
der Halsschleimhaut; unmittelbar oberhalb des äusseren Muttermundes 
sind dieselben nur spärlich vertreten. 

In den oberen Theilen der Halsschleimhaut sollen sich auch Drüsen 
finden, welche denen der Körperhöhle ähnlich sind (Cornil). Auch ohne 
auffallige pathologische Veränderungen kommt es häufig durch Verschluss der 
Drtisenöffnungen zu Schleimretention und bläschenförmiger Auftreibung 
des Drüsenkörpers, Ovula Nabothi, bei deren Anstechen zäher 
Schleim hervorquillt. Sie sind als Eetentionscysten anzusehen. 

Die von Klotz aufgestellten Typen (drüsenreiche und drüsenarrae 
cavernöse Portio vaginalis) haben allgemeine Anerkennung nicht ge- 
fanden. 



308 



Zur Anatomie und Pk^^siologie^ 



Das Strom a imtarscheidet sich TOn dem der Kürpersehleimhaat 

durch seine grössere Diehte. Es ist ebenfalls ein zellreiches Binde- 
gewebe, doch herrscht hier die Spindelzelle vor. 

Die Portio vaginalis trägt eine der Scheide Tollkommen analoge 
TJeberkieidung, demnach geschichtetes Plattenepithel (circa lOZellsehichten) 
(Stratum eorneum und Stratum Malpighi) mit den fiir die Seheide charak- 
teristischen Stachel- und Eiffzellen und einer basalen, niedrigen Cjiinder- 
zelischicht. Das bindegewebige, drüsenlose Stratum proprium mucosae bildet 
gegen das Plattenepitliel zu eine scharfe, wellenförmige Grenze; die niedri- 
gen Vorragungen in dieser Grenzlinie entsprechen den Papillen der äusseren 



■ 
^ 



Fig. 148. 




LjiTiig0A[ reckte, verzweigt« CervIsdrOjan mit T«rieliledflDttD Formen dmr lav%^ii^^Hoti, Ttm^ b«b« p»Hr 
uddumitJf CyliDderepitbe^ dardolbea bei icbwAfilier Var^r4«»riinf eut D&rtleUua^ ««bnebt. 



Haut. Von einem eigentlichen Papillarkurper kann nicht die Eede sein, 
doch spielen gerade die Veränderungen an diesen Theilen der Schleimhaut 
eine Hauptrolle bei entzündlichen Processen (Kolpitis granularis). 

Haben vor der Umwandlung dieser Epitbelien schon Drüsen be- 
standen, so können diese auch nach der Umwandlung fortbestehen. Damit 
werden die verhältnissmässig seltenen Befunde von Drüsen In der Scheiden- 
schleimbaut und an der Portio (Klotz, Preu sehen) verständlich. 

Bei Entzündung und Katarrh, also unter pathologischen Verhält- 
nissen, lindet sich auch Cylinderepithel an Stelle von Plattenepithel nach 
aussen vom äusseren Muttermund. Wir nennen dies eine Erosion 
kurzweg und stellen sie der oben besprochenen physiologischen Ero- 
sion gegenüber (Rüge, Veit), Andererseits rückt die Plattenepithel- 





Hivtologie. Hascnkrii uterL 



309 



grmze unter Umst&nden weiter nach ionen eiDpor, besonders bei Frauen, 
weicht schon geboren haben (Epidei-moidalisirimg [J, Veit]). 

Die Hauptmasse der Geb£irmiitter besteht aus glatten Muskelfasern, 
welche eine complieirte Schichtiing zeigen. Die wenig beledigenden Be- 
sultate, zn dtnen man durch einfache Zerlegung des ausgereiften Organes 
gelangte, sind bereits Seite 214 angeführt. Klareren Einblick iu den me- 
chanischen Grnndplan, der in der Architektonik dieses Organes maass- 
geb«ünd war, konnte auch durch die nnenntldliehe Ausdauer Bayerns 

Fig. U9. 




L*4twfil«liliibiM. Läiip4iiTergr34««riicff« Qoenchnat durch dl(» ffatii«' Witiidaitff da» (lebthniiiittArkSrpcTt 
In d«r OQli« d*i Fmidiu, tuf Üi^ftelliiQf der AnordaiiDC der Miifkiil»tiir qiid d«i J&Uinttllellen Binde- 
ftmm'bmi Wttletkc* die Ge|l«i« Bb9r»Jl Un b«f littet und dadurcli die Erkeuntitii« d«« «elillftkloiÜAckati 
jitfTtea^ d*r Ma^keltajncu st£n, cn = Camm Dt^rl. mu = Mucdi» iDlt den xmhlreJclitJii rsdLkr Tef>- 
lialtedim OrlbeaAcli.llBclieti, Um dJet£Lb« l^grrt tivh eine e%«rtie MtukelföBCf weleba ittih ^dh der 
Blrrlf«B WaadmstttnlJilar doreb llir« UrJitere FArbe Abhebt. Die llaikelKlilebte (Tüiilca mtisaiiJiirtt) 
ijt aal^best dnreti ein Wlrnftt von FanerbQiideiaf die unr durch geriiif« Heagen inten tlüelleti Binde* 
fewetttfle ron einander fcLreDal «tnd» 

nicht gewonnen werden. Es war daber naheliegend^ die Genese dieses 
Aufbaues auf entwicklungsgesehichtlichem oder vergleichend anatorai- 
$eheni Wege zu lOsen. 

Ein Zurückgehen auf die emlkcheren, embryonalen Formen und 
jene bei den niedrigeren Säugern war ein nothwendiges Erforderniss. In 
den Arbeiten von RoeBgert Sobotta und Werth ist diesem entsprochen 
worden. Als übereinstimmendes Ergebniss dieser werthvollen Bereicherun- 
onserer IJteratar muss hervorgehoben werden, dass in den Priraitiv- 
Ijen eine ganz deutliche Schichtung in der musculösen Gebärmutter- 
idung wahrzunehmen ist. Ueberall ist von einer Innen- und Aussen- 
sehieht die Bede. 



310 Zuf Anatomie und Physiologie. 

Der ersteren würde eine primitive Eingmuskelzone als erste Muskel- 
anlage überhaupt entsprechen (Archimyometrium Werth's), welche 
aus mesodermalen Bildungszellen des Genitalstranges hervorgeht und sich 
um den eintretenden Mtiller'schen Gang concentrisch verdichtet. Erst 
secundär entwickle sich aus dem adventitiellen Bindegewebe die longitudi- 
nale Aussenschicht der Musculatur in Folge directer Umwandlung des bereits 
fertigen Bindegewebes an Ort und Stelle (Paramyometrium Werth's). 
Zwischen beide schiebe sich, allerdings zeitlich vor dem Paramyometrium 
entstanden, jene die Gefässe begleitende Muskelschicht ein, welche durch 
das weitere Tordringen der Gefässe in die innerste Schichte die Ab- 
grenzung der Schichten stört und jene Wirrniss in dem Pasersystem her- 
vorbringt, welche den reifen Uterus charakterisirt. 

Während S o b o 1 1 a und W e r t h, mit Recht an dem genetischen Principe 
festhaltend, sich dahin aussprechen, dass die eigentliche fundamentale 
Musculatur der Gebärmutter eine von dem Eileiter auf dieses Organ und 
die Scheide continuirlich sich fortsetzende sei, also als primitive Musculatur 
der MüUer'schen Gänge aufgefasst werden müsse, eine Störung in dieser 
Anordnung erst im weiteren Verlaufe durch die in das Parenchym hinein- 
wachsenden Gefasse bedingt werde, leugnet Boesger von vorneherein 
das Vorhandensein einer typischen, selbstständigen, primitiven Eingmuscu- 
latur und tritt für die vollkommene Abhängigkeit der Anordnung der 
Musculatur von jener der fortschreitenden Entwicklung und Verästelung 
der Blutgefässe ein. * 

Jenen Forschem gemäss erscheinen die Bündel der subserösen 
Aussenmusculatur nur als Verstärkungsbänder, welche an dem Aufl>aue 
der einwärts von der mittleren Gefasslage gelegenen Zellen der Wand- 
musculatur keinen irgendwie nennenswerthen Antheil haben, womit bis zu 
einem gewissen Grade den Anschauungen Bayerns entgegengetreten wird. 

In pathologischer Hinsicht erscheint uns die Lehre Boesger's insoferne 
hervorhebenswerth, als sie die Entwicklung der Myome mit den muscu- 
lösen Elementen der Gefässwände in Beziehung bringt. 

Eine eigenthümliche Umordnung der Muskelbildung durch Ver- 
ziehung und in Gestalt der lamellösen Anordnung findet in der 
Schwangerschaft statt (C. Buge) und hat dieselbe ein gewisses Ana- 
logon in Bezug auf Hypertrophie und Anordnung bei der Kapselbildung 
der Myome. 

Die einzelnen Muskelfasern werden zu Bündeln und plattenformigen 
Muskelzügen verbunden, so dass sie sich nur schwer scheiden lassen. 
Die Bündel werden durch reichliches interstitielles Bindegewebe mit 
einander vereinigt; dieses letztere jedoch, welches eigentlicli das Gerüste 
des Organes bildet, tritt der Masse nach gegenüber der Musculatur 
wesentlich zurück. 



Histologie. MnskeUchichten der Gebärmutter. 311 

Die Muskelfasern des Uterus tragen den Typus der organischen 
Muskelfasern ; auf dem Querschnitte haben dieselben eine rundliche, ovoide 
oder kantige Form (Ghrobak). Der Kern hat eine elliptische, stäbchen- 
förmige Gestalt und ist veränderUch in seiner Länge und Breite; gewöhnlich 
liegt er in der Mitte der Zelle, die dadurch etwas aufgetrieben erscheint, 
aber auch wandständig (Arnold). Der Kern ist umgeben von einer fein- 
körnigen Masse, welche sich gegen das Ende der Zelle hin ausdehnt. 
Die die letztere vom Kerne zuweilen trennende helle Zone wird als 
hyalin aufgefasst (Eimer, Kölliker). 

Enorm sind die Veränderungen der Muskelfasern während der 
Schwangerschaft in Bezug auf Grösse, Form und Anordnung. Auf diese 
und die sehr interessanten BQckbildungsvorgänge nach der Geburt kann 
hier nicht näher eingegangen werden. 

Die Wandung des Gebärmutterhalses unterscheidet sich von jener 
des Gebärmutterkörpers durch reichlichere Einlagerung von Bindegewebe, 
wodurch eine grössere Festigkeit erzielt wird, andererseits durch die Masse 
der elastischen Fasern, welche sich in der Portio vaginalis finden 
(Dührssen). 

Die an der Aussenfläche des Collum sich hauptsächlich einlagern- 
den LängsmuskelzOge gehen ebenso wie die elastischen Fasern auch 
auf die Scheidenwandung in den Gewölben über. 

Auf Querschnitten der Muskelwand des Gebärrautterhalses begegnet 
man zuweilen feinen Canälen, welche von Cylinderepithel ausgekleidet 
sind; diese sind zumeist an der seitlichen Wand gelegen und stellen 
Reste der Gärtnerischen Gänge dar. Auch in der Körpermusculatur triflft 
man auf einzelne solche canalartige Gebilde, welche je nach ihrer Lage 
als versprengte Drtisenabschnitte oder ebenfalls als Gärtnerische Gänge 
aufgefasst werden können, und als solche in den auf der seitlichen Wand, 
speciell aus der Gegend der Tubenecken sich entwickelnden Myomen 
vorgefunden wurden, v. Eecklinghausen fasst die letzteren als ver- 
sprengte Beste des Wolf fschen Körpers, demnach als Abkömmlinge der 
Urnierencanälchen auf und gab damit der Lehre vom Entstehungsmodus 
der Adenomyome eine neue Grundlage. 

Veränderungen der Gebärmutter Schleimhaut während der Menstruation. 

Diese Veränderungen wurden studirt einerseits an Leichenpräparaten 
(Kundrat und Engelmann, Williams, Leopold, Kahlden, Wen- 
deler), andererseits an den dem Organismus gelegentlich von Operationen 
frisch entnommenen Organen (West phalen, Mandl), ferner an kleinen, 
durch Ausschabung gewonnenen Schleimhautstückchen (Möricke) und 
schliesslich bei AflFen, denen eine Menstruation zukommt und wo es leicht 
wurde, durch Tödtung vollkommen gesunder Thiere in den verschiedensten 



312 ^^^ Anatomie and Physiologie. 

Stadien des Menstruationsprocesses eine ganze Serie von tadellos conser- 
virten Präparaten zu gewinnen (Sutton, Heape). 

Schon die verschiedene Art des Materiales, noch viel mehr die Ver- 
schiedenheit in Bezug auf das Stadium der Menstniation erklären die 
vielen gegentheiligen Behauptungen, über welche die Literatur verfügt. 

Zur gedeihlichen Lösung dieser Frage ist, wie heute allgemein 
anerkannt wird, nothwendig: 

1. Genaue Orientirung über die Provenienz des Präparates, um allge- 
meine und locale Erkrankungen des betreffenden Individuums (Leopold) 
und damit Schädigungen, Blutungen u. dgl. in der Gebärmutterschleim- 
haut von vorneherein ausschliessen zu können, 

2. Feststellung des Zeitpunktes, wie lange die Menstruation in dem 
betreflFenden Falle schon gedauert hatte, ob es sich um ein Anfangs- 
stadium, die Akme oder das Abklingen des Processes, eventuell um be- 
reits eingetretene Regeneration handle, 

3. die Sicherheit, durch cadaveröse Veränderungen nicht beirrt zu 
werden. 

Bei der grossen Hinrälligkeit des Oberflächenepithels am Endo- 
metrium sind alle Untersuchungen, welche in Bezug auf das Erhalten- 
bleiben desselben während der Menstruation auf Leichenbefunden basiren, 
mit grösster Vorsicht aufzunehmen. 

Bei Ausschabung hingegen gewinnt man zu kleine Uebersichts- 
bilder und ist es nicht ausgeschlossen, dass auch hier eine Schädigung 
des Epithels bei der Vornahme des Eingriffes zu Stande kommen kann, 
abgesehen davon, dass der Zweck der Forschung allein die Vornahme 
der Ausschabung bei einer gesunden Frau während der Menstruation 
nicht rechtfertigen lässt. 

Die gelegentlich von gynäkologischen Operationen während der 
Menstruation exstirpirten Organe geben keine Gewähr eines vollkommen 
normalen Befundes, denif eine gesunde Gebärmutter zu* exstirpiren, wird 
Niemandem beifallen, bei entzündlicher Veränderung der Gebärmutter- 
anhänge jedoch ist fast regelmässig auch die Gebärmutterschleimhaut 
erkrankt oder zumindest erkrankt gewesen und kann bei der Verwerthung 
der hiebei gewonnenen Bilder ein Fehler unterlaufen. 

Die Uebertragung der bei Thieren gewonnenen Untersuchungsergeb- 
nisse, die übrigens auch nicht übereinstimmend sind, auf die Verhältnisse 
beim Menschen darf auch nicht ohne Weiteres stattfinden. 

So kommt es, dass trotz der vielen auf die Lösung dieser Fragen 
verwendeten Mühe unbedingt einwandfreies Untersuchungsmaterial nicht 
vorliegt. Immerhin können bei Heranziehung alles dessen, was durch 
Forschung auf den verschiedenen Wegen gewonnen werden konnte, 



Histologie. VeränderaDgen des Endometrium während der Menstruation. 313 

tfini<re der wesentlichsten Punkte bezüglich dieser Veränderungen als den 
Thatsachen entsprechend angenommen werden. 

Die wichtigste diesbezügüche Frage war die, ob im Laufe des Men- 
struationsprocesses die ganze Schleimhaut oder ein Theil derselben zu 
Grunde gehe und abgestossen, oder zumindest ihres Epithels beraubt 
werde. 

Die ursprüngliche Lehre von der Umwandlung des Endometrium 
in Decidua menstrualis mit nachfolgender regressiver Metamorphose in 



B — .: 




3- 






Q^-% 



Menstrairende Gebirmnttersehleimbant. Leichenpriparat. VeräDdernngen bei einem 

nilbrend der Meostraation plötzlich ver8U>rbeDenMädcben(SeIb8tmord).Ooerfl£cbenepitbel(Ep)ganzerha]ten. 

I)ie DrORen (D) geacblängelt, ekutisch wie bei Eatzandangsprocessca. H = sabepitbcliale Iltmatome. 

B blatgefiase, ebenfalls ektatiscb. Mehrfache kleine Blateztravasate im Stratum proprium mucosae. 



Form einer Art von Verfettung und Ausstossung ist auf Grund neuerer 
und übereinstimmender üntersuchungsergebnisse fallen zu lassen, viel- 
mehr daran festzuhalten, dass es sieh um Apoplexien in der Sehleimhaut 
handle, als deren Folge erst die Degeneration des Gewebes zu erblicken 
wärt^. Nur bezüglich der Ausdehnung dieser Zerstörung und Degeneration 
herrschen noch einzelne Meinungsverschiedenheiten, die sich vielleicht 
auf die grossen individuellen Schwankungen der Intensität des Pro- 
cesses zurückführen lassen. 

Wir können folgende drei Stadien (Minot. Gebhardt) unter- 
scheiden: 

Chrobak und Roitborn, Erkr. d. weibl. Qescbl.-Org. 21 



314 Zar Anatomie und Physiologie. 

1. Das der Anschoppung, Tumefactio (prämenstruale 
Congestion): Schwellung, Auflockerung, Hyperplasie der Schleimhaut. 
Erweiterung und Füllung der Blutgefässe, Austreten von morphotischen 
Bestandtheilen des Blutes in die Spalträume der Schleimhaut, Ansamm- 
lung dieser in unregelmässig begrenzten, lacunären Bäumen unter dem 
Oberflächenepithel (subepitheliale Hämatome); 

2. das der Blutung: auf der Akme des Processes Durchbrechen 
dieser Hämatome gegen die Gebärmutterhöhle nach Zerreissung der 
Epitheldecke, wobei auch einzelne Abschnitte der letzteren abgerissen 
und fortgeschwemmt werden können; der grösste Theil des Epithels legt 
sich wieder seiner Unterlage an; 

3. das der postmenstrualen Eückbildung (Regeneration. 
Becuperation): Abschwellen der Schleimhaut, Besorption des noch im 
Gewebe zurückbleibenden Blutes, Auftreten von Kerntheilungsfiguren in 
Epithelien und Stroma. 

Nach Heape's sehr eingehender Darstellung der Menstruation bei 
Aflfen (Semnopithecus entellus und Macacus rhesus) wären unter Be- 
rücksichtigung der feineren histologischen Details acht Stadien zu unter- 
scheiden: 

A. Period of rest Stage I. The resting stage. 

B. Period of growth > II. The growth of stroma. 

» III. The inerease of vessels. 

C. Period of degeneration > IV. The breaking down of vessels. 

» V. The formation of lacunae. 
» VI. The nipturo of lacunae. 

VII. The formation of the monstriial cI«):. 

D. Period of reeuperation » VIII. The reeuporation stage. 

Einzelne der Befunde dieses Forschers sind besonders hervorhebens- 
werth. Nach ihm kommt die Hyperplasie im Wachsthumsstadium durch 
eine ausgesprochene Vermehrung der Kerne des Stroma in Folge amitoti- 
scher Theilung in den oberflächlichen Schleimhautpartien zu Stande: 
die Schleimhautgefässe nehmen nicht nur an Grösse, sondern auch an 
Zahl zu, werden ektatisch, mit Blutzellen angeschoppt, wobei eine Zu- 
nahme der Leukocyten innerhalb derselben auffällig ist. 

Als Ursache der Degeneration sieht auch er die Zertrümmerung 
des Gewebes in Folge von Blutaustritt nach Zerreissung der übermässig 
ausgedehnten Gefässe an. Auswanderung von Leukocyten und Diapedese 
überhaupt findet nicht statt. Doch wird der grösste Theil der oberfläch- 
lichen Schleimhautpartien abgerissen und kommt so über die ganze Aus- 
dehnung des Endometrium eine Denudation zu Stande; nicht nur das 
Oberflächenepithel, sondern auch ganze Drüsen und Stroma werden los- 
gelöst. 



Verändeningen des Endometrium in der Schwangerschaft. 



315 



BezQglieh der Begeneration steht er mit Duval auf dem Stand- 
punkte, dass das Epithel nicht nur von den in situ verbliebenen DrQsen, 
sondern auch direct vom Stroma sich regenerirt. Auch eine Neubildung 
von GeiUssen nimmt er insofeme an, als die in der Tiefe lagernden 
Blutextravasate durch das benachbarte Gewebe eine Umhüllung mit Endo- 
thel gewinnen. Weiter erwähnenswerth ist der Umstand, dass er nie 
Eiter an der wunden Gebärmutterfläche finden konnte. Der Stillstand 
der Blutung ist nach ihm auf Zusammenziehung der Gebärmutter 
einem gewissen Stadium der Menstruation zurückzufahren. 

Fig. 151. 



m 



Dz^ 




Deeidnaserotina, fixirt in F 1 e m m i n ff'scher LöiangTi Ilimatoxylinfirbnng. ( Vergrducrang : ZeiM, 

DD, Oeal. 2). rB rothe BlatkSrperchen. P Fibrin. De verlnderte Drasenepitbelien. Ds Decidnazrllen 

Terechiedentter OrSsae und Form. 

Veränderungen der Gebärmtäterschleimhaut in der Schwangerschaft 

(Becidua). 

Nach erfolgter Befruchtung setzt eine ganz eigenthümliche und 
mächtige Wucherung des Endometrium corporis ein, welches bis zum 
dritten Monat der Schwangerschaft die zehnfache Dicke der normalen 
Gebärmutterschleimhaut und darüber erreichen kann. 

Die so veränderte Schleimhaut wird seit Hunter »hinfällige Haut«. 
Decidua, genannt. 

Dieselbe zeigt auch in histologischer Beziehung ein derartig ver- 
ändertes Structurbild, dass dasselbe im Allgemeinen als charakteristisch 

21* 



316 



Zur Anatomie und Physiologie. 



für bestehende Schwangerschaft hingestellt werden kann. In sehr ver- 
schiedener Weise participiren an dieser Veränderung die ehizelnen. die 
Schleimhaut aufbauenden Elemente. 

Das Oberflächenepithel, die DrüsenausmOndungen und die von den- 
selben ausgehenden, dem Cavum uteri zu gelagerten, geraden Drüsen- 
abschnitte verschwinden. Die Interglandularsubstanz oder das Stratum 
proprium bildet sich zu der alsCompacta bezeichneten Zellschiehte der 
Decidua um, indess die gegen die Musculatur zu gelegenen Drüsenab- 

Fig. 152. 




Decidaa und Chorionzotten. Präparat darch Totalextirpation der Gebirmatter wegen Krcba 
lies Halaabschoittes bei gleichzeitig bestehender Schwangerschaft im dritten Monate gewonnen. (Ver- 
grötsernng: Zeit«, Obj. DD, Ocul. 4.) S Syncytium. Sop Syncytiumsprossen. Sz Stromazellen der Zotten. 
D Decidaa. L LanghanR'sche Zellschiehte. ZG Zottengef&ss. ZGG Zottengefissendotbel. rBf roibe Blut- 
zellen in Zottengefässen, noch kernhaltig. Zzr Zwischenzottenraum. rBm rothe Blutzellen im Zwischen- 

zotieuraum. 



schnitte und Drüsenfundi erweiterte, von cubischem oder ganz flachem 
Epithel ausgekleidete, fast dreieckige, eng aneinanderliegende Hohlräume, 
die Spongiosa, darstellen. 

In erster Linie ist die Umwandlung der Stroma- in Deeiduazellen. 
welche einerseits die Dickenzunahme bedingt, andererseits die Verände- 
rung des Structurbildes beherrscht, hervorzuheben. An Stelle der rund- 
lichen, vom Kern nahezu erfüllten Zellen des Stratum proprium sind in 
der ganzen Dicke der Schleimhaut bläschenförmig aufgetriebene, mit 
grossem Protoplasmaleib versehene Zellen getreten, welche durch ihr 



Histologie, Dceidua. 317 

Aiissehou und ihre Anordnung die ersten Beobachter vermuthen Hessen, 
sie seien epithelialen Ursprunges. 

In Folge der Anschwellung des Zellleibes tritt die faserige Inter- 
cellularsubstanz ganz zurück und gewinnt man den Eindruck, als ob 
diese grossen Zellen einfach nebeneinander gereiht wären. Nach den 
Druckverhältnissen ändert sich der Contour dieser Zellen, so dass man 
allen üebergängen von der runden und ovalen zur spindeligen und ab- 
geplatteten Form begegnet. Eine Trennung in klein- und grosszellige 
Schichte im Sinne Fried länder's erscheint einerseits nicht ganz zu- 
treflfend, andererseits überflüssig: sie ist allgemein fallen gelassen worden. 

Die Gestalt und Grösse der Deciduazellen variirt auch nach der 
Dauer der Schwangerschaft, indem in späteren Stadien derselben die 
spindelförmige tiberwiegt. Ausserdem machen sich in der zweiten 
Schwangerschaftshälfte bereits Processe der Rückbildung geltend als 
Coagulationsnekrose (Klein) und Verfettung. 

Nur wenn wir die ganze Dicke der veränderten Schleimhaut 
mit den eben erwähnten charakteristischen Veränderungen in 
den Schichtungen (der Ck)m pacta und Spongiosa) vor uns sehen, kann 
daraus mit Sicherheit auf bestehende Schwangerschaft geschlossen 
werden, insoferne als noch Anamnese und klinischer Befund den 
Verdacht auf eine solche aufkommen lassen. 

Der Nachweis von Deciduazellen ähnlichen Gebilden in gewucherter 
Schleimhaut gelingt auch bei verschiedenen chronisch entzündlichen 
Zuständen der Gebärmutterschleimhaut und Veränderungen an den Drüsen, 
und dann, wenn die Schleimhaut stark ausgezogen oder durch Druck 
Verändert ist (bei Myomen, Hämatometra etc.). 

Die aulTallendsten Veränderungen in diesem Sinne finden sich an 
«len während der Menstruation zuweilen unter heftigen, krampfartigen 
Seh merzen ausgestossenen Membranen (D y s ni e n o r r h o e a m e m b r a- 
naeea, Endometritis exfoliativa). Die Untersuchung dieser führte 
^u einem Ausdruck, welcher auch jetzt noch vielfach beibehalten wird» 
Deeidua menstrualis. Dieselbe gehört nur den oberen Schichten der 
Ijiebärnmtterschleimhaut an, kann in kleineren oder grösseren Fetzen 
oder als ein förmlicher dreizipfeliger Ausguss der Gebärmutterhöhle aus- 
;^estossen werden, an dessen drei Ecken noch die beiden Tubenostien 
und der innere Muttermund erkannt werden können. Diese dysmenorrhoi- 
schen Membranen sind innen glatt, aussen rauh und sind vielfach sieb- 
tormig von Drüsen durchbrochen; das histologische Bild bei diesem Zu- 
stande entspricht am meisten einer interstitiellen, exsudativen Endome- 
tritis. Die Stromazellen sind zumeist eher kleiner als normal und stark aus- 
einander gedrängt; zwischen denselben finden sich vielfach Hämorrhagien. 



318 2"^ Anatomie und Physiologie. 

In den tieferen Lagen gewinnen ganze Zellengruppen grosse Aehnlich- 
keit mit der Struetur der Decidua. 

Nicht zu verwechseln sind solche dysmenorrhoische mit Fibrin- 
raembranen, welche auch bei Dysmenorrhoe zur Ausstossung gelangen, 
sich aber durch das gleich massige, zarte Fibrinnetz, in dessen Maschen 
sich nur Blutkörperchen finden, leicht unterscheiden lassen. 

Demnach ist die Deciduazelle, obgleich ein typisches 
Umänderungsproduct der Schwangerschaft, allein kein abso- 
lutes Kriterium für dieselbe: es bedarf dazu noch des Nach- 
weises von fötalen Producten, von Chorionzotten. 

Es ist weiter seit Langem bekannt, dass bei Festsetzung des be- 
fruchteten Eies ausserhalb der Gebärmutter, also bei ektopischer 
Schwangerschaft, auch indem leeren Uterus ähnliche Veränderungen 
wie bei normaler vor sich gehen. Es kommt regelmässig zur Bildung 
einer Decidua, welche zumeist nach Absterben der Frucht spontan zur 
Abstossung kommt und deren Erkenntniss wesentlich zur Diagnose des 
abnormen Fruchtsitzes beizutragen vermag. Man hat sich vielfach be- 
müht, histologische Unterschiede dieser oft als zusammenhängende Mem- 
bran ausgestossenen Decidua und jener bei normalem Eisitze festzustellen. 
Wohl muss zugegeben werden, dass die Wucherungsvorgänge im Allge- 
meinen hier von grösserer Intensität seien. Auch soll sich häufig an 
derselben das endothelartige, abgeflachte Überflächenepithel noch nach- 
weisen lassen. Dass die Deciduazellen bei extrauteriner Gravidität jedoch 
an Grösse jene bei normaler nicht erreichen, kann auch unsererseits 
nicht zugegeben werden. Die Mehrzahl erfahrener Histologen anerkennt 
einen solchen Unterschied nicht mehr. 

Es möge hier noch eingefügt werden, dass einzelnen Beobachtern 
deciduazellenähnliche Elemente bei Eileiterschwangerschaft auch im 
subserösen Bindegewebe und an der Peritonäalserosa selbst begegnet sind. 

An der Abstammung der Deciduazellen aus den Stroma- 
zellen, also an ihrem bindegewebigen Ursprünge, zweifelt heute Niemand 
mehr. Bis in die Neuzeit wurden verschiedene Ansichten vertreten, so 
jene, dass die Deciduazelle aus forblosen Blutzellen entstünde (Honigs. 
Ercolani. Langhaus, Meyer), oder sich aus den Epithelien der Drüsen 
(Friedländer. Frommel. Gottschalk), ja selbst aus dem Cervixepithel 
entwiekl»^ (Overlach, Winekel). 

Was dazu führen musste. anzunehmen, dass dieselbe von den binde- 
gewebigen Rundzellen abstamme (Kundrat, Leopold, Waldeyer. 
Wyder. Hofmeier. C. Rüge. Klein), war vor allen Dingen der Um- 
staml, dass es gelang, an der IM^idua der ersten Monate der Schwanger- 
schaft alle Uebergänge von Stronia- zu Deciduazellen zu verfolgen. Der 
Protophisniahof um den Zellkern an diesen in Wucherung begriffenen 




Uieblogie. Eiliiiute. Placentit. 



319 



l 



Zellen vergrössert sich eben zusehends immer mehr und mehr und dm 
Intert^eUiilarsubstanz wird immer mehr zum Verseh winden gebracht. 
Diese Veränderung sehreitet von der Oberfläche gegen die Tiefe vor, 

Zottep — so lange die Plaeenta noch nicht fertig gebildet ist» 
spricht man von Chorionzotten, sonst von Flaeentarzotten — sind in 
frischem, gutem Zustande an ihrer charakteristischen Form und Structur, 
auch ungefärbt, leicht zu erkennen. Das Grundgewebe gewinnt Aehnlieh- 
keit mit Sehleimgewebe, indem in eine gallertartige Masse einzelne 
spindeiige, zumeist sternförmig ausstrahlende Zellen eingelagert sind. 

Fig. 153. 



CIiz 




KF 



Sahnitt durch Deoidua ««roiLn« und ['Ifteeata, U«b4rtlehtibiLdf Bchwmche Vurffr^iüTunf. Obi, 
CiioHatiz-vUiia. Hk HttftiQit^ti. b Blaulunt in d«r DcclJna 0* ICF CuiftUiLrtet Flbdn, Z$ ^tl0fi^«fl««9. 



In den ersten Monaten der Schwangerschaft sind die Zottenüste deutlicli 
von einer doppelten Epithelsehichte überzogen, deren einzelne Lagen 
nicht gleichartig sind- Die innere, dem Strom a zunächst liegende, führt 
allgemein den Namen Langhans'sehe Zellschichte, ist aus grossen. 
cuiMJsi'hen, deutlich abgegrenzten Elementen aufgebaut, indess die äus.sere, 
da.s sogenannte Syncytium, eine gleiehmässige, trüb gekörnte Froto- 
ptasniaschichte von w^echselnder Dicke darstellt in welche einzelne, 
deutlich fUrbbare Kerne eingelagert sind. Eine scharfe Abgrenzung der 
Zellleiber fehlt demnach in dieser Schichte. Nur wenige Beobachter 
nnterseheiden darüber noch eine endothelartige üeberkleidungsschiehte. 



320 



Zur Än;Lt4jmi« und i'hv^iulQ^ie^ 




Im Späteren Verlaufe der Schwangersehaft werden die Zotten dfmnw 
verzweigter, der üntersehied df*r beiden Epithellagen verwischt sichj 
immer mehr, so dass man sehliesi^Ii(.*h unr eine einzige I^age tqu Epi- 
thehellen, die aber endlieh aueh verschwinden kann, als Zotten tiberzn^ 
zn unterscheiden vermag. 

Ueber den Ursprung dieser beiden tibereinander liegenden Epithel- 
schiehten hat es sehr auseinandergehende Anschauungen gegeben. Noch ■ 
halten viele Autoren daran fest, dass die Langhans" sehe Zellsrhieht 
fötalen, das Syneytium niütterliL'hen Ursprunges sei. und zwar wird 
tetzterc*s einerseits für umgeformtes, von der ursprünglichen DecidimhTift- 
lläehe abgelöstes Uterusepithel (Marchaod, Kassmann, Selenka). 



Fig, IH. 




*^ ** *L *S ^ - 



Cb 



Ep 



Scbnnt dnreli dlfl ELhüatfl. MltlsUliirke Vi?rKr^N«riinic, Cf^bt^nilcbtibild. Ep AiziiiJflEiepltbeL Cb C^bc^Hnu. 



andererseits für verändertes miitterliches Endothel (Freund, Pfannen- 
sttel) gebaitenJ) Auch lässt man die eine Schichte aus der anderen 
hervorgehen und nimmt an, dass dieselben mesodennalen Ursjjrunges 
seien. Abweichend von allen Anderen lässt Hofmeier sie aus der 
Membrana granulosa des Eies entstehen. 

Sebwangerschaftsprodacte erhält man am häufigsten bei jenen Zu- 
ständen zu sehen, welche durch Zurückhaltung von Deeidna, Gborion 
oder grösseren Placentarstfieken entstehen, besonders häufig nach Abortus 



I 



') Da es hier nur darauf ankommen kann, die morphologiseb^u Verliültniss* m 
dbgnoi tischen Zwecken darzulegen, xnüss von einem Eingeben In die I5etrai?htung: ihr 
Placentarentwickhmg Abstand genommen werden. 




Histologie. Eileiter. 321 

(Subiiivülutio deciduae — Reteiitio placentae — Endometritis 
post abortiun). Oft finden sich im puerperalen Uterus bei Retention 
von totalen Theilen Haufen von Deciduazellen mitten in dem sonst gut 
rüekgebildeten Endometrium, zuweilen auch ohne diese. Solche zurück- 
^rehiiltene Chorionzotten können sehr lange ihre ursprüngliche Structur 
bewahren: doch die Zottengefässe obliteriren und das Stroma wird derb- 
faserig. Zumeist kommt es dann zur hyalinen Degeneration des letzteren 
und das Zottenepithel verschwindet. Solche abgestorbene Zotten liegen 
in Hlut- und Fibrinsehollen eingebettet und erscheinen als helle, unfärbbare 
Lücken im dunkel gefärbten Fibrin. 

Differentialdiagnostisch gibt es bei der Untersuchung solcher aus- 
geschabter Massen zuweilen Schwierigkeiten, da, wie schon erwähnt, 
auch bei anderen entzündlichen Processen Stromazellen deciduaähnlich 
werden. Wenn solche Zellgruppen ganz isolirt im sonst gut rückgebildeten 
Endometrium in der Umgebung von Gelassen, sowie syncytiale Riesen- 
zellen (Wanderzellen Marchan d's) sich finden, dann ist die Annahme, 
dass eine Schwangerschaft vorhanden war, berechtigt. 

Jenen die Zottenbekleidung bildenden analoge Elemente bauen Ge- 
schwulstformen des Endometrium auf, deren Erforschung erst der aller- 
letzten Zeit angehört, das Chorio-Epitheliom, Syncytioma oder 
Deciduoma, die wegen ihres zumeist höchst malignen Charakters 
auch als Sarcoma deciduocellulare oder Carcinoma syncytiale bezeichnet 
wurden. Beim Abgange von Gewebsbröckeln solcher Beschaffenheit, sowie 
bei Herausbeförderung solcher Gewebstheile durch Ausschabung niuss 
heute an das Vorhandensein solcher Affectionen gedacht werden. Die 
Tendenz zur Verschleppung durch die Blutbahn und Bildung von Äletn- 
>tasen in edlen Organen drängt hier, die Diagnose in den allerfrühesten 
Stadien zu machen. 

C. Eileiter. 

Der Eileiter beim ausgereiften Individuum baut sich aus folgenden 
Schichten auf, welche sich im Allgemeinen recht gut von einander ab- 
grenzen lassen : aus einer inneren Auskleidungsschichte, welche gewöhn- 
lich noch immer als Schleimhaut bezeichnet wird (Endosalpingium), 
einer ganz mächtigen und scharf ausgeprägten Muskelschichte (Stratum 
musculare), einer lockeren bindegewebigen Adventitia mit den Ge- 
fässen und Längsmuskelbündeln (Stratum vasculare). welche unmerklich 
in das Subserosium übergeht, und endlich aus dem Endothelüberzug des 
Hauchfells (Perisalpingium). 

Einzelne Autoren, so Ballantyne. unterscheiden noch eine be- 
sondere Submucosa. und verstehen darunter jene Schichte des Stratum 
proprium, welche über die Basis der Schleimhautfalten hinausreicht. Da 



322 



Zur Anntomro und Physiologie. 



dieselbe jedoch den ganz gleichen Aufbau wie das Stmma dieser Falten 
zeigt, ist kein Grund vorhanden, eine solche Scheidung vorzunehmen. 
Die Mächtigkeit der Schichten ist in den einzehien Abschnitten 
de« Eiieiters eine verschiedene: so überwiegt in der Pars isthinica tuhae 
die Museularis, in der Ampulle die innere Auskleiduog mit reichlicher Falten- 
bilduiig. Der Zwischentheil zeigt den all mül igen Üebergang von der eineiig 
zur anderen Form. 




Uf » MmküUeblebt«, Eleenl^ftinUdli ficd«il!5riiilpci Aoardsnug der EinpnuitkelbüadeL Starke Blad^^ 
webszt^ne' HaMen» Die LicbtQng i^uf«. niR Fjiltciri 4fr lunert^n Anikleldunfucblebt« DLedrltf und k*üJD 
veri«telt« Di@ Q^eflfijio xwUcben Mmkelbande] haainlBicbUcb Im SnbKroilam und in dct G«f«ii'i^ 
der ADBAffBtellfl deji M^fioemlpUgSam cln^cliiifi'ri. Die ^u(m- ^oLrofTeneii LlÜpgiiaiijikelbÜUftel d«r Biu|ti- 
mmBQ ii«eb ituaMn i^iofDitrcnt, dock «lieb vwiBcben cLrcullre F&ujrbQiid^l oltif«4cboban. 



Far das Studium der histologischen Terhältnisse am Eileiter empfiehlt 
es sieb, die QuerschnittsbÜder jener beiden Abschnitte einander gegetitiber- 
zustelten. 

Am Isthmus findet sich eine sternförmige, enge Lichtung (Weite 
derselben 2 — 4mm), begrenzt dmreb niedrige, in der Zahl (5 — 15 J l)e- 
schränkte Falten: letztere tragen ein einfaches, mehr cubisches. fliraniemde^ 
Epithel. Die gewöhniieh als Mucosa bezeichnete Schichte ist aus faserigem 
Bindegewebe aufgebaut, in dessen Maschen ungemein reichlich rundlieW 
Zellformen sich finden, welche in ihrem Charakter eine Analotrie mit den 



Histologje. Eileiter. 



323 



Stromazellen des Endometrium zeigen. Diese Analogie ist weiter dadurch 
gegeben, dass sich dieselben bei Eileiterschwangerschaft zu Deciduazellen 
umwandehi können. Die Gefässe finden sich in den Falten und Buchten 
auf dem Querschnitte parallel zum Lumen, in die Falten selbst treten 
vorcapillare Geftsse und Capillaren ein. Das Bindegewebe ist nicht scharf 
gegen die nach aussen hin gelagerte Musculatur abgegrenzt, sondern 
setzt sich in das intermusculäre Gewebe fort. Die eigentliche Muscularis 
ist der Hauptmasse nach durch die primäre Ringmusculatur dargestellt. 

Fig. Iftß. 




^1 ittcistaek des Eileiters. (Anfang des ampullären Abschnittes.) Querschnitt. Schwache 
"^^ergrOMeniDff (Reichert, Ocnl. 2, ObJ. 2). M&cbtige Entwicklung der Faltenbildung in der Schleimhaut, 
-^^cbtang bedeutend weiter. Scharf b^n^nste Ringmuskelzone. L&ngsbündel nnregelm£s.«ig verstreut. 
Reichliehe Qefissversorgung und Bindegewebsmassen an der Aussenseite. 



Xi^-elche hier am Isthmus die grosste Dicke zeigt. Diese Ringmuskelbündel 
ijsind nicht vollkommen parallel, sondern fiederförmig angeordnet, indem 
^sie sich unter einem mehr oder minder spitzen Winkel kreuzen. Es ist 
Vlieses Moment für die Mechanik der peristaltischen Bewegung des Ei- 
leiters von Bedeutung (Mandl). Der Circulärschicht schliessen sich gegen 
^en .serösen üeberzug zu die Längsmuskelbündel an, welche jedoch nicht 
^ng aneinander gelagert, sondern mehr oder minder verstreut in die Adventitia 
hineinreichen, so dass hier eine genauere Sehichtenabgrenzung nicht 
Tjitattfinden kann. Mit den longitudinalen Muskeln sind eine grosse Menge 
ganz mächtiger Gefasse in das subseroso Rindegewebe eingelao^ert. so 
^ass manche Autoren mit Recht von einer eigenen Gpfässseliichte 



324 ^"r xVnatüuüe und Physiologie. 

sprechen und diese von dem Siibserosium abgrenzen wollen (Grusdew). 
Auch nach innen von der Kingmuskelzone finden sich einige dünne 
Längsmuskelbündel recht constant, welche, zuerst von Grünwald be- 
schrieben, einzelne Autoren (Toldt, Stöhr, Williams) veranlasst haben, 
diese Zone als eine besondere Muscularis mucosae anzusehen und vom 
Stratum musculare auszuscheiden, wozu schon nach der Darstellung K rause's 
kein (irund vorliegt. 

Die Pars i n t e r s t i t i a 1 i s oder der i n t r a m u r a 1 e T h e i I 
des Eileiters ist viel kürzer, als man von vorneherein annehmen sollte, 
denn die sogenannte Tubenecke der Gebärmutter verjüngt sich trichter- 
förmig, und erst an der äussersten Trichterspitze mündet das enge 
Lumen dieses Theiles. Da ungefiihr. wo das Ligamentum teres inserirt, 
ist der Eileitercanal am allerengsten. Er verläuft hier etwas krumm nach 
unten concav. An dieser Stelle zeigen sich die ersten Längsfalten. 

Das Querschnittsbild der 7 — 9 mm weiten, die äusseren zwei Drittel 
der Tube einnehmenden Ampulle wird durch die kolossale Ausbildung 
der dendritisch verästelten Falten des Endosalpingium beherrscht, welche 
die Zi\hl von 15—28 erreichen ^Ballantyne und Williams). Die reich- 
liche Entwicklung von secundären und auch von tertiären Falten hat 
die Veranlassung gegeben, Durchschnittsbilder dersell>en als Zotten zu 
bezeichnen und die zwischen die Falten eingesenkten Buchten als Drüsen 
aulzufassen (^Bowniann, HennigL Für das Vorhandensein von wirk- 
lichen Drüsen im histologischen Sinne triit heutzutage kaum Jemand mehr 
ein. Einzelne der Epiihelzellen haben allerdings secretorisehen Charakter. 

Die veriweigien Falten haben eine ganz charakteristische Form. 
Alle, auch die secundären und tertiären, verschmälern sich gegen da< 
abge^'.;:^ir:e Ende zu. sind also mri<: au dvr Basis breiter als am 
ffr-ien Ende. Hei einzelnen FiTm» n von Sa!i»ingiiis verschuitrlzen nach 
Epi;hiiverl;:s: mehrere Fallen mi: einnndvr und gewinnen damit vhi 
rigenihümliche< keulriii^rmigos. ^.n^egrl:;:ä^^ii:^•< Aussehen. I$ei dieser 
An von Versvhu>!;ü::g k.»:i::r.: rs a':ch :::r Abschliessung von mit 
Epitlh'l Wkitideien. kleineren r»i:d grvs>^:vn llä:;m«rn, welche im späteren 
Verlaufe eine nuhr r::nd!iche. vvs::<c::e 0->:a!: annehmen und d^r 
loliicalär^^n Salpingitis ihr v*iia:';\k"vri<:i<c':.-s iie:«räge geWn. 

In den a;::' e:;:-:::.di:ci:or Basis ^ :.:s:ar.dv:;en Tulv-nsäckru komm: 
cs durch den Dr.:;k -.ivs a:;ge<:a ::• :: l:.::a.:r> «Se-Tri. Eiter. BIu:i z;::u 
Versireichen der Fj.iiri; i:i d-r S ::i-::i::.a'.:: r.:.i zur voUsiändisren Ai»- 
ilaohung dirses Ep.:ht*.>, Is: o»-:- I»r.; k ri:: b-deutrnder. und lange Z-i: 
Andauernder, Sv> tiiV.^: A::\i':.:r I-r E/.rirr-war.dung in allen ihren 
Schichten: di-Ol;;Sv.:.a:v.r \o^^^■:.^Y.:. ;-: r.a":.-:*. ir^iiiziioh. und schiiess'.ioh 
k:*:;i; bei Hydrvxi'.i';::! ^i:: StAvi: : :: •:.:?.>::. ir. welchem d':e Waadiir.c 
«vipierdüiin lir.d durcl:s.::ti:.r:.ii gr\v:r.:-:. is:. 



Histologie. Eileiter. 325 

Der Bau der tubaren Falten gibt auch die Grundlage für den 
papillären Charakter, den die seltenen Neubildungen der l\ibe zeigen 
(Papillom, Carcinom. Sänger). 

In der Ampulle reicht die Muscularis zumeist bis an die Basis 
der Falten, ja auch sehr nahe an das zwischen den Falten befindliche, 
die Buchten auskleidende Epithel heran. Dieses letztere ist höher als das 
im Isthmus, und die Kerne desselben liegen nicht immer in demselben 
Niveau. 

Form und Charakter der Tubenepithelien sind bei genauerem Zusehen 
verschiedene, und zwar gewinnt man den Eindruck, als ob gruppenweise 
die Zellform wechseln würde, derart, dass eine kurze Strecke weit die 
eine, eine andere Strecke w^eit die andere Zellform vorherrscht. Viele 
von ihnen sind an ihrem freien Ende flach und breit, am entgegen- 
iresotzten Pole abgerundet und schmäler, der Kern gross, ovoid und in 
der Mitte oder an der schmalen Basis gelagert. Daneben finden sich 
aber auch hohe, schmale, cylindrische Epithelien mit langgestreckten, 
fast stäbchenförmigen Kernen. 

Bezüglich dieser schmalen, hohen Epithelien stimmen unsere Beob- 
achtungen mit denen Frommel's überein. Einzelne der Cylinderzellen 
tragen keine Cilien, sitzen hauptsächlich am Rücken der Falten und 
Hessen deren Form und Anordnung Rückschlüsse auf eine Art secre- 
torischer Thätigkeit derselben ziehen. Die Innenfläche der Eileiter ist näm- 
lich immer befeuchtet. Die Menge des in einer gesunden Tube für ge- 
wüiinlich ausgeschiedenen Secretes ist gering. Congestive Zustände, ein- 
getretene Schwangerschaft, Stauung, Entzündung bedingen Hypersecretion. 
Von einem reichlich abgesonderten, schleimartigen Secrete, wie es 
Hennig beschrieben, kann aber nicht die Rede sein. 

Die Cilien sind ausserordentlich empfindlich: es gelingt nicht 
inimer. dieselben an gehärteten Präparaten schön zur Darstellung zu 
bringen. Chronische Entzündung kann zum Zugnmdegehen der Cilien 
führen, wodurch die wichtigste physiologische Action der Tube, nämlich 
die Fortbewegung des Eichens gegen die Gebärmutter hin entfallt und 
auf diese Weise eines der häufigsten Hindernisse für das Eintreten der 
Befruchtimg gesetzt wird. Bei eiterigen Processen kommt es auch stellen- 
weise zur Zerstörung des Epithels und damit auch zur Verwachsung der 
gegenüberliegenden Wandpartien und vorspringenden Falten. 

Als Abgrenzung zwischen Ampulle und Pavillon beschreiben Bal- 
lantyne und Williams eine sphinkterähnliche Verengenmg (neck of 
internal constriction), die sich regelmässig im Fötalalter und bei kleinen 
Kindern, meist aber auch bei Erwachsenen finden und mikroskopisch 
durch circulär angelagerte Blutgefässe und etwas mächtigere Ringmuskel- 
bündel auszeichnen soll. 



326 



Zur Ätmtomle xind Physiologie. 



Die Fmnsen oder Fimbrien sind FortÄetzangen der tu baren Längs- 
falten, welche nach dem Austritt aus dem Osiiura sieh verbreitem. Die 
grösseren unter ihnen bilden auch eine Fortsetzung der tubaren LäBg^- 
muskeln. Die Grenze zwiseheü Serosaendothel und Tabenepithel liegt an 
der Aussen fläche der Fimbrien, und entspricht dem lateralen Ende der 
musciilären Tubenwand, 

Die Atresie des abdominalen Ostium bei entzündüchea Processen 
nach Austritt von infectiösem Secret in die Bauchhöhle kommt dadurch zu 
Stande, dass eine Einrollung der Fimbrien und üeberdaehimg derse!b<rrD 
von aussen her durch Neomembranen erfolgt, so dass die Serosalläch^-n 
der nach einwärts gekehrten Fimbrien sich berühren; die Fioibrien ver- 
kürzen sich und ihr verdickter Serosaüberzug bildet ein engea Orifieiura. 

Flg. 157, 




Dievwet Typen v«Ji TubcafspltbeU«!! (luuib FrAirnntmu an* dorn I'rmger liIato]q|(li!cliem iBcIlVMt 
vom PocenteQ Dr. KoIid; diei«Jbiiii iLad einer ArU«tt enlnvmiiiBtLT die ntycb mkbc Im Draek encttlAiiea lit}> 



aus welchem die geschwollenen Fransenenden wie bei Knospen heTTor- 
lugen, bis endlich auch dieses vollständig verschlossen wird. Zuweilea 

gewinnt man den Eindruck, dass die Eisudatschiehte an der Aus«sen- 
fläche des Eileiters sich wie eine Kappe über das abdominale Ende der 
letzteren vorschiebt, um es sehliesslieh ganz zu überdecken. Die d\ie 
Lehre von der typischen Einrollung der Fimbrien in solcher WeiJ^e ge- 
dacht, dass die serösen Flächen nach einwärts gekehrt sieh berühren 
und so verkleben müssen (Burnieru* A.), besteht gewiss ftlr die Mehr- 
zahl der Fälle nicht zu Recht. 

An der Serosa der Eileiter bemerken wir im mikroskopischen BM*t 
als eine nicht seltene Erscheinung umschriebene Anhäufungen von Epitheliea, 
welche wie ein von der Oberfläche ausgehendes Zellnest in das subseräse | 
Bindegewebe hineinragen. In diesen Zellanhäufungen finden sieh dann lu- 
weilen liücken, ja manchmal cystenförmige Riitmie, die oft sandnhrförmig 
theilweise im Subserosium lagern, theilweise über die Oberfläche der Semi 




Histologie. Eileiter. 



327 



sich hervorwölben und durch einen enteren mittleren Theil ver- 
bunden sind. 

Die eigentliche Hydatis Morgagni findet sich bei Erwachsenen in 8%, 
bei Kindern und im Pötalalter bei 20%; sie hängt immer durch einen 
Stiel mit den Fimbrien oder der Tuben wand zusammen. 

Eine deutliche Differenzirung derjenigen Elemente, 
welche die Eileiterwand aufbauen, findet sich schon im Beginne 
des vierten Monates der intrauterinen Entwicklung. Es sind in diesem 
Stadium vier Schichten, und zwar von innen nach aussen: eine Epithel- 
schiehte mit Membrana basilaris, ein faseriges Stroma mit zwei Zell- 

Pig. 1Ö8. 



4? 







^^Die Scbleimhantfalten nnd deren Epithel bei Btärkerer VergrSsserang (Reichert Ocnl. 2, ObJ. 6;. Mehr- 
zelliges Epithel. Links ein Querschnitt einer solchen Falte. 



tiypen, eine Zellschicht mit ovalen Kernen in structurloses Stroma ein- 
gekleidet und aussen eine einfache Zellschicht mit langen glatten Kernen 
^a unterscheiden. Im fünften Pötalmonate haben sich schon die Ampulle 
Xind Windungen ausgebildet und erscheinen in der äusseren Schichte 
^ie ersten Blutgefässe nebst Andeutungen von Muskelzellen und der ersten 
Anlage von Falten. Erst gegen Ende des intrauterinen Lebens tritt ein 
starkes Wachsthum der Tuben auf und bildet sich die äussere Längs- 
:»nuskelschichte ; die primäre Ringmusculatur grenzt sich schon scharf gegen 
^ie Umgebung ab, und die Gefässe sind in ihrer Ausbildung vollendet. 
Beim Fötus und auch noch beim Neugeborenen sind die Fimbrien 
schlecht entwickelt und spärlich tiberkleidet. Das Suchen nach Cilien 
tällt negativ aus. In der weiteren Entwicklung bis zur Pubertät tritt 
besonders die Längsmuskelschichte hervor und die Serosa reicht bis an 



32h Zur Anatomie und Physiologie. 

dj«f primären Fimbrien, an deren äusserer Seite sie sich gegen das 
Tubenepithel abgrenzt. 

Gegen das Ende des sexuellen Lebens macht sich besonders die 
Bindegewebsentwicklung in der Adventitia der Gefasse und in der Schleim- 
haut geltend; es atrophiren zunächst die Längsnmsculatur der Gefass- 
s(*hichte und dann erst gleichmässig die übrigen Schichten, so dass es 
zur Aneinanderlagerung der Falten kommt, die immer flacher werden, 
das Tubenlumen mehr und mehr zum Verschwinden gebracht wird, indess 
die endüthelartig niedrig werdenden Epithelien auch ganz verschwinden 
können. Das Endstadium des Epithelverlustes ist dann Atresie in Folge 
von Verwachsung der Falten an dem uterinen Ende. 

Ceber die anatomischen Veränderungen in den Eileitern 
während des Menstruationsprocesses ist bisher wenig Sicheres 
bekannt geworden. Die wenigen Beobachter (Th. Landau. Eh einst ein. 
Ohapin, ilinaret. Hofmeier), die über physiologische Functkaien 
des Eileiters während der Menstruation (Blutung, Secretion) berichten, 
können deshalb nicht mit Sicherheit für ihre Annahme eintreten, weil es 
sich in ihren Fällen um pathologische Verhältnisse gehandelt haben 
dürfte und dabei Störungen der Circulation nicht sicher ausgeschlossen 
werden können <so Missbildungen der inneren Genitalien. Inversio uteri, 
eingenähte oder verlagerte Tuben u. dgl.). Dass bei der allgemeinen 
Hyperämie der Geschlechtstheile während der Menstruation auch die Ei- 
leiter betheiligt sind und gewisse Veränderungen sich in denselben 
abspielen, welche denen im Uterus analog sind, ist von vornherein an- 
zunehmen: nur sind die Erscheinungen viel weniger ausgeprägte. Leopold 
und Martin haben stellenweise Abstossung des Oberflächenepithels beob- 
achtet. Eine blutige Ausscheidung in irgendwie nennenswerthem Grade 
findet lur gewöhnlich nicht statt. Trotzdem halten einige Autoren an 
der Vorstellung fest, ilass es eine wirkliche Tubenmenstruation 
gebe (Bland Sutton. Landau, Rheinstein. Tait, Terillon). 

Wie bei den übrigen Theilen des Sexualapparates, so kommt es 
auch während der intrauterinen Schwangerschaft zu einer Hyper- 
Irophie der Tuben, welche sich aber in erster Linie durch eine strotzende 
Füllung der Blut- und Lymphgeta^se kennzeichnet. Die Hypertrophie 
df»s bindegt^vebigen (lorüstes ist auf eine Grössenzunahme und auf eine 
epitlielioidt* Veränderung der Form der Stromazellen zurückzuführen. In 
manchen Fällen kommt os in Folge des gesetzten Reizes zur förmlichen 
Bildunir einer Deeidua (Mandli. 

Ati! dit^ interessante Krsoheintmg. dass bei Eileiterschwangerschaft 
der eini^n Sei!i> sieh diese rmbildung der tubaren Stromazellen der 
anden^n Seile in Deeidua auf iirund von Fernwirkung vollziehe, hat 
\Vebs(er die AufmerkNUukeit sreiruki. 




Histologie. Eileiter. 



329 



Aecessorisehe Tubenostien sind Oeffnungen in der Nähe 
fies ahdotnmalen Endes des Eileiters van ähnlicher Bildung und Form 
wie dieses, deren Lumen mit; der Hauptlichtung des Eileiters in Ver- 
bindung steht Sie sitzen an der Peripherie der Tube, sind von kurzen 
Fi minien umgeben und meist nur in der Einzahl vorhanden. 

Die ersten derartigen Bildungen besehrieb Riehard (unter 30 Füllen 
fünfmal). Sie sind wenn man genau zusieht, thatsächlieh recht häufig» 
worauf bereits Rokitansky hingewiesen hat. Letzterer lässt dieselben 
durch Delüscenz einer umschriebenen Ausbuchtung in der Eileiter wand ung 

Flg. 159. 




f^ Q e r t b II i i t vom X « d (^ « b q r e n e n . P a r > ft m l:mi M a r 1 1. Sch WAcbe Yergräaiiertttif 
I EntvricklttJif d«r llnBltekoiie. Ute FaUea «chon fUt «u^gtbUdtt nod TcnfveJft. MiirliUge Ge- 
nUisclilclite VI dor AaiwiDpellt. 



entstehen. Seither sind dieselben genauer untersucht und ihre Entstehung 
verschieden gedeutet wordeu. So spricht sich Waldeyer, der eine 
Tube mit drei abdominalen Oeffuungen beschreibt, dahin ans, dass bei 
einiger Ausbreitung des Keimepithels am vorderen Umfange des Wolfli''- 
!Ncbeü Körpers zur Zeit der Bildung des MüUer^schen Ganges sehr leicht 
ein nur partieller Absehluss des sich einst (Üpen den Rohres auf eine längere 
Strecke stattfinden und die Bildung einer Nebenüffnung der Tube 
erfolgen kann. Sänger hat filnf derartige Bildungen an einem Eileiter 
beobachtet und die in physiologischer Hinsicht wichtige Thatsaehe fest- 
stellen können, dass ein Ei wirklieh seinen Weg durch ein accessorisches 
Tubenostium nehmen und nach seiner Befruchtung zur intrauterinen 
Einbettung gelangen könne. 

Gbf«b*lE^ und RottbvrQ, Erkr. 4^ wfibi, GwwliL Orf. 22 



330 ^"^ Anatomie und Physiologie. 

Etwas Anderes sind die sogenannten Nebeneileiter oder acces- 
sori sehen Tuben, welche kein Lumen besitzen, aussen Cylinderepithel 
tragen und aus lockerem Bindegewebe und Muskelgewebe aufgebaut sind. 
Ein Unterschied gegenüber der Hydatis Morgagni liegt darin, dass 
die letztere immer mit den eigentlichen Eileiterfransen in Verbindung 
stehen muss, aussen von Endothel bekleidet ist und wenig glatte Muskel- 
fasern enthält (Kube). 

Während Rokitansky diese accessorischen Tuben aus dem 
WolfT sehen Gange entstehen lässt, tritt Kossraann daftir ein, dass 
eine prineipiell verschiedene Entstehungsart den beiden Bildungen nicht 
zugeschrieben werden darf, vielmehr beide aus dem Müller\sehen 
Gange ihre Anlage nehmen. Amann schliesst sich bezüglich d^r Ent- 
stehung der accessorischen Ostien der Ansicht Waldeyer's an, indess er 
die accessorischen Tuben auf gleichzeitig und parallel mit dem Müller sehen 
Gange sich entwickelnde Canälchen zurückführt. 

Oft ist der Kopf dieser Nebentuben cystisch entartet (Hydropara- 
salpingen). Selbst Cysten von beträchtlicher Dimension können diesen 
Ursprung haben (Kossmann). 

D, Eierstock. 

Die grosse Bedeutung, welche der Keimdrüse als wichtigstem Tht^ile 
des weiblichen Sexualapparates einerseits, als Sitz der mannigfachsten, 
interessanten Formen von Neubildung, sowie von Entzündung, dt^ren 
Folgen gerade hier zu den allerschwerwiegendsten in Bezug auf Ax^ 
weitere Thätigkeit des Organes werden können, andererseits zukommt, 
zwingt dazu, sich mit den normalen histologischen Verhältnissen 
dieses Organes besonders vertraut zu machen. Seit den beiden wich- 
tigsten Entdeckungen am Eierstocke, nämlich jener der Eierstock- 
foUikel durch Regner de Graaf (1673) und jener der wirklichen 
Eier in diesen durch Karl Ernst v. Baer (1827), ist derselbe, wie 
kaum ein anderer Bestandtlieil des menschlichen Organismus, Gegenstand 
eifrigster Forschung geworden, und die Literatur über denselben zu 
einer kaum mehr zu bewältigenden angewachsen. ^) 

Allerdings beschäftigte die Untersucher in erster Linie die Frage 
der Eientwicklung und Eireifung, welche in inniger Beziehung zu jener 



') H. Ludwiir konnte schon zu Anfang der Siebziger-Jahre in seiner zusammen- 
fassenden Schrift »üeber die Eibildung im Thierreiche« 386 Literaturnunimem auf- 
weisen. Die ersten Untersuchungen wurden an den Eierstöcken der Thiere vorgenommen 
und viele der bedeutsamsten I^efunde sind in den Werken der Zoologen niedergelegt. 
Es sei unter Anderem hier nur auf die elassischen Arbeiten vanBeneden's verwiegen. 
Für Denjenigen, der sich über den Gegenstand eingehender informiren will, bedarf e^ 
also auch der Durchsicht solcher. 



Histologie. Eierstock. 331 

der Befruchtung steht; dass hiebei die Structur der Eizelle selbst, dieses 
scheinbar so einfach angelegten, durch die sich in demselben abspielenden 
biologischen Vorgänge wunderbar complicirten Elementar-Organismus, 
von den verschiedensten Gesichtspunkten aus Gegenstand eingehendster, 
auch vergleichend-anatomischer Untersuchung geworden ist, war etwas 
ganz Naturgemässes. 

In zweiter Linie war es das Schicksal der nicht zur Reife und 
nicht zum Platzen gelangenden Follikel, sowie der nach dem Bersten 
der Follikel sich bildenden gelben Körper, vor Allem die Frage von der 
Genese der LuteTnzellen im Corpus luteum, welche das Interesse der 
Histologen ganz besonders zu fesseln vermochte. 

Stets mussten die histologischen Befunde in erster Linie für die 
Erkenntniss physiologischer Vorgänge am Eierstocke massgebend sein, und 
es ist daher auch nicht möglich, die Besprechung der einen von jener 
der anderen zu trennen. 

In vieler Hinsicht war wohl für die Erforschung dieses Organes in 
den grundlegenden Werken von Pflüger und Waldeyer ein gewisser 
Abschluss gegeben, indem die gesammten Arbeiten späteren Datums die 
dort reichlich angehäuften Beobachtungsthatsachen als Basis für ihre 
Untersuchungen aufnehmen mussten. Obgleich das meiste dort Nieder- 
gelegte Bestätigung fand, so muss doch noch eine ganze Reihe von 
Fragen als umstritten oder noch ganz offen bezeichnet werden. 

Das Gewebe des Eierstockes ist aus zweierlei Elementen aufgebaut, aus 
epithelialen und desmoiden. Beide, ganz hervorragend jedoch die ersteren, 
geben durch üppige Wucherung die Grundlage für die so häufige Ent- 
stehung von Neubildimgen, welche sich hier besonders gut in parenchy- 
matogene (Keimepithel, Folhkelepithel, Ovulum — Adenome, Carcinome, 
Embryome). und stromatogene (Fibrome, Myome, Sarkome, Endo- und 
Peritheliome etc.) trennen lassen. 

Aber auch bei pathologischen Vorgängen entzündlichen Charakters 
der Eierstöcke, welche sich so häutig dem Beobachter darbieten, kommt 
jene Scheidung oft zum Ausdruck, indem bei der dem entsprechend 
bisher Oophoritis parenchymatosa benannten Form der Sitz der 
Veränderungen hauptsächlich im Follikelapparat, also in den epithelialen 
Elementen zu suchen ist, indess bei den sogenannten interstitiellen 
Formen es sich um Rundzellen Infiltrate um die Gefässe im interstitiellen 
Bindegewebe handelt. Entscheidend hiefür wird die Art der Uebertragung 
der Infectionserreger sein: ob dieselben in eröffnete Follikel von der 
Bauchhöhle, speciell also von der freien Oberfläche des Eierstockes aus 
(per contiguitatem vom Eileiter), oder auf dem Wege der Lymphbahnen 
von der Gebärmutter her, oder auf jenem der Blutbahn durch den Hilus 
in das Gewebe des Eierstockes gelangen. Bei Vereiterungen unter- 

22* 



332 Zur Anatomie und Physiologie. 

scheiden wir dementsprechend auch zwischen Follicularabscessen und 
wahren Einschmelzungsabscessen des bindegewebigen Stroraa, eventuell 
vereiterten Thromben. 

Bei dem in der Entwicklung begriffenen Organe (siehe Fig. 160) 
überwiegen die ersteren, Abkömmlinge des Cölomepithels, in solcher 
Weise, dass keinerlei Analogie mit dem späteren Structuibilde besteht. 
Ein Schnitt zeigt uns die dicht aneinander gereihten, in enormer Ver- 
mehrung begriffenen Epithelien, und nirgends ist etwas von binde- 
gewebiger Abgrenzung, von Septen oder dergleichen zu entdecken. Zu 

Fig. 160. 




Schnitt durch den Eierstock eines menschlichen Embrjo von llem Rampflinse (nach 

Nagel) sar Darstellung der ursprünglichen Gleichartigkeit der die Eierstocksanlage bildenden, 

lelligen Elemente. 1 Aenssere Schiebte der Eierstocksanlage («piteres Oberflaehenepithel). 2 EifScber. 

3 Erste Anlage des Stroma mit den Gefissen. 

dieser kommt es erst nach und nach durch Tordringen einzelner 
Getasse und des diese umgebenden, sich vermehrenden, adventitiellen -- 
Bindegewebes vom Hilus her, wodurch die Anordnung der epithelialen -^ 
Elemente in Form der senkrecht zur Oberfläche verlaufenden söge- — 
nannton Eifächer, Eiketten, Eischlüuche gegeben ist. 

Eine Scheidung der epithelialen Elemente vollzieht sich insoferne.^ — ■ 
als das später zum Uebei'zuge des Organes sich umbildende KeimepitheL^B^ 
von dem die Eiketten zusammensetzenden und zu Follikeln sich aus— — ' 

bildenden sieh differenzirt. Schon frühzeitig zeichnen sich einzelne dei " 

Zellen <iurch ihren grossen, bläschenförmigen Leib aus und onterscheider^ 
sich autt'allend von ihrer Umgebung: es sind dies die sogenannten Ur- 
eier. Tniireben sich diese mit einem flachen Epithelsaum, so spricht 



Histologie. Eierstock. 



333 



man von Primordialfollikeln, welche sich nach und nach zu den Graaf- 
schen Follikeln umwandeln. 

Sie bilden den wesentlichen Bestandtheil des Parenchyms, der 
Zona parenehymatosa Waldeyers, beziehungsweise der Rinden- 
schichte der alten Autoren, welche sich schon makroskopisch von 
der am reifenden Eierstock immer mächtiger sich entfaltenden, binde- 
gewebigen, Geftssc fiihrenden Zona vasculosa oder Markschichte 
abhebt (Fig. 161). 

Fig. 161. 




Schnitt dareh den Eierstock einer er fr aduenen Fran (nach SchrSn) xar schematUchen Darstellung der 
'^Verschiedenen Schichten und Zonen. Anuen die ovigene Zone, weiter nach innen alle Stadien der 
Entwicklung wachsender Follikel, a GraaTsche Follikel, welche der Reife nahe sind. Im Centram 
^ie bindegewebige, follikellose Markschichte mit den Verzweigungen der Geflsse, welche durch den 

Hilns eintreten. 



Als die dem Eierstocke eigenthümlichen Gewebselemente sind 

allein die Follikel anzusprechen, und nur der Nachweis solcher oder deren 

l>eri vate lässt zu untersuchende Gewebsstticke als dem Eierstocke sicher zuge- 

kiörig erkennen. Es soll daher zunächst die Erörterung dieser wesentlichsten 

Restandtheile des Eierstockes in ihren verschiedenen Formen und Stadien 

^er Entwicklung und Rückbildung gebracht werden ; erst dann kann eine 

X^esprechung der histologischen Verhältnisse des Eierstockes der ver- 

sschiedensten Lebensperioden mit Erfolg gegeben werden. Hiebei können 

xiuT die histologischen Befunde zur Schilderung gelangen, indess eine 

zusammenhängende Darstellung der Entwicklung der einen aus der 

anderen Form und der physiologischen Momente dem sich anscliliessoiul<Mi 

Capitel über »Ovulation« vorbehalten bleiben muss. 



334 



Zur Anatomie und Physiologie. 



Epitheliale Elemente: 

1. Keimepithel. 

Der epitheliale üeberzug des Eierstockes, histogenetisch der wich- 
tigste Theil dieses Organes, stellt sich als ein mehr oder minder hohes, 
cubisches oder cylindrisches Epithel dar, das sich, analog dem makro- 
skopischen Befunde an der Farre-Waldeyer'schen Linie von dem Serosa- 
endothel des Bauchfells scharf abgrenzt. (Siehe Fig. 163, Bezeichnung a.) 
Das Keimepithel lässt sich von der Oberfläche des Eierstockes leicht abschaben, 
was bei diesem nicht gelingt, in frischem Zustande zur Darstellung 
und ist sehr empfindlich. Gewinnt man ein grösseres, zu- 



bringen 



Fi.ir. 162. 



illii^ 





Rini^ der von PflQger in seinem Werke »Ueber den Eierstock der Singefbiere nnd des Menschen«^ 
gegebenen, ur«pr Anglichen Abbildungen zur Darstellung der Rinackbildungin dem Eierstock der Katze. 
(Vergrössemng 500. Oxalslurebebandlnng.) a Ein isolirter EiKcblauch mit in Bildang begriffenen Follikeln, 
der noch mit dem Peritonium unmittelbar zusammenhängt, h Eisack mit evidentem Canalsystem nnd 
aufsitzenden, in AbschnUnisg begriffenen Follikeln. PflUger stellt hier noch die von ihm beschriebene 
Membrana propria der Eischliuche dar. 

sammenhängendes Stück der Epithelfläche zur Ansicht, so zeigt dieses 
eine mosaikartige Zeichnung, indem mehreckige, polygonale Zellen dicht ^ 
aneinandergereiht sind (Waldeyer, Leopold U.A.). An Schnitten senk- — 
recht zur Oberfläche beobachtet man häufig leichte Einsenkungen (Karpf ), ^ 
welche bei jugendlichen Individuen durch das Epithel zumeist ausgeglichen ^^ 
sind, indess bei älteren dieselben den Charakter von narbigen Einziehungen -ä:> 
bieten. 

Bezüglich der Abstammung dieses Epithels ist die Bornbaupt — -^ 
Waldeyer'schi? Lehre zur allgemeinen Anerkennung gelangt, wonaclr-Ä 
das Ovarium der Säuger keinen peritonealen Üeberzug besitzt. Keiner der -^ 
Bestandthoile, weder die bindegewebige Gmndlage, noch das Endothe — 
der Serosa, gehen auf den Eierstock über. Es wird dieser Ueberzu^^^ 



Histologie. Eierstock. 335 

des Eierstockes seiner Charakteristik nach dem echten Schleimhaut-, 
beziehungsweise Drösenepithel gleichgestellt. Diese Eigenschaft erhält 
die Oberfläche des Eierstockes frei von Adhäsionen und pseudomerabra- 
nösen Verwachsungen, so lange dieselbe intact ist. Wenn der Eierstock 
auch von solchen ganz überdeckt ist, Jässt er sich zumeist noch leicht 
ausschälen. Flimmerung dieses Epithels wurde von De Sinöty und 
Malassez, wie an jeder Stelle der Oberfläche der weiblichen Keimorgane 
unter pathologischen Verhältnissen beobachtet. Schlauchförmige Ein- 
wucherung des letzteren konnten Flaischlen, Prommel und Pfannen- 
stiel nachweisen. Kossmann hält diese für versprengte Inseln von 
Fimbrienepithel. 

Bemerkenswerth wären hier die wiederholt gemachten Beobachtungen 
von streckenweise auftretendem Cylinder- und geschichtetem Platten- 
♦>piihel auf dem Mesosalpingium. 

2. Haufen und Stränge von Keimepithelzellen (Eiballen, 
Eiketten, Eizellenstränge, Keimfächer, Fig. 162 und 163). 

Die epithelialen Zellenmassen sind in mehr oder minder regelloser 

Form angeordnet und in das bindegewebige Stroma eingebettet. Bei den 

genetisch jüngeren, peripher gelegenen herrscht die rundliche Form vor 

(Eiballen Waldeyer's); ältere Formen zeigen eine gestreckte Gestalt, 

gewinnen den Charakter von Ketten, die untereinander anastomosiren. 

Der für letztere von Valentin-Pflüger gewählte Ausdruck »Eischläuehe« 

ist besser fallen zu lassen, da es sich nur um solide Zapfen handelt. 

Eine eigene, noch von Pflüger beschriebene Basalmembran dieser Gebilde 

konnte für den menschlichen Eierstock nicht nachgewiesen werden. Die 

die Eiballen darstellenden Massen sind aus Elementen aufgebaut, welche 

ursprünglich die vollkommenste Analogie mit dem Keimepithel zeigen; 

einzelne dieser Zellen fallen durch ihren grossen Zellleib auf (Ureier). 

JDieselben stellen morphologisch wie genetisch Zellen im strengsten 

^inne des Wortes dar, Zellen, welche einen Protoplasmaleib, einen Kern 

^nd ein Kernkörperchen zeigen (Waldeyer). 

3. Primordialfollikel, PrimärfoUikel (Ovisac, Barry, 
zuerst von Schrön 1863 als Corticalzellen beschrieben). Die Dreier, 
>imgeben von einer zusammenhängenden einfachen Schichte weniger, 
zarter, niedriger, endothelartiger Epithelzellen; die Dimension der jüngsten, 
l)isher beobachteten Eier beträgt 8 — 13 pi, die des zugehörigen Keim- 
liläschens 5 — 10 »x (Nagel) (Fig. 164:a und 167). Diese Primordialeier 
zeichnen sich den sie umgebenden Zellen gegenüber durch ihre un- 
gewöhnliche Grösse, ihre vollkommen runde Form, den scharfen Contour, 
und die helle, homogene Beschaflfenheit ihres Protoplasmas aus. Das 
letztere ist von einem feinen Netzwerk durchzogen, das nach Einigen 
«Balfour, van Beneden, Nagel) mit dem Fadennetze des Keimbläs- 



336 



Zur Anatomie und Physiologie. 



chens in keine Verbindung tritt. Der Keim fölit schon in diesem Früh- 
stadium duich seine Grösse und die ausgesprochene Biäschenform auf. 
Erwähnenswerth ist die Thatsache, dass in papillären und krebsigen 
Neubildungen des Eierstockes solche wohlerhaltene Primordialeier vor- 



Fig. 163. 




r K 




Stadien der Eotwicklan; de« Gr*arseheii Follikels naeh Waldeyer. a Senkrechter 
Darch«ehnitt darch den Eieretock eine« S2wSebentIichen menschliehen F6tn«. a Epithel, 
b JaaiTAte, bereit« im OberAichenepithel erkennbare Eiiellen. c Bindegewebabilkch«n, welche bis an 
die Epitbelschicht Torwachsen. d Epithelhanfen. in der Einbettnnff tefrilien. e Primordialfollikel aaf 
einer rmfrensnnf von schmalen Bindecewebs&ellen. f Grappe Ton bereits eincebetteten EpitlioUeUen 
«Kt ballen^ mit einielnen gr{$>sser«n Zellen vPrimordialeiernl darunter g KoraaeUea «Jlisi. b Senk- 
rechter Dorchschuitt vom Eierstock einer halbjihrifen HQndin. a Epithel, b Orarialachlaneh 
mit fmer Mandan^. e Qrapp« vv^n Fo'.likeln. traabig aasammenselacert. d Eihaltiser OrariaL^chlanch. 
e Schriire nnd qoore Darchschnittc von «olchen. 



gefunden wurden i^Aooonei, EmanuelK Die postembryonale Bildung von - 
solchen wurde sohon von Waldeyer und Klebs iur pathologische Ver- 

lüiltnisse zugegeben und ist es nur zu verwundern, dass derartige Bil 

dungt-n unter Berüeksiehtigung der specitisehen Thätigkeit des Keim — 
epithfls lüohi häutiger zur Beobachtung kommen (Emanuel). 



Histologie. Eierstock. 



337 



4. Seifende Follikel. Diese unterscheiden sieh von den 
Primordialfollikeln durch ein mehrschichtiges Follikelepithel (Stratum 
granulosum, Membrana granulosa) und die Entwicklung einer Faser- 
hülle (Theca folliculi), später durch das Auftreten eines flössigen Inhaltes. 
Ersteres ist aufgebaut aus zelligen Elementen, deren sichere epitheliale 
Natur augezweifelt (Wendeler), deren Abstammung von Einzelnen auf 
die Markstränge zurückgeführt wurde (Kölliker), und deren äusserste, 
an die Theca grenzende Schichte deutlich cylindrisch ist. In den mehr 
central gelegenen Theilen der Follikelepithelien begegnet man solchen von 
unregelmässiger Gestalt, welche häufig aneinander kleben, einen feinen Kern- 

Fig. 163. 




Stadien der Entwicklung des Graafschen Follikels nach Waldeyer. 
'«c; Senkrechter Durchschnitt ▼om Eierstock einer Katze, a Epithel, b Primirfollikelgruppen 
^Corticalzone, Uis). c Grosserer, einzeln stehender Follikel mit allen typischen Bestandthellen desselben. 



zerfall und Verflüssigung zeigen, und Zelltrümmern. Zahlreiche Mitosen 
im Pollikelepithel beweisen, dass es sich andererseits um eine reichliche 
Proliferation von Zellen in den mehr peripher gelegenen Epithelien des 
wachsenden Follikels handelt. 

In jungen Follikeln finden sieh unter den Epithelien eigenthüniliche, 
grosse Zellen mit mattem Protoplasma und deutlichem Kern, welche 
später das Aussehen von Zellen verlieren und jenes von Vacuolen ge- 
winnen. Nagel hält dieselben für Nährzellen des Eies. 

DieTheca folliculi bestehtaus einer gefässarmen, äusseren Schichte. 
Tunica externa (Baer, fibrosa [Henle]), welche dem Ovarialistroma gleicht 
und nur durch seine concentrische Anordnung der Spindelzellen auffällt. 
und einer von Capillaren reichlich durchzogenen, zellenreicheron, inneren 



338 Zur Anatomie und Physiologie. 

Schichte, Tunica interna (Baer, propria [Henle]). Der Reichthum an rund- 
lichen Zellelementen in der Tunica interna wird vielfach auf eingewanderte 
weisse Blutzellen (Kornzellen, His) zurückgeführt. Waldeyer suchte die 
Abstammung dieser experimentell zu erweisen, indem er jungen Thiereu 
in die Jugularvenen zinnoberhaltige Lösungen injicirte und die FarbstoflF- 
theilchen in der Tunica nachwies. 

In gewisser Hinsicht ist auf eine Analogie der charakteristischen 
Zellen der Tunica interna in Bezug auf Entwicklung und Aussehen mit 
den Deciduazellen hingewiesen worden. Der Zellenreichthum und die 
Wucherungsvorgänge an der Tunica interna spielen histogenetisch eine 
wichtige Rolle. 

Die Tunica externa ist gegen die bindegewebige Umgebung durch 
lockeres Bindegewebe abgegrenzt, in welches Blut- und Lymphgefasse 
eingebettet sind, welche den Follikel umgeben und versorgen. Vom Follikel- 
epithel ist die Theca durch eine structurlose Basalmembran, Membrana 
propria folliculi (Glashaut. v. Kölliker) getrennt. Bestimmt ist dieselbe für 
das Vogelei von Waldeyer und für das Ei von Säugern von vanBeneden 
nachgewiesen worden ; für das Vorhandensein derselben im menschlichen 
Ei tritt mit aller Bestimmtheit Slaviansky ein. 

Eigenthümliche Formen von Follikeln sind in neuerer Zeit beschrieben 
worden, so dass sogar von Sprossung der Membrana granulosa die Rede war 
(Steffeck, Hofmeier, Bulius). Es dürfte sich dabei .um Vorstadien 
der Atresie handeln P. (Wendler). 

Zunächst excentrisch, später central, entwickelt sich in Form eines 
sichelförmigen Spaltes ein Hohlraum, welcher den Liquor folliculi ent- 
hält. Die FoUikelepithelien, welche das Eichen in mehrfacher Schichte 
umgeben, gewinnen eine bestimmte Anordnung und mehr cylindrische Form 
(Cumulus oder Discus proligerus s. oophorus). Das Lageverhältniss 
des Discus kann nicht als ein ganz bestimmtes hingestellt werden; die An- 
schauungen über dasselbe gehen auseinander, indess die einen (Coste, 
Perier, Waldeyer) annehmen, dass derselbe fast regelmässig nahe der 
Eierstocksoberfläche gelagert ist, sehen Pouchet, Schrön, Henle den 
centralen, dem Hilus näher gelegenen Sitz desselben im Follikel als die 
Regel an. 

Der flüssige Inhalt, Liquor folliculi, wird heute allgemein als eine 
gleichmässige Lösung des veränderten Protoplasmas der Granulosazellen 
in transsudirtem Blutserum aufgeft\sst. Seine Beschaffenheit ist die einer 
serösen, klaren Flüssigkeit und rührt die Trübung nur von beigemengten 
Zerfallsproducten der Epithelien her: seine chemische Zusammensetzung 
wurde erst neuerlich von Pfannen stiel genau analysirt und festgestellt, 
dass Pseudomucin (im Sinne der älteren Forscher Paralbumin) in dem- 
selben nicht enthalten sei. Seine Menge variirt. 



Histologie. Eierstock. 
Fig. 164. 



339 










-^-^-^ii:^ 




Abbildangen aas der Arb«it von Retzins xVoin Bau des Eiersiockeies« zur Darst cllnug verHcble- 
dener Stadien der Entwicklung des Graafschen Follikels und der intcrccll ulären 
Fasern (Kaninchen), u Ein wenig entwickelter Graafscher Follikel mit Ei. 2* Ein hdher entwickelter 
Follikel mit dunklen ßtr&ngen, welche da^i Ei umgeben und zur Zona pellucida werden, c Rand- 
partie eines solchen Follikels, an dem die intercellolirea Fssern, welche die Zona pellucida durch- 
brechen und eine Art Verbindung zwischen Dotter und Protoplasma der Eiepithelien darstellen, be- 
sonders scharf und dick hervortreten (siehe Text). 



Das Ovulum zeigt in solchen Follikeln bereits einen ganz charakte- 
ri.stischen Aufbau: es weist als typische Bestandtheile Protoplasma (Dotter), 



340 Zur Anatomie und Physiologie. 

Kern (Keimbläschen), Kernkörperchen (Keimfleck) auf und ist bereits von 
einer structurlosen Membran, der Zona pellucida, umgeben. Gleichzeitig 
mit der Anlage dieser kommt es zum Auftreten einer dünnen Basal- 
membran an der Grenze zwischen Follikelepithel (Membrana granulosa) 
und Tunica interna, der froher erwähnten Membrana propria folliculi 
Waldeyer's, der Glashaut Kölliker's und Slaviansky's. Nagel hält 
beide für Producte des Follikelepithels. Beim weiteren Wachstimm ver- 
grössert sieh der Zellleib, nur das Keimbläschen behält seine ursprüng- 
liche Grösse und stellt damit das ruhende Stadium des Eikernes dar. 
Eine eigene Umhüllung (Membrana vitellina, Dotterhaut) besitzt das 
menschliche Ei auch zu dieser Zeit nicht (Waldeycr, Nagel). Das 
Protoplasma unterscheidet sich durch nichts von dem anderer Zellen 
Das Keimbläschen , bereits durch ein deuthches Kerngerüst aus- 
gezeichnet, scheint immer die gleichen Dimensionen zu besitzen 
(Xagel). 

5. Der reife, spriingfertige Follikel zeichnet sich durch seine 
Grösse (bis 2*6 cm, Leopold) und seine Lage aus. indem er durch Wachs- 
thum mit seiner Convexität bis an die Eierstocksoberfläche gelangt ist. 
ja dieselbe vorbauchen kann. Diese obertiächliche Stelle ist äusserst dünn, 
gefässlos und ist jene, an welcher der Einriss des Follikels erfolgt. In 
Folge dieser Verdünnung schimmert der Follikelinhalt bläulieh durch 
(Stigma, Macula pellucida). Die Verflüssigung des zelligen Inhaltes hat 
stärker zugenommen, und die Spannung an der Oberfläche des Bläschens 
ist eine bedeutend grössere geworden. Die Eizelle liegt excentriseh. nahe 
der Spitze des kegeltormigen Discus und ist von radiär um dasselbe an- 
geordneten Granulosazellen, dem Eiepithel. umgeben. Die eigenthilmliche 
radiäre Anordnung d^sstlben um das Ei stellt eine Formation dar, 
welche Bischoff veranlasste, derselben den Namen Zona radiata und 
ihr eine gewiss»» Bedeutung lur die Erkenntniss der Eireife beizuleiren. 
Die dem Ei direct aulieirenden Discuszellen verschmelzen an ihrer, dem 
Ei zugekehrten Seile zu einer An Syncytium. und zahhreiche. knotiire. 
varicose rrotoplasmastränge durchbrechen radiär oder schräg die Zona 
pellucida: dieselben s^-heinen Inrercellularbrücken zwischen dem Protoplasma 
der Eizelle und den Elepichelien darzusrellen. welche feine Poreneanäle 
der Zona ;uni Durchtrlrie beriüizen und mit den Emähnrngsvorgänirea 
des Eies in Beziehung srehen dürtten Rerzius [siehe Fig. 164c]'. Die 
anasromosirenden Ausiäiifer der Graiiuiosazelien wurden von Paladino 
zuerst gesehen und als Inrer^-ell'ilurbrüokrn bezeichnet. 

In den n:>vu> >;:-::. die >i.;h gvgen:;b-r den andern Follikelepithelien 
am iär.gsteu ir: ihrer F.:t::i rrhai:-::. ::>-:e:i zuerst Verinderunffen auf. 
W'/.v*he die Zoi: dvrhera:i:::ih-^:i.ie:i K.>i!ike;i.'ers:i:r.g andeuten iVaeuolisiruDiT 
der Discuszelien. Urrlaoh«. 



Histologie. Eierstock. 341 

Das Ei ist zu einem fertigen geworden, indem sich das 
Protoplasma, welches überhaupt dazu verwendet wird, in das Deutoplasma 
umgewandelt hat, und das Keimbläschen an die Peripherie gerückt ist. 
Waldeyer und Nagel nehmen an, dass das Deutoplasma den Kern 
zur Seite schiebt, wie in der Fettzelle. An demselben sind in diesem 
Zustande folgende Schichten zu unterscheiden: 

1. Die Zona pellucida (das Chorion von Baer,Oolemmapellucidum, 
Gegenbauer, Krause. Tunica adventitia ovuli) stellt eine glänzende, 
leicht färbbare Membran dar, welche gegen den Dotter scharf abgegrenzt, 
nach aussen hin weniger gut contourirt ist. Dieselbe zeigt am 
frischen menschlichen Ei eine radiäre Streifung (Quincke, Nagel), ur- 
sprünglich von Remak 1854 am Kaninchenei entdeckt, wurde letztere 
bei den Eiern der verschiedensten Thiergattungen (Leydig, Reichert, 
Pflüger u. A.) als constant nachgewiesen. Leydig schon hielt dieselbe 
fiir den bildlichen Ausdruck von Porencanälchen. 

Ho 11, welcher an der Zona nur eine concentrische Streifung beob- 
achten konnte, will in einem Follikel, dessen Zona 7 (i dick war, eine 
deutliche Mikropyle beobachtet haben, welche dieselbe in schiefer Richtung, 
imd zwar in der Nähe des Kernes durchbohrte. Diese einzig dastehende 
Beobachtung hat bisher noch keine Bestätigung gefunden. 

Die Zona pellucida wird allgemein als ein Product der Follikel- 
epithelien angesehen. Schon im frühen Entwicklungsstadium der Graaf- 
schen Follikel beginnen die der Eizelle anliegenden inneren Enden der 
Discuszellen sich zu verzweigen und stellen mit diesen Endfasern ein 
das Ei umschliessendes, periovuläres Netzwerk (den Faserfilz Flem- 
ming's) dar, welches sieh central immer mehr verdichtet und zur homo- 
genen Zona pellucida wird. 

2. Der perivitelline Spaltraum trennt das Eiprotoplasma von 
der Zona pellucida, wodurch jenes vollkommen frei liegt. IIoll und 
Sobotta vermissten denselben regelmässig, Nagel sah denselben immer, 
auch schon vor der Eireifung. 

3. Die schmale, helle Rindenzone des Dotters (äussere Randzone 
oder jener Theil des Protoplasma, welcher nicht in Deutoplasma um- 
gewandelt wird, und dem sich nach innen die nur an frischen Eiern kennt- 
liche, granulirte Protoplasmazone anschliesst) und 

4. die centrale Deutoplasmazone. Der Dotter (Vitellus) ist 
keineswegs structurlos, sondern eine organisirte Bildung mit bestimmtem 
Gefüge: die Unterscheidung in äussere und innere Dotterzone stammt schon 
von den Untersuchungen Pflüg er's. Nach den von van Beneden mit 
verbesserten Methoden unternommenen Untersuchungen am Kaninchenei 
wäre eine Rinden-, intermediäre und jMarksehichte zu unterscheiden. 
Korncheneinlagerungen der verschiedensten Art ändern das Breehungs- 



342 



Zur Anatomie und Physiologie. 



vermögen und geben demselben das wechselnde Aussehen; als Grund- 
gerüst desselben ist ein feines Netzwerk anzusehen, in dessen Maschen- 
werk die Dotterkörnchen eingebettet sind. Auch die Rindenschichte zeigt 
eine radiäre Streifung. Eine eigenthümliche Folge der Lagerung dieser 
Elemente stellt die Keimflecklinse van Beneden's dar. 

Fig. 1^5. 




Ei an« dem Eientock einer 30j&hrigen Fraa (nach Nagel), frisch in FollikelflOnigkeit anteniacht. 
Man sieht ven oben direct anf das Keimbl&schen, welches auf dem Dentoplasma liegt. 1 Corona radiata. 
2 Zona pellncida. S Peririteliiner Spaltraam. 4 Protoplismazone. 5 Deutoplasmazone. 6 KeimblStchen 

mit amöboidem Keimfieck. 



5. Der Kern (Vesicula germinativa, Coste, Purkinje) verdient 
die Bezeichnung »Keimbläschen«, weil es thatsächlich ein Hohl- 
gebilde ist, dessen Wandung doppelte Grenzlinie zeigt Dasselbe ist 
im reifen Ei nicht mehr central gelagert, eher oval als rund und durch 
eine Kernmembran begrenzt. Sein Inhalt ist flüssig und klar und schliesst 
den Keimfleck ein. Der Keimfleck, das Kernkörperchen, Macula germinativa 
(Wagner) ist auch excentrisch gelagert und bildet in seiner Structur 



Histologie. Eierstock. 



343 



eine fein granulirte Masse, das Nucleoplasma. Die Grundlage desselben 
ist ein feines Netzwerk, in dessen Balken grössere und kleinere Kugeln 
and zwei bis drei kleinere Kerne, Nebenkernkörper (Nucleolulen) liegen. 
Amöboide Bewegungen wurden an demselben von Auerbach und Nagel 
beobachtet. 

Fig. 166. 




^■)reieiif(er Graafscher Follikel ans dem Eierstocke einer 24jährigen Person (nach ▼. Franqne). 
<«a, b, c Ovnla mit Corona radiata, Zona pellucida und Deutoplasma ; die Zona tritt bei starker Ver- 
«fr^rOiwemng sehr viel deutlicher hervor, d Epithel vacuole. e Membrana granulosa. Die Tbeca ist nicht 

gezeichnet. (Luta, S. 7, Ocul. 1.) 



Selbst das reife menschliche Ei variirt in seinen Massen: die 
4gewöhnhch angegebenen Zahlen (Henle, Kölliker, Waldeyer) sind: 
^esamratdurchmesser bis 200(1 (0*2 mm), Keimbläschen 40 — 50 (i, Keim- 
^eck 5 — 7(1, Zona pellucida 10 (i. Die von Nagel angeführten Masse 
«ind: Gesammtdurchmesser 165 — 170 (i, Keimbläschen 25 — 27 (i, Keim- 
fleck 4 — 8(1, Zona pellucida 20 [i. Noch wesentlich kleinere Masse gibt 
Schulin an. Nachdem der Durchmesser des Primärfollikeleies nach Wal- 
deyer 26(1 beträgt, muss sich das Ei zu seiner Keifung auf das Acht- 
fache vergrössern. 



344 ^^^ Anatomie und Physiologie. 

Follikel mit zwei Eiern bilden auch im Eierstocke des mensch- 
lichen Fötus und Neugeborenen keinen besonders seltenen Befund (Bidder, 
Grohe, Schrön, Slaviansky u. A.). Aeltere Beobachtungen sind mit 
Vorsicht aufzunehmen. Für den Eierstock der Erwachsenen lässt Klien 
nur jene v. Kölliker's (zwei Eier in einem Discus) und NageKs zu Recht 
bestehen. Er selbst beschreibt ein Präparat, das von einem Neugeborenen 
stammt, in dessen Ovarium, obgleich es nicht vollständig untersucht 
worden war, acht zum Theil mit Liquor versehene Follikel mit zwei, einer 
mit drei Eiern gefunden wurden; die Zona pellucida war zumeist nicht 
vollkommen ausgebildet; ein doppelter Discus war nur einmal vorhanden: 
meist lagen die Ovula innerhalb der etwas verdickten Membrana granu- 
losa. Franqu6 beschreibt neuerdings einen dreieiigen Graafschen Fol- 
likel bei einer Erwachsenen (siehe Abbildung Fig. 166). 

Mehreiige Follikel und ein ungewöhnlicher Reichthum an Primär- 
follikeln lassen auf eine Neigung zu grosser Fruchtbarkeit und eine gewisse 
Prädisposition der Besitzerinnen solcher Eierstöcke für Zwillingsschwan- 
gerschaften schliessen (Klien, Hellin). Eier mit zwei Keimbläschen, 
> wahre Zwillingseierc (Nagel), ausweichen nach erfolgter Befruchtung 
zwei Embryonen gleichen Geschlechtes mit gemeinschaftlichem Chorion 
sich entwickeln, sind in Primordialfollikeln von Föten und Neugeborenen 
wiederholt gesehen worden (Grohe, van Beneden, v. Kölliker). Aus 
dem nicht seltenen, gehäuften Vorkommen solcher wurde auf eine Ver- 
mehrung der üreier durch Theilung geschlossen (PflOger, Kölliker, 
Schultze), eine Anschauung, welche nicht allgemeine Anerkennung fand, 
indem Theilungsvorgänge am Ureie geleugnet werden (Nagel, Minot). 
Für den Eierstock der Erwachsenen wurde das Heranreifen von anschei- 
nend zwei Keimbläschen enthaltenden Primordialeiern zu ausgebildeten, 
beziehungsweise fertigen als bis jetzt noch nicht sicher erwiesen hinge- 
stellt (Klien, Pfannenstiel). In jüngster Zeit glückte es v. Franque, 
bei einem 35jährigen Individuum einen doppelkernigen Primordialfollikel 
aufzufinden, dessen beide Keimbläschen gleich gross, 15 (i messen, scharf 
begrenzt sind und je einen deutlichen, excentrisch gelegenen, 5|i. messen- 
den Keimfleck aufweisen (siehe Abbildung Fig. 167). 

Alle die hier angeführten epithelialen Elemente des Eierstockes 
kommen bei den verschiedenen Erklärungstheorien für die Histogenese 
der mannigfachen epithelialen Neubildungen dieses Organes in Betracht 
und sind daher in pathologisch-anatomischer Hinsicht von eminenter 
Bedeutung. Die alte, von Klebs und Waldeyer inaugurirte Lehre von 
der Entstehung der Cystadenome aus Einsenkungen und AbschnQrungea 
des Keimepithels kann nicht mehr in der ursprünglichen Fassung zu 
Recht bestehen. In Bezug auf die Entwicklung der papillären und 
Flimmercystome haben sich mehrfach Diflferenzen ergeben, indem diese 



Histologie. Eierstock. 345 

ebenso vom Oberflächenepithel, vom Follikelepithel als von den epithelialen 
Elementen der Markstränge abgeleitet wurden. Die Mehrzahl der jüngeren 
Forscher neigt der Anschauung zu, dass die' epithelialen Geschwülste 
ihre Entstehung in den Follikelzellen nehmen können. P. Wendeler 
bemüht sich, alles Bekannte zusammenfassend, zu zeigen, dass die 
Argumentation sowohl als die Beobachtuno:en Jener keineswegs als 
einwandfrei angesehen werden dürfen, und tritt dafür ein, dass einzig 
und allein das Oberflächenepithel die Matrix für diese pathologischen 
Bildungen abgeben könne. 

Wir werden demnach unterscheiden: 

I. Am Eierstocke des Neugeborenen: 

1. Ein verhältnissmässig hohes Keimepithel. 

2. Eine darunter liegende, 
zarte Bindegewebssehichte (Vor- ^^\ 
Stadium der Tunica albuginea). 

3. Die Parenchymschichte, 
noch trennbar in die subcorticale , .,^ 

SchlauchfoUikel- und in die mehr ^^^ ^ - ^WWl'^ ' %* 
centrale Primärfollikelzone. An Stelle ^^ * f/tiAjM. M 

der Eiballen, welche die Subcorti- 
calis während der Fötalzeit aus- 
ITillen, sind die lang verzweigten, 

anaStOmOSirenden, schlauchartigen PrimordialfoHUel yt .welkernigem 

^ ^ Ovnlum aas dem Eierstocke einer 35jfihrigen 

Gebilde, SchlauchfoUikel getreten; Frau. (Zeis», obj. d d, ocui. 2, k. t.) Nach 

einige derselben münden noch am Franq«e. Vonde^utor^l.echte.Zwilling.el 

Oberflächenepithel. 

Das Parenchym überwiegt gegenüber dem Stroma. 

4. Gefössschichte (siehe später Bindegewebe). 

Schon in den ersten Jahren des Kindesalters verschwinden Eiketten 
^jnd Eischläuche, die kleinen Follikel liegen noch in traubenförmigen 
<jruppen beisammen. Auffallend viele Follikel gehen abortiv zu Grunde. 

II. Am. Eierstocke des geschlechtsreifen Individuums: 

1. Ein niedriges Keimepithel. 

2. Die derbe, sehnig glänzende, vollkommen ausgebildete, nach dem 
^aserverlaufe dreischichtige Tunica albuginea. 

3. In der Zona parenchymatosa tritt die Zahl der Follikel wesent- 
lich zurück, und hat die Menge des Bindegewebes beträchtlich zuge- 
kommen. Follikel aller Stadien ; die jüngsten liegen mehr der Oberfläche 
^u, die reifenden mehr in der Tiefe gegen die Markschichte vorgerückt. 

Die älteren stellen mehr oder minder grosse Bläschen dar, die am Durch- 
messer gewöhnlich zwischen V4 — IVi^na variiren und in Folge ihrer 
Grösse die Oberfläche vorbauchen. 

Chrobak nnd Rosthorn, Erkr. d. weibl. Oescbl.-Org. 23 




y/^j 



Zur An&tomje und Piivsiolofrie. 



Yauh >>efetiifjmle Grenze für die normale Girusse des ausgereiften 
V....kkU j>it nicht gut feststellbar: Nagel halt aach noch so grosse Follikel. 
»*^:i di^Wflben noch in ihrer Wandung ein Ei bergen, für normal: Andere 
^^-.u^u in Follikeln, welche Kirschengrösse überschreiten, schon paiho- 
*'/;(i^ch<5 Froducte und bezeichnen dieselben als hydropiseh, 

Fig. 168. 








^.-:.(ltu<t »tuit-h ücu Tiriwitiok »1110« NvuirvhoreniMi v«>?«b« Priparate). a Bei •chwaeher, & 
•u«Koirr Voi«iO»«t»uu( \\\ <»i>ii*i«»iu lii« rriiiuxT\li*lfoIIik«>l JY^ gleiehmiMir im PareneliTm TortheiK 
tu Uuii^«'i**>i> K K K^iiiuoiMih«»)« K, r.'itnorxlialfoiakeU F, Zweieiiger Follikel. 



ri^or>rhiviioh siOrho okiaiisoho Fv>llikel eine gewisse Dimensio^^ 
\K\\y' »los noniinlon Ku^rMivkos |Mjir;inl, llühnereigrösse [Winter]), s^^ 
wri.liMi Nio lumiuohr «llsronio.n ,»;> Foiiikelovsten beschrieben. Durel^ 
K;'::\x,.khini; oinrr soKhon i\\s:t^ k.iun das ovulirende Gewebe voll- 
k.^.v;ii,f^u iuni SoiuwiuJ j^olM^uh: Wxrdou. Auch das sie aaskleidende 
Kv.:V,j'; k,r.iu Ivi AshLiiit^r *ios h^hah-idrwokos schwinden. Inwieferne 



Histologie. Eierstock. 347 

auf Grund eines Momentes, der Dimension, welche selten jene eines 
Kinderschädels übersteigt, eine Berechtigung vorliegt, dieselben nicht 
mehr als Retentionscysten anzusehen, sondern sie in die Reihe der 
proliferirenden Neubildungen des Eierstockes zu «teilen (Pfannenstiel), 
erscheint uns noch nicht hinlänglich klargestellt. 

Subcortical finden sich noch Primordialfollikel, sonst zumeist schon 
gut ausgebildete Graafsche Follikel mit allen Constituentien bis zum 
reifen, sprungfertigen, ferner solche nach Ausstossung des Eies und deren 
Umwandlungsproducte, die gelben Körper in der Entwicklung und Rück- 
bildung, die Residuen derselben, Corpora fibrosa, albicantia, endlich 
obliterirende, atretische Follikel und deren Rückbildungsproducte. 

4. Zona vasculosa. Die Gefässe am Hilus sind bereits mächtig 
entwickelt und die Gefassverzweigungen viel reichlicher; die Verästelung 
geht an der Grenze der Zona parenchymatosa vor sich. 

III. Der Eierstock des in der Menopause befindlichen 
Individuums kennzeichnet sich hauptsächlich durch das Aufhören der 
FoUikelbildung; als Resten des Ovulationsprocesses begegnet man ge- 
wohnlich nur noch obliterirten Follikeln oder fibrösen Körpern, seltener 
Ureiern und PrimärfoUikeln ähnlichen Gebilden, sowie typischen gelben 
Körpern (Amann, Leopold). Das Keimepithel ist noch vorhanden, das 
Bindegewebe herrscht vor und fallt durch seine Derbheit auf (Sklerose, 
Cirrhose). An den Gelassen begegnet man Altersveränderungen der 
Wandung (hyaliner Degeneration) und Obliteration, Tendenz zur 
Bildung von kleinen, umschriebenen fibrösen Gebilden und Retentions- 
cysten. 

Atrophische Zustände in Folge von chronischen Entzündungen 
am inneren Genitale, constitutionellen Erkrankungen (Dyskrasien), Lungen- 
schwindsucht, Morbus Brighti, Diabetes, Anämie. Vergiftungen u. s. w. 
können ein ähnliches histologisches Verhalten wie im Klimakterium 
herbeiführen. Cystische Formationen des Eierstockes oder Nebeneierstockes 
sind im Stande, eine derartige Druckatrophie des Eierstockgewebes zu 
bewirken, dass dasselbe zu einer dünnen, ausgezogenen Platte wird, in 
Welcher die follicularen Elemente schliesslich vollkommen fehlen können. 

Die Pforte, durch welche die bindegewebigen Elemente in 
die Keimdrüse eindringen, ist der Hilus. Hier wie überall im Organismus 
begleiten und umscheiden sie als adventitielles Bindegewebe die ein- 
imd austretenden Gefässe und Nerven. Schnitte durch diese Partie, eben 
wegen ihres Gefässreichthumes von Waldeyer zweckmässig Zona vas- 
culosa genannt (Bulbe Ovarien, Rouget), zeigen demnach die eigen- 
thümlich angeordneten und dicht aneinander gedrängten Blutgefässe, 
zwischen welche ein lockeres, welliges Bindegewebe eingeschaltet ist. Die 
Häufung der Blutgefässe an dieser Stelle, welche in Folge ihrer starken 

23* 



348 



Zur Anatomie und Physiologie. 



Krümmungen auf einzelnen Schnitten mehrfach getroffen werden, ver- 
leihen dem Gewebe einen fast cavernösen Charakter. Dazu kommen eigen- 
thumliche Bilder an den Blutgefässen selbst: Die auffallend mächtige 
Muscularis der Arterien^ die Neigung zu allen möglichen Degenerations- 
processen, hyaline Degeneration der Wandung und Obliteration des 

Fig. 169. 




Umierenreste im Eierstocke (nach ▼. Franqaö). a Orandstrang au« dem Hiln« ovaril mit «temfSrmif e. 

Lichtang. b Demelbe mit cystiich erweiterter Hauptliohtnng. e Parovarialaebltoehe, zam TheU cyttiscC 

erweitert, aus dem Metoialpinginm desselben Priparatet. 



Gefiissrohres (Endarteriitis), welche schon die Aufstellung eines eigeneu'^^ 
Krankheitsbildes ermöglichen konnten (Angiodystrophia ovaril, Buliusj^-- ^ 
Das Endothel und Perithel der hier so reichlich vertretenen Blut- un«^ ^ 
Lym[>hgerasse bildet den Ausgangspunkt für die eigenthümlichei». 
alveolären Sarkomfornien dieser Region, welche früher noch vielfach mit 
den Ciircinomen zusammengeworfen wurden. 



Histologie. Eierstock. 349 

Da WO das Mesovarium in die Zona vasculosa übergeht, fallt eine 
Verdichtungszone des Bindegewebes (Grundstrang) auf, in welche epithe- 
liale Schläuche mit engem Lumen eingelagert sind (Kölliker's Mark- 
stränge). Waldeyer konnte das Eindringen derselben ins Eierstock- 
gewebe nur bei Thieren verfolgen. Neuerdings wurden Fortsetzungen 
derselben bis in die Rindenschichte beobachtet (v. Franque). Einzelne 
können sich zu Cysten umbilden und wären leicht für Follikelcysten oder 
dilatirte Lymphräurae gehalten worden, hätten nicht Serienschnitte den 
Zusammenhang mit den im Hilus befindlichen Schläuchen erwiesen. Die 
letzten beiden Autoren führen dies genetisch auf die Urniere, und nicht 
wie Kölliker auf das Parovarium zurück (siehe Fig. 169). Manche der 
mit Flimmerepithel ausgekleideten Endcystchen jener Schläuche gleichen 
histologisch vollkommen den von Kossmann beschriebenen Nebentuben. 
Bei Thieren sind solche Fortsetzungen der Schläuche schon lange be- 
kannt: besonders beim Meerschweinchen und bei Cebus (Harz), beim Fuchs 
(Bühler). Die Bedeutung dieser für die Entstehung einzelner der epithelialen 
Neubildungen des Eierstockes ist wiederholt betont worden. 

Die sich hier regelmässig vorfindenden, glatten Muskelfasern stehen 
nicht blos zu den Gefässen in Beziehung (Waldeyer), sondern werden 
5?iueh als Fortsetzungen jener das Ligamentum ovarii proprium aufbauen- 
den, musculären Elemente aufgefasst (Klebs, Grohe). Das Vorkommen 
X-on glatten Muskelfasern in den fibrösen Geschwülsten des Eierstockes 
xvird daher nicht Wunder nehmen. Bei chronischer Oophoritis finden 
^ieh solche ebenfalls häufig (Doran). 

^ Eadiär, entlang den Gefässverzweigungen, strahlt das Bindegewebe 

in die Parenchymzone des Organes ein, auch da wieder in Begleitung 
* 1er vordringenden Gefässsprossen, und steht so mit dem wesentlich anders 
gearteten Bindegewebe der Rindeuschichte in directer Verbindung. 
Dieses letztere ist mit Recht von vielen Seiten als ein Gewebe sui generis 
^jezeicbnet worden, trägt einen stets jugendlichen und nur nach dem Alter 
•Jer Trägerin wechselnden Charakter und dürfte sich ein weiteres, eingehen- 
deres Studium der besonderen Eigenschaften desselben vom histologischen 
Standpunkte aus lohnen. Dasselbe ist wesentlich dichter und zellenreicher als 
^ las der Markschichte; die spindelförmigen Elemente herrschen vor : an den- 
i^s^'lbHn wurden feine Ausläufer beobachtet (Krause, Sappey). Aus dem- 
><ell»en entwickeln sich die fibrösen Umhüllungsschichten oder Kapseln der 
^\»llikel. deren Zellen die wichtige Aufgabe zufällt, die durch die Ovulation 
;Lresetzten Defecte auszugleichen. Die Thecazellen spielen unter allen 
Vniständen eine wesentliche Rolle bei der Obliteration nicht geplatzter 
l'ollikel und bei der Bildung der gelben Körper. 

Der enorme Gefässreichthurn des Eierstockes begünstigt, wie be- 
greiflich, das Auftreten von activer und passiver Hyperämie. Damit im 



338 ^ui* Anatomie und Physiologie. 

Schichte, Tunica interna (Baer, propria [Henle]). Der Eeichthum an rund- 
lichen Zellelementen in der Tunica interna wird vielfach auf eingewanderte 
weisse Blutzellen (Kornzellen, His) zurückgeführt. Waldeyer suchte die 
Abstammung dieser experimentell zu erweisen, indem er jungen Thieren 
in die Jugularvenen zinnoberhaltige Lösungen injicirte und die Farbstoflf- 
theilchen in der Tunica nachwies. 

In gewisser Hinsicht ist auf eine Analogie der charakteristischen 
Zellen der Tunica interna in Bezug auf Entwicklung und Aussehen mit 
den Deciduazellen hingewiesen worden. Der Zellenreichthum und die 
Wuchenmgsvorgänge an der Tunica interna spielen histogenetisch eine 
wichtige Rolle. 

Die Tunica externa ist gegen die bindegewebige Umgebung durch 
lockeres Bindegewebe abgegrenzt, in welches Blut- und Lymphgefasse 
eingebettet sind, welche den Follikel umgeben und versorgen. Vom Follikel- 
epithel ist die Theca durch eine structurlose Basalmembran, Membrana 
propria folliculi (Glashaut. v. Kölliker) getrennt. Bestimmt ist dieselbe für 
das Vogelei von Waldeyer und für das Ei von Säugern von vanBeneden 
nachgewiesen worden; für das Vorhandensein derselben im menschlichen 
Ei tritt mit aller Bestimmtheit Slaviansky ein. 

Eigenthümliche Formen von Follikeln sind in neuerer Zeit beschrieben 
worden, so dass sogar von Sprossung der Membrana granulosa die Rede war 
(Steffeck, Hofmeier, Bulius). Es dürfte sich dabei .um Vorstadien 
der Atresie handeln P. (Wendler). 

Zunächst excentrisch, später central, entwickelt sich in Form eines 
sichelförmigen Spaltes ein Hohlraum, welcher den Liquor folliculi ent- 
hält. Die FoUikelepithelien, welche das Eichen in mehrfacher Schichte 
umgeben, gewinnen eine bestimmte Anordnung und mehr cylindrische Form 
(Cumulus oder Discus proligerus s. oophorus). Das Lageverhältniss 
des Discus kann nicht als ein ganz bestimmtes hingestellt werden; die An- 
schauungen über dasselbe gehen auseinander, indess die einen (Coste, 
Perier, W^aldeyer) annehmen, dass derselbe fast regelmässig nahe der 
Eierstocksoberfläche gelagert ist, sehen Pouchet, Schrön, Henle den 
centralen, dem Hilus näher gelegenen Sitz desselben im Follikel als die 
Regel an. 

Der flüssige Inhalt, Liquor folliculi, wird heute allgemein als eine 
gleichmässige Losung des veränderten Protoplasmas der Granulosazellen 
in transsudirtem Blutserum aufgefiisst. Seine Beschaffenheit ist die einer 
serösen, klaren Flüssigkeit und rührt die Trübung nur von beigemengten 
Zerfallsproducten der Epithelien her; seine chemische Zusammensetzung 
wurde erst neuerlich von Pfannenstiel genau analysirt und festgestellt, 
dass Pseudomucin (im Sinne der älteren Forscher Paralbumin) in dem- 
selben nicht enthalten sei. Seine Menge variirt. 



Bildang, Reifang und Austritt des Eies (Ovulation). 351 

Ausser den erwähnten Gebilden begegnen wir noch den Producten 
der Rückbildung in Form der gelben Körper und der obliteri- 
rendenoder atretischen Follikel. Die Darstellung beider, auch der 
histologischen Verhältnisse derselben, soll in dem Abschnitte über »Ovu- 
lationc gegeben werden, da eine Reihe von Stadien und üebergangsformen 
unterschieden werden muss, und ausserdem die histogenetische Abkunft 
der Luteinzellen noch nicht mit hinreichenden übereinstimmender Sicher- 
heit festgestellt ist, so dass sie weder unter die epithelialen noch binde- 
gewebigen Bestandtheile des Eierstockes eingereiht werden können. 

BilduDg, ReifuDg und Austritt des Eies (Ovulation). 

Schon die Betrachtung der histologischen Structur des Eierstockes 
von den Stadien seiner ersten Entwicklung an bis in das geschlechtsreife 
Alter lässt den nunmehr allgemein anerkannten Schluss zu, dass die 
Eizellen denselben Ursprung haben wie die Follikelepithelien, nämlich 
dass sie Abkömmlinge des Keim-, beziehungsweise des Cölomepithels 
sind. Eine Betheiligung anderer epithelialer Elemente bei der FoUikel- 
bildung kann ebenso wie eine Vermehrung der Primordialeier durch 
Theilung ausgeschlossen werden. 

Wie eingangs angedeutet, zeigt der Durchschnitt der Eierstocks- 
anlage bis zur 18. bis 20. Woche des Fötallebens einen gleichmässigen 
Aufbau und nur Epithelien ohne wesentlichere Betheiligung des Bindege- 
webes. Erst mit diesem Zeitpunkte tritt die Diflferenzirung in dem Sinne auf, 
dass sich die Primordialfollikel bilden, und vollzieht sich die morphologische 
Scheidung von Keimepithel und Follikelepithelien. Diese Differenzirung 
ist von Stufe zu Stufe zu verfolgen und be-^teht in einer gegenseitigen 
Durchwachsung des bindegewebigen, vasculären Stroma und des Keim- 
epithels, oder es kommt, wie His sich ausdrückt, zwischen den Epithelien 
und den desmoiden Elementen vom Anbeginn an zu einem Wettstreit. 
Während die Zellmasse, welcher der Follikel später sein Dasein verdankt, 
an der Peripherie fortwuchert und an Umfang zunimmt, rückt unauf- 
haltsam vom Hilus aus das Stroma vor. sondert die äusseren Zellmassen 
in längliche, zusammenhängende Colonnen und theilt diese dann wiederum 
Ton innen nach aussen fortschreitend in kleinere Segmente, die späteren 
Primordialfollikel. 

Die in das Stroma eingebetteten Zellenhaufen regelloser Form nennt 
man, wie schon oben erwähnt, Eiballen, wegen ihrer Länge Eiketten 
oder Eischläuche. Während man im Eierstocke des Fötus alle diese 
Stadien der Entwicklung treffen und die Abstammung der Follikel vom 
Keimepithel an nachweisen kann, begegnet man bei dem Neugeborenen 
nur mehr den sogenannten Sehlauchfollikeln in der Subcorticalis, und 
herrschen hier der Hauptmasse nach die Primärfollikel vor. 



352 ^"^ Anatomie und Physiologie. 

Nach oiaer ganzon Reihe von Autoren hat die Bildung von ür- 
vv'vu nach «lor Geburt ihr Ende erreicht; nur bei Thieren besteht die- 
M'\hr noch längere Zeit fort (van Beneden). Nach Waldeyer aller- 
«lihKH soll dieselbe noi*h bis in das zweite Jahr fortbestehen; erst nach 
«lirii^ui Zeitpunkte konnte er keine derartigen Stadien im Eierstock mehr 
viJi lljulou. In Teberoinstimmung mit nahezu allen Forschern (Paladine, 
UotttT ausgesohlossen) darf angenommen werden, dass in der über- 
Hlrgoiult^u Mehn^hl der Fälle schon beim Neugeborenen des Menschen 
♦^iim wrilore Hildung von Eiern nicht mehr statthat. 

hamit wird also angenommen, dass die Zahl der Follikel und 
ibiinit ilt^r Kier im jugendlichen Individuum vorgebildet ist und dieser 
V'Mrniili im I.aufe des Geschlechtslebens aufgebraucht wird. Schätzungen 
iilmr ilitt Zahl dieser vorgebildeten Eier sind mehrfach gemacht worden. 
WiH wtMiig Bedeutung dieselben für die Richtigkeit der Zahl derselben 
Iniheu dürften, ist schon durch den Vergleich derselben gegeben. So 
üi'Uiivii Sappey diesen Vorrath auf 400.000, Henle auf 36.000, 
K oll iktM- auf 6000. Grobe auf 8000. Waldeyer auf 300.000, nach seiner 
nrue.vtm Berechnung auf 100.000. von denen jedoch zur Zeit des Be- 
giiUit'S dnr Geschlechtsreife nur mehr 30.000 — 40.000 in Betracht kommen, 
Hey-se auf 35.000. Man berechnet bei der Dauer der Geschlechtsreife 
von 35 Jahren unter Voraussetzung, dass in jedem Jahre 13 — 18 Follikel 
zur H<'r.stung kommen, den Gesammtverbraueh von etwa 390—600 Eiern, 
demnach alle Berechnungen, denen gemäss neun Zehntel aller Eier 
(Grobe), von 30 Eiern 29 (Kölliker) zu Grunde gehen sollen, als viel 
zu niedrig erscheinen müssen. Erst Studien der letzten Jahre machten 
un?> mit die.sen regressiven Vorgängen, der von Grobe und Slaviansky 
aufgestellten Follikelatresie, als einem physiologischen Vorgange bekannt. 
Das Wesen desselben und der histologische Befund bei demselben gelan- 
gen in dem Folgenden zu eingehender Erörterung. 

Das Heranwachsen und Reifen der Follikel ist schon in der histo- 
logisehen Beschreibung der einzelnen Phasen erörtert worden: nur einige 
Worte über die Eireifung selbst müssen hier eingefügt werden. Es ist 
wiehtig. an der Thatsache festzuhalten, dass das Follikelei sein Aussehen und 
M'iiiH Eigenschaften von dem Augenblicke an nicht mehr ändert, in dem der 
Primordialfollik»*l gebildet ist. bis zu der Zeit — mag es auch am Ende 
des zeugungsfähigen Alters sein — wo es an die Reihe kommt, zu einem 
reifen Ki ht-ranzuwaehsen ( Nagel). Es ist sichergestellt, dass von den 
(iranulo^aznllen aus die reichliche Ernähnmg des Eies statthabe, welche 
da^ niiirhtige Anwachsen dieser einen Zelle gegenüber den anderen 
Fullikt'lepitlirlien erklärt. Zellen, welche sich später zum Ei umgestalten, 
erkfinii man sehon am Keiuiepithel (siehe Fig. 163a). In welcher Weise 
dir NährstolVi* von <len (iranulosazellen auf das Ei übertragen werden. 



Bildung, Beifang und Austritt des Eies (Ovulation). 353 

ist besonders in den Darstellungen von Betzius erörtert worden. Ob es 
sich blos nm osmotische Vorgänge oder directe Uebertragung von Nähr- 
stoffen handelt, ist schwer zu entscheiden. Ein Eindringen von Granulosa- 
zellen in das Eiprotoplasma selbst ist in verschiedenen Stadien beob- 
achtet worden (Pflüger, Lindgren, Nagel, Hans Virchow). 
Eine active Production von Nährstoffen im Ei wird von Eimer, Wal- 
deyer und Balfour angenommen. Inwieweit die Wanderzellen oder die 
Nährzellen NageTs eine Bolle spielen, wissen wir nicht. 

Mit dem Wachsthum des Follikels gehen auch Veränderungen in 
dem Ei vor sich, welche das PrimordialfoUikelei vom fertigen und reifen 
Ei leicht unterscheiden lassen. Die Bildung der Zona pellucida und die 
Veränderungen des Protoplasma zum Deutoplasma sind die wesentlich- 
sten. Ob die in das Protoplasma eingelagerten, körnchenartigen Elemente 
direct als solche in das Ei eingebracht werden oder als ein Product der 
Tbätigkeit der reifenden Eizellen selbst anzusehen sind, ist schwer zu 
entscheiden. 

Befruchtungsfähig wird das Ei erst dadurch, dass das Keimbläschen 
an die Peripherie gedrängt wird und die sogenannten Eichtungskörperchen 
<Polzellen) ausgestossen werden. Diese letzteren sind Producte der com- 
plieirten Zelltheilungsvorgänge; sie sind Bestandtheile des Zellkernes, 
^veleher mit ihnen theilweise entfernt wird. Die zurückbleibenden Theile 
desselben müssen im Sinne Hertwig's als Eikerne oder weibliche Vor- 
kerne (van Beneden) angesehen werden. 

Es ist eine schon lange bekannte und von Niemandem angezwei- 
felte Tliatsache, dass ein grosser Theil der im Eierstocke des Neugebo- 
renen vorgebildeten Follikel nicht zur vollen Reife und zum Bersten 
gelangen, sondern atretisch zu Grunde gehen. Die alte Anschauung, 
<lass die Follikel bis zur Pubertät im Stadium der Kühe verharren, ist 
^ndgiltig widerlegt; man nimmt heute an, dass dieselben bereits vor 
<lieser Periode alle Stadien durchlaufen können, wie bei geschlechts- 
xeifen Personen. Auch bei ganz jugendlichen Individuen, ja selbst bei 
IXeugeborenen, finden sich zuweilen Graafsche Follikel so weit vor- 
«:es<-hritten, dass. sie all die typischen Bestandtheile derselben zeigen 
<Bischoff, Carus, Grohe, KöUiker, Slaviansky; Valisneri sogar 
heim Fötus). Der unterschied ist nur der, dass bei den kindliehen 
Individuen auch reife Follikel, ohne ihren Inhalt entleert zu haben, wieder 
rürkgebildet werden. Aber alle, auch scheinbar voll ausgereifte Follikel 
fallen in der vormenstruellen Periode der Verödung anheim. 

Allgemeine dyskrasische und kachektische Zustände, sowie lange 
andauernde Entzündungs- und Eiterungsprocesse am Genitale selbst 
führen auch zu Atrophie des Eierstockes, stören die Keifung von 
Follikeln und haben den Untergang derselben zur Folge, wodurch 



352 Zur Anatomie und Physiologie. 

Nach einer ganzen Reihe von Autoren hat die Bildung von ür- 
eiern nach der Geburt ihr Ende erreicht; nur bei Thieren besteht die- 
selbe noch längere Zeit fort (van Beneden). Nach Waldeyer aller- 
dings soll dieselbe noch bis in das zweite Jahr fortbestehen; erst nach 
diesem Zeitpunkte konnte er keine derartigen Stadien im Eierstock mehr 
vorfinden. In üebereinstimmung mit nahezu allen Forschern (Paladino, 
Rotter ausgeschlossen) darf angenommen werden, dass in der über- 
wiegenden Mehrzahl der Fälle schon beim Neugeborenen des Menschen 
eine weitere Bildung von Eiern nicht mehr statthat. 

Damit wird also angenommen, dass die Zahl der Follikel und 
damit der Eier im jugendlichen Individuum vorgebildet ist und dieser 
Vorrath im Laufe des Geschlechtslebens aufgebraucht wird. Schätzungen 
über die Zahl dieser vorgebildeten Eier sind mehrfach gemacht worden. 
Wie wenig Bedeutung dieselben für die Richtigkeit der Zahl derselben 
haben dürften, ist schon durch den Vergleich derselben gegeben. So 
schätzt Sappey diesen Vorrath auf 400.000, Henle auf 36.000, 
KöUiker auf 6000, G rohe auf 8000. Waldeyer auf 300.000. nach seiner 
neuesten Berechnung auf 100.000, von denen jedoch zur Zeit des Be- 
ginnes der Geschlechtsreife nur mehr 30.000 — 40.000 in Betracht kommen, 
Heyse auf 35.000. Man berechnet bei der Dauer der Geschlechtsreife 
von 35 Jahren unter Voraussetzung, dass in jedem Jahre 13 — 18 Follikel 
zur Berstung kommen, den Gesammtverbrauch von etwa 390—600 Eiern, 
demnach alle Berechnungen, denen gemäss neun Zehntel aller Eier 
(Grohe), von 30 Eiern 29 (KöUiker) zu Grunde gehen sollen, als viel 
zu niedrig erscheinen müssen. Erst Studien der letzten Jahre machten 
uns mit diesen regressiven Vorgängen, der von Grohe imd Slaviansky 
aufgestellten FoUikelatresie, als einem physiologischen Vorgange bekannt. 
Das Wesen desselben und der histologische Befund bei demselben gelan- 
gen in dem Folgenden zu eingehender Erörterung. 

Das Heranwachsen und Reifen der Follikel ist schon in der histo- 
logischen Beschreibung der einzelnen Phasen erörtert worden: nur einige - 
Worte über die Eireifung selbst müssen hier eingefügt werden. Es ist ^ 
wichtig, an der Thatsache festzuhalten, dass das Follikelei sein Aussehen und JE» 
seine Eigenschaften von dem Augenblicke an nicht mehr ändert, in dem der rw^ 
Primordialfollikel gebildet ist, bis zu der Zeit — mag es auch am Ende ^^ 
des zeugungsfähigen Allers sein — wo es an die Reihe kommt, zu einem x^ra- 
reifen Ei heranzuwachsen (Nagel). Es ist sichergestellt, dass von denj-^fs^. 
Granulosazellen aus die reichliche Ernährung des Eies statthabe, welche» rf^ 
das mächtige Anwachsen dieser einen Zelle gegenüber den anderem^-j 
Follikelepitlielien erklärt. Zellen, welche sich später zum Ei umgestalten rx^. 
erkennt man schon am Keimepithel (siehe Fig. 163a). In welcher Weis^-si-s 
die Nährstoffe von den Granulosazellen auf das Ei übertragen werdenrxs^J 



Bildung, Beifang und Austritt des Eies (Ovulation). 353 

ist besonders in den Darstellungen von Betzius erörtert worden. Ob es 
sieh blos nm osmotische Vorgänge oder directe Uebertragung von Nähr- 
stoffen handelt, ist schwer zu entscheiden. Ein Eindringen von Granulosa- 
zellen in das Eiprotoplasma selbst ist in verschiedenen Stadien beob- 
achtet worden (Pflüger, Lindgren, Nagel, Hans Virchow). 
Eine active Production von Nährstoffen im Ei wird von Eimer, Wal- 
deyer und Baifour angenommen. Inwieweit die Wanderzellen oder die 
Nahrzellen NageTs eine Bolle spielen, wissen wir nicht. 

Mit dem Wachsthura des Follikels gehen auch Veränderungen in 
dem Ei vor sich, welche das Priraordialfollikelei vom fertigen und reifen 
Ei leicht unterscheiden lassen. Die Bildung der Zona pellucida und die 
Veränderungen des Protoplasma zum Deutoplasma sind die wesentlich- 
sten. Ob die in das Protoplasma eingelagerten, körnchenartigen Elemente 
direct als solche in das Ei eingebracht werden oder als ein Product der 
Thätigkeit der reifenden Eizellen selbst anzusehen sind, ist schwer zu 
entscheiden. 

Befruchtungsfähig wird das Ei erst dadurch, dass das Keimbläschen 
an die Peripherie gedrängt wird und die sogenannten Eichtungskörperchen 
(Pülzellen) ausgestossen werden. Diese letzteren sind Producte der com- 
plieirten Zelltheilungsvorgänge; sie sind Bestandtheile des Zellkernes, 
welcher mit ihnen theilweise entfernt wird. Die zurückbleibenden Theile 
desselben müssen im Sinne Hertwig's als Eikerne oder weibliche Vor- 
terne (van Beneden) angesehen werden. 

Es ist eine schon lange bekannte und von Niemandem angezwei- 
felte Thatsache, dass ein grosser Theil der im Eierstocke des Neugebo- 
renen vorgebildeten Follikel nicht zur vollen Keife und zum Bersten 
geh'ingen, sondern atretisch zu Grunde gehen. Die alte Anschauung, 
das.s die Follikel bis zur Pubertät im Stadium der Euhe verharren, ist 
endgiltig widerlegt; man nimmt heute an, dass dieselben bereits vor 
Uieser Periode alle Stadien durchlaufen können, wie bei geschlechts- 
reilen Personen. Auch bei ganz jugendlichen Individuen, ja selbst bei 
^'eugeborenen, finden sich zuweilen Graafsche Follikel so weit vor- 
^esohritten, dass- sie all die typischen Bestandtheile derselben zeigen 
f Bisch off, Carus. Grohe, Kölliker, Slaviansky; Valisneri sogar 
V>eini Fötus). Der Unterschied ist nur der, dass bei den kindlichen 
Individuen auch reife Follikel, ohne ihren Inhalt entleert zu haben, wieder 
^ürkgebildet werden. Aber alle, auch scheinbar voll ausgereifte Follikel 
fallen in der vormenstruellen Periode der Verödung anheim. 

Allgemeine dyskrasische und kachektische Zustände, sowie lange 
5indauernde Entzündungs- und Eiterungsprocesse am Genitale selbst 
führen auch zu Atrophie des Eierstockes, stören die Keifung von 
Tollikeln und haben den Untergang derselben zur Folge, wodurch 



354 ^^^ Anatomie und Physiologie. 

Amenorrhoe und Sterilität bedingt wird. Auch während der Schwanger- 
schaft verödet eine ganze Menge von Follikeln (Slaviansky). 

Ein Zugrundegehen nicht reifer, zumeist in der Mitte der Ent- 
wicklung stehender, ja selbst reifer Follikel geht jedoch auch unter phy- 
siologischen Verhältnissen bis in das klimakterische Alter andauernd vor 
sich; wie begreiflich, gehen Primordialfollikel leichter und öfter zu 
Grunde als weiter vorgeschrittene. Je grösser die allgemeine oder locale 
Schädlichkeit, desto mehr und grössere Follikel sterben ab. 

Das Wesen dieser Obliteration und Atresie besteht in einer Dege- 
neration der zelligen Elemente und dem allmäiigen Verschwinden des 
Follikelinhaltes und consecutiven Ersatz des Defectes durch eine Art 
jugendlichen Bindegewebes, welches nach und nach ganz die Structur 
des umgebenden Stromas annimmt, damit jede Spur eines Defectes 
verdeckend. Auflösung und Schwund von Ei- und Granulosazellen 
einerseits und Wucherung von Stroma anderseits bilden die Grundlage 
für das histologische Bild der FoUikelatresie. 

Zunächst begegnet man vereinzelten Spuren des chromatolytischen 
Zerfalles der Kerne der Granulosazellen. Das Wesen des chromatolyti- 
schen Processes ist am genauesten am Ei des ei'wachsenen Kaninchens 
durch Flemming studirt worden. Das Chromatin des Kernes ballt sich 
zu compacten Massen zusammen und bringt so das Kerngebilde zum 
Untergang. Die Zellsubstanz wird reichlich von Fetttröpfchen durchsetzt. 
Diese Combination von Chromatolyse und fettiger Degeneration bedingt 
das Zugrundegehen der Follikelepithelien (Granulosazellen). Indes Flem- 
ming und mit ihm Sobotta und H. Rabl die Chromatolyse für einen 
Degenerationsprocess ansehen, halten Schottländer und Holl an der 
Anschauung fest, dass dieselbe ein normaler Vorgang sei, der durch 
Auflösung der Granulosazellen zur Bildung des Liquor folliculi führe. Nach 
der Art der Degeneration lassen sich fünf Typen der Atresie unterscheiden 
(Schottländer): einfache Atresie, hyaline, chromatolytische, fettige 
Degeneration und die Bildung der sogenannten falschen gelben Körper. 
Die Beschreibung der »Degenerescence par fi-agmentation« rührt von 
Henneguy und Paladino her. Der Discus und die äusserste Zelüage 
der Membrana granulosa bleiben am längsten erhalten. Das Ei schwimmt 
schliesslich nackt in der Detritusmasse. Das Verhalten dieses in atro- 
phirenden Follikeln ist wiederholt untersucht worden. So besehreibt. 
H. Rabl diesbezügliche Veränderungen im degenerirenden Säugethierei- 
Er fand in diesem Flemming'sche Richtungsspindeln in auffallen' 
grosser Anzahl. Nach Janosik bilden sich aus einer solchen Eizelle 
den Richtungskörperchen gleichende Gebilde und kommt es zu Theilungs ^^ 
Vorgängen, Segmentirung und Fragmentirung, schliesslich zu schollige 
Zerfall der Eizelle. 



Bildung, Reifung und Austritt des Eies (Ovulation). 355 

Beinhardt hat schon 1847 die fettige Degeneration und Bildung 
Yon Körnehenzelien in der Membrana granulosa bei Thieren beob- 
achtet; Grohe hat diese Veränderungen weiter verfolgt und eigentlich 
als Erster die Atresie der Follikel, welche Bezeichnung aber erst von 
Slaviansky herrührt, beschrieben. DiflFerenzen bestehen nur in Bezug 
auf die Abstammung des jungen Gewebes, welches die Höhle auszufüllen 
bestimmt ist. Von vorneherein war es naheliegend, anzunehmen, dass die 
Ausfüllung der Follikel nach denselben Gesetzen vor sich gehe, nach 
welchen die Obliteration cystischer Räume oder jene einer Gefässlichtung 
zu Stande kommt, daher entweder zurückzuführen sei auf die Diffe- 
renzirung der schon in der Höhle selbst befindlichen Gebilde (hier der 
Granulosazellen) zu Bindegewebe oder durch Wucherung der Wand- 
elemente selbst. Da viele Beobachter die Existenz einer scharfen Grenze 
zwischen Follikelwand und den neugebildeten Zellen in der Gestalt der 
JMembrana propria von vorneherein annehmen und diese nicht als ein 
pathologisches Product betrachten, ist für diese die Vorstellung auszu- 
schliessen. dass ein Hineinwachsen der Wandeleraente statthabe; sie 
xiehraen daher an, dass ein der Organisation von Gefässthromben ana- 
loger Process platzgreifen müsse. Die Membrana propria wird bei der- 
sartigen Follikeln als etwas vorher Bestehendes und in Verdickung be- 
griffen beschrieben, welche letztere sich mit einer Sklerose der Follikelwand 
"^-erbinden kann. Diese sklerotische Faserkapsel zieht sich unter dem 
X)rucke der Umgebung zusammen, so dass es dann später zu einer 
^^entralen Verwachsung der Höhle kommt. 

In augenfälliger Weise tritt eine Wucherung der Tunica propria 
liervor, welcher nach der Anschauung der Meisten die Aufgabe zufällt. 
^en centralen Höhlenraum auszufüllen. 

Ein atretischer Follikel zeigt am menschliehen Eierstocke ver- 
2schiedenes Verhalten. Degeneration und Restitution combiniren sich in 
<len einzelnen Phasen oft derart mannigfaltig, dass sich damit die 
Oomplicirtheit einzelner Bilder bei FoUikelatresie, sowie die auseinander- 
gehenden Anschauungen der Autoren ungezwungen erklären lassen 
<lürften. Regelmässig ist an Stelle der Follikel ein reticuläres. junges 
Bindegewebe getreten, welches zumeist nach aussen durch einen schmalen, 
bandartigen Streifen hyalinen Gewebes (stark gefaltete Glasraembran) ab- 
gegrenzt ist. Diese oft krausenartige Faltung wird auf den concentrischen 
Druck des wuchernden Ovarialstromas zurückgeführt und kann so weit 
fortschreiten, dass sich die Wandungen gegenseitig berühren: in diesem 
Stadium kann das Gebilde sehr lange Zeit verharren. 

Die Aehnlichkeit des centralen, jugendlichen Bindegewebes mit der 
Wharton'schen Sülze hat die Veranlassung gegeben, dasselbe als Sehleim- 
gewebe aufzufassen. Streckenweise ist jene Grenzlinie unterbrochen und 



356 



Zur Anatutiik und Physiologie. 



schiebt sieh das Ovarialstroma direet gegen dus Centrum ein (Beulini* 
Ist der biüdege webige Kern schon stark znsammengeschruinpft oder 
überhaupt sehr klein, so gewinnt das Gebilde durch den betriiehtlieh 
verdickten und gefaUeten, hyalinen Streifen, welcher den Kern umgibL 
ein rosettenartiges Aussehen, Manchmal begegnet man umschriebenen, 
amorphen Massen im Ürarialslroma, welches sieh durch die Färbung abhebt. 

Fig. 170, 




peliuddn d^r f|«g«haEiirtAil ElK«l)e. B^. Bmd«^ewebe Im Inuema den ulreUiclie» FönikeU. Big. Bhit- 

gcflAi, 01. GLi«iiic»EiibrHn. 



und in welchen schon ron Pflöger tind Waldeyer ein feines Netzwerk 
aus Spindelzellen beobachtet worden ist 

Die Entwicklung des neugebildelen Bindegewebes wird ausserdem 
zurückgeführt: 

1. Auf ausgewanderte, weisse Blutzelleo, die sich später wie ein 
Thrombus organi-siren (Slarianskj); 

2. auf eine Wucherung der Belegzellen der Membmna proprin. 
also Endothel (Beulin); 

3. auf die Zellen der Tuniea externa der FoUikelkapsel (Bulius 
imd Kretschmar). 



Bildnng, Reifung und Aastritt des Eies (Ovulation). 357 

Das Eudproduct des ganzen Vorganges der Follikelatresie kann 
auf Grund unserer heutigen Anschauungen nicht mehr als eine Narbe 
im gewöhnlichen Sinne des Wortes (Grohe) angesehen werden, viel- 
mehr hat sich die Anschauung allgemein Bahn gebrochen, dass es sich 
hier um einen Assimilationsprocess, beziehungsweise Eegenerationsprocess 
handle. Der Mehrzahl der Autoren nach wird die Follikelhöhle durch 
die wuchernden Thecazellen, die zunächst den Charakter des jugend- 
lichen Bindegewebes besitzen, später den des Ovarialstromas annehmen, 
ausgefüllt. Es gilt dies in gleicher Weise wie für das ßückbildungs- 
product des gelben Körpers, so dass der Hinweis auf diese Analogie zu 
Recht besteht (Slaviansky, Hölzl). 

Qualitative Differenzen in Bezug auf Rückbildung sind auch bei der 
Atresie auf die Entwicklungsstufe des zu Grunde gehenden Follikels 
zurückzuführen. 



Dem makroskopischen Aussehen nach allein kann nicht behauptet 
werden, dass ein Follikel zum Bersten bereit sei (Leopold). Auffallend 
lang können derartig stark gespannte, prominente Follikel in demselben 
Zustande verharren, und selbst die bei der Menstruation platzgreifende 
Congestion ist nicht im Stande, denselben zum Bersten zu bringen. 

Im histologischen Bilde ist das Vorstadium der Berstung und 
Eilösung gekennzeichnet durch das Zugrundegehen der Granulosazellen, 
in dem Zurückbleiben der Intercellularbrücken, welche eine reticuläre 
Hülle um das reifende Ei bilden (Paladino, Gerlach) und in den 
Veränderungen der Discuszellen, welche in einer Vacuolisirung bestehen. 

Experimentell ist festgestellt worden, dass durch das Anstechen 
eines Follikels nicht blos der flüssige Inhalt, sondern auch das Ei mit 
den anhaftenden Epithelien herausgeschwemrat wird. Es muss demnach 
ein ganz besonderer Inhaltsdruck im Follikel zur Zeit seiner Reifung 
bestehen. Für die Berstung selbst sind mechanische Gründe massgebend: 
Zunahme der Follikelflüssigkeit und Vermehrung des Follikelinhaltes 
durch Wucherung der Tunica interna, massenhafte Zellenbildung in der- 
selben und die Faltung dieser Tunica, durch welche der Follikelinhalt 
selbst gegen das Stigma verschoben wird.*) Die weitere Ausdehnung 
und Verdünnung der prominenten Stelle führt zum Einriss (Gerlach, 



*) Schon Waldeyer hat sich dahin ausgesprochen, dass er das Platzen des 
Follikels nicht auf die plötzliche Vermehrung des flüssigen Inhaltes zurückführen 
könne, sondern dass dieser Vorgang als ein vorbereiteter, allmälig an die Entwick- 
lung der Theca sich anschliessender aufgefasst werden müsse; er wünscht daher den 
Ausdruck „Eröffnung des Follikelsc. Das Auftreten und die Wucherung von Zellen in 
der Thec» hält er für Einwanderung von Leukocyten und möchte daher den Vorgang 
der FoUikelberstnng mit dem Durchbruche eines Abscesses vergleichen. 



358 



Xiir Amitomie ond Phvsi<ilogie. 



Sobotta, Hciisen). Dass dieser oft sehr gewaltsam stuttfindet* beweist 
eiDfi Beobctchtimg von Stnitsi, dtTgemäss siich im Eileiter Josgerisseue 
Fetzen d<^s Eierstoekgewebos mit Priniadbllikeln vorfandeu. 

Die Rissöfliiung Tariirt in Cfrösse und Form; oft ist dieselbe roll- 
kommen rimd, wie mit einem Locheisen geseh lagen, beträgt I mm im 
Durchmesser, manchmal ist die Wunde schlitztormig oder blutegelbiss- 
artig (Wen de 1er). 

Fig, 171. 






At)b[14iiii|reB zur Dft^niteltnnir d«r mjikTDvkQpbeliea VtrhAEtslue hmi FoUlktlbervmti^ utifl Biltluag 4t€ 

K«liieD Körper tnacU fH.9i}|iQld)« a SoflbQO (?) K^bcrstflnert rslf^r FaLUk«L FDe Ko1]{k.«lllf)tfiniig* AF'rUiehet^ 

»clil btB aean Tilg« A)t«t Corpui tmenni» tr Drei Wpclien aket Cqrput itileam^ 



unmittelbar nnch der Berstung füllt sieh die Höhle mit Blat, da 
sich jedöch rasch eindickt und in ein Fibrinnetz verwand i*ht 
dessen Masehen die Blutkörperchen suspendirt sind. Das Coagalum is 
ein incrmstanter und für die Bildung des gelben Körpers iiinvi^sentlicliei 
Befund, da die rignieutablagerüng auch ausserhalb seines Rtickbildungs 
prodnctes statthat (Benckiser, Stratz). Wie eine Kapsel entwiekeU siel 
um diesen Blutkern die bekannte gelbe Rinde, welche der Hauptmasse naclil 
aus den gleich z\i beschreibenden Luteinzellen aufgebaut ist. Die roth^a] 
Blutzellen verlieren sehr bald ihre Form und verseh winden, indess steh! 
das Rinden parenchyra eigenthtimlieh faltet und aus demselben g^ftssJ 
haltende Fortsätze in das Innere der Htlble vordringen, um die-sen^ef 
schliesslich rollkommen auszufüllen. Die wechselvollen Bilder, n'eJch#l 



Bildang, Reifung und Austritt des Eies (Ovulation). 359 

sich später bei der Entwicklung und regressiven Metamorphose der 
gelben Körper darbieten, sind auf die Aenderung der Structur, Consistenz 
(Blutgehalt) und Farbe (Pigment) zurückzuführen. Makroskopisch sind diese 
Veränderungen von Dalton, Paladino, Leopold beschrieben worden. 
Hauptsächlich kam es darauf an, nach der Grösse der Höhle und 
Dicke des gelben Streifens und der Farbenveränderung Ruckschlüsse auf 
die Zeitdauer zu ermöglichen, welche seit dem Bersten des Follikels ver- 
flossen ist. 

So haben sich Leopold und Mironow bemüht, den typischen 
Befund am menschlichen Eierstocke in verschiedenen Stadien festzustellen. 
Erste Woche: Im Blutkern gut erhaltene rothe Blutzellen, Rinde 
noch röthlich. 

Zweite Woche: Blutkörperchen verschwunden, am Rande eine gelbe, 
schwache, wellige Linie von 1 — 2 mm Breite (Lutei'nzellenschichte). 

Dritte Woche: Die welligen Vorsprünge sind bedeutend mächtiger 

(scharfer, weUiger Rand), der Kern wesentlich verkleinert, Auftreten von 

Bindegewebszellen in den Fibrinnetzen des Kernes und im Parenchym. 

Vierte Woche: Blutkern durch Lutemzellen ersetzt, an deren Stelle 

junges Bindegewebe tritt. 

Das Corpus luteum der Menstruation misst nach Dalton am Ende 
der dritten Woche gewöhnlich 12 — 13 mm im Durchmesser, hat einen 
grossen, rothen, centralen Kern und eine gefaltete, noch blasse Wand- 
schichte. Schon eine Woche später ist dasselbe auffallend kleiner, und 
zeigt letztere die typische gelbe Farbe, indess der Kern noch roth ist. 
Schon nach zwei Monaten ist nichts mehr als eine unbedeutende, narbige 
Veränderung an der Stelle des gelben Körpers zu finden, die sehr bald 
gänzlich verschwindet. 

Ganz anders liegen die Verhältnisse beim Corpus luteum der 
Schwangerschaft. Dasselbe besitzt noch nach zwei Monaten einen Durch- 
messer von 12 — 22 mm mit breiter, gelber, gefalteter Lutemschichte 
lind einem bereits gänzlich entfärbten, centralen Theile. Noch nach neun 
JSionaten besitzt dasselbe einen Durchmesser von 10 — 18 mm, die centrale 
und die Wandschichte lassen sich noch vollkommen diflferenziren, wenn 
auch erstere mehr einer strahligen Narbe gleicht und letztere die gelbe 
Farbe schon verloren hat. 

Die von altersher gebräuchlichen Ausdrücke: wahrer und falscher 
gelber Körper, Corpus luteum verum und falsum, sind besser gänzlich 
fallen zu lassen, und an deren Stelle die Ausdrücke: Corpus luteum 
graviditatis und menstruationis zu setzen. Anatomisch besteht zwischen 
beiden kein wesentlicher Unterschied, nur die Lutemzellen und der Hohl- 
raum sind bei ersterem grösser. So beschreibt Bischoff einen gelben 
Körper in der Schwangerschaft von 295 mm Länge, 22*5 mm Breite und 



360 



Zur Anatomie und Physiologie. 



9 mm Dicke. Die günstigen Ernährungsverhältnisse in der Schwanger- 
schaft bedingen diese bedeutende Grösse des wahren Corpus luteum 
(Schulin ist entgegengesetzter Anschauung). Man sollte annehmen, 
dass gerade bei dieser günstigen Circulation auch die Aufsaugung .^ieh 
schneller vollziehe, wovon aber gerade das Gegentheil der Fall ist. 
Hölzl sieht in dem nach erfolgter Befruchtung mächtigeren Blutergusse 
die Ursache der länger dauernden Aufsaugung des gelben Körpers. 



Fig. 172. 






Schnitte durch menschliche Eierstöcke. Follikel aller OrGsscn, besonders in der Rindenzone an- 
gehänft (kloincystiMche Degeneratiou). In b grusserer Bluterguss, welcher Jedoch als Hämatom in 
einem präformirten, rystiacheii Hohlraum aufgefasst werden muss (Follikelhftmatom). e Frlacber, durch 

Ovulation bedingter Bluterguss. 



Die Eintheilung LeopokVs in typische und atypische gelbe Körj^er. 
je nachdem dieselben wälirond oder ausserhalb des Menstruationprocess^^s 
zur Entwicklung gelangen, allgemein zu acceptiren, erscheint ebenso- 
wenig zweckmässig, wie der Vorschlag Paladino's und BeigeTs. den 
gelben Körper als Corpus luteum verum von dem obliterirenden = falsum 
zu trennen. 

Die Structur des gelben Körpers ist in eingehender Weise er- 
forscht worden, und ist die Beschreibung desselben eine im Allgemeinen über- 
einstimmende. Es handelt sich um eine centrale Höhle und eine mäch- 
tige Wucherungsschichte (bis 2 mm), die kapseiförmig jene umschliesst. 
Die mehr oder minder reichlich ergossene Blutmasse, welche zunächst 



. Bildaog, Beifnng und Austritt des Eies (Ovulation). 3g 1 

nach dem Platzen den Höblenraum auszufüllen pflegt, schwindet rasch, 

und es bleibt ein centraler Kern von schwammigem Gefüge zurück. 

Besiduen des Blutergusses sind fast regelmässig zu finden; bei Thieren 

fehlen dieselben oft. Die Hauptmasse der wuchernden Wandschichten 

des Parenchyms bilden die pigmentführenden und dem gelben Körper 

die charakteristische Farbe verleihenden Luteinzellen. Diese stellen in der 

Grösse variirende Zellen dar (nach H. Babl 12 — 20(i im falschen, 20 — 60ti. 

im wahren gelben Körper); zumeist sind sie polygonal und wurden von 

His mit den Vorderhornzellen des Rückenmarkes verglichen. Auf Grund 

des morphologischen und tinctoriellen Verhaltens dieser Zellen Hesse sich 

vielleicht auch ein Vergleich mit den Deciduazellen anstellen. Das um 

den Kern derselben gelagerte Pigment (Lipochrom) ist leicht mit Aether 

xind Alkohol extrahirbar. 

Das GrundgerüstdesParenchymsimgelben Körper bilden blasseSpindel- 
zellen, welche hauptsächlich die Gefasse umgrenzen und Träger der Lymph- 
fcahnen sind. Das lockere Zellgewebe, welches ursprünglich den Follikel 
vimgab und den üebergang zum Stroma bildete, begrenzt nunmehr die 
Xiuteinzellenschichte aussen und erscheint in Folge der Füllung der 
€iaselbst befindlichen Blutgefässe als ein rother Saum. Auch nach innen 
^u wird die Lateinzellenschichte eingefasst von einer dünnen Lage 
"%veichen Bindegewebes (innere bindegewebige Auskleidung). Die Lutein- 
^&ellen sind theilweise in Maschen des Bindegewebes eingelagert, theilweise 
in Reihen gegliedert. Eine gewisse radiäre Anordnung verleiht dem ganzen 
Gebilde das Aussehen, als wenn es in Sectoren getheilt wäre. Ganz besonders 
^chön wird diese radiäre Anordnung in dem grossen, gelben Körper der Kuh 
"^on His beschrieben. Schon de Graaf war der strahlige Aufbau dieser 
<3ebilde aufgefallen, was ihn veranlasste, einen Vergleich mit conglome- 
:rirter Drüsensubstanz anzuführen. Auch späterhin noch ist dieser Bau 
in der Anordnung des Pigmentes um die Venen gekennzeichnet. 

Grundlegend für alle nachfolgenden war die Arbeit v. Baers; 
obgleich schon in dieser der Genese der restituirenden Elemente 
ain überzeugender Weise Erwähnung geschehen war, erhielt sich doch 
^ie Ijchre, das Corpus luteum entwickle sich aus dem organisirten 
31utergusse, lange Zeit als die herrschende. Auch die vorzügliche Be- 
schreibung der gelben Körper, welche His bereits im Jahre 1865 
geliefert hat, änderte daran nicht viel. Erst die erdrückende Menge von 
IBeobachtungsmaterial aus einer grossen Reihe von sorgfältigen Unter- 
suchungen der letzten Jahrzehnte war im Stande, jene endgiltig aus der 
^Velt zu schaffen. 

Trotzdem stehen sich bis auf den heutigen Tag die Vertreter zweier An- 
schauungen mehr minder schroflf gegenüber und kann die Lösung dieser 
IPragenoch nicht als endgiltig erledigt hingestellt werden. Die Einen, An- 

Chrobak nnd Rosthoro, Erkr. d. weibl. Oeschl.-Or?. 24 



362 



Zur Arisitomie and Pbjsiologie. 



hängpr v» Baer's (Valentin. Leiickarfc, Kok i tan sky, His, Spieg-el- 

berg, V. Kölliker, Slaviansk3% Beulin. Gegenbaur, Beockis^r, 
Paladino, Nagel, Boniiet, Sehottländer, Holzl, Mi not, Ctark 
u. Ä,), vertreten die Anscbauimg, dass die Lutemzelieji voü der Tunica 
interna der Theea abstammen, also bindegewebigen Ursprunges seien, 
indess die Anderen (K, Wagner, Meekel, Pflijger, Schrön, 
Luschka, Funke, Call, Einer, Beigel, Sehulin, Sobotta, H, BabI 
u. A.) der von Bischoff creirten Lehre beipfliehten, der gemäss die 
epithelialen Elemente des Follikels, die Granulosazellen, sich direct diireh 
Hypertrophie zu den LuteinÄellen umbilden und der Theca nur eine 

Fig, 173. 





CiiTp\x* luteuiD mut dum fanflen Beb w^ngerjichAfMinoitftt (njuib H. B.%b]), 1>»dpcDr«r- 

f rdMerttof . Mcnicb» €. 1. G. R«it der urjiprQiif liebe cl HOIlIa da« Oarpu« luteam. H. HjftUn. Wi. Ywr* 

tndvrt« FitijiDinawen. L.ioli. lrat9riiMlleiticAii;lit«, 



nebensächliche Bolle zufalle. Endlieh fehlt es nicht an Autoren, welcBe 
die Lateinzellen von der Tunica externa ableiten, und schliesslich gibt 
es auch solche, die eine vermittelnde Stellung einnehmen, indem sie 
eine combinirte Action für möglich hallen (Wald ey er, Stratz). Viele 
der CoQtroversen dürften darauf zurückzuführen sein, dass die ersten 
Stadien der Corpus luteum-Büdung so rasch vorübergehen, nnd viele 
üntersucher diese nicht zu Gesicht bekommen haben. 

Die DarstelhiDg der Verhältnisse im Folgenden ist auf Grund Eweier, 
sehr verlässlich erscheinender Arbeiten der allerletzten Zeit gewählt, 

Sobotta führte seine Untersuchungen am Eierstocke der Maus, 
später an dem des Kaninchens aus; er untersuchte von Stunde zu Stunde 
nach dem Follikelsprung und unterschied eine Reihe von Stadien in 
eitler lückt^nlosen Serie. 



4 
I 




Bildang, Reifung and Austritt des Eies (Ovulation). 3ß3 

5 — 7 Stunden: Wucherangsvorgang der Thecazellen in Form von 
rein radiär gestellten Bindegewebszügen, welche das Follikelepithel durch- 
setzen; letzteres ist vergrössert. 

40 — 50 Stunden: Das Wachsthum der Epithelzellen (Granulosa- 
zellen) ist weiter gediehen: die Wanderzellen bilden mit den Binde- 
gewebsÜBisem ein Netz über den centralen Bluterguss, welcher allmälig 
aufgesaugt wird. Nach erfolgter Resorption desselben im Innern bald 
grosse, bald kleine Bindegewebskerne. 

60 — 72 Stunden: Die Epithelzellen haben bereits das Zehnfache 
ihrer Grösse erreicht und sind von anastomosirenden Bindegewebszellen 
gruppenweise umgeben. Die Leukocyten sind verschwunden; die Binde- 
gewebswucherung hat aufgehört. Damit ist der definitive Bau des Corpus 
luteum abgeschlossen. 

In seinen Schlusssätzen behauptet Sobotta, dass die Granulosa- 
zellen nicht zu Grunde gehen, sondern sich durch Hypertrophie direct 
zu den Luteinzellen umwandeln. Die Theca bilde einzig und allein das 
Bindegewebsgerüste und sei bereits 32 Stunden post coitura aufge- 
braucht. Die Zahl der Granulosazellen im reifen FoUikelei stimme mit 
jener der Luteinzellen im fertigen Corpus luteum. 

Clark benutzte bei seinen Untersuchungen die Trypsin- Verdauungs- 
methode, bei deren Anwehdung Fibrin und Luteinzellen verdaut werden 
und verschwinden, indess die bindegewebigen Elemente zurückbleiben. 
Er führte dieselben an dem Eierstock des Schweines und des Menschen aus. 
Die Schwierigkeiten für die Untersuchungen am menschlichen Eierstock 
waren dadurch gegeben, dass die Grenze zwischen Epithel und Theca- 
zellen oft sehr unklar und eine Membrana propria oft nicht zu finden ist. 
Kadiäres Vorrücken der Gefässe und mit demselben des Binde- 
gewebes der Theca; die bindegewebigen Maschen des Wandparenchyras 
ausgefüllt durch Luteinzellen, welche sich im weiteren Stadium vermehren 
^nd beträchtlich vergrössern; Bildung eines scharf hervortretenden, 
^^entralen Bindegewebsringes aus den Fasern der Membrana propria 
Xind Auftreten fettiger Degeneration in den Luteinzellen. 

Auf der Höhe der Entwicklung ist das Centrum der Hohle in 
^3inen bindegewebigen Pfropf umgewandelt, indess die Degeneration der 
ijuteinzellen zugenommen hat, und die Bindegewebszellen hauptsächlich 
"^veiter gewuchert sind. 

Stratz steht nicht an, seine (bei Tupaja, Sorex, Tarsius er- 
iiobenen) und Sobotta's Befunde auf die Verhältnisse beim Menschen 
^u übertragen. Er hebt in seinen Schiassbetrachtungen hervor, dass der 
^jregensatz der Anschauungen insoferne kein so schroflfer sei, als ja selbst 
Sobotta die Mitbetheiligimg der Theca an dem Aufbau des gelben 
Körpers zugebe. 

24* 



366 



Zur Anatomie nnd Pbyiiologie. 



H. Babi unterscbeidet zwiscbeii Corpus fibrostmi and albiraiü^ 
als zwei verschjed^neri Produeteu der Röckblldiing. Bei erstereiii bleibt 
nach dem spurlosen Verschwinden der Luteinzelteu nor ein biodeg^ire biger 
Kern zurQek, der dareh seine eigenthümliche Form tind Lage auOUUt, 

Fig. 175. 




fDiliCflrpai ltil«uni Im Anfange AelosrEntwiekltlii?. Uls H^ble etithlLlt SlntkArprT^lirit 
uqd PibifD. Zn dtm. Zeitpviiklf, w^tlrfa 4t» BM tniu^mmtn i«t, Ut die MeiubraKiK pr^pna durefa^ 
broGbeti tißd ILr Pl*la von elüftD t«rtin Sttin> leUctilirier FiMrn eingmeminfn, Cte Tbtrft juttma U$ 
erbflbUeb Wirker etfcotd«!!. die Blii1(«1iti« f mipii tich l'h vnin inppirpn ^umm tStr Thtr» tiiT«rsai«i; 
die LuleKoEfllLeb lEnd bfUlchtlkli ftGi^eer gtwcidi-n; und neri« BjadfKeirebfHiltii bUdfn tich im Etfg. 
auLum twUcben den Zelko. Die Fpl-ihfU^-lIca frlilrn an dk^rr Sirlle glmUfbH. 4 CoTpai [gtcrji 
mul der USiie •einer EDlwtekluoK. Die Lnitiofc^lkp bjib^ii Ibt« volle Giltst« tri mcht nn4|k»fi«ii 
an, einer fettigen DefmerAtloii ett utiterlk^eQ, An Stelle drr relltiillneu Fueru btönden «icli fT^trta* 
theUi iawCtbnUohe UlndeR^twebsrufrn^ ir«Lphe f^in ^c>»GLIdiifeuci Keixwerk um die Lui«!ii«elltii httnM 
bilden« — BeaeUbuutigen^ B. Z. GewoLnlkbe BLDdfK«web«t eilen. ColL C^illsgr&u G«K9tW. 
Kp. £pUbe1 d«r MHnbruft frftnalopii. F Fibrlniiel». Gef, neflM«, L.Z, LultknEellen^ M. p. UetBtrtaA 
proprlL Rel. llftUculirle» Bli3*Jegewebe, Th,t. Tbfca rxtfiDH, Th.i. Tbtra IfiUT^fr. 

In demselben finden sich spindolftrmige PigmeDtzellen, welche aus LöI<?iji- 
Zellen entstanden sein sollen* Bei der zweiten Formation erhält sich noch 
eine Art Eindenschicht um den Bindegewebskern, die nur dann zu Slande 
kommt, wenn der durch Atrophie und Pigmentmetamorphose leer gewordene 
Platz nicht sofort von dem nachrückenden Stroma eingenommen wird- 



4 




Menstraation und 0?ulation. 367 

Das die Binde bildende Gewebe ist nach Babi eine ganz eigenthümliche 
Formation, welche theiiweise homogen erscheint und mit NageTs col- 
loidem Bindegewebe identisch sein dürfte. 

Die Persistenz besonders grosser, fibröser Körper lässt dieselben 
als die Beste von wahren gelben Körpern auffassen. 

Die complicirteren Vorgänge, welche sich bei der Bildung und 
Bückbildung der gelben Körper vollziehen, gehören zu den interessantesten 
physiologischen Erscheinungen. Dieselben sind keineswegs einfachen 
Vernarbungsprocessen gleichzustellen, und würde der Eierstock durch 
die wiederholte Ovulation in verhältnismässig kurzer Zeit unbedingt der 
Atrophie verfallen müssen. Wir müssen daher der Ansicht Clark's bei- 
pflichten, dass dem Corpus luteum eine ganz bestimmte Function 
zukomme, nämlich die der Aufrechterhaltung der Circulation und damit 
der Functionsfähigkeit des Eierstockes. Bliebe nach dem Follikelsprunge 
das reiche Geftssnetz, welches den reifenden Follikel umgibt, erhalten, 
so müsste sich ein teleangiektatisches Gewebe formiren; käme es anderer- 
seits zu einem typischen Vernarbungsprocess wie nach einer Verletzung, 
so wäre die Verödung des functionirenden Eierstockparenchyms die noth- 
wendige Folge. Die Cessatio mensium tritt darnach nicht wegen Ver- 
schwindens der Follikel, sondern in Folge Verschlechterung der Circula- 
tion ein. 

Es hat nicht an Forschern gefehlt, welche den Bildungsprocess 
der gelben Körper der Entwicklung einer Neubildung im Ovarialgewebe 
gleichgesetzt haben (dem grosszelligen Sarkom; Schrön, Paladino). 

Auch das Corpus luteum gibt die Grundlagen für die Entstehung 
verschiedener pathologischer Producte, so einerseits für die Bildung von 
Cysten zu Folge von Erweichung der centralen, bindegewebigen Partien, 
andererseits für die Entwicklung von Abscessen in Folge Eindringens 
von Eitererregem. Beide, Corpus luteum-Cysten (Bokitansky)und -Abseesse 
(A. Langer) kennzeichnen sich schon makroskopisch durch eine oft 
deutliche, gezackte Begrenzungslinie von intensiv gelber Farbe in der 
Wandung, welche aus Luteinzellen aufgebaut ist. Eine dichtere oder lockere 
Bindegewebszone ergänzt die Luteinzellenschichte aussen oder innen, 
zuweilen findet sich an der Innenfläche noch eine Endothelmembrau 
(Orthmann, L. Fränkel). 



Thatsachliches und Hypothetisches über den zeitlichen und 
causalen Zusammenhang von SIenstruation und Ovulation. 

Es ist begreiflich, dass bei dem grossen Interesse, welches man 
dem Gegenstande entgegenbringen musste, eine Unzahl von Hypothesen 
und Theorien über den Zusammenhang dieser wichtigen biologischen 



368 Z"^ Anatomie und Physiologie. 

Processe, der Menstruation und Ovulation, construirt wurde. In allen 
grösseren Abhandlungen finden sich über diesen Gegenstand zusammen- 
hängende, geschichtliche Darstellungen und muss auf jene verwiesen 
werden (Steinhaus). Bei Durchsicht derselben wiederholen sich viele 
der Anschauungen und Ideen, welche als neue Errungenschaften hingestellt 
wurden, stellen sich als längst ausgesprochene dar. Trotz des vielen 
thatsächlich Festgestellten ist das Meiste, so weit es auf diesen Zu- 
sammenhang Bezug hat, noch als zweifelhaft anzusehen, und sind wir 
heute noch nicht im Stande, mit Sicherheit den Zusammenhang klar 
zu stellen. 

Doch lohnt es sich der Mühe, das Wichtigste aus der Geschichte 
aufzugreifen und, so weit es positive Thatsachen enthält, anzuführen; es 
kann dann schliesslich das Thatsächliche vom Hypothetischen leicht ge- 
trennt werden. 

Tn allererster Linie ist es zunächst die Arbeit von Negrier (1840), 
deren hier Erwähnung geschehen muss; er constatirt, dass bei congenital 
eierstocklosen Frauen die Menstruation nie eintrete, dass dieselbe nach 
Verlust der Ovarien regelmässig cessire, ferner, dass bei noch nicht 
menstruirenden Mädchen zweifellos Spuren ovulirenderThätigkeit vorliegen. 
Nach ihm wird auf Grund von Obductionsbefunden nicht jede Follikel- 
berstung von Blutung begleitet, und findet während der Schwanger- 
schaft, Lactation und im Klimakterium keine Ovulation statt. Wann die 
Follikel berstung statthabe, hänge vom Zufalle ab. Nahezu gleichzeitig 
tritt mit ihm Gendrin dafür ein. duss die Menstruation eng an die 
Ovulation gebunden sei. 

Girdwood (1842) bringt auf Grund von drei Obductionsbefunden 
die wichtige Mittheilung, dass die Zahl der Narben im Ovarium genau 
mit der Zahl der stattgehabten Menstruationen übereinstimme, worauf 
auch schon von Hyrtl hingewiesen worden war. 

Wir verdanken Briere de Boismont die Beobachtung, dass die 
Menses oft auch während der Schwangerschaft und während des Stillens 
weiter dauern, desgleichen Angaben über Menstruationsstorungen bei 
Neuvermählten; er berichtet über den merkwürdigen Fall, da^^s 
Schwangerschaft bei einer Frau die einzige Zeit war, während welcher 
dieselbe menstruirte. Er stellt ferner fest, dass der Eintritt der Menses 
unter regelmässigen Verhältnissen sechs, acht Wochen, beim Stillen oft 
erst acht Monate und noch später nach der Geburt erfolge. 

Bi schuf f (1844) wies in exacter Weise experimentell nach, dass 
Eiroifung inid Loslüsung der Eier bei den Säugethieren periodisch und 
unabhängig von der Begattung, also spontan statthabe: ferner, dass beim 
Thiere nur während der Brunst Ovulation stattlinde. Das Eintreten von 
Conception trotz bestehender Amenorrhoe beweise, dass die Menstruation 



MeQstruation und Ovnlution. 



369 



nur eine Begleiterseheiiiung und Ton keiner besonderen Bedeutung llQr 
cks Zustandekommen derselben sei. Es gelang ihm wiederholt, in den 
Eierslöeken von während der Periode Verstorbenen gesprungene Follikel 
nachzuweisen J) 

Pouch et und Coste treten zuerst mit allem Nachdruck dafilr ein, 
dass die Brunst bei den Thieren und die Menstruation beim Menschen 
identische Processe seien, und beschreiben die Decidua menstnialis* 

1865 hat Pflüger in seiner berühmten Arbeit: »Üeber die Be- 
deutung und Ursache der Menstruation 4 den eausalcn Zusammenhang 
zwiseheu Menstruation und 0\rulation durch Aufstellung seiner bisher 
noch immer gangbaren Hypothese erklärlich zu machen gesucht. Zu- 
nächst wird in derselben hervorgehoben, dass tltlr die Oogenese die 
gleichen Gesetze im Thier- und Pflanzenreiche gelten. Die von Valentin 
schon 30 Jahre vorher beschriebenen Eizellen in den Eierstöcken der 
Säuger seien den ptianziiclien Oogonien gleichzusetzen. 18 Jahre nach 
Valentin habe Billroth (185ß) in einer Arbeit über fötales Drüsen- 
gewebe in Schi Iddrüsengesch Wülsten das gleiche Princip der Eibildung 
beim Menschen erkannt. Das Vorhandensein functionsfHhiger Eierstöcke 
bedingt nach Pflüger die Menstruation; wenn keine Eier in jenen mehr 
ausreifen, cessiren die Menses, Dasselbe geschieht nach Entfernung der 
Eierstöcke* Er bezeichnet die Jilenstruation als einen *InoeuI&tionÄsehnitt 
der Natur zur Aufinjpfung des befruchteten Eies auf den mütterlichen 
Organismus«, Es bedarf zum rhythmischen, harmonischen Zusammen- 
wirken der beiden getrennten Organe der Intervention des Nerven- 
systems, Dieselbe spiele sich am wahrscheinlichsten nach den Gesetzen 
der refleetorischen Thätigbcit ab. Es werde durch den Druck des wach- 
senden Folhkela auf das ihn umgebende Eierstockgewebe allmälig, und 
zwar durch Summirung der Reize auf das Riiekemnark ein reflectorischer 
Ausschlag in Form einer gewaltigen Congestion zu den Genitalien aus- 
gelöst. Blutung und Eilösung seien also zwei durch dieselbe Ursache bedingte 
Erscheinungen. Gewisse Schwierigkeiten für die Erklärung nach dieser 
Hypothese bedinge nur die Periodicität. 

Der Pfltiger* sehen Lehre trat zuerst 1871 Sigismund auf Grund 
theoretischer Erwägungen entgegen, Wohl anerkennt er die Periodicität 
von Menstruation und Üvulation; beide Mechanismen verlaufen gleich- 
zeitig, aber unahltüngig von einander im Uterus Bildung der Decidua 
menstrualis, im Ovarium Berstung des Follikels, welche jedoch prä- 
nienstruell zu Stande kommen *ioll. Erfolgt Befruchtung, dann inoeulirt 
sieh das Ei auf dem vorbereiteten Boden, wenn nicht, kommt es zur 
menstruellen Blutung, Die Menses zeigen demnach an, dass das Ei 



^) Für die spoutune EiRisung ist aciion 1728 dar liö]liin<1isGhe Är^t S inte mm 5 
eingetretei] (GeyJj, 



370 ^^^ Anatomie und Physiologie. 

unbefruchtet zu Grunde gehe, beziehungsweise Schwangerschaft nicht 
eingetreten sei. 

Löwenhardt 1872 kommt bei seinen Beobachtungen ober 
Schwangerschaftsdauer zu denselben Schhissen wie Sigismund. Nach 
ihm ist das Ei der zuerst ausgebliebenen Periode das befruchtete. In 65 
von 214 Fällen ist Schwangerschaft eingetreten, trotzdem der Coitus 
später als 12 Tage nach der abgelaufenen Menstruation vollzogen wurde. 
Die Lebensfähigkeit der Spermatozoon tiberdauert nach* ihm ganz wesent- 
lich die Befruchtungsfähigkeit des Eies. Dafür spricht allerdings die That- 
sache, dass die Spermatozoen über acht Tage im Brutofen am Leben 
erhalten werden konnten, sowie der Befund Dührssens, dass dreiein- 
halb Wochen nach dem letzten Coitus im Eileiter noch lebende Samen- 
fäden nachzuweisen waren. 

Im gleichen Sinne sprechen sich Reichert (1873), Kundrat (1873) 
und Williams (1875) gelegentlich ihrer Untersuchungen über die ana- 
tomischen Veränderungen an der menstruirenden GebärmutterschleimhauU 
aus. Sie Alle nehmen FoUikelberstung vor der Menstruation an. 

Die Lehre Pflüger's wurde zuerst durch einzelne Beobachtungen 
erschüttert, denen gemäss der Ovulationsprocess auch ausserhalb der Zei" 
der menstruellen Blutungen thatsächlich stattfinden kann. 

So hat zunächst Slaviansky bei seinen Studien über die regressiv 
Metamorphose der Follikel (Follikelatresie) den Nachweis zu erbringe" 
versucht, dass Wachsthum und Reifung derselben nicht periodisch stat" 
finde: er erklärt daher die Menstruation als einen von der Pollike 
reifung vollkommen unabhängigen Vorgang. Durch einen specielle 
Befund wurde er veranlasst, anzunehmen, dass auch während d. 
Schwangerschaft Follikelreifung platzgreife und sich gelbe Körper ei 
wickeln. Ebenso leugnet Beigel diesen Causalnexus gänzlich. Alle M 
mente, welche Congestion zum Genitaltracte hervorrufen, seien im Stan« 
Reifung und Berstung der Follikel zu bedingen. De Sinety's Sectio' 
ergebnisse scheinen auch für eine relative Unabhängigkeit zu Sprech 
indem er einerseits bei einer an Phthisis verstorbenen Frau, welche se * 
Monate nicht menstruirt hatte, reife, sprungfertige Follikel fand, ande^i 
seits bei einem 20jährigen, hysterischen Mädchen nur Primordialfolk 
und keine gelben Körper im Eierstocke nachzuweisen im Stande 
trotzdem der Uterus sich in dem Zustande der Menstruation befand ^ 
die letzten Menses zwei Monate ante mortem stattgehabt hatten. J^' 
Leopold's (1883) ausgedehnten Untersuchungen finden sich in 
Eierstücken zu jeder Zeit sprungfertige, reife Follikel. Aber auch 
Untersuchungsergebnisse an Frübstadien von Eiern und Embryonen (- 
feld, His, Peters u. A.) sprechen gegen die Pflüger'sche Lehre, in»- 
die Entwicklungsstufen joner damuf hindeuten, dass ihr Aufbau ers't 



Menstmation und Ovulation. 37 X 

dem Wegbleiben der Menstruation begonnen habe. Noch niemals war 
eine Fehlgeburt des Monates beobachtet worden, das zwischen Beginn 
der letzten Menstruation und dem Tage, an dem die nächste eintreten 
sollte, gefallen wäre. 

Isolirt steht Löwenthal (1884), der einen Cjklus von Erschei- 
nungen annimmt und dem Ei die Vermittlerrolle zuweist; die Anwesenheit 
desselben im Uterus rufe die Bildung der Decidua menstrualis hervor; 
trete Befruchtung ein, wandle sich dieselbe in die Decidua vera um; 
sonst gehe das Ei zu Grunde, was weiterhin den Zerfall der Decidua und 
die Blutung herbeifllhre. Diese Lehre ist schon durch die Thatsache, dass 
bei completer Atresie der Eileiter die Menstruation fortbesteht, endgiltig 
widerlegt. 

Von grösster Bedeutung für die ganze Lehre sind unsere Erfah- 
rungen über die Folgen der Castration. Hegar stellte 1878 als 
Erster eine ßeihe von genaueren Beobachtungen hierüber zusammen. 
Folgende Sätze schliessen diese ab: 

1. Trotz angeborenen Defectes und rudimentärer Entwicklung der 
Eierstöcke kann der weibliche Typus vollkommen erhalten bleiben. 

2. Die relative Unabhängigkeit der weiblichen Geschlechtscharaktere 
von den Eierstöcken ist durch den Hermaphroditismus transversalis ge- 
liefert. 

3. Die Tuben, der Uterus und auch die Scheide zeigen in ihrer 
Entwicklung ein bestimmtes Verhältniss zu den Eierstöcken; jedem ent- 
wickelten Hörn entspricht ein Ovariuin. Der Uterus kann vollständig 
fehlen oder sehr rudimentär sein, und die Ovarien können dabei voll- 
kommen functioniren. 

4. Der Defect und die rudimentäre Bildung der Eierstöcke haben 
Amenorrhoe zur Folge. 

5. Die Castration junger Thiere führt zum Stillstand in der Ent- 
nicklung des Uterus. Diese Thiere fallen durch ruhiges Temperament 
Und reichlichen Fettansatz auf; es kommt bei denselben zu keiner Brunst. 

6. Die Castration erwachsener Thiere führt nicht so oonstant zu 
grleichem Resultate; bei solchen Thieren begegnet man zuweilen einer 
i^seudo-Brunst. 

7. Degenerationsprocesse in den Eierstöcken, vollständige Zerstörung 
cies ovulirenden Parenchyms haben deren Functionslosigkeit und secundär 
5iuch Amenorrhoe im Gefolge. 

8. Doppelseitige Castration hat regelmässig Amenorrhoe im Gefolge: 
-Ausnahmen von dieser Regel sind bedingt durch die unvollständige Ent- 
r^ernung des ovulirenden Gewebes oder die Gegenwart von Nebeneier- 
stöcken. Verwechslungen mit anderen Blutungen aus dem Genitale haben 
i^i dieser Hinsicht zu Irrthümern geführt. Die Molimina, welche durch die 



372 ^wr Anatomie und Physiologie. 

Amenorrhoe hervorgerufen werden, sind ganz analog jenen, welche im 
physiologischen Klimakterium aufzutreten pflegen. Der Uterus verfällt in 
einem gewissen Grade der Atrophie (Hjperinvolutio uteri). Mit der 
Zunahme des Fettansatzes kommt es häufig zur Abnahme des Geschlechts- 
triebes; sonstige auffallende Veränderungen am Körper, besonders unter 
Berücksichtigung der Geschlechts-Charaktere wurden nicht beobachtet. 

Hegar erklärt zum Schluss den alten Satz: »Propter solum ovarium 
mulier est, quodest«, für unhaltbar; das geschlechtsbestimmende Moment 
ist unbekannt. 

Die experimentelle Lösung der Frage über den Einfluss der Castra- 
tion auf die Gebärmutter wurde zuerst von Hegar und Kehrer, welche 
ihre Versuche an jungen Schweinen und Kaninchen machten, unter- 
nommen. Das Ergebniss derselben war, dass die Gebärmutter nach 
Castration sich nicht weiter entwickelte, beziehungsweise in demselben 
Zustande verharrte, in welchem sie zur Zeit der Castration zu finden 
war, oder der Atrophie verfiel. Krukenberg konnte bei eastrirten 
Kaninchen erst zehn Monate nach der Operation eine Gewichtsabnahme 
der Gebärmutter und den Schwund der Flimmerhaare nachweisen. Die 
abdominalen Enden der Eileiter fanden sich auch dann verschlossen, 
wenn sie nicht unterbunden worden waren. Weiss mann und Reis- 
mann versuchten zuerst durch mikroskopische Untersuchungen die Ver- 
änderungen in den Gebärmutterhörnern nach Entfernung der Geschlechts- 
drüsen festzustellen. Ihrem Befunde nach kommt es zu einer anatomisch 
nachweisbaren, ausgesprochenen Atrophie der Schleimhaut. Buys-Vander- 
velden fanden bei ihren Thierexperimenten die ersten Veränderungen an 
der (iebürmutterschleimhaut (fibröse Transformation), die äusseren Theile 
der Muskelschiclite atrophirten erst nach 60 Tagen. Sokoloff operirte an 
Hunden und verfolgte die Veränderungen sowohl bei einseitiger als auch 
bei doppelseitiger Castration. Bei ersterer trat die Brunst wie normal ein. 
bei letzterer blieb sie regelmässig weg. Einseitige Castration bei jungen 
Thieren lässt das Wachsthum beider Gebärmutterhälften fortdauern. Schon 
eineinhalb Monate nach zweiseitiger Castration war eine ausgesprochene 
Atrophie der circulären Muskelschichte aufgetreten. Die Verändenuigen 
waren in weiterer Folge noch stärker; drei Monate nach der Operation war 
schon stellenweise eine gänzliche Unterbrechung der circulären Schichte ge- 
geben. Auffallend waren hochgradige Veränderungen in den Gefä-ssen. Je 
später nach der Castration der Uterus untersucht wurde, desto bestimmter 
war die Atrophie seiner ^lusculatur: nur die Schleimhaut blieb gut er- 
halten, so dass sie von der normalen kaum abwich. Damit stehen die Er- 
gebnisse dieser Arbeit mit den vorher genannten in directem Widerspruch. 

Den Ausgangspunkt für die interessanten Untersuchungen Strass- 
m an n's. welchen die Versuche C o h ns t e i n s (Ovariencompression und deren 



Menstrnation und Ovalation. 373 

Folgen) voraasgegangen waren, bildete der Gedanke, ob sieh das grund- 
legende Prinelp der Pfltiger'schen Hypothese (eine Erhöhung des Druckes 
im OTarialstroma verursache die Hyperämie im ütenis), durch Thierversuche 
stützen lasse. Es wurden zunächst Einspritzungen von sterilen Kochsalz- 
lösungen, dann von Glycerin und schliesslich von sterilisirter, mit Berliner- 
l)laa gefärbter Gelatine in das Eierstockgewebe ausgeführt. Die Ovarien 
^wurden unmittelbar unter den Bauchdecken fixirt, um spätere Veränderungen 
in der Consistenz und Anschwellungen genauer verfolgen zu können. Die 
"Versuche führten zu überraschenden Resultaten. Es wird berichtet, dass 
clie durch die Injectionen herbeigeführte Erhöhung des intraovariellen 
Druckes regelmässig Veränderungen im Endometrium hervorrief, 
'welche einer Art Menstruation entsprachen, und dass mit dieser Er- 
scheinungen in den Genitalien vor sich gingen, welche dem Phänomen 
der Brunst ähnelten (Hyperämie der Scheide und äusseren Geschlechts- 
theile, Erection der Clitoris, vermehrte Schleim- und Blutabsonderung, 
bisweilen auch Erregungszustände). Vor allen Dingen wichtig erscheinen 
jedoch die auch anatomisch nachweisbaren Veränderungen in der Gebär- 
mutterschleimhaut, die auf Grund der Controlversuche als ovariellen 
"Ursprunges gedeutet werden müssen. Das Endometrium schwillt an, wird 
löher, die Falten der Oberfläche schwinden, das Cavum wird enger, der 
Drüsenapparat hat zugenommen, die einzelnen Drüsen sind verlängert, 
die Fundi häufig getheilt und reichen tiefer in die Muskelschichte. Das 
Auftreten dieser Veränderungen war erst nach zwei Tagen deutlich aus- 
gesprochen, so dass eine traumatische Wirkung mit Wahrscheinlichkeit 
ausgeschlossen werden konnte. Strassmann erklärt die Erscheinung 
folgendermassen: Bei dem enormen Nervenreichthum der Eierstöcke sei 
anzunehmen, dass in Folge des plötzlichen Eindringens einer fremd- 
artigen, gerinnenden Flüssigkeit die getroflfenen Nervenenden mechanisch 
gereizt werden. Da die meisten derselben, wie die anatomischen Unter- 
suchungen zeigen, als Vasomotoren aufzufassen sind, dürften diese wahr- 
scheinlich direct anhaltend angeregt werden. Die Art der Uebertragung 
mag eine verschiedene sein, sei es mittelst des Umweges über das 
Lendenmark, sei es direct durch sympathische Fasern und Ganglien. 
Jedenfalls müsse die experimentell erzeugte Hyperämie als eine reflecto- 
risch erregte aufzufassen sein. Damit würde der schon 1831 aufgestellte 
Satz Joulin's, dass das reifende Ei wie ein Fremdkörper auf den Eier- 
stock wirke, durch den Versuch wesentlich gestützt. 

Als wichtig erscheint Strassmann das Einhalten einer gewissen 
Incubationszeit bei der Eeflexaction und bringt er diese in eine Analogie 
mit den Verhältnissen des Eintrittes der Lactation nach rechtzeitigen oder 
Fehlgeburten, welche immer erst am dritten Tage in Form des soge- 
nannten Milcheinschiessens einzutreten pflegt. Er zieht ferner eine Pa- 



374 Zur Anatomie und Physiologie. 

rallele zwischen den Erscheinungen bei seinen Thierversuchen und dem 
Eintreten der sogenannten Pseudomenstruation, einer bekanntlich häufig 
nach Ovariotomie, Adnexoperationen oder Castration nach einer gewissen 
Zeit eintretenden Blutung ausserhalb des menstruellen Termines. Die- 
selbe stellt nach ihm ein Aequivalent für die wirkliche Menstruation dar 
imd wäre daher als verfrühte Menstruation zu bezeichnen. Durch künst- 
liche ßeizung des Eierstockes, beziehungsweise seiner Nerven wird eine 
Hyperämie hervorgerufen mit nachfolgender Berstung und Vorgängen, 
die der Menstruation ähneln. Die Lehre, dass die Vorgänge im Eier- 
stocke jene an der Gebärmutterschleimhaut beherrschen, habe demnach 
eine neue Stütze gefunden, und Leopold's Gleichniss, dass das Endo- 
metrium die Vorgänge im Ovarium anzeige, wie der Stundenscblag die 
Bewegung der Uhr, können nach Strassmann vollkommen aeceptirt 
werden. 

Ueber die Veränderungen, welche sich im weiblichen Organismus 
auf körperlichem und geistigem Gebiete entwickeln, wenn durch Ca- 
stration die Ovulation und Menstruation künstlich unterdrückt werden, 
hat am eingehendsten Glaevecke berichtet. Zunächst stellt er eine 
Tabelle zusammen, in welcher anf Grund von Beobachtimgen verläss- 
licher Autoren die Zahl jener Fälle angeführt ist, in denen die Meno- 
pause nach Castration eintrat und jener, bei denen sie ausblieb. 

Fälle, in denen die Menopause erfolgte: Fälle, in denen sie ausblieb: 

Hegar 8OOV0 20-OVo 

Wiedow 83-7Vo 16-37o 

Tissier 88-37o ll'TVo 

Schmalfuss .... 90.07o lO'OVo 

Glaevecke . . . .^8-0% 12-07o 

Summe ... 43()-07o TO'OVo 

Durchschnitt . 86OV0 14'0% 

Die Frage, warum in einzelnen, selteneren Fällen nach Fortnahme 
der Eierstöcke die Menstruation doch fortdauerte, beantwortet er im Sinne 
Hegar's dahin, dass entweder minimale Reste ovulirenden Gewebes 
zurückgeblieben sind oder ein accessorisehes Ovarium, versprengte FolUkel- 
anlagen (Waldeyer) nicht mit entfernt wurden. Aber auch Exsudate, 
die sich an der Stelle der fortgenommenen Ovarien gebildet haben, 
können einen analogen Nervenreiz ausüben, so dass es zu Hyperämie 
des Uterus und zu Metrorrhagien komme. Endlich kann ein patholo- 
gischer Zustand des Uterus vorliegen, \velcher zu Blutungen führt, 
die dann als fortbestehende Menstruation gedeutet werden. Von 
vicariirenden Blutungen nach Castration konnte er nur über vier 
berichten; es handelte sich zumeist um Nasenbluten oder Blutspeien 
(Tauffer, Schmalfuss, Glaevecke). Fast regelmässig stellten sich 



Menstruation und Ovulation. 375 

jedoch eine Reihe Ton körperlichen Beschwerden ein, welche Glaevecke 
unter dem Namen Ausfallserscheinungen zusammen gefasst hat, und 
die den ursprünglich von Hegar beschriebenen gleichkommen. Diese 
gliedern sich in Molimina menstrualia, die regelmässig zur Zeit der 
ausbleibenden Menses auftreten, und in die mehr andauernden, längere 
Zeit fortbestehenden kUmakterischen Beschwerden. Erstere bestehen am 
häufigsten in ziehenden, krampfartigen Leib- und Kreuzschmerzen mit 
Ausstrahlung in die Oberschenkel oder nach dem Bücken zu, manchmal 
sogar bis in die Brüste. Besonders sind es aber häufig auftretende Con- 
gestionen und Wallungen nach dem Kopf, die sich mit Uebelkeit, Me- 
teorismus, Stuhldrang und nervösen Erscheinungen (Schwindel, Ohn- 
mächten, Ohrensausen, Frösteln) verbinden. Drang nach abwärts unter 
zeitweilig vermehrtem Ausfluss sind die von den Geschlechtstheilen aus- 
gehenden Erscheinungen. Ausserdem wurden auch Hautaffectionen und 
Exantheme beobachtet. Die Ausfallserscheinungen treten besonders stark 
in den ersten Monaten auf, um allmälig immer mehr abzuklingen und 
schliesslich gänzlich zu verschwinden; sie können unter Umständen jedoch 
jahrelang andauern. 

Die eigentlichen klimakterischen Beschwerden sind zumeist vaso- 
motorischer Natur und stellen sich dar als Anfälle von fliegender Hitze, 
heissen Uebergiessungen, Wallungen; unter Nachlass dieser beklem- 
menden GefQhle tritt ein bald starker, bald schwacher Schweiss ein. Die 
Dauer dieser Anftlle beträgt höchstens mehrere Minuten. Die Häufigkeit 
cies Auftretens ist eine wechselnde; manchmal kommen sie oft jede Stunde, 
xiur selten alle fünf bis zehn Minuten. Nach einem bis zwei Jahren sind 
55ie zumeist gänzlich verschwunden. Seh weisse pflegen vorwiegend erst 
^in Vierteljahr nach der Castration aufzutreten, können aber auch ein- 
^nhalb bis zwei Jahre andauern. Die meist nur wenige Minuten an- 
dauernden Schwindelanfölle kommen nur in 187o ^^^ Fälle vor. Eine 
^^itweilig vermehrte Absonderung von Secret in Form von Fluor albus, 
"\ivie sie auch im natürlichen Klimakterium vorkommt, wurde auch von 
Hegar und vielen Anderen nach der Castration beobachtet; Glaevecke 
l>egegnete derselben in 377o der Fälle, sie war jedoch zumeist andauernd 
^^nd hatte eine gewisse Aehnlichkeit mit der Vaginitis vetularum der 
:matürlichen Menopause. Herzklopfen, Kopfschmerzen und sonstige kli- 
inakterische Beschwerden, besonders Klagen über Gedächtnissschwäche 
^vurden auch wiederholt beobachtet. 

Regelmässig trat nach der Castration eine ausgesprochene 
Jitrophie der zurückbleibenden Theile, der Scheide und der Ge- 
l)ärmutter auf. Während die Scheide im Anfang starke Injectiön zeigt, 
^mschwillt, sich weich anfühlt und stärker secerhirt, kommt es dann 
später zu einer ganz intensiven Schrumpfung derselben; das Scheidenrohr 



37G ^^^ Anatomie und Physiologie. 

wird manchmal so eng, dass der Beischlai unmöglich wurd. Der Uteros 
fällt einer langsamen, aber stetigen Schrumpfung anheim, und zwar in 
höherem Grade als alle anderen Theile. Dieselbe beginnt sofort und 
erstreckt sich auf alle Dimensionen. 

Genauere Untersuchungen über die anatomischen Veränderungen 
an den zurückgelassenen Theilen, besonders an der Gebärmutter beim 
Menschen, Hegen schon in grösserer Zahl vor (Ruggi, Benckiser, 
Kckardt, Gottschalk, Ries). Am eingehendsten scheint uns die unter 
Ohiari's Anleitung von Lilienfeld sieben Jahre nach der Castration 
ausgeführte zu sein. Darnach handelt es sich am Uterus um eine aus- 
gesprochene concentrische, totale Atrophie des Organes, wobei Schleim- 
haut und Muskelschichte nahezu in gleichem Masse betroffen waren. Die 
hochgradigsten Veränderungen fanden sich am Fundus, die geringsten 
mn Halse. Die Involution war derart vorgeschritten, wie es physiologischer 
Weise erst in einer etwa doppelt so langen Zeit nach Aufhören der 
Menstruation zu geschehen pflegt. Abflachung des Oberflächen- und 
l>rüsenepithels mit Abstossung der Gilien, Verringerung der Drüsen an 
Zahl und den^n Lichtung, Schwund der Spindelzellen, Muskelfasern und 
('Hpillaren der Zwisehendrüsensubstanz, Atrophie der Musculatnr in der 
ffau^eu l>ieke der Körperwandung sind die wesentlichsten Merkmale- — 
l>ubei weixlen Vergleiche mit den experimentell bei Thieren erzeugten 
/ustäudeiu dem senilen menschlichen Genitale, und atrophischen Zu- 
*»laudeu aus anderer Ursache (puerperaler Hyperinvolution nach Abrasic 
muiHKsae, bei Parametritis atrophicans etc.) gezogen. Li der Hauptsache ^^ 
htiuuueu die Befunde mit den von Gottschalk erhobenen überein. 

Uegar hat zuerst auf das Schnimpfen von Myomen nach Castratio' * ß 

uiUiaerksam gemacht und diesen Eingriff zu therapeutischen Zwecke-^ '^ 

verwendet; seine Beobachtungen fanden vielfach Bestätigung. 

l)ie Zunahme des Körpergewichtes ist in mehr als der Hälfte di 
l^'üHe t^iiie ganz ausgesprochene; manchmal kommt es zu Entwicklui 
ijjutfs tbnulichen diffusen Lipoms; am stärksten wird das Unterhautfel 
gtiwebe an den Brüsten, am Bauch und an den Oberschenkeln. 

In Bezug auf das Verhalten der Geschlechtslust (Libido sexuali 
jiarli Castration liegen verschiedene Beobachtungen vor. Doch kann 

littii|it«?t werden, dass die Neigung zum Coitus in der Mehrzahl der Fä 

iiirjit ganz erlischt (L. Tait), aber doch bedeutend verringert wird; jede 
lullft ihi das Wollustgefühl während des Coitus bedeutend abgeschwäc 
lik\i\At'V tritt dafür ein, dass sich der Geschlechtstrieb umso aiisf 
*?jiror|ii^iii*r erhält, je jünger die Castrirten waren. 

Zu (i<»n V(»ränderungen im Gemüthe und in Bezug auf das geist' 
V <;rlmlh*ii il<*r Frauen konnte Glaevecke die Berichte Anderer bestätig« 
da&fe in der Mehrzahl der Fälle eine gedrückte Gemüthsstimmung, 



Menstruation und Ovulation. 377 

selbst ein melancholischer Zustand eintrete: in einzelnen, seltenen Fällen 
kommt es zu wirklichen Psychosen, welche jedoch meist eine günstige 
Prognose zulassen, wenn nicht von vornherein erbliche Belastung besteht. 
Die Neuzeit lenkt besonders seit den Bemerkungen Werth's ihre Auf- 
merksamkeit dem Vorkommen ähnlicher psychischer Störungen nach 
verstümmelnden Operationen im Gebiete der Genitalien zu. 

Glaevecke schliesst seine Betrachtungen mit der gewiss heute 
allgemein acceptirten Behauptung, dass die Castration ein künstliches Kli- 
makterium herbeiführe, welches in allen Punkten genau dem natürlichen 
gleiche, es sich also um ein sogenanntes anticipirtes, präcipitirtes Klimak- 
terium handle. 

Von grösstem Interesse ist es nun, jenen Einfluss, welcher durch 
die Castration auf den Organismus herbeigeführt wird, dem entgegen zu 
stellen, welchen die Entfernung der Gebärmutter bedingt. Wohl tritt 
nach Ausführung der letzteren Menopause ein, doch stellen sich nie 
vicariirende Blutungen ein, wenngleich auch Beschwerden im Sinne der 
Molimina menstrualia in der ersten Zeit sich zeigen. Auf das zurück- 
bleibende Genitale übt die Entfernung des Uterus keinen wesentlichen 
Einfluss aus, äussere Theile und Scheide atrophiren nicht. Die zurück- 
bleibenden Ovarien nehmen nur unbedeutend an Grösse ab. Die Ovulation 
dauert fort (Grammaticati's Versuche) und Fettansatz oder excessive 
Gewichtszunahme kommt nicht zu Stande. In der Mehrzahl der Fälle 
blieb der Geschlechtstrieb unverändert fortbestehen. Der Gemüthszustand 
war nur in einem Drittel der Fälle etwas gestört. Demnach stellen sich 
die Folgezustände hier ungleich geringer, gegenüber den durch die 
Castration gesetzten. Die verstümmelnde Wirkung durch Entfernung der 
Eierstöcke ist als eine wesentlich höhere anzuschlagen. 

Eine ßeihe von Forschern leugnet den zeitlichen und causalen 
Zusammenhang von Menstruation und Ovulation vollständig (ßitchie, 
lleeves Jackson, Lawson Tait, Annie Clark) und tritt dafür ein, 
dass ein eigenes menstruelles Centrum im Lendenmark existire, welches 
durch ganz bestimmte, zwischen Eileiter und runden Mutterbändern ver- 
laufende Nervenbahnen mit dem Uterus in Verbindung gebracht ist (J oh n- 
stone, Coli ins). Sie verweisen auf die Periodicität in der functionellen 
Thätigkeit verschiedener anderer Organe; ßespiration und Herzaction sind 
rhythmische Bewegungen, die durch Nerveneintlüsse beherrscht werden. 
Sie leugnen daher, dass das Aufhören der Menstruation nach Castration an 
den Wegfall der Ovulation gebunden sei, tuhren dasselbe vielmehr auf 
die Durchtrennung der Menstruationsnerven zurück. Sie verlegen dieses 
Centrum willkürlich in das Lendenmark, da in demselben auch das 
Centrum für Blasen- und Stuhlentleerung, für Erection und Ejaculation 
zu suchen sei und das von Vielen auch für die Wehenthätigkeit in Anspruch 

Chrobak and Roathorn, Erkr. d. weibi. Geschl.-Org. 25 



378 '^^^ Anatomie und Physiologie. 

genommen wird (Christopher Martin). Es war nicht schwer, auch auf 
experimentellem Wege beim Menschen diese sogenannte Nerventheorie 
der Menstruation zu widerlegen (Steffeck). 

Histologische Untersuchungsergebnisse am Nervensystem des Eier- 
stockes Hessen Elisabeth Winterhalter, welche in der Zona vascalosa 
ein sympathisches Ganglion nachgewiesen haben will, zu gewichtigen 
Schlussfolgerungen kommen. Ihren Auseinandersetzungen gemäss drangen 
neuere Untersuchungen (vgl.: Exner, Entwurf zu einer physiologischen 
Erklärung der psychischen Erscheinungen. 1894) zur Annahme, dass 
Ganglienzellen geeignet sind, Beize, die ihnen zukommen, aufzunehmen, 
längere Zeit aufzubewahren und anzuhäufen, und, sei es direct. sei es durch 
Vermittlung von Schaltzellen weiterzugeben, sobald die Beizhöhe eine 
gewisse Höhe tiberschritten hat. Oft liegen die Ganglienzellen, respective 
ein ganzer gangliöser Apparat zwischen sensiblen und motorischen 
Endgebieten eingeschaltet. Solche finden sich im Eierstocke zwischen 
PoUikelwand und den Gefässen der Markschichte eingeschoben und lässt 
dies eine Vermuthung über den causalen Zusammenhang von Ovulation 
und Menstruation aussprechen. Die Beizübertragung von Seiten eines 
reifenden Follikels bedarf nach Winterhalter nicht des weiten Weges 
durch das Bückenmark im Sinne Pflüger's, wenn ihr eine kürzere Bahn 
zur Verfügung steht. Durch die Cervicalganglien ist ein kürzerer Beflei- 
bogen gegeben. Der Beiz kann von den Follikelnerven auf das Ovarial- 
ganglion übergehen und sich hier accumuliren, bis er zu einer genügenden 
Grösse entwickelt ist: auf dem Wege der Gefassnerven kann er sich über 
das gesammte innere Genitale fortpflanzen und so auf das Cer?icalganglion 
übertragen werden, um in demselben periodisch eine erhöhte, der Ladung 
der Ganglienzellen entsprechende Blutzufulir auszulösen. 

Nicht unerwähnt dürfen zum Schlüsse jene Erfahrungen bleiben, 
welche bei der Eesection und Transplantation der Eierstöcke 
gewonnen wurden. Durch erstere, die ursprünglich als conservative 
Operation von Schröder angegeben und am meisten von A. Martin 
geübt wurde, ist es als erwiesen zu betrachten, dass auch kleine Stückchen 
zurückgelassenen Eierstockgewebes normal weiter functioniren, eventuell 
sogar zu Schwangerschaft führen können (siehe die Berichte Martin's 
und Mathaei's, Gersuny). In neuester Zeit ist man auf Grund dieser 
Erfahrungen bestrebt, bei den verschiedensten Operationen am weibüchen 
Genitale, welche vorzeitige Menopause herbeiführen können, solche Beste 
ovulirenden Gewebes zurückzulassen, um den Eintritt von Ausfalls- 
erscheinungen zu verhindern. Andererseits haben solche unfreiwillig 
zurückgebliebene Beste den Erfolg der Gastration illusorisch gemacht. 

Die Thierexperiraente von Knauer und Grigorieff haben uns 
gezeigt, dass sogar in transplantirten Eierstöcken die Ovulation weiter 



Menstruation und Ovulation. 379 

statthabe, ja dass sogar reife Eier zur AusstossuDg und Befruchtung 
gelangen können. Die unverletzten Eierstöcke heilten sowohl am Bauch- 
fell als zwischen den Schichten der Bauchdecken ein. Es besteht darnach 
eine Analogie zwischen männlicher und weiblicher Keimdrüse in dieser 
Hinsicht, indem die Transplantationsversuche mit ersterer (J. Hunt er. 
R. Wagner, Lode) von gleich positivem Erfolge gekrönt wurden. Eine 
beim Menschen gemachte Erfahrung (Fall Morris') scheint dies zu 
bestätigen. 

Ein gewisser Parallelismus zwischen Brunst und Menstruation 
ist unzweifelhaft anzuerkennen (Bischoff, Hegar). Wir definiren erstere 
als eine von den Keimdrüsen ausgehende Erregung, welche sich durch 
den ausgesprochenen Geschlechtstrieb manifestirt. Von Seite der Thier- 
ärzte wird über die Erscheinungen, welche die Brunst charakterisiren. 
Folgendes berichtet (Ellenberger): Es tritt eine Aenderung im Be- 
nehmen der Thiere auf, dieselben zeigen Erregtheit, Unruhe und einen 
Hang zur Masturbation. Aeussere Scham und die Scheide sind geröthet. 
an den äusseren Geschlechtstheilen kommt es zu einer Schwellung der 
Talgdrüsen und vermehrter Secretion derselben; aus der Schamspalte 
fliesst ein eigenthümlich riechender, häufig durch Blutbeimisehung 
gerötheter Schleim ab, dazu stellt sich häufiges Harnen ein und die 
Brustdrüsen schwellen an. 

Zu einem regelmässigen Blutabgange kommt es trotz der Ein- 
flüsse der Cultur bei Hausthieren nicht. Die Angaben von Neu mann 
und Kohleis über die regelmässige Menstruation bei Thieren sind nicht 
zutreffend. Wohl sind dieselben ausnahmsweise bei Kühen, Stuten und 
Hunden beobachtet worden (Klaeber, Ritz). Am ausgesprochensten ist 
die menstruelle Blutung bei den Affen (Pouch et). Bei ersteren gehen 
oft circa 30— 60 g Blut ab. 

Eingehendere anatomische Untersuchungen während der Brunst- 
periode bei den Hündmnen ergaben ähnliche Befunde, wie sie von 
Heape für die Affen beschrieben sind (Retterer). In der Gebärmutter- 
schleimhaut der Carnivoren bilden sich kleine Krypten, es treten Blu- 
tungen auf; regelmässig stellen sich solche Oberflächenblutungen an den 
Kotyledonen der Wiederkäuer ein. Alle drüsigen Apparate secerniren 
stärker, das ganze Genitale ist hyperämisch, die Tuben etwas geschwellt. 
weich, förmlich eregirt. Die Eireifung geht der Brunstperiode der Thiere 
voraus, das Platzen des Follikels erfolgt während derselben. St rass- 
mann vergleicht daher die prämenstruelle Zeit mit der Brunst 
der Thiere. Bei den meisten Thieren werden gleichzeitig während der 
Brunst mehrere Eier gelöst. 

Bei den wild lebenden Thieren tritt die Brunst meist nur einmal 
im Jahre auf, und zwar zu einem Zeitpunkte, welcher so gewählt ist. 



380 Zur Anatomie und Physiologie. 

(Jass die geborenen Jungen bald entsprechende Nahrung finden. Bei den 
Hausthieren ist in Folge der Domestication die Brunst während des Jahres 
öfters, zuweilen vierwöchentlich wiederkehrend. Ein wesentlicher Unter- 
schied zwischen den Verhältnissen beim Thiere und beim Menschen 
liegt darin, dass bei ersterem die Begattung während der 2ieit des men- 
strualen Ausflusses statthat, indess bei letzterem das männliche Individuum 
zu dieser Zeit eher abgestossen als angezogen wird. In der bninstfreien 
Periode ruht die Thätigkeit des Genitaltractes. Das menschliche Weib 
kann trotz der Periodicität des Geschlechtslebens zu jeder Zeit coneipiren, 
der Mann zu jeder Zeit befruchten. 

Die physiologischen Beziehungen zwischen Menstruation und Ovu- 
lation können nach dem Vorausgehenden keineswegs als endgiltig geklärt 
hingestellt werden; dass eine gewisse Abhängigkeit der einen physio- 
logischen Erscheinung von der anderen besteht, ist nicht mehr zu be- 
zweifeln. Das abhängige Organ ist der Uterus. Die Beziehungen gliedern 
sich von selbst in einen zeitlichen und einen causalen Zusammenhang. 
Das Wesentliche sei im Nachfolgenden tibersichtlich zusammengestellt. 

1. Zeitlicher Zusammenhang. 

Anatomische Untersuchungen haben erwiesen, dass die Follikel- 
berstung gewöhnlich zeitlich mit der Menstruation zusammenfallt; wieder- 
holt ist bei Individuen, welche während oder knapp vor der Menstruation 
plötzlich verstorben waren, ein frisch geplatzter Follikel im Eierstocke 
aufgefunden worden. Die darauf hin gerichteten, systematischen Unter- 
suchungen führten zu dem gleichen Resultate. 

Die mehrfachen Beobachtungen von Ovarialhernien (Werth, 
Englisch u. A.) haben gezeigt, dass regelmässig zur Zeit der menstniellen 
Blutung oder vor derselben ein deutliches Anschwellen des im Bruchsacke 
vorliegenden Eierstockes zu constatiren war. Auch an der Lebenden konnte 
das Anschwellen der Ovarien zur Zeit der Menstruation constatirt werden 
(Hegar), doch sind dergleichen Tastbefunde mit Vorsicht aufzunehmen. 

Die Erfahrung lehrt ferner, dass im Allgemeinen die typische 
Ovulation erst in der Pubertät einsetzt und in der Menopause sistirt 
Gelbe Körper wurden nie vor Beginn der Geschlechtsreife und nur aus- 
nahmsweise nach Abschluss derselben beobachtet. In das Lebensaher 
des Individuums, in welches die typische Ovulation fallt, fällt jedoch regel- 
mässig auch die menstruelle Blutung. Die Schwängerung junger Mädchen 
und von Greisinnen beweist nur, dass Ovulation ausnahmsweise auch 
ohne Menstruation vorkommen kann. 

Die Mehi-zahl der Beobachtungen führt dahin, anzunehmen, dass 
die Follikelberstung \vahrscheinlich kurz vor Eintritt der Blutung aus der 
Gebärmutter statthat. 



Menstruation und Ovulation. 381 

2. Gausaler Zusammenhang. 

Als noth wendige Vorbedingung fQr das Zustandekommen der menstru- 
ellen Blutung sieht man heute allgemein das Vorhandensein ovulirenden 
Gewebes an. Experimentell ist dies durch die Thatsaehe erwiesen, dass 
mit der vollkommenen Entfernung der Eierstöcke die regelmässige Men- 
struation ausbleibt. Die Castration bei jungen Thieren fthrt zur Aplasie 
des gesammten Genitaltractes und bedingt das Ausbleiben der Brunst. 
Castration bei erwachsenen Thieren hat die Atrophie der zurückbleibenden 
Theile im Gefolge. 

Die Function der Gebärmutter steht im Abhängigkeitsverhältnisse 
von der Function des Eierstockes, und erstere verhält sich gegenüber 
letzterer wie ein AusfQhrungsgang einer Drüse zu dieser selbst. 

Die Folgeerscheinungen des künstlich herbeigeführten Klimakteriums 
gleichen vollkommen jenen, welche sich bei dem natürlichen Ein- 
tritte dieser Lebensperiode manifestiren. Das weitere Auftreten der Menses 
ist daher von jeher als Ausdruck fortbestehender Ovulation angesehen 
worden. 

Wir wissen ferner, dass nach Totalexstirpation des Uterus in den 
zurückgelassenen Eierstocken die Ovulation noch fortbestehen kann. Bei 
angeborener Aplasie der Ovarien besteht auch eine solche des Uterus, 
indess bei rudimentärer Entwicklung des Uterus der Ovulationsprocess 
nicht behindert zu sein braucht. 

Die Ansicht Derer, welche die beiden Processe als von einander 
vollkommen unabhängig bezeichnen, kann unter Würdigung der angeführten 
Thatsachen nicht weiter zu Recht bestehen; im Abhängigkeitsverhältnisse 
steht jedoch nur die Menstruation. Auf Grand sicherer Beobachtungen 
kann das Vorkommen von Ovulation ohne Menstruation hingestellt werden. 
(Conception im Wochenbette, während der Lactation und bei überhaupt 
amenorrhoischen Frauen.) 

Die Menstration rauss jedoch als eine Theilerscheinung aufgefasst 
werden. Von einschneidender Bedeutung für die Erklärung der menstru- 
ellen Vorgänge wurde die Lehre Goodman's. Eine Reihe von physio- 
logischen Untersuchungen hat erwiesen, dass im Lebensprocesse des 
H-eiblichen Organismus eine Periodicität existirt, welche sich in Form 
einer Curve zum Ausdrucke bringen lässt und in gewisser Hinsicht mit 
£bbe und Fluth in Vergleich gezogen wurde. Die Energie aller Functionen 
steigert sich unmittelbar vor der Menstruation zu einer Akme, um bei 
Beginn der Blutung rasch abzufallen. Hieher gehören die Untersuchungen 
Von Goodman, Reindl, Otto, Schrader: dieselben erstrecken sich 
^uf Wärmestrahlung, Körpertemperatur, Muskelkraft, Lungen capaci tat. 
Inspirations- und Exspirationskraft, Sehnenreflexe, Stickstoflausscheidung. 
^och weiter als Krieger geht Fliess, welcher von cyklischen Phasen 



382 ^"r Anatomie und Physiologie. 

spricht und in der Geburt analog der Löwenhardt'schen Berechnuug 
eine grosse Menstruation nach zehn Intervallen erblicken wilL 

Die klinischen Erscheinungen bei der Menstruation, Menarche 

und Menopause. 

Die regelmässige, periodische, gewöhnlich innerhalb von 28 Tagen 
auftretende Ausscheidung eines schleimig-blutigen Secretes aus den Ge- 
schlechtstheilen ist eine auch dem Laien auiTallende und entsprechend 
gewürdigte Erscheinung, welche als Regel, Periode, Monatsfluss u.dgl. 
bezeichnet wird. Doch darf diese wahrnehmbare Erscheinung mit dem 
Begriffe dessen nicht vollkommen identificirt werden, was von Seiten des 
Fachmannes als Menstruation oder als Menses bezeichnet wird. Hiebei 
kommen denn auch die Verändenmgen im gesammten GeniUiltracte, 
sowie jene im Organismus im Allgemeinen in Betracht, und diese Ver- 
änderungen sind ganz mächtiger Art; sie betreffen nicht nur das soma- 
tische, sondern auch das psychische Sein. 

Von vorneherein ist daran festzuhalten, dass die Menstruation nicht 
blos der Ausdruck einer localen Hyperämie, vielmehr derjenige einer dtu 
ganzen Körper in Mitleidenschaft ziehenden Erregung des Getass- und 
Nervensystems ist; die sogenannten vicariirenden Menses, die vielen 
Beschwerden nervöser Art, endlich die Steigerung aller physiologischen 
Functionen knapp vor dieser Zeit sind ein Beleg für die Richtigkeit 
dieser Anschauung.*) 

Der Eintritt der Menses gilt als ein Zeichen der Pubertät, der 
Mannbarkeit, und das Aufhören derselben als Zeichen des Abschlusses 
im Geschlechtsleben der Frau. Der Zeitpunkt und die Art des Einsetzens, 
sowie des Aufhörens der Regel ist höchst verschieden. Die Schwankungen 
werden durch eine Reihe von Factoren bedingt, von welchen auf Grund 
ungemein ausgedehnter statistischer Arbeiten in allen Ländern (Krieger. 
L. Mayer, Hecker, Schlichting, Pajot und Dubois, Tilt, Bois- 

') Die eingehendste Darstellung der hier zu erörternden Verhältnisse unter sorg- 
tliltiger Berücksichtigung der gesammten Weltliteratur findet sich in dem gross 
angelegten Werke von II. Ploss (Das Weib in der Natur- und Völkerkunde. 5. Auflage, 
herausgegeben von M. Bartels, Leipzig 1897), welches zu Käthe gezogen worden 
uiuss, besonders wenn man sich über statistische und ethnographische Fragen ein- 
gehender informiren wollte. Es finden sieh nebst ausführlichen Tabellen über den 
Zeitpunkt des Eintrittes der Menstruation in allen Ländern der Erde zusammenfassende 
ikrichte über die Frühreife, über Menstruationsstörungen bei den verschiedenen Natur- 
völkern, endlieh interessante Darstellungen aller ethnographischen Momente, welche 
zur Menstruation in Beziehung stehen, so über die abenteuerlichen Gebräuche beim 
Eintritt der Menses, über die Reifeprüfung und das Reifezeichen, die Ausscheidung der 
als unrein angesehenen, /.um ersten Mal Menstruirten aus der Gemeinschaft und ül>er 
alle Formen dos Al)orglaubens. der durch die Erscheinung der Menstruation hervor- 
gerufen wurde. 



Die klinischea Erscheinnngen bei der Menstruation. 383 

raont, Courty, Puech etc., Grusdeff flir Russland, Engström fiir 
Finnland, Doktor flQr Ungarn, Kouvier für Syrien, Poubert für 
Indien, Polak für Persien, Szukits fiir Oesterreich) vor Allem Klima 
(geographische Lage, atmosphärische Verhältnisse, continentales und See- 
klima, Erhebung Ober den Meeresspiegel), Bace (Erblichkeitsverhältnisse), 
Art der Lebensweise und Erziehung, als die wesentlichsten hervor- 
gehoben werden müssen. 

Betreflfs des Klimas kommt vor Allem die durchschnittlich herr- 
schende Temperatur in Betracht; bei Individuen in heissen Zonen setzt 
die Menstruation wesentlich früher ein, als bei jenen in nordischen 
Gegenden, so dass auf Grund einer vergleichenden Uebersicht über den 
Beginn der Pubertät in der heissen, gemässigten und kalten Zone 
sich entnehmen lässt, dass, während in der heissen Zone die grösste 
Zahl der Frauen zwischen dem 9. und 13. Lebensjahre, in der ge- 
mässigten zwischen dem 13. und 16. Lebensjahre zu menstruiren beginnt, 
die Menses in der kalten Zone zwischen dem 15. und 18. Jahre ein- 
treten (Dubois, Pajot). Als Extreme mögen einerseits die Ureinwohner 
von AustraUen (8. Lebensjahr), vom südlichen Theile Persiens (9. Lebens- 
jahr), und von Algier und Centralafrika (9. bis 10. Lebensjahr), anderer- 
seits die Grönländerinnen (17. bis 23. Lebensjahr) und die Lapp- 
länderinnen (18. Lebensjahr) einander gegenüber gestellt werden. 
Für Mitteleuropa, speciell Deutschland, ist der Beginn der Menstruation 
im 15. Lebensjahre fiir 18*97o, i"^ 14- Lebensjahre für 18-27o der 
Fälle berechnet worden. Schon einige Breitegrade bedingen gewisse 
Diflferenzen, wie solche für München und Berlin festgestellt wurden 
iSchlichting). Bekannt ist ferner, dass die Spanierinnen und Süd- 
italienerinnen im 13. Jahre und die Türkinnen oft bereits im 11. Jahre 
zu menstruiren beginnen. Bei verkümmerten Völkern, besonders solchen 
mit arktischem Wohnsitz, treten die Menses oft nur zwei- bis viermal 
im Jahre auf (Feuerländerinnen, Grönländerinnen). Die Eskimos men- 
struiren nur im Sommer (Velpeau, Gardien, Bischoff). Für unsere 
Breitegrade ist nahezu übereinstimmend festgestellt, dass ein Viertel 
aller Mädchen aus den besseren Ständen schon im 14. Lebensjahre, mehr 
als die Hälfte nach dem 15. reif ist. 

In Bezug auf die ßace steht fest, dass einzelne, besonders in sich 
abgeschlossene und in andere Klimate versetzte Racen ihre Eigenthümlich- 
keiten erhalten (A. v. Humboldt, Bob ertön); so wird dies besonders von 
den Engländerinnen, welche in Indien geboren wurden und bei denen der 
Eintritt der Menstruation zur selben Zeit wie in ihrem Vaterlande statt- 
hat, von den Negerinnen in Nordamerika und von den Jüdinnen, 
welche in den verschiedensten Zonen zerstreut sind, sich aber mit den 
Ureinwohnern nicht mischen, berichtet. Freilich kommen auch unter 



384 Zur Anatomie und Physiologie. 

länger dauerndem Einflüsse des Klimas Anpassungen in diesem Sinne zu 
Stande. 

Ebenso bekannt ist der Eintluss der Vererbung: in einzelnen 
Familien tritt die Pubertät ungemein früh, in anderen wesentlich später auf. 

Ein ähnlicher Gegensatz betriflFt die Stadt- und Landbewohner. 
Gesellschaftliche und erziehliche Momente, welche das sexuelle Leben 
frühzeitig anzuregen im Stande sind, bewirken, dass erstere zumeist ein 
halbes Jahr früher zu menstruiren beginnen. Temperamentvolle, besonders 
kräftige, grosse, dunkelhaarige Individuen sind zumeist früher daran 
als phlegmatische, kleine, blonde, obgleich sich bei Zusammenstellung 
aller Combinationen manchmal befremdende Ergebnisse der Statistik 
anführen lassen (Krieger). 

Das frühere Einsetzen von typischen, in regelmässigen Pausen 
wiederkehrenden Blutungen (Menstruatio praecox) ist ein Zeichen der 
Frühreife, und wird allgemein als ein pathologisches Verhalten an- 
gesehen. Meist zeichnen sich solche Individuen durch hohes Körpergewicht, 
einen gewissen Grad von Fettsucht und frühzeitige Dentition aus; die Aus- 
bildung der Genitalien ist eine entsprechende, die Brüste sind entwickelt 
und die Haare in der Achselhöhle und der Schamgegend ausgebildet: 
doch entspricht die geistige Entwicklung durchaus nicht dem physi- 
schen Befinden. Meist combiniren sich mit dieser Frühreife andere 
pathologische Momente (Hydrocephalus, Rachitis, Neubildungen der Eier- 
stöcke). Auch hysterische Symptome und epileptische Anfälle treten Wi 
solchen, doch keineswegs gesund gearteten Individuen auf. Eine Zusammen- 
stellung von 55 Fällen aus der Literatur findet sich bei Gebhardt. 
Viele derartige Beobachtungen von Menstruation bei Kindern erwiesen 
sich als unrichtig; meist handelt es sich um atypische Blutungen von 
kurzer Dauer. Am bekanntesten dürfte der von Prochownick beschriebene 
Fall (dreijähriges Kind) sein, der auch insoferne von Bedeutung ist, als 
die Obduction nicht unwichtige Befunde zu Tage forderte. 

Verlässliche Beobachtungen über Conception vor der typischen 
Geschlechtsreife, welche also auch in das Capitel der Frühreife gehören, 
sind zur Genüge bekannt. Freilich fällt die Mehrzahl derselben in das 
zwölfte bis dreizehnte Lebensjahr. Doch auch weit absonderlichere Aus- 
nahmen gibt es. Der am meisten citirte Fall ist der von Haller be- 
schriebene (Anna Mummenthaler, welche vom 2. — 58. Jahre menstniirte 
und im neunten Jahre gebar). Martin erwähnt eine Beobachtung aus 
Amerika (Hyatt), der gemäss eine Frau im sechsundzwanzigsten Jahre 
Grossmutter geworden war. (Siehe die Berichte von Kussmaul, Krieger. 
Kisch, Börner u. A. Vgl. S. 429.) 

Nur regelmässig wiederkehrende, typische Blutungen dürfen als 
menstruelle aufgefasst werden. Man ist dabei vielfach auf die Angaben von 



Die klinischen Erscheinungen bei der Menstruation. 385 

Seite der Frauen angewiesen, welche, wenn man dieselben einer genaueren 
Beobachtung unterzieht, sich oft als unzuverlässig erweisen. Die regel- 
mässige Wiederkehr bestimmt den Typus und ist dieser auch unter 
physiologischen Verhältnissen ein individuell schwankender; in einzelnen 
Fällen ist die Pünktlichkeit, mit welcher die Periode wiederkehrt, eine 
auf die Stunde zutreffende. Man kann ganz zweckmässig mit L. Mayer 
constante und inconstante Intervalle, einen regelmässigen und unregel- 
mässigen Typus unterscheiden. Als regulär bezeichnet dieser nur den 
Typus von 28 Tagen, und ist nach ihm der reguläre, constante Typus 
in 707o der Frauen gegeben. Es stimmt diese, auf Grund der Be- 
obachtung von 5671 Fällen berechnete Zahl auch mit jener von Krieger 
überein. Nahezu ein Viertel der Frauen aus den besseren Ständen men- 
struirt constant irregulär. Der Häufigkeit nach wird nach dem 28tägigen 
der SOtägige und dann erst der 21tägige Typus zu setzen sein; über 
35 Tage hinaus erstreckt sich unter normalen Verhältnissen die Pause 
eigentlich nie. Bei allen Abweichungen von der Kegel muss schliesslich 
doch an eine pathologische Veränderung gedacht werden, wenn dieselbe 
auch bei einer Untersuchung nicht sofort zu eruiren ist. 

Die Dauer der Blutung beträgt im Durchschnitte vier bis fünf 
Tage und bleibt sich bei 937o der Menstruirenden immer gleich (Krieger): 
in über 267o der Fälle dauern die Menses jedoch fast acht Tage. Was über 
diese Zeit hinausgeht, muss als abnorm betrachtet werden. Für Oesterreich 
berechnet Szukits die Durchschnittsdauer mit 3*87 Tagen. Die mittlere 
Dauer ist für verschiedene Orte verschieden berechnet worden. 

Eine Reihe von Momenten können den Blutfluss plötzlich hemmen 
(Suppressio mensium) oder verstärken; unter diesen ist ganz be- 
sonders psychische Erregung und Erkältung zu nennen. Eine plötzliche, 
intensive Erkältung kann eine augenblickliehe, vollständige Unterbrechuno; 
herbeiführen, indess eine anhaltend einwirkende Verkühlung durch Auf- 
enthalt in feuchten, kalten Localitäten oft nur eine allmälige Abnahme der 
Menstruation zu bedingen im Stande ist. Abhärtung vermag diesbeztiglieli 
ein grösseres Gegengewicht zu leisten; so können Wäscherinnen Tage 
lang ohne Nachtheil in kaltem Wasser stehen, indess bei verwöhnten, 
empfindlichen Naturen schon durch das Wechseln der Leibwäsche sich 
jene Folgen einstellen können. Plötzlicher Schreck lässt ein Individuum 
auch die Menstruation verlieren, indess bei anderen eine Verstärkung der 
Menses durch denselben Affect herbeigeführt wird. 

Aehnliche Wirkungen beobachten wir bei intensivem Schmerz, bei Diät- 
fehlern, bei der Einahme gewisser Medicamente, besonders der Hämo- 
statica, Styptica. Von alten Aerzten wird der Einfluss des Aderlasses, des 
Gebrauches von Blutegeln u. dgl. als in ähnlichem Sinne wirkend 
beschrieben. 



386 ^ur Anatomie und Physiologie. 

Die ausgeschiedene Blutm enge ist ausserordentlich schwer genau 
festzustellen, denn die gewöhnliche Beurtheilung derselben nach der Zahl 
der benutzten Vorlagen und Binden und nach dem Grade der Durch- 
tränkung dieser ist selbstverständlich nur eine sehr approximative Ab- 
sehätzung. Doch wurde versucht, die Menge genauer zu besümmen; es 
ergab sich für die Norm eine Durchschnittsmenge von 90 — 240 gr. In 
den Tropen hingegen gilt eine ausgeschiedene Menge von 600 gr als 
noch normal. Wird das Quantum ein zu grosses, so stellen sich Er- 
scheinungen der Anämie ein. Dann gewinnt die Sache für den Arzt 
an Bedeutung. Dass Lebensweise und Constitution hiebei eine Hauptrolle 
spielen, kann jederzeit beobachtet werden. Landbewohner menstruiren 
im Allgemeinen spärlicher, Blondinen reichlicher als Brünette; bei Nonnen 
ist die Abnahme des menstruellen Ausflusses ganz aufMlig. 

Die Qualität der menstruellen Ausscheidung, wenn genauer be- 
trachtet, ergibt gewisse charakteristische Merkmale. Nie handelt es sich 
um reines Blut, sondern immer ist demselben eine grössere Menge 
Schleimes beigemengt. Auffallend ist der Charakter dieses Blutes, der 
sich mehr dem venösen nähert und sich durch eine besondere Elebrig- 
keit, die vielleicht durch Beimischung von Schleim gegeben ist, 
auszeichnet. Das menstruelle Secret riecht eigenthümlich und reagirt 
ausgesprochen alkalisch. Nur in grossen Mengen gerinnt es in der 
Scheide, daher die Angaben, dass Blutklumpen aus der Scheide abgehen, 
immer als ein Zeichen von Menorrhagie aufzufassen sind. Bei längerem 
Verweilen des Blutes in der Scheide kommt es oflFenbar durch die 
Säure des Secretes zur Gerinnung. Die mikroskopische Untersuchung 
des abgehenden Blutes lässt insoferne einen Unterschied erkennen, 
als zu Beginn den rothen Blutkörperchen nur die typischen morphoti- 
schen Elemente des Scheidensecretes (Plattenepithelien, Bakterien) bei- 
gemengt sind, indess am Schlüsse auch Epithelien des Uterus und 
schliesslich nur mehr Detritus sich finden (Wyder). 



Eine verhältnissmässig nur kleine Anzahl der Frauen fühlt sich 
während der Periode genau so wie ausserhalb derselben: die Mehrzahl 
jedoch befindet sich oft schon vor Eintritt derselben, aber ganz besonders 
während der menstruellen Blutung thatsächlich in einem Stadium des 
»Unwohlseins«. In Folge der Blutüberfüllung in den Beckenorganen 
kommt es zunächst zu einem Gefühle der Schwere im ünterleibe. zu 
einem Drange nach abwärts. Kreuzschmerzen und krampfartige, direet 
in die Gebärmutter zu verlegende Schmerzen pflegen mit Beginn des 
Blutflusses aufzutreten und sind gerade zur Zeit der Pubertät manchmal so 
intensiv, dass Ohnmächten eintreten. Endlich kann es auch in entfernteren 



Die klinischen Erscheinungen bei der Menstruation. 3g7 

Organen, wie bei den Krankheiten der Genitalien, zu allerhand reüectori- 
sehen ErseheiDungen kommen. 

Die Summe aller der die Menstruation begleitenden, oft nicht genau zu 
beschreibenden abnormen Empfindungen und Beschwerden pflegt man, 
wenn etwas stärker ausgesprochen, als Molimina menstrualia (Ovarian 
nisus (Tilt), Erection (Emmet), Phlogose amoureuse (Lecat) u. s. w\) 
zusammenzufassen. Man beobachtet gewöhnlich, dass die Frauen zu 
dieser Zeit reizbarer sind, und bei ihnen eine Neigung zu weinerlichen, 
melancholischen Stimmungen vorliegt. Das Auftreten von Congestionen, 
der Nachlass des Appetites, Neigung zu Uebelkeiten, welche sich bis 
zum Erbrechen steigern können, Verdauungsstörungen (hartnäckige Ver- 
stopfung, Durchfall), Mattigkeit und Schlafsucht, Kopfschmerz, Migräne, 
Augenflimmem, Ohrensausen, Zahnschmerz, zuweilen profuse Schweiss- 
secretion, ein eigenthümliches Druckgefühl im Epigastrium und Neuralgien 
der verschiedensten Art sind die typischen Klagen auch von in normaler 
Weise menstruirenden Frauen. Objectiv lässt sich der Zustand an einer 
Reihe von Momenten erkennen; die Gesichtszüge verändern sich, die Augen 
sinken in die Orbita zurück (halonirte Augen), häufiger Wechsel zwischen 
auffallender Blässe und Erröthen machen sich bemerkbar. Kaum irgend 
ein Theii des Organismus ist nicht in seinen Functionen verändert. 

Die Brustdrüsen schwellen an und werden empfindlich, die Sing- 
stimme leidet durch Veränderung an den Stimmbändern (Bothermund), 
die Schilddrüse nimmt ähnlich an Dimension zu, wie während der 
Schwangerschaft, die Zunge schilfert sich ab; häufig ist ausgesprochener 
Speichelfluss vorhanden. 

Blutdruck, Temperatur und Pulsfrequenz sind vor der Menstruation 
am höchsten (v. Ott, Beinl), so dass diesbezüglich von einer Acme 
praemenstrualis gesprochen werden kann. Der Harn gewinnt bei ver- 
mehrter Menge eine eigenthümliche, dickliche Beschaffenheit und zeigt 
Unterschiede in Bezug auf die Menge des Harnstoffes und der Harnsäure. 
Die Harnstoffausscheidung in der prämenstruellen Zeit ist vermehrt 
Ma CO by. Seh rader), die Harnsäure wird wie durch jede andere Blu- 
^un^, so auch durch die Menses beeinflusst, vermindert (Laval). Das 
^leichmässige Steigen aller Curven knapp vor, sowie das gleichmässige 
Linken aller Curven während der menstruellen Blutung ist der Ausdruck der 
^^oodman'schen Wellenbewegung und deutet auf die mächtige Beein- 
flussung des StofiFwechsels während dieses physiologischen Processes hin. 
Die mannigfachen Wechselbeziehungen zwischen Genitalsphäre 
^ nd den übrigen Organen, welche Menstruation und Klimakterium kenn- 
^-«ichnen, sind in ihrer Causalität noch nicht völlig aufgeklärt. Es erscheint 
^ ns zweifellos, dass für die Herstellung dieser Beziehungen dem sym- 
;=^athischen Nervensysteme eine weit bedeutungsvollere Rolle zufällt, als 



388 ^"'" Anatomie und Physiologie. 

dies bei anderen Organen der Fall ist. Doch machen sich in letzterer 
Zeit besonders auf Grund der zuerst von Virchow ausgesprochenen 
Anschauung Meinungen gehend, welche dem kreisenden Blute diese Bolle 
zuschreiben wollen (siehe H. W. Freund). Es wird angenommen, 
dass aus der ovulirenden, also thätigen Keimdrüse Stoffe eigenthöm- 
licher Art in die Blutbahn gelangen, welche durch ihre Einwirkung 
auf das Centralnervensystem den Geschlechtstrieb und eine Beihe 
von Veränderungen im weiblichen Körper auszulösen im Stande sind. 
Die Analogie mit den bei der Schilddrüse gemachten Erfahrungen 
hat auch zur Lehre von der inneren Secretion der Keimdrüse 
(Brown-Sequard) geführt, und wird durch diese die früher allgemein 
verbreitete Annahme, dass dem Nervensystem in erster Linie die Ver- 
mittlerrolle zukomme, als einseitig wesentlich eingeschränkt. Zwar müssen 
auch diese Autoren die Betheiligung des Nervensystems zugeben, da 
es ja keine Circulation ohne Nerventhätigkeit gibt; es wird aber von jener 
Seite auch neuerdings auf trophische Störungen des Nervensystems 
hingewiesen, die an Stelle der Beflexe zu setzen wären. 

In zusammenfassenden Monographien (Peter Müller, Eisenhart. 
H. W. Freund) sind die für den Frauenarzt so ausserordentlich 
wichtigen Wechselbeziehungen zwischen Functionen der Geschlechtsorgane 
und jenen der übrigen Organe des weiblichen Körpers niedergelegt. Ei> 
muss in Bezug auf alle Details auf Jene verwiesen werden. Hier können 
nur die allerprägnantesten, die Katamenien betrefifenden Erscheinungen 
herausgegriffen und übersichtlich zusammengestellt werden. 

Wie begreiflieh, sind am meisten die durch die Menstruation 
bedingten Veränderungen an der Haut, welche unter dem Namen 
Menstruationsexantheme vielfiich beschrieben worden sind, in die 
Augen fallend. Erkrankungen im Bereiche der Genitalien führen oft zu 
analogen Störungen der Hautfunctionen. In einzelnen Fällen kommt «^s 
zuweilen zu schweren pathologischen Veränderungen, die regelmässig- 
prämenstruell oder während der menstruellen Blutung auftreten, anderer- 
seits begegnet man solchen beim Ausbleiben der Regel. Aus der letzteren 
Kategorie ist der von Virchow citirte Fall von Hypertrichosis (Det- 
mold) am merkwürdigsten, in welchem es sich um eine junge Person 
handelte, die während einer Menstruation an acutem Magen- und Darni- 
katarrh erkrankte, später araenorrhoisch wurde, und bei welcher sieh 
während der Dauer des Ausbleibens der Regel der ganze Körper mit 
schwarzen, rasch wachsenden Haaren bedeckte. 

üebermässige Schweiss- und Talgsecretion wären zunächst zu er- 
wähnen. Erytheme und erysipelatöse Veränderungen (periodisches Erysipel ) ' \ 

') Siehe die These de Paris von Rene Gou try : »De linfluence de la menstniation cn 
partieulier sur les affeetions cutanees.« Paris 1899. Desgleichen Massalonga und Saivv. 



Die klinischen Erscheinungen bei der Menstruation. 339 

sind am häufigsten; dass es sich um wahre Erysipele handelte, ist noch 
nicht erwiesen. Auch Urticaria, Herpes, Liehen, Purunculosis und Ek- 
zemen, besonders Eczema capitis mit Ausfall der Haare begegnet man 
nicht selten. Die menstruelle Akne tritt mit Vorliebe im Gesichte auf. 
Pigmentanomalien wie in der Schwangerschaft, die sich zur Leroy'schen 
Chromokrinie steigern können, sind mehrfach beobachtet (P. Müller). 
Börner beschrieb ein acutes, umschriebenes Hautödem, welches zur Zeit 
der Menstruation und des Klimakterium auftrat, und führt dasselbe auf 
nervöse Einflüsse zurück. Ebenso wie in der Schwangerschaft kann sich 
auch Pruritus vulvae entwickeln. 

Eine ungünstige Beeinflussung von bereits bestehenden Haut- 
affectionen durch den Eintritt der Menstruation wird von den Dermato- 
logen allgemein angenommen. 

Krankhafte Zustände des Genitale sind recht häufig von Derma- 
tosen begleitet; diesbezüglich sind besonders solche mit Menstruations- 
störungen als Betrofleiio uteri und Endometritis zu nennen. Der durch 
Nervenbahnen gegebene Zusammenhang wird aus dem Umstände ersicht- 
lich, dass durch Beseitigung des gynäkologischen Leidens auch das 
Hautübel auffallend rasch verschwindet. Eine grosse Zahl von dies- 
bezüglichen Beobachtungen liegt vor (Joseph, Hebra, Heitzmann, 
Kaposi, Coignet, Carriere u. s. w.); neuerdings haben auf diesen Zu- 
.sammenhang J. P. Pick und Schauta hingewiesen.*) 

Erwähnenswerth erscheint es, dass Scanzoni das Auftreten von 

Urticaria auf das Ansetzen von Blutegeln an die Portio zurückführt. Die 

Urticaria nach Laparatomie und der Herpes labialis nach plastischen 

Operationen des Genitale und nach Auskratzung des Uterus dürften 

nach H. W. Freund auf die durch Desinfectionsmittel und Verband- 

stoflTe bedingte chemische Reizung der Haut, andererseits auf Infections- 

fieber zurückzuführen sein. Purpura und das Auftreten von Ekchymosen, 

Pemphigus, Ekzeme, Sklerodermie sind besonders in der Menarche und 

Menopause, auch bei Suppressio mensium beschrieben. (Siehe ausserdem 

die Mittheilungen von Schramm, Frank, Stiller, Wilhelm.) 

Eine Wechselbeziehung zwischen Generationssphäre und Haut kann 
demnach als feststehend hingestellt werden, nur gehen die Anschauungen 
insoweit auseinander, als die Einen in menstruellen Vorgängen und 
Ic rankhaften AfiFectionen des Genitaltractes nur eine Disposition zu be- 
istimmten Hauterkrankungen erblicken wollen (Hebra), indess Andere die 



*) Der innige Zusammenhang einzelner höchst eigenthümlicher Hauterkrankungen 
»^:tiit Affectionen in der Genitalsphäre wurde durch eine interessante Beobachtung an 
c^er Prager Klinik erwiesen, indem eine bei Syneytioma bestehende Acanthosis nigricans 
^ach Exstirpation des Uterus sofort verschwand (siehe: Kleinhans, Ueber Deciduoma 
Mialignora. Prager medicinische Wochenschrift. 1899, Xr. 17). 



\ 



390 Zar Anatomie und Physiologie. 

Störungen der Hautthätigkeit direct aaf solche in den Eierstockfunetionen 
zurückfiihren. Dieselben als einen Theil der allgemeinen, mit den periodi- 
schen Geschlechtsprocessen verbundenen Ernährungsstöningen und deren 
Ursache in Veränderungen der BlutbeschaflFenheit und der Circulation 
anzusehen, entspricht der Lehre Virchow's. Neusser geht hiebei am 
weitesten, indem er die Haut in gleicher Weise wie das Sjdochenmark 
als blutbereitendes Organ auffasst; zur Stütze dieser letzteren Anschauung 
bedürfte es jedoch noch weiterer Bestätigung. 

S. Cohn hat in seinem Werke über Uterus und Auge die Be- 
ziehung der Veränderungen der weiblichen Geschlechtsorgane zum Auge 
einer eingehenden Würdigung unterzogen. Von einzelnen Autoren der 
Neuzeit (Knies) wird von einer Ueberschätzung dieses Zusammenhanges 
gesprochen: allerdings wird allgemein zugegeben, dass der Zustand des 
erkrankten oder zu Erkrankungen disponirten Auges durch die normale 
oder gestörte Menstruation ungünstig beeinflusst werden kann. Zur 
Pubertätszeit finden sich nicht selten intraoeuläre, besonders Glaskörper- 
und Vorderkammerblutungen: Steigerung des Blutdruckes in der prä- 
menstruellen Periode und venöse Stauung geben hiebei das ursächliche 
Moment tiir Diapedese und Gelassruptur ab. Herz- und Nierenkranke, 
sowie Personen mit hämorrhagischer Diathese und Chlorotische werden 
hiezu am meisten di$i>oniren. Auch bei Suppressio mensium wurden 
Blutungen im Innern des Auges, in der Gegend der Macula und i 

Papillen beobachtet. H.W.Freund bezweifelt, dass die von Cohn ge- — 

samnu^lten Fälle von Neuritis optica. Neuroretinitis, Atrophie der Seh- — 

nerven überhaupt in einen ursächlichen Zusammenhang gebracht werden .r:» 
können. Daliir bezeichnet er gewisse Veränderungen an den Augenlidern -ri-n 
während der Menstruation als sieher nachgewiesen. Eruption von Herpes- — ==rs- 
Wäsohen auf der Hornhaut, menstnielle Ekzeme auf der Conjunetiva und -fl>^cid 
ii:i> menstnielle Honio^^lum sind l>esser bekannte Dinge. Finkelstein.- j-x ii. 
G a i 1 e m a o r i o wiesen eine Henil^etzung der Sehschärfe und eoncentrische[> ^-.#1)0 
Gosichtsfeldeiu^nirunir bei normaler. Cohn bei gestörter Menstruation jt^od. 
Bock in vier Monarcho nach. Sorv'phuiC»se Bindehauikatarrhe u.dgl. ver-x-^-er- 
>^ iiiimmcrn >ich :in\ eilen reirelmässig während der Menses. Die Augenleideirx -^ ien. 
\\i\. hc iTxniuv^lojrisohe Atfeotiouen begleiten, werden ofttlsTheilerscheinunrrx^aun- 
Aitü ,iilircnu'inor krankhai^T Zustände, r. B. der Anämie oder Hysteri^xTr-^rie, 
;in.i:solion sein. Aniaurvvie und Neuritis optica nach Suppressio mensiur xx x«ium 
^xuvvio \o:i Mov>rt!i. .\;rvn>h;a r.rrv: opik-i von Förster beobachtet 

Ai:: Gr:;:^i aer BivK^v-htur-c ^itr verbal missmissigen HSufigk»:3#s:keit 
\^ci::;iviuic; \Lu>;:i:a:io:: :r, Font^. von Nasenbluten, sowie unter BFA" Be- 
liukMchUoiuv.i: o.ci Utvlvivl;:v.:.p;u \on Mackenzie und Flies. welc!''^>X'SeIclie 
»>a> A»i>^ lux. :.; V. .it: N.'iso:::v.;:s;hiln w&hrtnd der Menstruation rar mit 

MosNcn. \;:a.\ Im\ IxAviii; :rn, Svl.;.:.: iwisohen Nase und weiblichem O Ge- 



Die klinischen Erscheinungen bei der Menstruation. 391 

schlechtsorgane eine innigere Beziehung zu bestehen als zu den anderen 
Sinnesorganen. Die Steigerung des Geruchssinnes in der Schwangerschaft 
und das Auftreten von Geruchshallucinationen bei sexuellen Erregungs- 
zuständen, von Schnupfen während der Menses (Eichhorst) unterstützen 
diese Anschauung. Am auffallendsten erscheint uns die Mittheilung von 
Flies, dass in drei Fällen in unmittelbarem Anschlüsse an die Galvano- 
kaustik der Nasenmuschehi Fehlgeburt eintrat. Die Migräne, welche die 
Menstruation begleitet, kann, abgesehen von anderen Massnahmen, auch 
durch locale Behandlung der Nasenschleimhaut gebessert oder zum Ver- 
schwinden gebracht werden, ebenso wie ein chronischer Schnupfen und 
andere Störungen des Geruchssinnes durch Aufrichtung des retroflectirten 
Uterus unter Umständen zu beseitigen sind. Chronische Affectionen der 
Nasenschleimhaut exacerbiren zur Zeit der Menstruation; sexuelle Excesse 
verschlimmern jene. Nasales Asthma und Nieskrämpfe werden anderer- 
seits durch Genitalleiden bedingt (Oppenheimer, Peyer u. A.). 

Am wenigsten scheint der Gehörssinn von genitalen Veränderungen 
abhängig zu sein, wenn auch hierüber einzelne VeröfiFentlichungen (Weber, 
Liel, Stepanow, Ashwell. Laco, P.Müller. Pagenstecher u. A.), 
vorliegen, die über ganz schwere Störungen während der Menstruation, 
besonders in der Pubertät berichten (Atrophia nervi acustici in der 
Pubertät [Lichtenberg]). Auch hier wird zugegeben, dass ein bestehendes 
Ohrenleiden durch die Menses verschlimmert wird. Auch vicariirende 
Blutungen im Gehörorgane, besonders bei schon bestehenden AflFectionen 
desselben, sind mehrfach beobachtet. Schwerhörigkeit verschlimmert sieh 
zuweilen durch sexuelle AflFectionen. Heilung gynäkologischer Leiden 
behob manchmal diese Störungen (Bouth). 

Ausgesprochene Magenbeschwerden (Cardialgien, nervöse 
Dyspepsien, Symptome des Ulcus ventriculi), sind entweder durch 
chlorotische Zustände, angeborene oder erworbene Lageanomalien des 
Magens (Gastroptose, Schnüren) oder durch wirkliche Neurose des Magens 
im Sinne Leube's bedingt. In Bezug auf die Saftsecretion des Magens 
irurde ein gewisser Einfluss auch der normalen Menstruation festgestellt: 
<lie regelmässige, nach der Verdauung auftretende, neutrale Reaction des- 
selben fehlte auffallender Weise während der menstruellen Blutung 
fKretschy, Fleischer). Die Erfahrungen des Frauenarztes werden es 
Glicht absonderlich erscheinen lassen, wenn Stöningen der Menstruation 
Uueh ganz beträchtliche Magen-Darmerscheinungen im Gefolge haben. 
^O^/o der Menstruirenden sind obstipirt (Krieger). Auch hier ist eine 
-Analogie mit den Erscheinungen bei krankhaften Processen im Genitale 
gegeben, indem Stuhlverstopfung die meisten Genitalaflfectionen begleitet.*) 



') Allerdings möge hier auch der zu Folge unvernünftiger Erziehung habituell ge- 
^vordenen Obstipation und der Folgen des Missbrauches von Abführmitteln gedacht werden. 



392 Zur Anatomie und Physiologie. 

Erbrechen und Diarrhöen gehören zu den häufigsten Begleit- 
erscheinungen der Menstruation. Steigerung der gastrointestinalen Störungen 
führt zu fieberhaften Zuständen (fifevre angioterique, Pinel; fievre 
menorrhagique, Trousseau), welche zuweilen typhösen Charakter an- 
nehmen können. Manchmal stellen sich auch Ikterus, ja selbst kolikartige 
Schmerzen in der Lebergegend ein. 

Nicht unerwähnt darf der eigenthümlich bösartige Verlauf mancher 
jedes Mal zui- Menstrualperiode einsetzender Anginen und Tonsillar- 
aflfectionen (Amygdalite periodique, Gevet) bleiben, welche regelmässig 
durch* Streptococcen hervorgerufen zu werden scheinen (Gautier). 

Auch transitorische menstruelle Albuminurie wurde beobachtet. 
Trotz der engen, besonders durch die Gefässversorgung bedingten Be- 
ziehungen des uropoetischen Systems zum Genitale ist doch eigentlich 
nur vermehrter Harndrang, Tenesmus, eine häufige Begleiterscbeinimg 
der Menses. 

üeber die Beziehungen der Hei*zkrankheiten zur Menstruation 
berichten Gow, Guilmard. Steigerung der menstruellen Blutung ist 
dabei seltener als man von vorneherein annehmen sollte. 

Am mannigfachsten sind die Beziehungen aller Ab- 
schnitte des Nervensystems zu der Genitalsphäre. Dieselben 
haben eine zusammenfassende Bearbeitung in dem Werke von Wind- 
scheid (Neuropathologie und Gynäkologie. Berlin, Karger, 1897) gefunden. 
In diesem ergibt sich sachgemäss eine Gruppirung jener als Beeinflussung 
des Nervensystems oj durch die normale Menstruation, b) durch Men- 
struationsanomalien, cj als Beziehungen der Menstruation zu primären 
Erkrankungen des Nervensystems. Frühere Beobachter pflegten diese in 
sympathische, spinale und cerebrale zu gruppiren und wurde dabei der 
reflectorischen Auslösung nervöser Erscheinungen auf Grund von Reizung 
der Genitalnerven die grösste Bedeutung zugeschrieben. Vielleicht ist es 
richtiger, viele der letzteren auf allgemeine Ernährungsstörungen, als<' 
solche trophischer Art oder auf thatsächlich entzündliche Veränderungen 
zurückzuführen (Kyri). Ein Blick auf das in dem betreflfenden Capitel 
von uns entworfene Nervenscliema lässt die Complication der Verbindungen 
verstehen, aber andererseits auch die Bahnen erkennen, durch welche 
jene Beziehungen hergestellt werden können. 

Von functionellen Erkrankungen einzelner Nerven wären jene mit 
neuralgischem Charakter im Verlaufe des Nervus ischiadicus. (Ie> 
Plexus lumbalis und Plexus coccygeus (Coecygodynie), an den lutercosta!- 
nerven, im Bereiche der drei^) sensiblen Aeste des Nervus tri"-eminni 
(Prosopalgie), die schmerzhaften Empfindungen an Finger- und Zehen- 

^) Mit Vorli(0)e wird der orste Ast befallen. Die usuelle Therapie bleibt in solcb-a 
kUen ganz erfolglos. 



Die klinischen Erscheinungen bei der Menstruation. 393 

spitzen (Parästhesie), Stechen in der Brust (Mastodynie) als die häufigsten 
während der Menstruation auftretenden anzuftlhren. Vor und während 
der Menses treten oft Tachycardie und Angstgeftlhle (Präcordialangst) auf. 
Nach He ad werden auf reflectorischem Wege durch die Menstrua- 
tion ganz begrenzte Schmerzgebiete in der Haut der subumbiiicalen 
Zonen und der Hinterhauptsgegend hervorgerufen. 

Viele der in entfernten Organen auftretenden, functionellen 
Störungen mit entsprechenden Beschwerden werden heute noch immer 
als hysterische beschrieben. Für eine grosse Zahl der Fälle mögen die- 
selben als Theilerseheinungen wirklicher Hysterie auch von Seite der 
Neuropathologen aufgefasst werden, unter letzterer verstehen wir jedoch 
eine unter den vielgestaltigsten Krankheitsbildern auftretende, allgemeine 
Neurose, von welchem Leiden heute übereinstimmend angenommen wird, 
dass es seinen Sitz im Centrum habe. Wenn sich auch in der über- 
wiegenden Anzahl der Fälle ein Zusammenhang mit den Vorgängen am 
Genitale nachweisen lässt, so kann dennoch an der überkommenen Lehre, 
dass Erkrankungen in der Sexualsphäre regelmässig den Ausgangspunkt 
für jene abgeben, nicht weiter festgehalten werden. Schon bestehende 
hysterische Erscheinungen werden zweifellos durch das Auftreten der 
Menstruation gesteigert. Hysterie, Epilepsie und Migräne setzen mit Vor- 
liebe in dem Pubertätsalter ein. 

Es liegt eine ganze Reihe von Studien betrefis der Beziehungen 

des normalen und abnormalen Menstruationsvorganges zu dem Verlaufe 

von Psychosen vor (Krafft-Ebing, Ellen, Gowers, Schule, 

ßissel u. A.). Auf Grund der Beobachtungen Schäfer's aus der Klinik 

Binswanger's verläuft die Menstruation bei chronischen, intellectuellen 

Psychosen gewöhnlich regelmässig. Auch für acute »intellectuelle und 

affective« Psychosen gilt dasselbe, sobald der Aflfect nicht einen gewissen 

Orad überschreitet. Dafür ist Ausbleiben der Menstruation während der 

ganzen Krankheit für die hochgradigen Formen der Manie und der 

^lelancholie die Regel. Bei Besserung und Uebergang in den chronischen 

"Verlauf kehrt die Menstruation gewöhnlich wieder und bleibt dann 

Regelmässig. Die Menstruation bleibt ferner in den sogenannten acuten 

Phasen chronischer, psychopat bischer Zustände einige Zeit aus. Es ist 

^"erner festgestellt, dass die Menstniation besonders mit ihren krankhaften 

^Abweichungen den Ausbruch von Psychosen begünstigt, welche sich 

*jis dahin in latentem Zustande befanden (Grattery, Kowalevsky). 

"Viele unterscheiden eigene Menstruationspsychosen, welche in 

^Irei- bis vierwöchentlichen Intervallen prämenstruell auftreten, mit dem 

^ÄJintritt der Menses verschwinden und in einzelnen Fällen, besonders in 

^:3er Menarche sich geltend gemacht haben ( E n t w i c k 1 u n g s p s y c h s e n 

l^Griesinger, Friedmann, Schönthal]). 

Chrobak and Rotthorn, Krkr. d. weibl. Geschl.-Org. 20 



394 ^ur Anatomie und Physiologie. 

Seit altersher beobachtete, iateressante Erscheinungen sind die 
vicariirenden Menses. Als solche dürfen wir nur Blutungen nach 
mehr minder regelmässigem Typus in anderen Organen verstehen, welche an 
Stelle der völlig fehlenden oder wesentlich verminderten menstruellen, 
blutigen Ausscheidungen aus den Genitalien getreten sind. Bei Berücksichti- 
gung der alten Literatur lallt zunächst die Zusammenstellung vonPuech in 
die Augen, dergemäss die Blutungen unter den von ihm gesammelten 
Fällen aus dem Magen 32mal, aus den Brustdrüsen 25mal, aus den 
Lungen 24mal, aus der Nasenschleimhaut 18mal stammend gefunden 
wurden. Aus der reichhaltigen casuistischen Literatur der neueren Zeit 
scheinen jedoch Nasen-, Lungen- und Darmblutungen obenan zu stehen. 
Auch hat man einzelner seltener Fälle von Blutungen aus dem Zahn- 
fleisch (ein Fall mit tödtlichem Ausgange [Dun lap]), Blutungen aus den 
Brustdrüsen, Ohren, und von Apoplexien (Gehirn, Niere) zu gedenken. 
Baumgarten erwähnt vicariirende Blutung aus den Stimmbändern und der 
Luftröhre. Während die Blutungen aus dem Septum cartilagineum der 
Nase oft sehr abundant sein können, war die in letzterem Falle aus- 
geschiedene Blutmenge sehr gering. Auch sicher constatirte Blasen- _ 
blutungen an Stelle der Menstruation, so z. B. bei Mangel der Scheide, ^ 
wurden beobachtet (Hahn). Wir selbst sahen eine mehrere Wochen lang -^z^ 
andauernde Nierenblutung bei einer im Beginne des Wechsels stehenden .mt^h 
sonst ganz gesunden Frau. Es soll jedoch nicht verabsäumt werden, ^ ^^3, 

hervorzuheben, dass des Oefteren Blutungen als vicariirende Menses be i^^e- 

zeichnet wurden, während wirkliche Erkrankungen jener Organe Plat^^^.tz 
gegriflfen hatten; so wurde früher Hämoptoe oft so aufgefasst und darnaclrj ^^h 
auch falsch prognostisch beurtheilt und behandelt. Dasselbe gilt vonarrÄ-^m 
Ulcus ventriculi rotundum, das ja häufig die Chlorose zu complicireK- «^E^-en 
pflegt, vom Scorbut und dergleichen mehr. Auch das sonst so harmlose ose 
Nasenbluten wurde oft auf diese Weise missdeutet und günstige Zei^ m ^t- 
punkte für die Entfernung von Neubildungen versäumt. 

Ein Analogon dieser vicariirenden Blutungen sind vicariirende Au.äl»-us- 
scheidungen nicht blutigen Charakters von Seite anderer Schleimhaut* «d^ Je; 
so ist vor Allem der vicariirenden Leukorrhoe zu gedenken. DieseV ^M^lbe 
kann von der Pubertät an nach monatlichem Typus regelmässig auftret-^iifefl 
und wird besonders häufig bei Chlorose beobachtet. Als andere hektJMZZzmt 
gewordene Ausscheidungen solcher Art sind noch vicariirende Diarrh^^^en 
und vicariirender Speichelfluss zu nennen (Siebold, Churchill). 

Fortdauer der menstruellen Blutungen während der Schwangersct^Baft 
ist häufiger, als man glauben sollte; es wurde auf dieselbe zuerst ^^on 
Th. Bartholinus (1672) aufmerksam gemacht. Tilt begegnete c^B^r- 
selben unter 100 Fällen von Schwangerschaft achtmal; meist dauec"'**!^ 
sie bis zum Beginne der Kindesbewegungen, nur selten bis an ^3as 



Die klinischen Ersciieinnngen bei der Menstruation, Menopause. 395 

Ende der Schwangerschaft. Die von Churchill aufgestellten drei 
Kategorien sind folgende: er unterscheidet, je nachdem die Frauen 

1. nach erfolgter Gonception nur ein- bis zweimal und dann nicht mehr, 

2. vier bis sechs Monate oder selbst während der ganzen Dauer, 3. zum 
ersten Male während der Schwangerschaft überhaupt menstruiren. Die 
erste Kategorie ist natürlich die häufigste; für die zweite wird aber eine 
ganze Reihe von Gewährsmännern angefahrt. Churchill selbst hat 
einen Fall gesehen, in welchem die Menses während der ganzen Dauer 
der Gravidität und Lactation fortbestanden haben; in einzelnen Fällen 
seien sie von normaler Menstruation überhaupt nicht zu unterscheiden 
gewesen. Auch das ist noch vielfach unbekannt, dass eine grosse Zahl von 
Frauen concipirt, welche überhaupt nicht menstruirt war.*) Scharf zu 
trennen sind diese ganz ausgesprochenen Blutungen menstruellen Cha- 
rakters von den häufigen atypischen Blutungen, welche in der Schwanger- 
schaft auftreten, z. B. bei Erosion, Endometritis, Neubildungen u. s. w. Merk- 
würdig ist es, dass auch nach Totalexstirpation des Uterus mehrmals einige 
regelmässige, blutige Ausscheidungen beobachtet wurden (Fall Johnson 
als einer der ersten). Dies letztere muss wohl als eine Art vicariirender 
Menstruation angesehen werden und kommt besonders dann leicht zu Stande, 
wenn Tuben und Ovarien zurückgelassen sind und die Ligaturstümpfe 
in die Scheide hineinragen. Solche Blutungen haben auch wesentlich 
zur Vorstellung von der Tubenmenstruation beigetragen, können jedoch 
nicht als solche aufgefasst werden. Jene Blutungen, welche bei acuten In- 
fectionskrankheiten, z. B. Typhus, Cholera auftreten, dürfen überhaupt nicht 
als Menses angesehen und können eventuell mit dem bei ähnlichen Gelegen- 
heiten zuweilen auftretenden Nasenbluten in eine Parallele gestellt werden. 

Ebenso sind die bei Hämophilen vorkommenden Blutungen aus 

Underen Körpertheilen als Theilerscheinung der Erkrankung, nicht als 

vicariirende Menses aufzufassen. Menstruelle Blutungen können bei solchen 

1\ ranken ganz normal verlaufen (Kehr er), wenn auch einzelne Fälle 

*^ekannt wurden, in denen dieselben einen lebensgefährlichen Charakter 

^Xnnahmen (Härder). Born er beobachtete in einem solchen Falle 

Blutungen aus der unversehrten Scheidenschleimhaut. 

Bei Säugenden dauert nach Remfry in 577o d^r Fälle die 
-«Amenorrhoe der Schwangerschaft weiter; in den übrigen Fällen treten 
ciie Menses während der Lactation wieder ein, und zwar in 207o der 
^"'älle regelmässig. Zu diesen Zahlen steht in gewisser Beziehung die 
^ÄJäufigkeit der Conception während der Lactation. So concipiren, wie be- 



*) Chrobak hat eine Praii beobachtet, welche verheiratet, aber nicht menstruirt, 
riermal concipirt und geboren hat; sie dürfte sechs Jahre keine Menses gehabt haben. 
Nach dem vierten Kinde setzte die Periode wieder regelmässig ein. Von da ab liat sie 
rotz lebhaften Wunsches nicht mehr concipirt. 



396 ^ui^ Anatomie und Physiologie. 

greitlich, bei völliger Amenorrhoe während der Lactation nur 6%, bei 
Menstruirenden hingegen 607o: je regelmässiger die Menses während 
des Stillens auftreten, desto häufiger ist Coneeption zu erwarten. 

Die Dauer der Gesehlechtsthätigkeit bei der Frau wird unter 
normalen Verhältnissen als 30 V2 — 32 Jahre angegeben. Ebenso wie sich 
der Gesammtorganismus in der Pubertät fQr das Stadium des geschlechts- 
reifen Alters allmälig vorbereitet, findet zumeist auch der Uebergang zu den 
Veränderungen, wie sie für die Menopause charakteristisch sind, in all- 
mäliger Weise statt. Diese üebergangsphase ist den Liaien wohl bekannt und 
führt den Namen »Wechsel« (Klimakterium, dodging time, change 
of life, Tage critique). Die Wechselzeit ist in Dauer und Erscheinung 
ausserordentlich variabel; eine Abgrenzung der pathologischen von den phy- 
siologischen Erscheinungen durchzuführen ist nicht immer leicht möglich. 

Geburten nach Abschluss der menstruellen Erscheinungen, also in 
der Menopause, speciell nach dem fünfzigsten Jahre gehören zu den 
Seltenheiten. Angaben über Coneeption im Matronen- und Greisenalter 
finden sich bei Krieger, Hegar, Ahlfeld. Aus letzterer Zeit berichteten 
Abegg, Doranth (Chrobak), Klennitz über solche (zumeist Geburten 
im Anfang der Fünfziger-Jahre). Es kann aber nicht bezweifelt werden, 
dass Frauen ausnahmsweise auch noch bis ins sechzigste Lebensjahr 
schwanger werden und niederkommen können. Es spricht dies fllr die An- 
dauer der Ovulation nach dem Cessiren der Menses in einzelnen Ausnahms- 
fallen und gegen jene Theorien, denen gemäss durch die Menstruation die 
Gebärmutterschleimhaut llQr den Nidationsprocess des Eies vorbereitet wird. 
Die statistischen Angaben von Krieger erläutern diese Seltenheit 
(3—3-5 von 10.000 Müttern waren über fünfzig Jahre alt). 

Mit der alten Definition des BegriflFes »Wechselzeit«, welche als jene 
Lebensphase bezeichnet wird, in welcher das Geschlechtsleben der Frau 
erlischt, sowie mit der allein auf dem Sistiren der Blutungen basirenden 
Diagnose des Zustandes darf man sich heute nicht mehr begnügen. Die 
(irenze der zeitlichen Ausdehnung des Klimakteriums ist, wie dies Börner 
unserer Anschauung nach ganz richtig hervorhebt, durch die erste und 
letzte sichergestellte klimakterische Erscheinung überhaupt gegeben, wobei 
die Blutungen nicht als das Massgebendste hingestellt werden dürfen. 
Vielmehr müssen alle Veränderungen und mächtigen Umwälzungen im 
Gesammtorganismus hiebei in Betracht gezogen werden. Daher ist es 
auch besser, von prä- und postklimakterischen Erscheinungen gar nicht 
zu sprechen, sondern auch diese, soweit dies angeht, hier einzubeziehen. 

In der Mehrzahl der Fälle dehnt sich diese Uebergangsperiode 
nicht über einen Zeitraum von zwei Jahren hinaus. Wegen der aut- 
fälligen, allgemeinen und localen Störungen ist sie meist mit Recht 
gefürchtet. Ausserordentlich kurze und extrem lange üebergänge sind 



Die klinisohen Erscheinungen bei der Menstruation, Menopause. 397 

gleich selten. Sehr kräftige und vollblütige Individuen, welche oft ge- 
boren haben und reichlich menstruirt waren (grössere Vitalität, Kisch), 
und solche, bei welchen die Periode aufTallend früh eingetreten war, 
sollen länger und mehr in dieser Uebergangsperiode leiden. Gewöhnlich 
ist es jedoch ein pathologisches Moment, welches die längere Fortdauer 
begründet; schon Scanzoni vermochte in solchen Fällen fast regelmässig 
ein krankhaftes Merkmal nachzuweisen. Auffallend ist, dass Frauen von 
schwächlicher Constitution den Wechsel oft leichter ertragen und sich 
nach dem Gessiren der Menses erst recht wohl befinden. 

In Bezug auf die Art und Weise, in welcher das Gessiren der 
Menses einsetzt, gibt es grosse Verschiedenheiten. Am seltensten ist das 
plötzliche Aufhören ; in der Mehrzahl der Fälle kommt es zuerst zu längeren 
Pausen, welche dann mit stärkeren Blutungen wechseln, bis letztere nicht 
mehr auftreten. In anderen Fällen wird ein allmäliges Schwächerwerden 
der Menses zur typischen Zeit bemerkt, welches dem vollkommenen Ver- 
siegen der blutigen Ausscheidung Platz macht. Endlich gibt es Fälle, 
in welchen reichliche und spärliche Menses mit einander abwechseln. 
Der Zeitpunkt, in welchem die Menopause einzusetzen 
pflegt, ist ebenso variabel ; er fällt, ganz allgemein gesprochen, zwischen 
das 40. und 50. Lebensjahr. Zahlreiche statistische Beobachtungen 
(L.Mayer, Briere de Boismont, Tilt, Courty, Guy) engen diesen 
Zeitraum für die Mehrzahl der Fälle ein (43'6. bis 47. Lebensjahr). 
Zweifellos und übereinstimmend hört jedoch die Hälfte aller Frauen 
zwischen dem 46. und 50. Jahre zu menstruiren auf. 

Die gleichen Momente, welche für das frühere oder spätere Eintreten 
der Regel als massgebend erachtet wurden (Klima, Constitution, erbliche 
Anlage, Temperament, Lebensweise, sociale Stellung, Beschäftigung u. s. w.), 
AVerden auch in Bezug auf den Zeitpunkt des Einsetzens der Menopause 
geltend gemacht. Ausnahmsfälle, in welchen die Menses bis zum 60. 
und 65. Lebensjahre regelmässig fortgedauert haben, gehören im All- 
gemeinen ebenso wie das Einsetzen des Klimax in den Zwanziger-Jahren 
^u grossen Seltenheiten. Merkwürdig sind jene Fälle, bei welchen z. B. 
mit 50 Jahren die Menses cessiren, um nach einiger Zeit wieder ein- 
zusetzen. Am auffälligsten ist der bei Krieger beschriebene »Fall 
Meissner«, welch Letzterer erzählt, dass eine Frau, deren erste 
Menstruation mit 20 Jahren eingetreten war, welche mit 47 Jahren ihr 
erstes und mit 60 Jahren ihr siebentes Kind bekommen hatte, im 75. Jahre 
wieder zu menstruiren begann. Die so spät wieder eingetretene Periode 
dauerte bis zum 98. Jahre regelmässig fort, blieb dann neuerlieh fünf 
Jahre aus und erschien im 104. Lebensjahre wieder. Ebensolche ab- 
sonderliche Ausnahmsfälle (Fortdauer der Menses bis ins 102. Lebens- 
jahr) sind die Fälle von Beaucard und Langland. 



398 ^^ir Anatomie und Physiologie. 

Der plötzliche, zu frühe einsetzende Eintritt des Wechsels (Climai 
praecox) muss als eine Erscheinung pathologischer Art aufgefasst 
werden. Eine Berechtigung zur Diagnose dieses Zustandes besteht erst 
dann, wenn mit dem Cessiren der Blutung auch locale und allgemeine 
Veränderungen und jene im Gesammtorganismus vorliegen, die für das 
Klimakterium charakteristisch sind. Es bedarf zur Feststellung dieser 
Diagnose einer sorgfältigen Aufnahme der Anamnese und eines gynä- 
kologischen Befundes (Börner). Es darf keine Verwechslung mit jenen 
amenorrhoischenZuständenPlatzgreifen, weichein Folge von phj^sischem oder 
psychischem Trauma, von schweren allgemeinen oder localen Leiden, chroni- 
schen Vergiftungen (Alkohol, Morphin, Quecksilber u. s. w.) oder in Folge 
von Erschöpfung (Anämie, rasch hintereinander folgenden Geburten u. s. w.) 
gar nicht selten fllr längere oder kürzere Zeit aufzutreten püegen. Be- 
sonders sind es chronische Entzündungsprocesse des Eierstockes mit 
Abscessbildung und nachfolgender Sklerose, welche den Folliketapparat 
zerstören und damit eine weitere Ovulation unmöglich machen. Wegfall 
dieser bedingt aber secundär Atrophie des Ausführungsganges, d. i. des 
übrigen Genitaltractes, und damit ist in der That ein dem Klimakterium 
vollkommen analoger Zustand gegeben. In dieser Hinsicht sind weiter eine 
ßeihe von Affectionen zu fürchten, so vor Allem schwere Constitutions- 
krankheiten, wie die acuten Exantheme, Infeetionen (Tuberculose, Inter- 
mittens, Typhus, Cholera), welche von parenchymatöser Oophoritis be- 
gleitet werden, Sepsis puerperalis und ascendirende Gonorrhoe, welche 
zuweilen Vereiterung der Eierstöcke im Gefolge haben; endlich jen»T 
eigenthümliche Zustand, den W. A. Freund die atrophirende, chronische 
Parametritis benannte. Besonders hervorzuheben wäre hier die nach zu 
lange fortgesetztem Stillen auftretende Lactationsatrophie (Hyperinvoluiio 
uteri). Auch bösartige Neubildungen können das ovulirende Gewebe zum 
Schwund bringen und damit denselben Endeffect erzielen. 

Ueber Versiegen der Menstruation in verhältnissmassig frühen 
Jahren wird oft berichtet Diese Fälle fallen zumeist in die Kategorie 
der oben erörterten. Interessant müssen uns aber jene Fälle erscheineo. 
bei denen die Menopause auffallend früh einsetzte, indess im hohen 
Greisenalter wieder regelmässige Blutungen auftraten (Knox, Klimakteriiini 
im 35. Jahre, wieder regelmässige Blutungen im 7G. Jahre, welche z\v»*i 
Jahre lang anhielten, u. A.). 

Das Aufhören der Katamenien begleitet eine bestimmte Reihe von 
Erscheinungen, welche von massigen Störungen des Wohlbefindens sich 
zu den allerschwersten, ja bedrohlichsten steigern können. 

Zu den augenfälligsten und bedeutsamsten Erscheinungen im 
Wechselalter zählen din Blutungen. Die Verstärkung der menstruellen 
Blutung in der Wechselzeit ist etwas so allgemein Bekanntes, dass die 



Die kliniBchen Erscheinungen bei der Menstruation, Menopause. 399 

Frauen dieselbe, selbst wenn deren Stärke einen bedenkliehen Grad er- 
reichte, als etwas Naturgemässes zu betrachten gewohnt sind und 
es leider sehr oft verabsäumen, in solchen Fällen ärztliche Hilfe zur 
richtigen Zeit in Anspruch zu nehmen. Die gewöhnlichsten sind typische, 
am Beginn der Wechselzeit einsetzende, zu heftige Blutungen (klimakterische 
Menorrhagien). Die Ursache derselben ist nicht sichergestellt; die Vor- 
stellung, dass eine Veränderung in der Structur der GeiUss Wandungen und in 
dem Parenchym der Gebärmutter in Combination von Störungen des Kreis- 
laufes massgebend sein müssen (Scanzoni, Kisch u. A.), kann nicht 
von vorneherein abgelehnt werden, doch geht dieselbe nicht über vage 
Annahmen hinaus. Wichtig ist, daran festzuhalten, dass auf Grund unserer 
Erfahrungen für jene Fälle, bei denen die Blutungen ganz besonders 
stark sind, irgendwelche bedeutsame Veränderungen pathologischer Art 
in dem Genitaltracte vorzuliegen pflegen (Deviationen des Uterus, Metritis 
und Endometritis, Residuen überstandener, ausgedehnter EntzOndungspro- 
cesse im inneren Genitale, Perimetritis, Neubildungen, Myom, Carcinom). 
üebereinstimmend ist insbesondere fiir Fälle von Fibromyom des Uterus 
festgestellt, dass das Vorhandensein dieser Neubildung zu jahrelang 
dauernden, klimakterischen Blutungen Anlass gibt. Auffallend ist ferner, 
dass oft schon lange vor dem eigentlich erkennbaren Wechsel die Men- 
struation anhaltend profus wird. 

Das plötzliche Eintreten heftiger oder oft wochenlang andauernder 
Blutungen nach jahrelangen Pausen wäre in die Kategorie der post- 
klimakterischen oder besser gesagt in die Blutungen der Menopause 
einzureihen. Solche sind in prognostischer Beziehung wesentlich be- 
denklicher als die ersteren, und bedarf es unter allen Umständen einer 
sorgfaltigen Exploration, um die Entwicklung einer bösartigen Neu- 
bildung, welche so häufig um diese Zeit platzgreift, möglichst früh zu 
entdecken. Am bedenklichsten sind zweifellos continuirlich andauernde, 
schwache Blutungen, welche gleichzeitig mit wässerigem Ausfluss fort- 
bestehen, so dass letzterem ein »fleischwasserähnlicher« Charakter 
zukommt. Paart sich zu diesem noch ein übler Geruch, der auf Zersetzungs- 
processe hinweist, so kann fast mit Sicherheit auf Vorhandensein eines 
zerfallenden Neoplasma geschlossen werden. 

Die gewöhnlichsten, am meisten in die Augen fallenden Störungen 
und Beschwerden in der Wechselzeit sind zweifelos solche vasomoto- 
rischen Ursprunges. Es sind dies einerseits Wallungen und Congestionen 
(fliegende Hitze, heisse Uebergiessungen), andererseits Schweissaus- 
brüche, welche in allen Graden und in sehr verschiedener Dauer auf- 
treten können. Es muss betont werden, dass sich dieselben meist zu 
einer Zeit einstellen, zu welcher die menstruellen Blutungen noch 
nicht aufgehört haben, was darauf hinweist dass es nicht der Mangel 



400 ^^11^ Anatomie und Physiologie. 

an Ausgleich der Blutmenge im Organismus sein kann, welcher dieselben 
hervorruft. 

Die Wallungen werden als ein Geftihl plötzlich aufsteigender 
Hitze, als eine Empfindung beschrieben, der gemäss der Oberkörper wie 
mit heissen Dämpfen übergössen erscheint; die Haut der betreffenden 
Körpertheile zeigt deutliche Eöthung, und ein entsprechendes Wärme- 
gefühl macht sich geltend. Während diese Erscheinungen in dem einen 
Falle nur mehrmals während des Tages sich manifestiren, gibt es Fälle, 
in welchen dieselben durch ihr alle fQnf bis zehn Minuten stattfindendes, 
wenn auch kurzes Auftreten für die Trägerin sehr belästigend und un- 
angenehm, ja unerträglich werden können. Dauert dieser Zustand nun 
durch Jahre hindurch fort, so kann er zu den quälendsten Symptomen 
der Menopause gezählt werden. Bei den Schweissausbrüchen ist auffallend, 
dass diejenigen Körperstellen, bei denen sonst die Schweissseeretion am 
reichlichsten ist (Hohlhand, Pusssohle, Achselhöhle), hier am wenigsten 
betroffen werden, sondern dass fast ausschliesslich die ganze obere Kurper- 
hälfte befallen wird. Ob diese Neigung zu Schweissen für Anämische 
besonders gilt (Born er), ist bis jetzt nicht erwiesen, wäre aber verständ- 
lich. Auch psychische Emotionen und nervöse Erregungen können 
stärkere Schweissausbrüche auslösen, welche von einem Gefühle von 
Mattigkeit gefolgt sind. In Bezug auf die Art der Scbweisse unter- 
scheidet man kalte und triefende. Hitze und Schweiss erscheinen gewöhn- 
lich gepaart; frei von solchen Anfallen bleiben nur 377o aller Frauen (Tilti. 

Eine andere Erscheinung, die manchmal recht augenfällig in den 
Vordergrund tritt, ist der oft reichliche, allgemeine Fettansatz; er wird 
mit dem Erlöschen der Thätigkeit der Eierstöcke in Zusammenhang ge- 
bracht. Nach der von Tilt aufgestellten Scala trifft er für die Hälfle der 
Frauen in stärkerem Masse zu und ist es eigenthümlich, dass auch 
dieser oft schon vor dem Einsetzen der Menopause bemerkbar wird. 
Hauptsächlich macht sich derselbe in den Bauchdecken, in den Hüft- 
gegenden und im Mesenterium geltend und kann unter Umständen, wie 
bei Amenorrhoe, so rasch einen solchen Grad erreichen, dass die Frauen 
entweder schwanger zu sein glauben, oder befürchten, dass sieh eine 
Neubildung in ihrer Bauchhöhle entwickle. 

Von compensatorischen Ausscheidungen zur kritischen Zeit werden 
besonders von alten Autoren Blutungen aus den verschiedensten Korper- 
theilen, Ausfluss aus der Scheide und Durchfälle bezeichnet. Besonders 
auf das nicht seltene Vorkommen der periodischen Leukorrhoe, sowie der 
periodischen Durchfälle wird hingewiesen. Durch Jahre hindurch können 
monatlich auftretende Hämorrhoidalblutungen beobachtet werden, welche 
subjectiv eb<^nso wohlthätig wirken, wie die habituellen Diarrhöen nach 
dem Cessiren der Regel. 



Die klinischen Eraeheinnngen bei der Menstruation, Menopause. 401 

Ein ganzes Heer von Besehwerden wird durch Störungen im 
Bereiche des Nervensystems hervorgerufen. Alle die bei gynä- 
kologischen Affectionen zu beschreibenden, auf reJ9ectorischem Wege aus- 
gelösten Erscheinungen treten auch in dieser Lebensperiode mit grösserer 
oder geringerer Intensität auf und lassen sich unter der allerdings sehr 
vagen Bezeichnung »klimakterische Neurose« zusammenfassen. Der 
objective Nervenbefund bleibt dabei zumeist völlig negativ. Wie bei den 
Menstruirenden macht sich eine besondere Empfindlichkeit gegen grelles 
Licht, starke Schalleindrücke und ausgesprochen scharfe Gerüche geltend, 
Gehör- und Gesichtssinn können dabei leiden. Neuralgien der ver- 
schiedensten Art und des verschiedensten Sitzes quälen die Frauen 
(Trigeminusneuralgie, Mastodynie, Intercostalschmerzen, Lumbaineuralgien, 
Ischias, Wirbelschmerz, Coccygodynie). Unausgesetztes Herzklopfen und 
Herzkrämpfe (Cardiopathie de la menopause) können in gleicher Weise 
quälend werden. Ei seh beschreibt eine der in der Menarche auf- 
tretenden analoge paroxysmale Tachyeardie, bei der sich ohne irgend 
welche anatomische Veränderungen am Herzen eine Erhöhung der 
Pulsfrequenz bis zu 150 Sehlägen beobachten Hess; er begegnete der- 
selben ganz besonders bei fetten Frauen. Auch Krämpfe des Pharynx 
und Oesophagus, sowie asthmatische Zustände werden beobachtet. Im 
Sereiche des Magen-Darmtractes machen sich nervöse Dyspepsie, Sod- 
brennen, Aufstossen, Erbrechen, hartnäckige Obstipation und Tympanitis 
in unangenehmster Weise bemerkbar. Hautausschläge der verschiedensten 
_Art weisen neuerlich auf den innigen Zusammenhang des Integuraentes 
«nd der menstruellen Vorgänge hin. Dieselben (Acne rosacea, Erytheme, 
Roseola), welche sieh hauptsächlich auf Brust und Hals ausdehnen, ver- 
schwinden oft ebenso bald wieder, wie sie gekommen. Wie bei krank- 
haften Affectionen der Gebärmutter begegnet man auch im Klimakterium 
<ler Urticaria (Hebra), und finden sich Prurigo und hartnäckige 
lEkzeme nicht selten (Wilson). Bei der Häufigkeit nervöser Störungen 
^wird das Auftreten von Herpes zoster nicht Wunder nehmen (Börner). Als 
^in in die Zeit der Menopause fallendes Leiden ist Pruritus zu bezeichnen. 
<ler zum unterschiede von der Aetiologie der anderen Formen und der 
jSeitperiode nach als Pruritus senilis bezeichnet wird. Jucken in der 
Aftergegend dürfte wohl zumeist auf Hämorrhoidalzustände zurück- 
zuftihren sein. 

Die Libido sexualis ist zumeist erloschen, nur selten gesteigert. 
Wenn eine Steigerung derselben Platz greift, so geschieht dies fast 
regelmässig zu einer Zeitperiode, in welcher die Menstruation eintreten 
sollte. Paroxysmen mit erotischen Vorstellungen und der subjectiven Em- 
pfindung von Jucken und Brennen an den äusseren Geschleehtstheilen 
und dem Auftreten von Pollutionen sind nicht selten. 



4((jl2 ^Qi* Anatomie und Physiologie. 

Sehr auiTallend ist in einzelnen Fällen die Veränderung: der 
Psyche, welche auch schon vor dem Einsetzen des Wechsels sich geltend 
zu machen pflegt. In der Mehrzahl der Fälle sind es Angstgefühle, melan- 
cholische und hypochondrische Verstimmungen, Depressionszustande; riel 
seltener zeigt sich eine gesteigerte Reizbarkeit. Aber auch wirkliche, in 
die Kategorie der Geisteskrankheiten zu stellende Veränderungen finden 
sich in der Wechselperiode recht häufig, wobei die depressiven Formen 
( Paranoia, Dementia paralytica, primäre Verrücktheit, religiöser Wahnsinn) 
vorwalten (Krafft-Ebing, Meynert, Bruart, Tilt). Das Auftreten 
von Zwangsvorstellungen, Zwangsbewegungen, Platzfurcht wurde be- 
schrieben (Born er). Die Prädilection der Altersperiode, in welcher der 
Wechsel sich zu vollziehen pfiegt, für das Auftreten von Psychosen dürfte 
kein reiner Zufall sein. Die Prognose ist zumeist eine ungünstige (Krafft- 
Ebing). Im Allgemeinen kann ausgesagt werden, dass für erblich 
Disponirte die Phase der werdenden und schwindenden Ge- 
schlechtsreife ein kritisches Stadium bedeute, in welchem es 
relativ leichter zum Ausbruche von nervösen und geistigen Störungen 
kommen kann. In der Regel herrschen Excitationsstadien, das Auftreten ^ 
von epileptischen und hysterischen Anfallen im Entwicklungsalter, hypo- — 

chondrische und melancholische Zustände im Stadium des Erlöschens des ^ ls 

(leschlechtslebens vor. Eine ausgesprochene Verschlimmerung schon be- •? — 

stehender Psychosen durch den Wechsel ist nicht constatirbar (Mattusch)^ ^^^2^^ 

Auf einzelne pathologische Zustände der Beckenorgane übt dei^^^^s^r 
Wechsel zuweilen einen günstigen Einfiuss aus; am bekanntesten ist die^ _ g 
beim Vorhandensein von Myomen und der Retrofleiio uteri. WenngleiclC - h 
die Zahl der Fälle, in denen merkwürdiger Weise gerade mit dem Wechs^^ *^I 
jene sogenannten gutartigen Neubildungen der Gebärmutter auf bis jetzt noc~ h 

nicht für jeden Fall geklärte Weise plötzlich ein intensives Wacbsthum zeigecr n, 

nach unserer heutigen Erfahning eine weitaus grössere ist, als man bish^ -er 

anzunehmen gewohnt war. so muss doch zugegeben werden, dass f ^r 

die Mehrzahl der Fälle von Myom mit dem Aufhören der Menses si^v^cr^h 
oiiie Srhnimpfung in ähnlicher Weise vollzieht wie nach aasgefilhrHB^=^ er 

(Kastration. Dadurch kommt es aber auch zumeist zu einem Schwind -^n 

dt'r durch das Neoplasma bedingten Beschwerden. Diese Tbatsache lä- — ^^sst 
die Horochtigung noch aufrei*ht erhalten, Frauen, bei denen ein intensi' 
Wachsthum und anderweitige Veränderungen der Myome nicht sti 
liahon, auf die Wechselzeit zu vertrösten. 

hl Folge der durch das Klimakterium bedingten Atrophie des Ut€=z=Ä:^Tis 
wcnIcMi zumeist die durch die Retrofleiio uteri hervorgerufenen ^B^ 

Nch\vt»rdi»n vermindert oder dieselben schwinden gänzlich. 

Anders steht die Sache beim Vorfall der Scheide; unserer ^r- 
raliniti;^ /r^'miiss wird derselbe oft gerade in der Menopause vaa^CM^ist 



Histologie. Seheide and äussere Geschlechtstheile. 403 

beträchtlicher und beginnt erst in dieser Zeit der Trägerin Unannehmlich- 
keiten zu bereiten. Während das Fett an anderen Körpertheilen zunimmt, 
schwindet dasselbe im Beckenbindegewebe mit zunehmendem Alter 
häufig in auffallender Weise. Der Schwund dieses Stopfmittels lässt die 
Fixation der Scheide verloren gehen. Auch die Beschwerden bei Entero- 
ptose, als deren Theilerscheinung der Vorfall oft anzusehen ist, werden 
bei alten Frauen zuweilen auffallend schlechter. 

Eintritt und Verlauf der Menstruation können durch eine 
ganze Reihe von Momenten gestört werden. Theils sind es locale 
Affectionen (Erkrankungen und Functionsstörungen in den Eierstöcken, 
Eileitern und in der Gebärmutter), theils solche allgemeiner Art (Blut- und 
Gefassanomalien,constitutionelle Leiden, Intoxicationen, mit Stauung einher- 
gehende Krankheiten), nervöse und psychische Einflüsse (Aufregung, Angst, 
geistige Anstrengung u. dgl.), Aenderung der Lebensweise, der Ernährung, 
des Verkehres (üebersiedlung, Eintritt ins Kloster, in eine I^hranstalt, 
in die Ehe), endlich Traumen und intrauterine Eingriffe, welche hier 
genannt werden müssen. 

Zustände, welche mit Blutfülle einhergehen (Entzündung, Neu- 
bildung), führen zu stärkeren Blutausscheidungen (Menorrhagien), 
indess atrophische Zustände das Ausbleiben der Begel (Amenorrhoe) 
für längere oder kürzere Zeit bedingen. Das Auftreten heftiger, krampf- 
artiger Schmerzen zur Zeit der Periode (Dysmenorrhoe) ist zumeist 
an entzündliche Affectionen des Endometriums (inflammatorische Dys- 
menorrhoe, beziehungsweise bei den exsudativen Formen der Endometritis 
Endometritis exfoliativa), an mechanische Behinderung des Abflusses 
des Menstrualblutes in Folge von Lageanomalien, Abknickungen und 
Stenosen des Uterus (mechanische Dysmenorrhoe) gebunden. Aber auch 
Hypoplasie des inneren Genitale, entzündliche Processe in den Eileitern 
und Eierstöcken vermögen jene auszulösen. Uebergänge vom Normalen 
zum Pathologischen sind in allen Stufen gegeben, so dass es schwer 
wird, eine bestimmte Grenze zu ziehen. 

Hier mögen diese Andeutungen genügen, indess alle wesentlichen 
Störungen (Menstruationsanomalien) bei den einzelnen, diese be- 
dingenden, pathologischen Formen im speciellen Theile zur Anführung 
gelangen müssen. Procentuarisch sind die verschiedenen Störungen der 
Menstruation summarisch von West, Krieger, Whitehead mit 19 bis 
227o berechnet. Am häufigsten sollen sie sich bei solchen Frauen 
einstellen, welche spät zu menstruiren begannen. 

E, Scheide und äussere Geschlechtstheile. 

Die Wand der Scheide baut sich aus einer inneren, dicken, soge- 
nannten Schleimhautschichte, einer innig mit dieser zusammenhängenden 



404 



7An Anatomie unti FLysioIogie, 



Muskelschiehte, schliesslich einer bindegewebigen Umhüüungs^chicht 
(einer Art Adventitia) auf. Die Schleim hautdecke wird von eioeiti ge-^ 
sehichtetfen Pflasterepithel gebildet, dessen oberÖächliehste Lagen nicht 
so stark abgeplattet sind wie in der Epidermis und durch den Gehalt 
Ton grossen, vereinzelten Eleidin körn ern sieh auszeichnen (H, Rabl) und 
dessen tiefste Lage (Basal- oder Fussepithel) durch dicht gelagerti^ 
Cylinderzellen dargestellt wird. In den oberflächlichen Partien des Epi- 



Fig. 176. 



Po 





m 



Uebcril^htiblld «.nr Darsleltatis 4«r äclili;lil«tiltid«rnortüiiLeii Schflld« (öbent«r TbfLl, leU« 
VerBTraBspruuf). Ps N»herD fflsiebmtuli^ gccclikbtelet räut«r«|iiÜii»J, Ufifite Lft^e dMielbeo va*- 
g«ipraaben cyHndrlKlif P^pülen ntodrlf^ diriinter ittrajf«, bladegewtbl^e, fetEureletie, «IfvDltl^» 
8ebkliiib«uttcta lebte, tu MuakelEcli lebte» B Blatgefi^ia der Imvereu, lockeren Blüde^vr«t«Kliiebie 
(AdvficrUlA,)^ welche Ld du» pArAvigj^sle Bindegewebe übergeht. 

thels finden sich Zellformen mit stachelförmigen Fortsätzen (Stachel-Riff' 
Zellen), die offenbar zur festen Verbindung der Zellen dienen. Stets be- 
gegnet man zwischen den Epithelien vereinzelten Leukocyten, welche 
auf der Durchwanderüng begriffen sind. Die Hauptmasse der subepitheliaN 
Sehleimhautsehichte besteht aus einem derben, reichlich mit elastischen 
Fasern durchsetzten Bindegewebe. 

Stellenweise finden sich auch in der gesunden Seheidenschleira- 
haut den SolitärfoIIikeln des Darmes analoge Knötchen von adenoidem 
Gewebe (Henle's congbb, Drüsen, Hnschke, Huguier. E. Klein, 
Toldt^ Stöhr, Chiari), D obro wo Isky hat dieselben neuerdings genaoef 



I 



HistQlogie. Sekei^le nnä äueaere Geschle^htstlii^Llc. 



405 



beschrieben: in einzelnen Fällen fand er adenoides Gewebe unter dem 
Epithel in den Papillen gleichniässig angeordnet, ferner nicht scharf 
abzugrenzende Leukocytenanhäiifungen und Ljmphknötchen, endlich 
deutlich abgegrenzte, grössere Knötchen mit cantmlem, heilem Räume, 
die er den echten Lyniphfollikeln gleichstellte. Diese letzleren können 
unter Umständen betriiehtliche Dimensionen erreichen und makroskopisch 
sichtbar werden. Zumeist sitzen dieselben in den Falten der Columnae 
der imteren Scheidenabsehnitte. 

Die Schleimhaut besitzt kegelförmige Papillen, wodurch die Grenz- 
linie gegenüber dem Epithel einer Wellenlinie gleicht; das letztere zieht 
übiT dieselben gleichraässig hinweg, nach abwärts conveie Bogen bildend. 



Ftir 177. 








-^it5^^-^> 



Kpitlisliebiobte und PAplIlen der Scbeldentelilelmlimat (itlrken Verg^rSsinruiiij, An- 
«irdDung der obertlchUcbfiDf keraloldeii EpllheUtgor doutUcb eratchtUch. GrQsi« der Papillen wecbwlnd, 
Qaer«ebDirt« «lnz«liisr tvhrig getroffener l^aplUen millen Lni RpltlieUafer. GenUtrelcbthmn der «ntiH 

epIlliflllaleD Btiidefewebt4cb.lebte. 



In den Papillen finden sieh Gapillarschlingen und die Enden der Nerven- 
äste. Die Venen, welche das Blut aus den Capi Ilaren der Papillen sammeln, 
bilden in der Submueosa lang ausgezogene Maschen* welche sich in dem 
4 *ara vaginalen Bindegewebe zu dem Plexus venosas vaginalis verbinden. 
Mit dem Alter und bei atrophischen Zustünden nehmen das Epithel an 
Dicke, die Papillen an Hohe ab, und die Abgrenzungslinie zwischen 
Epithel und PapiUen wird zu einer umgekehrten. Bei Greisinnen verüacht 
sich das Epithel vollkommen und die Papillen schwinden. Auch bei 
gewissen Affectionen entzündhcher Art (Vaginitis) kommt es regelmässig 
zu einer Aenderung in dem Verhaltnisse von Papillen zum Epithel so 
zur Verlängerung ersterer und Abflachung des letzteren [C. Rüge), 
Die Verschiedenheit im Verlaufe dieser Abgrenzungslinie zwischen 
Epithel und eigentlichem Grundgewebe der Wandung ist eine bedeutende, 
so dass es oll schwier wird, das Pathologische vom Normalen zu unter-